受害方出院協(xié)議書范本二_第1頁
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受害方出院協(xié)議書范本簽署日期：____年__月__日甲方（醫(yī)院名稱）：名稱：______________________地址：______________________法定代表人：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（受害方姓名）：姓名：______________________身份證號：______________________聯(lián)系電話：______________________住院號：______________________協(xié)議目的為明確受害方出院的相關事宜，保障受害方的合法權益，特制定本協(xié)議。甲方責任1.醫(yī)療服務甲方應在受害方住院期間提供必要的醫(yī)療服務，確保其身體健康恢復。2.出院指導甲方應在受害方出院前，向其提供詳細的出院指導，包括后續(xù)治療、復診安排及注意事項。3.出院病歷甲方應為受害方提供完整的出院病歷，詳細記錄其住院期間的診療情況及出院后的健康建議。乙方責任1.遵守醫(yī)囑乙方承諾遵循甲方的出院指導，按時進行復診和后續(xù)治療，嚴格遵守醫(yī)囑。2.信息真實乙方應如實向甲方提供個人健康信息及病史，確保治療方案的有效性。3.責任聲明乙方了解并承諾在出院后若出現(xiàn)任何身體不適，及時與甲方聯(lián)系，若因未遵循醫(yī)囑導致的健康問題，乙方自行承擔相應責任。出院安排1.出院時間乙方同意于____年__月__日辦理出院手續(xù)。2.出院檢查乙方在出院前需接受甲方的出院檢查，確認身體狀況符合出院標準。3.手續(xù)辦理乙方應按照醫(yī)院規(guī)定的流程辦理出院手續(xù)，包括結(jié)算住院費用及領取出院證明。費用結(jié)算1.費用明細乙方需對住院期間產(chǎn)生的所有醫(yī)療費用進行清算，包括但不限于治療費、藥費、護理費等。2.支付方式乙方應選擇以下任一方式支付費用：現(xiàn)金銀行轉(zhuǎn)賬信用卡3.結(jié)算憑證甲方應在費用結(jié)算完成后，為乙方提供相應的結(jié)算憑證。爭議解決如在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，雙方應通過友好協(xié)商解決；若協(xié)商不成，任何一方可向甲方所在地人民法院提起訴訟。協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（醫(yī)院）簽字：______________________法定代表人（簽字）：______________________日期：____年__月__

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