急腹癥的分診

急腹癥分診急腹癥的分診第1頁定義急腹癥是由腹腔內(nèi)某一臟器疾病引發(fā)、以急性腹部疼痛為主要臨床表現(xiàn)一組疾病統(tǒng)稱特點(diǎn):發(fā)病率高、病因復(fù)雜、病情多變、診療困難、易誤診漏診。急腹癥的分診第2頁腹痛神經(jīng)傳導(dǎo)交感神經(jīng)

脊神經(jīng)脊髓對側(cè)白質(zhì)交換神經(jīng)元脊髓丘腦束丘腦脊髓背根灰質(zhì)（在同一區(qū)域交換神經(jīng)元）交換神經(jīng)元內(nèi)臟感覺沖動壁層腹膜及腹壁感覺沖動大腦皮質(zhì)對應(yīng)感覺區(qū)發(fā)病機(jī)制急腹癥的分診第3頁腹部疼痛感覺有三種三者之間有一定關(guān)聯(lián)同一急腹癥在病程演變過程中可包括到不一樣疼痛機(jī)制內(nèi)臟痛軀體痛牽涉痛發(fā)病機(jī)制急腹癥的分診第4頁內(nèi)臟痛腹腔內(nèi)臟受病理性刺激產(chǎn)生沖動由內(nèi)臟傳入纖維傳入大腦中樞，產(chǎn)生痛感，此即內(nèi)臟痛內(nèi)臟痛內(nèi)臟傳入纖維（交感神經(jīng)）為很細(xì)無髓神經(jīng)C纖維，傳導(dǎo)速度慢急腹癥的分診第5頁內(nèi)臟痛多由臟器牽拉、痙攣膨脹所引發(fā),鈍痛,但對張力改變,如過分牽拉、突然膨脹、猛烈收縮,尤其是缺血,十分敏感,引發(fā)猛烈疼痛,如腸梗阻、尿路結(jié)石、腸系膜血管栓塞等,疼痛都很猛烈。定位不準(zhǔn)確。常伴自主神經(jīng)功效紊亂如惡心、嘔吐、面色蒼白。急腹癥的分診第6頁軀體痛痛覺敏銳,定位準(zhǔn)確,程度猛烈而連續(xù)軀體傳入神經(jīng)纖維（脊神經(jīng)）較粗,傳入速度快軀體痛是因?yàn)楸趯痈鼓な艿酱碳ぎa(chǎn)生痛感急腹癥的分診第7頁牽涉痛又稱放射痛或感應(yīng)痛，多為銳痛，程度較猛烈，位置明確牽涉痛是因?yàn)橛行﹥?nèi)臟傳入纖維和軀體傳入纖維共同使用同一神經(jīng)元，使兩個似乎不相干部位同時感覺有疼痛急腹癥的分診第8頁放射部位放射至腹外放射至腹部膽囊炎——右肩背部牽涉痛輸尿管結(jié)石——會陰部與大腿內(nèi)側(cè)急性闌尾炎——臍周圍胸主動脈夾層、心肌梗塞——上腹部疼痛急腹癥的分診第9頁病因炎癥性:包含細(xì)菌性炎癥和化學(xué)性炎癥穿孔性:梗阻性:絞窄性:內(nèi)臟破裂:肝、脾破裂，有外傷史缺血性:炎癥和梗阻最常見,占80%左右急腹癥的分診第10頁分類按病變部位不一樣分為：真性腹痛（腹部本身臟器病變引發(fā)）

非真性腹痛（腹部以外臟器病變引發(fā)）1、胸部疾病：如肺炎、胸膜炎、心絞痛、心梗2、代謝紊亂：糖尿病酮癥酸中毒3、砷、鉛中毒4、造血系統(tǒng)：過敏性紫癜5.神經(jīng)源性：帶狀皰疹、肋間神經(jīng)痛急腹癥的分診第11頁分診流程望（快速目測）:年紀(jì)、性別、神情、面色、體位、腹痛反應(yīng)（如煩躁不安、呻吟、按腹輾轉(zhuǎn))以及有沒有早期休克征象。聞（傾聽主訴）:問（引導(dǎo)問診）:PQRST、既往史、伴隨癥狀切（護(hù)理體檢）:生命體征、腹部體檢輔助檢驗(yàn):急腹癥的分診第12頁病情評定——癥狀誘因:常與飲食相關(guān)部位:最先發(fā)生部位可能是病變原發(fā)部位性質(zhì):程度:與刺激物強(qiáng)度、病理性質(zhì)及病人對疼痛敏感性相關(guān)發(fā)生緩急:消化道癥狀:惡心、嘔吐，腹脹、排便情況其它伴隨癥狀:發(fā)燒、貧血、黃疸、血尿等月經(jīng)史:既往史:診治經(jīng)過:急腹癥的分診第13頁腹痛部位急腹癥的分診第14頁腹痛部位腹痛部位外科病變非外科病變右上腹十二指腸潰瘍穿孔急性膽囊炎急性膽管炎膽道蛔蟲癥肝膿腫右膈下膿腫高位闌尾炎包囊蟲病右下肺炎右胸膜炎右腎結(jié)石右腎盂腎炎急性肝炎急腹癥的分診第15頁腹痛部位腹痛部位外科病變非外科病變左上腹急性胰腺炎胃潰瘍穿孔左膈下膿腫脾周圍炎脾梗塞自發(fā)性脾破裂脾動脈瘤破裂左下肺炎左胸膜炎左腎結(jié)石左腎盂腎炎心絞痛急腹癥的分診第16頁腹痛部位腹痛部位外科病變非外科病變腹中部潰瘍病穿孔急性胰腺炎腸梗阻腸套疊腸系膜血管栓塞急性闌尾炎心絞痛心肌梗塞過敏性紫癜急性胃炎或單純性腸絞痛糖尿病、酸中毒尿毒癥腸蛔蟲癥回腸憩室炎急腹癥的分診第17頁腹痛部位腹痛部位外科病變非外科病變右下腹急性闌尾炎腸梗阻不足腸炎腸系膜淋巴結(jié)炎小腸穿孔腸腫瘤右腹股溝疝嵌頓腸結(jié)核右輸尿管結(jié)石宮外孕破裂急性盆腔炎(輸卵管炎)卵巢濾泡破裂右卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)急腹癥的分診第18頁腹痛部位腹痛部位外科病變非外科病變左下腹乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)左腹股溝疝嵌頓結(jié)腸周圍炎（左）左輸尿管結(jié)石宮外孕破裂急性盆腔炎左卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)下腹部闌尾炎穿孔急性盆腔炎盆腔膿腫結(jié)腸痙攣急腹癥的分診第19頁腹痛性質(zhì)連續(xù)性猛烈鈍痛——壁層腹膜炎癥刺激或出血性病變,常采取側(cè)臥屈膝體位連續(xù)性脹痛——臟層腹膜受擴(kuò)張牽拉所致,按壓腹部疼痛加重陣發(fā)性絞痛——空腔臟器平滑肌發(fā)生痙攣連續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇——梗阻和炎癥并存急腹癥的分診第20頁病情評定——體征全身情況:神志、生命體征、體位、皮膚腹部檢驗(yàn):上至乳頭連線，下至兩側(cè)腹股溝望、聽、觸、叩直腸指檢、婦科檢驗(yàn)心肺檢驗(yàn)也不應(yīng)忽略急腹癥的分診第21頁病情評定——輔助檢驗(yàn)試驗(yàn)室檢驗(yàn):腹腔穿刺液X線檢驗(yàn):腹部立位平片、胸片超聲檢驗(yàn)心電圖檢驗(yàn)CT檢驗(yàn)其它輔助檢驗(yàn):內(nèi)鏡檢驗(yàn)和ERCP(內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù))動脈造影腹腔鏡檢驗(yàn)急腹癥的分診第22頁常見急腹癥判別診療急腹癥的分診第23頁考慮首先考慮是否為危及生命腹痛？血管堵塞、腹腔大出血、臟器穿孔、急性胰腺炎其次考慮常見、易診療腹痛？再考慮少見腹痛最終判斷內(nèi)科、外科還是婦科急腹癥？急腹癥的分診第24頁實(shí)質(zhì)臟器破裂出血有腹部外傷史突發(fā)上腹劇痛，肝破裂以右側(cè)為主，脾破裂以左側(cè)為主，痛可擴(kuò)散至全腹，為連續(xù)性痛并有內(nèi)出血及失血性休克癥狀，面色蒼白，頭暈、出汗，脈細(xì)快，血壓下降等。體檢:全腹壓痛以肝、脾區(qū)顯著，反跳痛，肌擔(dān)心，有移動性濁音腹腔穿刺抽出不凝血B超或CT檢驗(yàn)急腹癥的分診第25頁宮外孕破裂出血有停經(jīng)或陰道不規(guī)則流血史突然下腹部一側(cè)連續(xù)性劇痛，逐步擴(kuò)散至全下腹伴內(nèi)出血休克癥狀體檢:下腹部壓痛、反跳痛、腹肌擔(dān)心及有移動性濁音婦科檢驗(yàn):陰道內(nèi)有血液，后穹窿飽滿，普通可觸及猛烈壓痛包塊，尿妊娠試驗(yàn)（+），陰道后穹窿穿刺可抽出不凝血急腹癥的分診第26頁腹主動脈瘤破裂（AAA)常見于60～70歲老年病人危險原因有:吸煙、糖尿病、高脂血癥、男性臨床表現(xiàn)可有三聯(lián)征:腹部和或腰背部猛烈連續(xù)性疼痛；腹部可觸及搏動性腫塊；低血壓腹部增強(qiáng)CT或血管造影急腹癥的分診第27頁急性心肌梗塞有冠心病史突然胸骨后及上腹部連續(xù)性劇痛，胸悶，痛常放射至左肩及左臂部分病人可有心源性休克癥狀，面色蒼白、出汗、皮膚濕冷，脈細(xì)而快，血壓下降等體檢:上腹可有輕度壓痛及腹肌擔(dān)心，但腸鳴音正常心電圖檢驗(yàn)、心肌酶譜TnI急腹癥的分診第28頁腸系膜血管栓塞或血栓形成病人多有冠心病或風(fēng)心病史突發(fā)性腹部猛烈疼痛，惡心嘔吐頻繁體檢:發(fā)病開始時腹痛程度與腹部體征不成百分比，腹部輕壓痛，腸鳴音活躍。伴隨病變進(jìn)展，腹脹逐步加劇，出現(xiàn)腹膜炎體征，腸鳴音消失，可有血便，而且快速出現(xiàn)休克CTA或選擇性血管造影急腹癥的分診第29頁主動脈夾層（AD）患者多有高血壓病史表現(xiàn)為胸部或腹部猛烈疼痛，撕裂樣或刀割樣，連續(xù)不緩解，AD疼痛往往有遷徙特征，提醒夾層進(jìn)展路徑體檢:腹部無顯著體征增強(qiáng)CT或血管造影急腹癥的分診第30頁胃十二指腸潰瘍穿孔潰瘍病史突發(fā)性上腹部猛烈疼痛，很快擴(kuò)散至全腹可伴有消化道癥狀體檢:顯著腹膜刺激征，壓痛、反跳痛以劍突下為重X線檢驗(yàn):膈下有游離氣體急腹癥的分診第31頁急性膽管炎常有屢次發(fā)作史右上腹或上腹劍突下絞痛疼痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸顯著，即Charcot三聯(lián)征，嚴(yán)重時出現(xiàn)休克和精神癥狀體檢:右上腹或劍突下壓痛、腹肌擔(dān)心等腹膜刺激征，黃疸B超或CT:可見膽管擴(kuò)張及結(jié)石影急腹癥的分診第32頁急性胰腺炎多在暴飲暴食或酗酒后發(fā)病中上腹連續(xù)性疼痛，向腰背部放射伴有惡心、嘔吐，吐后腹痛不緩解，腹脹顯著，重癥可早期出現(xiàn)休克癥狀體檢:中上腹及左上腹壓痛，腹肌擔(dān)心普通較輕，重癥有彌漫性腹膜炎表現(xiàn)血尿淀粉酶顯著升高，B超或CT可見胰腺腫脹、密度不均，胰腺周圍有滲出急腹癥的分診第33頁急性腸梗阻常有腹部手術(shù)史陣發(fā)性脹痛或絞痛伴惡心嘔吐、腹脹、停頓排便排氣體檢:腹脹，有時可見腸型、腸蠕動波，腸鳴音亢進(jìn)，有氣過水聲或金屬音。腹部立位平片:腸管擴(kuò)張、積氣和階梯狀氣液平面注意判別:腸梗阻部位，梗阻是否完全或是否有絞窄絞窄性腸梗阻表現(xiàn)為連續(xù)性猛烈腹痛，陣發(fā)性加重，疼痛多固定于一處，并常伴有發(fā)燒甚至休克等中毒性癥狀。腹部常有不足壓痛包塊，呈不對稱腹部隆起。急腹癥的分診第34頁急性闌尾炎腹痛初始在上腹或臍周部，轉(zhuǎn)移性右下腹痛經(jīng)典闌尾炎:轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛最少需2h，普通為6h左右，闌尾化膿普通為12h，壞死穿孔為24h伴有消化道癥狀、低熱體檢:右下腹McBurney點(diǎn)壓痛，或出現(xiàn)腹膜刺激征B超檢驗(yàn):炎性腫大闌尾急腹癥的分診第35頁急性胃炎、胃痙攣常有不潔飲食史中上腹陣發(fā)性絞痛惡心嘔吐頻繁，嘔吐后癥狀減輕，伴腹瀉體檢:上腹壓痛，但無腹肌擔(dān)心急腹癥的分診第36頁急性膽囊炎常發(fā)生在進(jìn)食油膩飲食后右上腹或中上腹絞痛，向右肩部放射伴有消化道癥狀，畏寒、發(fā)燒體檢:右上腹壓痛，腹肌擔(dān)心Murphys征陽性B超示:膽囊腫大，壁毛糙，可見膽囊結(jié)石影。急腹癥的分診第37頁腎絞痛多有泌尿系結(jié)石，類似發(fā)作史突發(fā)一側(cè)腰腹部猛烈絞痛，向會陰和大腿內(nèi)側(cè)放射伴惡心、嘔吐及尿頻或血尿體檢:癥狀重，體征輕。腹部常無壓痛及肌擔(dān)心，患側(cè)腎區(qū)有叩擊痛尿檢有紅細(xì)胞，B超示結(jié)石或腎積水急腹癥的分診第38頁過敏性紫癜多有藥品、飲食或寄生蟲過敏史腹中部或中上腹部陣發(fā)性絞痛伴隨癥狀:嘔吐、血便，有時可有血尿，可相關(guān)節(jié)腫痛，皮膚紫癜體檢:腹部可有不足或彌漫性壓痛，但無肌擔(dān)心及反跳痛急腹癥的分診第39頁病例介紹患者,男性,43歲,4小時前突然發(fā)生上腹部陣發(fā)性隱痛,伴惡心、嘔吐,自服胃病藥品后癥狀無顯著緩解來院。急腹癥的分診第40頁分診思緒望:年紀(jì)、性別、神情、面色、體位、腹痛反應(yīng)（如煩躁不安、呻吟、按腹輾轉(zhuǎn))以及有沒有早期休克征象。聞:問:P:無顯著誘因Q:陣發(fā)性隱痛，有沒有轉(zhuǎn)移R:先是上腹部，而后轉(zhuǎn)移到右下腹S:起初疼痛可忍受，后加劇，不能緩解T:4小時陣發(fā)性隱痛，1小時前加劇切:望、聽、觸、叩有沒有腹膜炎體征，Murphys征、麥?zhǔn)宵c(diǎn)輔助檢驗(yàn):血常規(guī)CRP、肝腎功效電解質(zhì)、血淀粉酶、腹部B超急腹癥的分診第41頁4小時前進(jìn)食后出現(xiàn)腹痛，約1小時前腹痛轉(zhuǎn)移至右下腹部，伴發(fā)燒、腹脹，排便有里急后重感。既往體健。查體:T39℃。P100次／分，R20次／分，BP110／70mmHg，下腹部有壓痛、反跳痛及肌擔(dān)心，尤以右下腹為重，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛陽性。移動性濁音陰性，腸鳴音減弱。輔助檢驗(yàn)結(jié)果:血白細(xì)胞16.0×109／L，中性粒細(xì)胞90%，電解質(zhì)正常，腹部平片未見顯著異常。B超示:闌尾周圍滲出，腫大。急腹癥的分診第42頁.判別診療（1）消化性潰瘍穿孔:本例有突然發(fā)生腹痛，但為隱痛，而非劇痛。X線透視未見膈下游離氣體。（2）右側(cè)輸尿管結(jié)石:多為絞痛，可伴有血尿或尿中有紅細(xì)胞。（3）急性胃腸炎:常有腹痛，伴有惡心、嘔吐，腹瀉，發(fā)燒，但普通無轉(zhuǎn)移性右下腹痛，無壓痛，反跳痛。（4）腸梗阻:本例早期有陣發(fā)性腹痛，但患者有排便排氣，腸鳴音減弱，考慮可基本除外急腹癥的分診第43頁病例介紹女性，32歲。急性下腹痛伴惡心，嘔吐3小時。患者于今晨起排便后，突發(fā)右下腹痛，伴惡心嘔吐兩次，均為胃內(nèi)容物。側(cè)臥稍減輕，發(fā)病已3小時來院。既往月經(jīng)正常，5／28天，末次月經(jīng)為10天前，G2P1，8年前足月順產(chǎn)，6年前人工流產(chǎn)一次。5年來未進(jìn)行過婦科檢驗(yàn)，現(xiàn)工具避孕。查體:T37.2℃，心率100次／分，BP120／80mmHg。全腹軟,右下腹壓痛反跳痛顯著。婦科檢驗(yàn):外陰（-），陰道（-），宮頸光滑，子宮正常大小，右角有壓痛。子宮右側(cè)后方可觸及張力較高囊性腫物，直徑約8cm，活動受限。試驗(yàn)室檢驗(yàn):WBC9.1×109／L，Hb120g／L，PLT210×109／L。急腹癥的分診第44頁判別診療（1）異位妊娠破裂:可表現(xiàn)為急性下腹痛、惡心嘔吐、休克。但異位妊娠多有停經(jīng)史、陰道流血；查體宮頸舉痛顯著，子宮增大，變軟。與本患者不符，可查血hCG，B型超聲以深入除外。（2）卵巢囊腫破裂:多有卵巢囊腫病史，可表現(xiàn)為急性下腹痛，伴惡心、嘔吐。查體腹部壓痛、反跳痛、肌擔(dān)心，但原有腫物捫不到或捫及縮小低張腫塊，與本患者不符，可結(jié)合B超深入除外。（3）急性盆腔炎:可表現(xiàn)為急性下腹痛。但常伴發(fā)燒及白細(xì)胞計數(shù)升高等炎癥表現(xiàn)。與本患者不符，考慮可能性較小。（4）黃體破裂:普通在月經(jīng)后半期發(fā)病，無停經(jīng)史，無陰道流血。查體子宮正常大小，質(zhì)地中等。HCG陰性。后穹隆穿刺有不凝血。急腹癥的分診第45頁病例介紹患者,男性,79歲,因“腹部連續(xù)性疼痛6小時”急診入院。6小時前,患者突發(fā)腹部連續(xù)性猛烈絞痛,嘔吐胃內(nèi)容物