社區(qū)獲得性肺炎病情評(píng)估 1

社區(qū)獲得性肺炎病情及預(yù)后評(píng)估介紹定義·

社區(qū)獲得性肺炎(community

acquired

pneumonia,CAP)

是指一在醫(yī)院外罹患一肺實(shí)質(zhì)的感染性炎癥一也包括在平均潛伏期內(nèi)、入院后發(fā)病的病例PneumoniaSystemic:-High

fever-ChillsSkin:-Clamminess-BluenessLungs:-Cough

withsputum

orphlegm-Shortnessof

breath-Pleuriticchest

pain-HemoptysisMuscular:-Fatigue-AchesCentral:-Headaches-Loss

of

appetite-Mood

swingsVascular-Low

blood

pressureHeart:-High

heart

rateGastric:-Nausea-Vom

itingJoints:-PainMainsymptomsofinfectiousCAP

臨床診斷依據(jù)·

新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥

狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛·

發(fā)熱·

肺實(shí)變體征和(或)濕性羅音·

WBC>10×109/L

或<4×109/L,

伴或不伴核左移·

胸部X線檢查示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間

質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液CAP

臨床診斷依據(jù)以上1～4項(xiàng)中任何一款加第5項(xiàng)，并

除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)

性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜

酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺血管炎等，可建立

臨床診斷。依據(jù)臨床表現(xiàn)診斷CAP表現(xiàn)Positive

LRNegative

LR一般狀況萎靡不振4.0NS神志異常2.2NS生命體征T

>37.9

C2.20.7RR>28/min2.20.8HR

>100

bpm1.60.7肺部發(fā)現(xiàn)叩診濁音3.0NS呼吸音減弱2.30.8支氣管呼吸音3.3NSAegophony4.1NS濕羅音2.00.8喘息音NSNS肺部體檢：敏感性47-69%;特異性58-75%NS=notsignificant.LR=LikelihoodRatioFromMcGeeS,Evidence-based

physicaldiagnosis,2ndedition.St

Louis:Saunders,2007.憑實(shí)驗(yàn)室及臨床資料對(duì)CAP

的診斷·Beat

Muller分析373例肺炎確診病人一

依據(jù)臨床癥狀及體征如發(fā)熱(T>37.9°C)、

咳嗽、咳痰、氣促及

肺部聽(tīng)診異常診斷CAP

的模型的AUC

為0

.79(95%Cl,0.75-0.83)一該模型加上hsCRP>40mg/L,AUC

值升高至0

.90(95%Cl,0.87-0.93)一該模型加上PCT>0.1ug/L,AUC一該模型同時(shí)加上hsCRP>40mg/L值為0.88

(95%

Cl,0.85-0.91)及

PCT>0.1ug/L,AUC

值為Diagnostic

andprognosticaccuracy

of

clinical

andlaboratoryparametersincommunity-acquiredpneumoniaBMCInfectiousDiseases2007,7:100.92(95%Cl,0.89-0.94)CAP

的危害性·最高可達(dá)15%的住院病人面臨首次治療失敗，6%呈現(xiàn)出現(xiàn)快速進(jìn)展

·約5-10%CAP

病人需進(jìn)入ICU

治療·總的死亡率為5-10%,其中住院病人死亡率10-15%,重癥肺炎死亡

率在35%以上·死亡率隨著年齡增大而增加，65歲以上老年人死亡率明顯增加13.96.6640-4950-5960-69

70-79

80-89

>90S

Ewig,et

al.Thorax

2009;64:1062-1069Ageclass1.2620-291.1830-39201510喜302518-195025.41.31CAP嚴(yán)重性及預(yù)后評(píng)估系統(tǒng)·

PSI/PORTCURB-65,CRB-65,DSCRB-65·

A-DROP·

CORB·

SMART-COP·

REA-ICU·

SAP·ATS/IDSA

2007·

其他：

PIRO、CURSI、SOFA等·Patient

with

community-acquiredIsthe

patient

morethan

Yes50yearsofage?NoDoesthe

patient

havea

historyofany

ofthefollowingcoexistingconditions?Neoplastic

disease

YesLiver

diseaseRenaldiseaseNoDoesthe

patient

haveanyofthe

following

abnormalitieson

physical

examination?

i

t

al

min

YesSystolic

blood

pressure<90

mm

HgTemperature<35℃or≥40℃Pulse≥125beats/minNoAssign

patienttoriskclass

II,Ⅲ,IV,or

V

accord-ing

to

totalscore

usingthe3tutestratorymenspereRACHARACTERISTIC

No.OFPoINTSDemographicfactors

AssIGNEDMen

Age(inyr)Women

Age(in

yr)-10Nursing

home

resident

+10CoexistingillnessesNeoplastic

disease

+30Liver

disease

+20Renaldisease

+10Findingson

physicalexaminationAltered

mental

status+20Respiratory

rate≥30/min

+20Systolic

blood

pressure<90

mm

Hg

+20Temperature<35℃or≥40℃

+15Pulse≥125

beats/min+10LaboratoryandradiographicfindingsStratificationof

Risk

ScoreRiSK

RisK

CLASS

ScORE

MORTAUTYLow

Based

on

algorithm

0.1%Low

Il

≤70

0.6%Low

II

71-90

0.9%Moderate

IV

91-130

9.3%High

V>130

27.0%Arterial

pH<7.35Bloo

1

r

i

)n≥30

mg/dlSodium<130

mmol/literGlucose

≥250

mg/dl(14

mmol/liter)Hematocrit<30%Partial

pressure

ofreteoglr/tlionmame1uarterial

oxygen

<60

mm

Hgor

oxygen

saturation

<90%

Pleuraleffusion1

1

p

O

R

TCongestive

heart

failure

+10Cerebrovascular

disease

+10Assign

patienttorisk

class

I+30+20+20+10+10+10+10CongestiveheartfailureCerebrovasculardiseasesprediction

rulepneumoniaAgeTreatmentOptionsLikelysuitableforhometreatmentConsiderhospital-

supervisedtreatmentOptionsmayinclude:short-stayinpatient,hospital-supervisedoutpatientManageinhospitalasseverepneumoniaAssessforICUadmissionespeciallyifCURB-65score=4or5Any

of:ConfusionUrea>7

mmolLRR≥30

breaths/minBloodpressure(SBP<90mm

Hgor

DBP≤60

mm

Hg)Age≥

65yearsGroup

1Mortalitylow(1.5%)(n=324,died=5)Group2Mortalityintermediate(9.2%)(n=184,died=17)Group3Mortalityhigh(22%)

(n=210,died=47)CURB-65Score0or123+DBP=diastolic

blood

pressureLim

WS,et

al.Thorax.2003;58:377-382.CURB-65Any

of:·

ConfusionaRespiratoryrate≥30

minutesBloodpressure(SBP<90mmHgor

DBP≤60mmHg)Score

1pointforeachfeature

presentCRB-65

score

0

1

or

2

3or4··DBP=diastolicblood

pressure;SBP=systolicblood

pressure.*DefinedasaMental

Test

Scoreof

≤8,or

newdisorientationinperson,placeortime.Predicted30-daymortality:CRB-65score

O=1.2%.CRB-65score

1or2=8.2%.CRB-65score

3or4-31.3%.LikelysuitableforConsiderhospitalUrgent

hospitalhome

treatmentreferraladmissionCRB-65British

Journal

of

General

Practice,October

2010Age

≥65

years·DSCRB-65-

Underlying

Disease(>=1條，1

point)-SpO2:<90%(1point)-Confusion(1

point)-Respiratoryrate

>30(1

point)-BP

:systolic<90ordiastolic<60(1

point)

-Age:>65yrs(1

point)一結(jié)果判斷：0-1分適合門診治療，2分短期住院治療或

密切監(jiān)測(cè)下門診治療，〉=3分重癥肺炎，住院治療Dwyer

R,Hedlund

J,Henriques-Normark

B,et

al.BMJ

Open

Resp

Res

2014;1-3malignancy、heartfailure、cerebrovascular、renaland

liverdiseasePSI

、CURB-65特點(diǎn)·

獲

ATS

、BTS推薦，大量研究證實(shí)有較好實(shí)用性，

公認(rèn)性好·

預(yù)測(cè)效能方面一般認(rèn)為兩者相似一均能較好地通過(guò)預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)分層識(shí)別出不需要入院

治療、死亡風(fēng)險(xiǎn)低病人，其中PSI略佳一不能良好預(yù)測(cè)需要是否需要入住ICU,

盡管CURB-65顯示出較PSI稍好。文獻(xiàn)顯示，14-37%的PSI分類l-III

級(jí)的C

AP病人需要入住

ICU治療，CURB-65

雖然

特異性較好，但敏感性低Dwyer

R,Hedlund

J,Henriques-Normark

B,et

al.BMU

Open

Resp

Res

2014;1-3

CID

2008:47(1

August)·Charles

et

al.Predictingmortalitywithseverityassessmenttools

in

out-patientswithcommunity-acquiredpneumonia1-specificityPSI

、CURB-65特點(diǎn)·

結(jié)果受年齡因素影響較大，因此在很年老人群或很年輕的

人群中判別效能降低。此外，PSI

指標(biāo)的簡(jiǎn)單分級(jí)(是或否)

也對(duì)判別效能產(chǎn)生一定影響·PSI指標(biāo)達(dá)20個(gè)，較復(fù)雜，臨床醫(yī)生不易掌握·

CURB-65

需要抽血檢測(cè)BUN,

不方便在急診及基層醫(yī)院

使用；也未包含并存疾病、病變范圍及血氧指標(biāo)等影響預(yù)

后指標(biāo)在內(nèi)，影響判別效能；此外，老年人群中使用舒張

壓<60mmHg及BUN>7mmol/L為指標(biāo)可能會(huì)出現(xiàn)因患者

既往存在的基礎(chǔ)情況而高估病情嚴(yán)重性可能Dwyer

R,Hedlund

J,Henriques-Normark

B,et

al.BMJ

Open

Resp

Res

2014Thorax

2010;65:971-977CID

2008:47(1

August)·Charles

et

al.CRB-65

、DSCRB-65

特點(diǎn)·

CRB-65

為

CURB-65

的簡(jiǎn)化版，其在預(yù)測(cè)

CAP嚴(yán)重性方面被認(rèn)為與PSI及CURB-65

相似，被BTS

推薦于初級(jí)醫(yī)院使用；另外，

由于不依賴實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，也方便急診使用·

DSCRB-65保留了CRB-65不依賴實(shí)驗(yàn)室結(jié)

果的優(yōu)點(diǎn)，加入并存疾病及血氧指標(biāo)，預(yù)

測(cè)效能尤其是預(yù)測(cè)30天死亡風(fēng)險(xiǎn)方面優(yōu)于

CRB-65British

Journal

of

General

Practice,October

2010Dwyer

R,Hedlund

J,Henriques-Normark

B,et

al.BMJ

Open

Resp

Res

2014

Critical

Care

June2013,17:P39A-DROPAge-male>70

years-female>75yearsDehydration-BUN>210mg/L(7.5mmol/L)Respiratoryfailure-SaO2<90%orPa02<60

mm

Hg

lo-

ol

s

ure<90

mm

Hg風(fēng)險(xiǎn)分層：0分-門診治療，1-2分--門診或住院治療，3

分--住院治療，4-5分—ICU

治療Respirology(2008)13,731-735·presssureoodPrebldlicoosyw

Orientationdisturbance(confusion)··每條1分，共5分···A-DROP特點(diǎn)·

由日本呼吸協(xié)會(huì)根據(jù)CURB-65

改良而成

·

保留了CURB-65計(jì)算方便的特點(diǎn)·

判別效能總體與CURB-65類似，但3分

者死亡率高于CURB-65·有待進(jìn)一步研究支持Respirology(2008)13,731-735NumberRisk

groupof

patients(r

=329)30-day

(nmortality

=31)A-DROP0score15.2(50)0(0)122.5(74)0(0)227.1(89)4.5(4)321.0(69)15.9(11)A-DROP與CURB-65比較Table2Distribution

of

patients

and30-day

mortality

ineach

risk

class

as

assessed

using

the

A-DROP

and

CURB-65scoring

systems4

12.2(40)

32.5(13)5

2.1(7)

42.9(3)CURB-65

score0

10.6(35)

0(O)1

20.7(68)

1.5(1)2

31.0(102)

3.9(4)3

24.9(82)

9.8(8)4

8.5(28)

42.9(12)5

4.3(14)

42.9(6)Data

are

expressed

as%

(

n).CORB·

Confusion(newonset,orworseningof

pre-existingstate)·Oxygensaturation90%(on

any

FiO2)Respiratoryrate

30/min·BP

:Systolic

BP<90

mmHgordiastolic

BP≤60

mmHg·

符合2條及以上，屬高風(fēng)險(xiǎn)重癥病人Emergency

Medicine

Australasia(2007)19,418-426·CORB特點(diǎn)·

簡(jiǎn)單易記，指標(biāo)易獲取，不需要有創(chuàng)檢查指標(biāo)，適合于急

診使用·對(duì)重癥肺炎識(shí)別率與復(fù)雜的PSI相似·

去除了年齡指標(biāo)，一定程度上克服了CURB-65

低估年輕

患者病情的不足，引入血氧指標(biāo)，較CRB

提高了敏感性

·對(duì)于指標(biāo)在判別折點(diǎn)附近的病人，存在低估風(fēng)險(xiǎn)可能性·尚需更多的研究資料進(jìn)一步支持Emergency

Medicine

Australasia(2007)19,418-426Systolic

BP<90

mmHgMultilobar

CXR

involvementAlbumin<3.5

g/dL*Respiratoryrate-age-adjusted

cut-offsRR□(2

points)

□(1point)

(1point)

□(1

point)>50

yo≥30

br/minAge≤50

yo>50

yoPaO?*<70mmHg<60

mmHgor:O?Saturation≤93%≤90%or(if

on

O?):PaO?/FiO?*<333<250Tachycardia≥125

bpmConfusion(new

onset)Oxygen

low-age-adjusted

cut-offs(1point)□

(1

point)(2points)Arterial

pH<7.35*

□(2points)SMART-COP≤50

yo≥25

br/minSM

A

RTC0PCID

2008:47(1August)·Charles

et

al.SMRT-CO·

為SMART-COP基層醫(yī)院版·SMRT-CO(Systolicbloodpressure,

Multilobarchestradiography

involvement,Respiratory

rate,Tachycardia,

Confusion,and

Oxygenation)·

主要標(biāo)準(zhǔn)(每條2分)一低血壓：收縮壓<90mmHg一低氧血癥：氧飽和度<93%(50歲以下)或90%(50歲以上)

·

次要標(biāo)準(zhǔn)(每條1分)一神智模糊一心動(dòng)過(guò)速：>125bpm一呼吸增快：>25次/分(50歲以下)或30次/分(50歲以上)

一多肺葉累及CID

2008:47(1

August)·Charles

et

al.0-2points

Low

risk

of

needing

IRVS3-4points

Moderate

risk(I

in8)of

needing

IRVS5-6points

High

risk(I

in3)of

needing

IRVS≥7points

Very

high

risk(2in

3)of

needing

IRVS*Forprimarycarephysicians,resultsforalbumin,arterialpH,andPaO2canbe

overlooked

and

thefollowinginterpretationbeused;SMART-COP0pointsVerylowriskof

needingIRVSI

pointLowrisk(I

in20)of

nceding

IRVS2pointsModeraterisk(Iin

10)of

needingIRVS3pointsHighrisk(Iin6)of

needingIRVS≥4pointsHighrisk(I

in3)of

needing

IRVSIRVS:intensive

respiratory

or

vasopressor

supportCID2008:47(1August)·Charlesetal.SMART-COP

特點(diǎn)·克服了PSI或CURB-65依賴并存基礎(chǔ)疾病和/或年齡的缺

點(diǎn)·

著重點(diǎn)在預(yù)計(jì)患者需要密切呼吸或血管加壓治療

(IRVS)

可能性而不是單純的入住ICU

治療·以SMART-COP計(jì)分>=3為折點(diǎn)一

比PSI(IV、V

級(jí)

)

和CURB-65

更好地區(qū)分出需要密切呼吸或

血管加壓治療的CAP

病人一能準(zhǔn)確地從急診室識(shí)別出需要直接進(jìn)入ICU

病人及病情將惡化的

普通病房的CAP

病人CID

2008:47(1

August)·Charles

et

al.Eurasian

J

Pulmonol2015;17:15-21SMART-COP特點(diǎn)·SMART-COP

分值越高，需要密切呼吸或血管加

壓治療

(IRVS)可能性愈大，預(yù)后不良可能性

也越大·

根據(jù)年齡調(diào)整的呼吸頻率及血氧標(biāo)準(zhǔn)有助于識(shí)別

年輕及既往健康者發(fā)生的重癥CAP·盡管也有人認(rèn)為與PSI

及CURB-65

預(yù)測(cè)效能差不

多，但一般認(rèn)為特別適用于年齡小于50歲的CCurr

Opin

Infect

Dis.2010

April;23(2):158-164.ClinicalInfectious

Diseases

2008;47:1571-4CID

2008:47(1

August)·Charles

et

al.A

P病人Eurasian

J

Pulmonol2015;17:15-21SMART-COP特點(diǎn)·SMRT-CO

不需要有創(chuàng)血?dú)饧鞍椎鞍捉Y(jié)果，

因此方便基層醫(yī)院使用·

有研究顯示一對(duì)酗酒者，SMART-COP

評(píng)分系統(tǒng)可能會(huì)低估

其死亡風(fēng)險(xiǎn)及密切生命支持治療的需要一雖然較PSI及CURB-65

更好地適用于年齡小于

50歲者，但仍約有15%病人低估病情Clinical

Infectious

Diseases

2008;47:1571-4Tropical

Medicine

and

International

Health

volume

17

no7

pp

914-919july2012MJA·Volume192Number

3·1February

2010VariablesPointsCriteriaInterceptpH<7.3013MajorSystolic

pressure<90

mm

Hg11MajorRespiratory

rate>30

breaths/min9MinorBlood

urea

nitrogen>30

mg/dl5MinorAlteredmental

status5MinorPao?/Fo?<250

mm

Hg6MinorAge≥80

yr5MinorMultilobar/bilateral

X-ray5Minor>=10分，提示重癥肺炎，需要密切監(jiān)測(cè)或入住ICUSCAPSCAP特點(diǎn)·最大價(jià)值在于可在首次評(píng)估時(shí)即可較好地識(shí)別出

需要密切監(jiān)測(cè)及積極處理的病人，尤其是那些24小時(shí)內(nèi)可能發(fā)展為重癥肺炎的病人·

僅使用8個(gè)指標(biāo)，較PSI簡(jiǎn)單，在預(yù)測(cè)重癥肺炎的

特異性方面也優(yōu)于PSI·與指標(biāo)更少的CURB-65相比，雖然預(yù)測(cè)肺炎嚴(yán)重性方面的特異性有所減低，但敏感性方面有明顯

提升·

每個(gè)指標(biāo)賦予的點(diǎn)數(shù)不一，記憶困難PatientConfusionUrea>30mg/dlRespiratory

rate>30/minX-RaymultilobarbilateralPaO?<54or

PaO?/FiO?<250mmHg

Age≥80YesPresent≥1ManagementinhospitalasSCAP修

正(PS-CURX080)Figure3.The

variables

of

score

grouped

inmajorandminorcriteria.Theevaluation

of

SCAP

is

based

on

the

presence

ofone

major

criterion

or

two

or

more

minor

criteria.P=arterialpH;S=systolic

pressure;C=confu-sion;U=blood

urea

nitrogen;R=respira-tory

rate;X=X-ray;O=PaO;80=Age≥

80years.Arterial

pH<7.30Systolicpressure<90mmHgIntermediateCareICUC

U

R

X

080SevereCAPPresent≥2SCAPYesPSCharacteristics

PointsassignedMale

1Comorbid

condition≥1

1Respiratory

rate≥30

breaths/minutes

1White

blood

cell

count<3

or≥20

G/L

1Heart

rate≥125

beats/minute1Age<80years

1Multilobarinfiltratesorpleural

effusion

2Oxygensaturation<90%or

PaO?

<60

mmHg2Arterial

pH<7.35

2Blood

urea

nitrogen≥11

mmol/L

2Sodium<130mEq/L

3RiskclassIIlIⅢIVScore≤34to

67to

8≥9REA-ICUTotal:17CriticalCare2009,13:R54REA-ICU特點(diǎn)·

包含11項(xiàng)臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，目標(biāo)在于預(yù)

測(cè)CAP

病人在前3天需入住ICU

的可能性，

適合于急診及監(jiān)護(hù)室醫(yī)生使用·

根據(jù)計(jì)算結(jié)果將風(fēng)險(xiǎn)分為4級(jí)，3級(jí)以上的

患者需要入住ICU

可能性增大·

尚需更多的研究資料進(jìn)一步支持Critical

Care

2009,13:R54Intensive

CareMed(2011)37:1409-1420·

主要標(biāo)準(zhǔn)√

需要?dú)夤懿骞軝C(jī)械通氣

√

感染性休克需要升壓藥主要標(biāo)準(zhǔn)≥1條次要標(biāo)準(zhǔn)≥3條·

次要標(biāo)準(zhǔn)√

RR>30/min√

PaO2/FiO2<250√

多葉、段性肺炎√

意識(shí)障礙/定向力障礙√

BUN>7mmol/L√WBC<4000/ul√

PLT<100000/ul√T<36℃√

低血壓需要積極液體復(fù)蘇ATS/IDSA2007

SCAP標(biāo)準(zhǔn)ATS/IDSA2007SCAP特點(diǎn)·

作

為PSI或CURB-65的補(bǔ)充用于判別入住ICU需要·主要標(biāo)準(zhǔn)雖有較好的特異性，但作為預(yù)測(cè)入住ICU的指

標(biāo)實(shí)用性不強(qiáng)·

次要標(biāo)準(zhǔn)具有較好的預(yù)測(cè)入住ICU

的指導(dǎo)性，但敏感性

低(61%),還有研究顯示依據(jù)次要標(biāo)準(zhǔn)將病人轉(zhuǎn)至

ICU并未顯示出額外的獲益，認(rèn)為其不能作為立即需要

進(jìn)入ICU

的指標(biāo)·

根據(jù)主要標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分層可較好地用于預(yù)后判斷Crit

Care

Med.2009

December;37(12):3010-3016CID

2009:48(15

February)·377Intensive

CareMed(2011)37:1409-1420DaysFigure

5.Survival

graph(Cox

analysis)for

529patients

stratifiedbypresence

ofAmerican

ThcSociety/InfectiousDisease

Societyof

Americamajorcriteria(censoredat28days)Crit

Care

Med

2009

Vol.37ATS/IDSA

2007

SCAP標(biāo)準(zhǔn)對(duì)預(yù)后的判斷CumulatveSunvalVariablesComorbidities(chronie

obstruche

pulmonary

dsease

or

immunocompromise)>70

yrsBacteremiaMultilobar

opacities

in

chest

radiographShockSevere

hypoxemiaAcute

renal

filure

2cute

respiratory

distress

gyndromeScorerangePIRO,predisposition,insult,response,andorgandysfunction.Crit

Care

Med2009Vol.37ScorePredispositionInsultRespons就OrgandysfunctonLwrik(0-2point)Midik(3point)i

-

pint)t8)5nkospYery

highHigh

risk(4Point

111.11.1

0-8PIRODaysFigure4.Survival

graph(Cox

analysis)for529patients

stratified

by

predisposition,insult,responsand

organ

dysfunctionscore(censored

at

28

days).Crit

Care

Med2009Vol.37PIRO效能Cumulatve

suvival機(jī)械通氣休克年齡性

別并存

疾病神志模糊HRFPO2/Fi02Arterial

PH多葉病變血球壓積血糖UreaalbuminLeucocytsThrombocytesPSICURB-65CRB-65DSCRB-65CORBPIR0A-DROPATS/IDSA2007SMART-COPSCAPREA-IC1Figure2Componentsofthemainseverityscores.Criteria

used

inthe

score

appear

as

shaded

areas.BP,blood

pressure;HR

heart

rate;RR,

respiratory

rate;T,temperature.ical

Care

2012,16:R141CAP嚴(yán)重性及預(yù)后評(píng)估系統(tǒng)·

PSI/PORT·

側(cè)重危險(xiǎn)性分層，·

人群·

CORB·SMART-COP

側(cè)重確定需要入住·

ICU或密切監(jiān)護(hù)的病·

SAPATS/IDSA

2007

側(cè)重于入住ICUPIRO

的C

A

P病人預(yù)后評(píng)估Eurasian

J

Pulmonol2015;17:15-21Marti

et

al.Critical

Care

2012,16:R141QJM.2011Oct;104(10):871-9Thorax2010;65:884-890Crit

Care

Med2009Vol.37CURB-65,CRB-65,DSCRB-65確定低死亡風(fēng)險(xiǎn)病REA-ICU

人群A-DROP··CAP嚴(yán)重性及預(yù)后評(píng)估系統(tǒng)的價(jià)值·起提醒者

(reminders)角色一有效地幫助臨床醫(yī)生尤其是經(jīng)驗(yàn)不足的臨床醫(yī)生識(shí)別

出那些存在病情惡化風(fēng)險(xiǎn)及需要積極處理包括使用廣

譜抗菌藥物及及早轉(zhuǎn)入ICU的特定人群一很好地幫助臨床醫(yī)生通過(guò)預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)來(lái)識(shí)別出不需

要入院治療、死亡風(fēng)險(xiǎn)低病人·作為臨床研究指標(biāo)使用·

或多或少存在敏感性或特異性低問(wèn)題，尤其是在

高齡或很年輕病人群中，因此不能取代臨床醫(yī)生的實(shí)際病情分析(SMART-DOCTORS)提示CAP

嚴(yán)重性的生物學(xué)標(biāo)記·

目前，文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)CAP

病情評(píng)估有幫助的生物學(xué)

標(biāo)記主要有：一炎性指標(biāo)：CRP、PCT一前炎癥細(xì)胞因子：

II-6、TNF-a一心血管及應(yīng)急類方面物質(zhì)：和肽素

(copeptin),

腎上腺髓質(zhì)素前體中段

(midregionalproadrenomedullin、MR-proADM)、皮質(zhì)醇

(cortisol)、pro-BNP等一其他：D-dimer、紅細(xì)胞體積分布寬度(RDW)、血

Bun/

白蛋白比以CRP

、PCT

、MR-proADM研究最多CRP·

診斷價(jià)值-CRP

水平升高作為肺炎指標(biāo)較體溫升高、血沉加快、白細(xì)胞升高更敏感-75%以上肺炎病人CRP

水平超過(guò)100

mg/l,以此對(duì)肺炎診斷的特異性可達(dá)96%。也有人認(rèn)為，對(duì)于存在呼吸道感染的病人，CRP水平超過(guò)50mg/I即提示存在肺炎可能(特異性95%)·

預(yù)后判斷價(jià)值-Chalmers

等人發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)CRP水平≤100

mg/l,病人30天死亡率、

需要機(jī)械通氣支持可能性及發(fā)生肺炎并發(fā)癥的可能性低，但也有研究認(rèn)

為相關(guān)性不明顯

入院3-4天復(fù)查CRP

對(duì)判斷治療是否失敗有幫助，CRP

水平降低小于50%

與30天死亡率、需要呼吸支持及出現(xiàn)并發(fā)癥如膿胸有一定相關(guān)性·

病原學(xué)推測(cè)價(jià)值

還有研究發(fā)現(xiàn)，CRP水平對(duì)病原學(xué)也有一定提示作用，肺炎鏈球菌肺炎、

流感嗜血桿菌肺炎、軍團(tuán)菌肺炎CRP

水平較其他病原引起的肺炎升高明顯KMUJ

2013,Vol.5No.4CLINICS2012;67(11):1321-1325ACTAFACULTATIS

MEDICAE

NAISSENSIS,2011,Vol28,No3PCT·

良好的提示細(xì)菌性肺炎的指標(biāo)：PSI

積分低者，若PCT

水

平>0.1或0.15

ug/L,提示細(xì)菌性肺炎，>0.25ug/L(

也有人認(rèn)為>0.5ug/L),

提示存在菌血癥可能，

·

良好的預(yù)后判斷指標(biāo)(優(yōu)于作為診斷指標(biāo))一持續(xù)的高水平PCT

尤其是逐日升高的高水平PCT

提示預(yù)后不良

無(wú)論P(yáng)SI或CURB-65分層情況如何，PCT水平小于0.1ug/L

提示患者預(yù)后良好·

指導(dǎo)治療：-PCT<0.15ug/L,

可門診治療一動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可用來(lái)判斷抗菌治療效果·

提升PSI或CURB-65分層效能：提升對(duì)高危組病人的預(yù)后

判斷能力及進(jìn)一步識(shí)別適合門診治療的低危病人CLINICS2012;67(11):1321-1325Eur

J

Clin

MicrobiolInfect

Dis

(2012)31:3397-3405ACTA

FACULTATIS

MEDICAE

NAISSENSIS,2011,Vol28,No3AnnEmergMed.2008July;52(1):48-58BMC

Infectious

Diseases

2007,7:10MR-proADM·對(duì)CAP病情及預(yù)后判斷效果優(yōu)于PCT及CRP

。MR-

proADM>1.5nmol/L

提示病情嚴(yán)重，

MR-proADM

>3.9nmol/L或持續(xù)升高提示預(yù)后不良·

與

PSI或CURB-65結(jié)合使用可進(jìn)一步幫助臨床醫(yī)生識(shí)別出

適合門診治療的低危病人，與REA-ICU

結(jié)合使用有助于早期識(shí)別出需入住ICU的重癥肺炎病人·

提升CRP

對(duì)肺炎的診斷價(jià)值：若MR-proADM>1.5nmol/L

及CRP>150mg/L,

對(duì)肺炎診斷的LR+

為9.2

·也有研究認(rèn)為其單獨(dú)使用判斷價(jià)值不大，因此有待進(jìn)一步研究J

ThoracDis2014;6(7):921-929AntiInfect.Ther.11(9),917-929(2013)CLINICS2012;67(11):1321-1325BMC

Infectious

Diseases2012,12:184Eur

J

Clin

Microbiol

Infect

Dis(2012)31:3397-3405ACTA

FACULTATIS

MEDICAE

NAISSENSIS,2011,Vol

28,No

3

Critical

Care

2005,9:R816-R824Considerambulatorytreatment,if

CRB-650-1or

PSII-ll

and

goodfunctional

statusWithinstudies:lowMR-proADMNo"Routine"hospitalcareFIGURE2.Proposedmanagement-basediskstatfcationalgoithmincluding

potertial

indicationsfor

biomarkers

in

hospitalsed

community-acquired

pneumonia

(lhighightedinboldtype).CRP:C-eactiveproten;PCT:procalcitonin;Paozaterialoxygentenson;Fozinspratory

oxygen

tacion;Sao:ateial

oxygen

saturation;BP:

bloodpresure;BUN:bloodureanitogen;WBC:witeblodcel;MF-proADM:midregionalproadtenomeduin;CRB-65:confusion,respiratory

rate≥30

min2blood

pressure<90/≥60mmHg,age>65years;PSI:Pneumonia

Severity

Index.Modified

from

[29].Acuterespiratoryfailure:

Respiratoryrate

>30

min-1PaO?/Fio?<250SaO?<90%Multilobar

infiltrateSevere

sepsis/shock:BP<90

mmHg/hypotensionrequiring

aggressive

fluid

resuscitationTemperature

<36℃New

onset

mental

confusionAcuterenalfailureBUN>20

mg·dL-1WBC<4000μL-1Thrombocytes<100000μL-1UnstablecomorbidityWithin

studies:highcortisol/copeptin/MR-proADMNoClinicalstabilityTemperature≤37.8℃

Heartrate

≤100

min-1

Respiratoryrate≤24

min-1Systolic

BP≥90mmHg

Artierialoxygensaturation≥90%Abilitytomaintainoral

intakeNormalmentalstatus

AnddecreasingCRP

or

PCTRepeatedevaluation,treatmentfailuremanagement

[21]

and

repeated

CRP

or

PCTYes

Intensifiedmonitoring

andtreatmentYesConsiderdischarge通過(guò)有效指標(biāo)反復(fù)評(píng)估器官功能狀態(tài)制定個(gè)體治療

目

標(biāo)EurRespir

J2013;41:974-984臨床癥狀改善YesNoD-dimer·

本屬凝血方面指標(biāo)，CAP

患者也可升高·

與肺部病變范圍相關(guān)，多葉或單葉病變者高于僅有

段病變者·

有助于預(yù)計(jì)死亡風(fēng)險(xiǎn)：-D-dimer<500mg/L,提示死亡風(fēng)險(xiǎn)低，預(yù)后良好一對(duì)PSI

分級(jí)為IV

、V

患者，

D-dimer>2000mg/L

提示預(yù)后

不良·

有助于指導(dǎo)治療：D-dimer>600mg/L,提示需住院治療·

也有研究認(rèn)為單獨(dú)使用價(jià)值不大，也不能提升

CURB-65分層效能European

Journalof

Internal

Medicine23(2012)436-441

JCritCare_2011Oct;26(5):496-501.Respirology.

2010Jut;15(5):796-803紅細(xì)胞體積分布寬度(RDW)·

本屬貧血鑒別診斷指標(biāo)·近來(lái)發(fā)現(xiàn)，RDW

升高與急性失代償性心衰、ACS、

中風(fēng)、

肺栓塞、慢性腎病預(yù)后不良有關(guān)，也是感染或炎癥性疾病的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素·可改善PSI或CURB-65預(yù)后判斷效能·RDW升高(>0.15)與CAP患者30天或90天死亡率、住

院

時(shí)間延長(zhǎng)、入住ICU

有關(guān)，尤其是年齡小于50歲CAP

患者

·RDW

升高對(duì)預(yù)后提示價(jià)值不受患者血紅蛋白及白細(xì)胞水平影響·

有研究發(fā)現(xiàn)，RDW>0.15

及BUN>30mg/L

者90天病死率明顯升高BMCInfectious

Diseases

2014,14:129

Am

J

Emerg

Med.2013Jan;31(1):72-9Crit

Care.2011;15(4):R194紅細(xì)胞體積分布寬度(RDW)BMC

Infectious

Diseases2014,14:129血尿素氮與白蛋白比是預(yù)計(jì)CAP

嚴(yán)重性及死亡風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立因子·共觀察175例CAP

病人，年齡74-87歲，平均81歲·排除標(biāo)準(zhǔn)：住院超過(guò)90天，免疫損害者(化療、HIV、使用激素超過(guò)20mg強(qiáng)

的松每天、免疫抑制治療)、晚期肝病、血透或慢性腎病血肌酐超過(guò)1.5mg/L●

基礎(chǔ)疾病包括：慢性肺部疾病(20例)、糖尿病(30例)、心衰(29例)、

腫瘤(3例)·結(jié)

果-19例入院28天內(nèi)死亡，75例入住ICU多變量分析顯示：入住ICU

、PSI分級(jí)、B/A(bun/albumin)ratio是與死亡相關(guān)的獨(dú)立因子，PSI分級(jí)、CURB-65

分級(jí)及B/A

ratio

是入住ICU

的獨(dú)立因子-

預(yù)計(jì)CAP

嚴(yán)重性及死亡風(fēng)險(xiǎn)能力與PSI及CURB-65

相當(dāng)，優(yōu)于CRP預(yù)計(jì)死亡的最佳B/A

ratio

切點(diǎn)為12.44

mg/g

(敏感性57.9%,特異性94.5%,PPV57.9%,PPV94.5%),預(yù)計(jì)需密切監(jiān)測(cè)的最佳B/A

ratio

切點(diǎn)為9.85mg/g

(敏感性62.1%,特異性91.8%,PPV60.0%,NPV92.4%)·

不足一病例數(shù)有限，需進(jìn)一步擴(kuò)大一病人年老，需進(jìn)一步納入年輕患者International

Journal

of

General

Medicine