食管小細(xì)胞癌課件

食管小細(xì)胞癌食管小細(xì)胞癌食管小細(xì)胞癌

食管癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其組織學(xué)類型以鱗狀細(xì)胞癌最為多見(jiàn)，國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)多在90%以上，其他類型少見(jiàn)，而原發(fā)性食管小細(xì)胞癌是非常少見(jiàn)的類型之一，近年來(lái)文獻(xiàn)報(bào)道食管小細(xì)胞癌的發(fā)病率似有上升趨勢(shì)。至2009年國(guó)外所報(bào)道的僅有300余例，而國(guó)內(nèi)報(bào)道則明顯多于國(guó)外，尤其近幾年明顯增多。食管小細(xì)胞癌食管小細(xì)胞癌的生物學(xué)行為，治療模式，預(yù)后均不同于鱗狀細(xì)胞癌，其惡性程度高，預(yù)后差，目前尚無(wú)統(tǒng)一的治療規(guī)范。1、流行病學(xué)原發(fā)性食管小細(xì)胞癌自1952年McKeown首次報(bào)道以來(lái)，國(guó)外報(bào)道已超過(guò)300例，占同期食管癌的0.8-2.4%，占同期小細(xì)胞癌的2-5%，美國(guó)估計(jì)每年新發(fā)病例130-395例。食管小細(xì)胞癌患者以中老年多見(jiàn)，男性多于女性，與鱗癌相當(dāng)，為最常見(jiàn)的肺外小細(xì)胞癌。Yien等報(bào)道英格蘭東南部泰晤士癌癥登記中心1970-2004年共1618例肺外小細(xì)胞癌，其中食管小細(xì)胞癌最多，有293例（18%）。我國(guó)是食管癌高發(fā)國(guó)家，食管小細(xì)胞癌的報(bào)道例數(shù)也遠(yuǎn)高于國(guó)外，其中報(bào)道較多的有中國(guó)醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院宋巖等報(bào)道了151例，男114例，女37例，年齡32-82歲，中位年齡59歲，占同期食管惡性腫瘤的1.5%。食管小細(xì)胞癌河南王衛(wèi)杰等報(bào)道了105例，其中男54例，女51例，年齡33-75歲，平均年齡55歲。河北郭楊等報(bào)道89例，男54例，女35例，年齡34-74歲，中位年齡56歲，占同期食管惡性腫瘤2.8%。食管小細(xì)胞癌2、病理2、1組織學(xué)來(lái)源目前國(guó)內(nèi)外較多采用“食管小細(xì)胞癌”和“食管小細(xì)胞未分化癌”，以前者更為廣泛。既往國(guó)外使用較多的有燕麥細(xì)胞癌、間變性癌、類癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌、未分化鱗癌等。食管小細(xì)胞癌的組織來(lái)源目前尚無(wú)最終定論，文獻(xiàn)報(bào)道也眾說(shuō)不一。食管小細(xì)胞癌目前多數(shù)學(xué)者傾向于認(rèn)為食管小細(xì)胞癌被神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物所標(biāo)記，來(lái)源于食管粘膜上皮的APUD細(xì)胞，屬神經(jīng)外胚葉源性腫瘤；近幾年來(lái)國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者認(rèn)為，食管小細(xì)胞癌與食管鱗、腺癌一樣，都來(lái)源于食管粘膜的多潛能原始干細(xì)胞，為多功能干細(xì)胞在致癌因素的作用下惡變后向不同方向分化的結(jié)果，多能干細(xì)胞大多分化為鱗癌，少數(shù)分化為腺癌或小細(xì)胞癌，這可解釋食管小細(xì)胞癌常伴有鱗癌和腺癌成分這一現(xiàn)象。食管小細(xì)胞癌Brenner報(bào)道62例胃腸道小細(xì)胞癌中，其中小細(xì)胞癌伴有鱗癌和腺癌成分者為23例，比例高達(dá)37.1%，為“小細(xì)胞癌可能來(lái)自能引起鱗狀細(xì)胞癌或腺癌的同一種多潛能原始干細(xì)胞”這一觀點(diǎn)提供了有力證據(jù)。趙爾增等采用光鏡觀察和免疫組化技術(shù)對(duì)6例食管小細(xì)胞癌腫瘤組織進(jìn)行了研究也表明食管小細(xì)胞癌具有向上皮和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤雙向分化的特性，提示食管小細(xì)胞癌可能來(lái)源于食管粘膜的多潛能干細(xì)胞。食管小細(xì)胞癌2、2形態(tài)學(xué)表現(xiàn)食管小細(xì)胞癌與小細(xì)胞未分化癌的大體類型近似于食管鱗狀細(xì)胞癌，而食管小細(xì)胞癌與小細(xì)胞未分化癌兩者的組織形態(tài)極為相似，細(xì)胞形態(tài)多樣性，如淋巴細(xì)胞樣、燕麥細(xì)胞樣甚或混有大細(xì)胞以及灶性鱗癌或腺癌曲。因此根據(jù)細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)可分為4個(gè)類型：1、小圓細(xì)胞型；2、燕麥細(xì)胞型；3、基底細(xì)胞型；4、混合型。食管小細(xì)胞癌3、臨床表現(xiàn)及診斷食管小細(xì)胞癌的發(fā)病年齡與鱗癌類似，以中老年患者為主，但有年輕化的趨勢(shì)?？偨Y(jié)國(guó)內(nèi)食管癌高發(fā)區(qū)近5年發(fā)表的病例共671例食管小細(xì)胞癌，其中男性467例，女性204例，男女比例為2.3:1，年齡32-84歲，中位年齡55-59歲；病變位于胸上段（包括頸段）59例，胸中段400例，胸下段212例；X線影像分型為蕈傘型96例，髓質(zhì)型141例，潰瘍型63例，斑塊型15例，腔內(nèi)型29例，縮窄型10例。食管小細(xì)胞癌

原發(fā)食管小細(xì)胞癌的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，以吞咽困難常見(jiàn)，異位神經(jīng)內(nèi)分泌癥狀罕見(jiàn)，病程短。宋巖報(bào)道151例患者初發(fā)癥狀有吞咽不順者占86.1%，胸背部疼痛者占32.5%，吞咽疼痛者占23.2%，胸骨后不適者占14.6%，聲音嘶啞者占2.6%。李輝報(bào)道47例原發(fā)食管小細(xì)胞癌從出現(xiàn)首發(fā)癥狀到初診時(shí)間在0.5-15.5個(gè)月之間，70%在1-3個(gè)月。食管小細(xì)胞癌食管小細(xì)胞癌的臨床癥狀、X線的影像表現(xiàn)和內(nèi)窺鏡所見(jiàn)與食管鱗癌、腺癌相似，所以只能依靠病理組織學(xué)來(lái)確診。但由于術(shù)前食管鏡取材組織較少，尤其是依賴食管拉網(wǎng)和纖維食管鏡毛刷細(xì)胞學(xué)檢查的診斷難度較大，術(shù)前食管鏡取材普通病理檢查誤診率較高。李輝報(bào)道36例于術(shù)前行食管拉網(wǎng)或纖維食管鏡毛刷細(xì)胞學(xué)檢查的患者中，僅4例（11.1%）找到小細(xì)胞未分化癌細(xì)胞。食管小細(xì)胞癌

有時(shí)低分化鱗癌與小細(xì)胞癌在光學(xué)顯微鏡下難以區(qū)別，或者為混合型，因此活檢標(biāo)本的普通病理學(xué)檢查確診率也很低，由于術(shù)前得不到準(zhǔn)確的病理診斷，可能會(huì)給術(shù)前綜合治療帶來(lái)一定的影響。對(duì)于確診為食管小細(xì)胞癌者還應(yīng)行纖維支氣管鏡和胸部CT檢查以除外小細(xì)胞肺癌，同時(shí)胸腹部CT以及內(nèi)鏡超聲對(duì)于術(shù)前分期以及選擇合適治療方案是必要的，必要時(shí)應(yīng)行核素掃描以除外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。食管小細(xì)胞癌的惡性程度高，易發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移和血源性轉(zhuǎn)移，約40-60%的患者在就診時(shí)已屬?gòu)V泛期。應(yīng)將食管小細(xì)胞癌視為全身性疾病。食管小細(xì)胞癌

因?yàn)槠涓叨鹊膼盒院颓忠u性，診斷是大部分患者已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移臟器以肝臟和肺臟及鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見(jiàn)。也有文獻(xiàn)報(bào)道就診時(shí)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率并不高。國(guó)內(nèi)較大數(shù)目的病例報(bào)道結(jié)果表明其遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率并不高，可能與病例均為手術(shù)病例，有一定選擇性有關(guān)。食管小細(xì)胞癌

原發(fā)性食管小細(xì)胞癌尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)分期系統(tǒng)，可參照2002年美國(guó)抗癌協(xié)會(huì)（AJCC）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行TNM分期，或參照VALSG分期分為局限期和廣泛期。局限期（LD期）：腫瘤局限在食管或食管周圍，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；廣泛期（ED期）：腫瘤局限范圍以外轉(zhuǎn)移。食管小細(xì)胞癌4、治療及預(yù)后由于原發(fā)食管小細(xì)胞癌發(fā)病率低，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)多是病例報(bào)告，缺乏大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果，對(duì)于治療規(guī)范尚未達(dá)成共識(shí)。因考慮到食管小細(xì)胞癌的組織學(xué)表現(xiàn)，基因改變和高度侵襲性的生物學(xué)特點(diǎn)與肺小細(xì)胞癌相似，對(duì)它的治療多借鑒小細(xì)胞肺癌的治療模式，強(qiáng)調(diào)了化療在食管小細(xì)胞癌治療中的地位。食管小細(xì)胞癌

近年來(lái)，對(duì)局限期原發(fā)食管小細(xì)胞癌的治療傾向于采用手術(shù)治療并輔以化療，而且輔助化療的作用尤為重要。眾多文獻(xiàn)多認(rèn)為包括手術(shù)治療在內(nèi)的綜合治療，療效明顯好于單純放療或化療，或放化療結(jié)合。國(guó)內(nèi)曾報(bào)道以手術(shù)為主的綜合治療者最長(zhǎng)生存期為300個(gè)月，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了國(guó)外1例綜合治療后106個(gè)月的生存期。Lieberman等報(bào)道術(shù)后化療原發(fā)性食管小細(xì)胞癌患者的中位生存時(shí)間為28個(gè)月。Ku等報(bào)道美國(guó)MSKCC中心對(duì)于LD期食管小細(xì)胞癌采用EP方案誘導(dǎo)化療和同期放化療DT50.4Gy/28F，食管切除術(shù)僅作為挽救性治療方案，取得中位生存期22.3月的療效。食管小細(xì)胞癌其中1例最初診斷為低分化腺癌的Iva期食管癌伴有腹腔多處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在紫杉醇新輔助化療3周期后出現(xiàn)進(jìn)展，行姑息性食管切除術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)為食管小細(xì)胞癌，術(shù)后進(jìn)行了6周期EP方案化療，52個(gè)月后出現(xiàn)腹腔轉(zhuǎn)移，活檢病理為小細(xì)胞癌，采用DDP+irinotecan化療一周期后仍進(jìn)展，改用DDP+VP-16化療結(jié)合同期放療DT45Gy/25F后達(dá)到完全緩解，生存期達(dá)11.2年及復(fù)發(fā)后5.5年。食管小細(xì)胞癌Aoyama報(bào)道1例胸中段食管小細(xì)胞癌采用5-Fu+DDP誘導(dǎo)化療后進(jìn)行食管切除術(shù)，術(shù)后6年2月隨訪無(wú)復(fù)發(fā)。宋巖報(bào)道46例局限期患者根治性切除術(shù)后未行輔助治療者的中位生存期9.0個(gè)月，52例行輔助治療者（輔助化療42例，輔助放療3例，輔助放化療7例）中位生存期13.4個(gè)月，有輔助治療者的生存期比無(wú)輔助治療者明顯延長(zhǎng)（P=0.029）。另有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于無(wú)臟器轉(zhuǎn)移的原發(fā)性食管小細(xì)胞癌，應(yīng)采用已成為局限期小細(xì)胞肺癌標(biāo)準(zhǔn)治療模式的化療、放療（同步或先化療），手術(shù)應(yīng)限于對(duì)放化療不敏感者。食管小細(xì)胞癌放療靶區(qū)應(yīng)包括食管腫瘤和區(qū)域淋巴引流區(qū)照射，根治劑量》60Gy，預(yù)防劑量為40-50Gy?；煼桨付鄥⒄招〖?xì)胞肺癌的化療方案，多采用含鉑類藥物的化療方案，多為EP方案，但標(biāo)準(zhǔn)方案、化療的時(shí)限尚無(wú)定論。Yamashita報(bào)道日本9例局限期食管小細(xì)胞癌采用EP方案化療4周期并分類50Gy，5例治療后完全緩解，3年OS為55.6%，取得與SCLC相同的效果。食管小細(xì)胞癌

對(duì)于廣泛期患者，多采用單一化療，但是緩解期短，未能提高生存，而采用綜合治療可能改善生存期。Ku等認(rèn)為最常用的化療方案為EP方案，其他較為常用的藥物為紫杉醇及伊立替康，8例廣泛期食管小細(xì)胞癌的中位生存期為8.5月。Mizuiri報(bào)道1例59歲的食管小細(xì)胞癌并縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、胰腺及肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移患者采用CDDP+CPT-11化療5周期后出現(xiàn)胰腺周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，改用卡鉑+足葉乙甙二線治療，生存期13月。Brenner建議同期或序貫放化療是放療的劑量為DT45-50Gy，分割劑量為1.8-2.0Gy/天或超分割照射45Gy，分割劑量1.5Gy，一日二次。單純放療國(guó)外很少使用。國(guó)內(nèi)也如此。與小細(xì)胞肺癌不同，食管小細(xì)胞癌腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率較低，僅為1%。食管小細(xì)胞癌食管小細(xì)胞癌與鱗癌相比有更大的侵襲性，預(yù)后明顯比鱗癌差，患者常死于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或局部復(fù)發(fā)，臨床分期、體能狀況、治療方式和治療模式是影響食管小細(xì)胞癌患者預(yù)后的獨(dú)立因素。因此及早發(fā)現(xiàn)是提高生存率的關(guān)鍵。食管癌切除再結(jié)合化療