惡性心律失常及常見心律失常識(shí)別與急診處理

惡性心律失常及常見心律失常

識(shí)別與急診處理傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖惡性心律失常定義及分類定義：能在短時(shí)間內(nèi)引起嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，導(dǎo)致患者暈厥甚至猝死的心律失常。分類：快速型心律失常嚴(yán)重的緩慢型心律失常

快速型心律失常持續(xù)性室性心動(dòng)過速心室撲動(dòng)心室顫動(dòng)預(yù)激綜合征伴心房顫動(dòng)嚴(yán)重的病態(tài)竇房結(jié)綜合癥高度或III度房室傳導(dǎo)阻滯嚴(yán)重的緩慢型心律失常心電圖：3個(gè)或以上的室早連續(xù)出現(xiàn)；QRS寬大畸形，時(shí)間≧0.12″，有繼發(fā)性ST-T改變；心室率通常為100~250次/分，整齊；房室分離；心室奪獲和室性融合波；通常發(fā)作突然開始

室性心動(dòng)過速心室撲動(dòng)

心室顫動(dòng)1.QRS及ST-T無從分辨2.室撲，勻齊、連續(xù)粗大波動(dòng)，頻率約150～250bpm3.室顫，混亂波動(dòng)，頻率約250～500bpm室撲、室顫1.QRS及ST-T無從分辨2.室撲，勻齊、連續(xù)粗大波動(dòng)，頻率約150～250bpm3.室顫，混亂波動(dòng)，頻率約250～500bpmA-WPW綜合征并房顫心室率快而不規(guī)則，常達(dá)200bpm以上，QRS波群寬大畸形室性心動(dòng)過速多形性室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速紊亂性室速心率逐漸加快有蛻變?yōu)槭翌澋氖宜傩穆蔬^快（＞230次/分）的持續(xù)性單形性室速單形性室速多形性室速心電圖上QRS波群形態(tài)多變尖端扭轉(zhuǎn)型室速1.QRS波群振幅和方向每隔3～10個(gè)心搏環(huán)等電位線扭轉(zhuǎn)；2.發(fā)作時(shí)QRS頻率160～

280bpm；3.基礎(chǔ)心率時(shí)大多有QT間期延長(zhǎng)傾向Brugada方案流程圖1胸導(dǎo)無RS形VTR-S>100msVT房室脫節(jié)

VT符合圖形特征

VTSVT伴差傳流程圖2V4--V6負(fù)向波為主

VTV2-V6有qR形

VT房室脫節(jié)

VTART注：紅色為“是”綠色為“否”室性心動(dòng)過速

---寬QRS波的鑒別診斷室性心動(dòng)過速

---寬QRS波的鑒別診斷房室分離VTavR導(dǎo)聯(lián)初始R波

VTQRS不呈束支或分支傳導(dǎo)阻滯

VTVi/Vt＜1VTSVT注：實(shí)線為“是”虛線為“否”2007Vereckei方案嚴(yán)重的緩慢性心律失常過緩的交界性逸搏心律并不齊①P波與QRS波各自有自身的節(jié)律，互不相關(guān)②P波頻率快于QRS波頻率③心室起搏點(diǎn)在阻滯部位下方，QRS可正?；蚧巍蠖确渴覀鲗?dǎo)阻滯嚴(yán)重的緩慢性心律失常惡性心律失常的急診治療考慮的問題：

——是否伴有器質(zhì)性心臟病？

——是否存在心肌缺血或心功能不全？

——是否存在誘發(fā)因素？處理的原則：

——基礎(chǔ)疾病，基礎(chǔ)狀態(tài)和誘發(fā)因素的處理

——循征醫(yī)學(xué)的證據(jù)

——相應(yīng)指南的建議

——與具體患者的情況相結(jié)合處理心律失常不能只著眼于心律失常本身惡性心律失常的急診治療目的：終止心律失常（盡可能短時(shí)間內(nèi)）恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定治療原發(fā)疾病及誘因惡性心律失常的急診治療方法惡性心律失常的急診治療室撲、室顫和無脈搏室速：心肺復(fù)蘇首先進(jìn)行心肺復(fù)蘇+電除顫時(shí)機(jī)是關(guān)鍵；成功電除顫取決于從心律失常發(fā)生到行首次電除顫治療的時(shí)間，每延遲除顫1分鐘，復(fù)蘇成功率下降7-10%，超過10分鐘，除顫成功可能性極小。電除顫不成功，改善通氣，應(yīng)用抗心律失常藥物首選胺碘酮單形性室速血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)：同步直流電復(fù)律（200～300J）

血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：藥物治療

1.胺碘酮：2.普魯卡因胺

3.索他洛爾4.利多卡因首次負(fù)荷劑量：1.5-2.5mg/Kg稀釋后于10分鐘內(nèi)緩慢靜注，可重復(fù)，直到總量達(dá)9mg/Kg。維持劑量：1.0-1.5mg/min6小時(shí)后減量至0.5mg/min，24小時(shí)總量可達(dá)20mg/Kg。起效時(shí)同時(shí)開始口服制劑。胺碘酮：普魯卡因胺：10-15mg/Kg索他洛爾：1-1.5mg/Kg，以10mg/min的速度靜注，24小時(shí)總量小于320mg利多卡因：可推薦使用注意事項(xiàng)推薦首選胺碘酮，可相對(duì)有效的終止室速發(fā)作，減少反復(fù)電擊次數(shù)。索他洛爾延長(zhǎng)復(fù)極動(dòng)作電位，故劑量不易過大（每日總量小于320mg），以免誘發(fā)心律失常（如尖端扭轉(zhuǎn)型室速）相繼應(yīng)用2種或2種以上的藥物易出現(xiàn)心動(dòng)過緩、低血壓、尖端扭轉(zhuǎn)型室速等多形性室速血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)：按室顫處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：有無QT間期延長(zhǎng)有QT間期延長(zhǎng)：1.補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂（1-2g稀釋后靜注，繼以1-8mg/min持續(xù)靜點(diǎn)）。2.臨時(shí)起搏：適用于心動(dòng)過緩和長(zhǎng)間歇導(dǎo)致的尖端扭轉(zhuǎn)型室速3.異丙腎上腺素：可作為起搏前的臨時(shí)治療措施，不適用于缺血性心肌病及高血壓、左室肥厚的病人。方法：1-4μg/min，靜滴，隨時(shí)調(diào)整劑量，使心室率維持在90-110次/分之間。無QT間期延長(zhǎng)：糾正病因和誘因

預(yù)激并房顫者心房激動(dòng)沿房室旁道前傳，心室率快而不規(guī)則，常達(dá)200bpm以上，QRS波群異常。當(dāng)平均預(yù)激性RR間期≤250ms或最短預(yù)激性RR間期≤180ms時(shí)，患者易發(fā)生嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)改變或蛻變?yōu)槭翌潱Q為高危預(yù)激綜合征。治療：抑制旁道傳導(dǎo)，控制室率；改變心房肌不應(yīng)期和傳導(dǎo)速度，終止房顫預(yù)激并房顫者藥物：胺碘酮

普魯帕酮

普魯卡因酰胺

高危預(yù)激綜合征和藥物治療不佳者，直流電復(fù)律惡性緩慢型心律失常急診處理藥物治療

阿托品0.5~1mg+5%GS10ml靜脈推柱

（注意：伴有青光眼患者禁用，前列腺肥大患者、妊娠及哺乳婦女慎用）。異丙腎上腺素0.5~5μg靜脈泵（或滴）入

（注意：對(duì)伴有心絞痛、心肌梗塞、甲狀腺功能亢進(jìn)、嗜鉻細(xì)胞瘤患者禁用）。安置臨時(shí)（或永久）人工心臟起搏器治療原發(fā)疾病和誘因惡性心律失常小結(jié)快速型、緩慢型寬QRS波的鑒別診斷血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定與否

快速型：不穩(wěn)：電復(fù)律

穩(wěn)定：藥物

緩慢型：藥物/臨時(shí)起搏器

病因：各種器質(zhì)性心臟病或正常人提前出現(xiàn)的異常形態(tài)的P/波

P/波后QRS可正?；蚧危ㄊ覂?nèi)差傳），亦可P/波后無QRS波(房早未下傳)多有不完全代償間歇

常見心律失常的識(shí)別——房性期前收縮P波消失，代之以鋸齒狀撲動(dòng)波（F波），撲動(dòng)波之間的等電線消失。F波頻率一般為250－350次/分；心室率不規(guī)則或規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比例是否恒定QRS形態(tài)正?；蚧危ú顐鳎?。

心房撲動(dòng)心電圖：P波消失，代之以小而不規(guī)則的f波；心室率極不規(guī)則；QRS波形態(tài)正?；蚧危ú顐鳎?/p>

心房顫動(dòng)交界性早搏提早出現(xiàn)的QRS波，QRS波形可正?；蜃冃危嫘蠵波可位于QRS波之前（PR＜0.12s）、之中或之后(RP<0,20s)

房室交界性心律失常房室結(jié)折返性心動(dòng)過速的心電圖：心率140－250次/分，節(jié)律整齊；QRS形態(tài)可正常或畸形；P波為逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置），常見不到P波或逆行P波位于QRS波終末部；起始突然，通常由一個(gè)房早誘發(fā)，房早經(jīng)慢徑路下傳，產(chǎn)生一個(gè)長(zhǎng)PR間期，隨后出現(xiàn)心動(dòng)過速。

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速病因：各種心臟病，也可見于正常人臨床表現(xiàn)：心悸，發(fā)作頻繁或時(shí)間過長(zhǎng)時(shí)，可有心絞痛或低血壓室性期前收縮①

竇性P波規(guī)律出現(xiàn)②

P-R間期延長(zhǎng)>0.20S③每個(gè)竇性P波后均有ORS波

Ⅰ度