危重病醫(yī)學(xué)-課件

出凝血監(jiān)測

BleedingandCoagulationMonitoring1概述正常止血系統(tǒng)血管收縮和血小板反應(yīng)凝血和抗凝血系統(tǒng)纖維蛋白溶解系統(tǒng)出血性疾病凝血性疾病平衡遭到破壞2內(nèi)容提要出凝血監(jiān)測出凝血監(jiān)測在圍術(shù)期的應(yīng)用3出凝血監(jiān)測

臨床監(jiān)測出血原因的判斷出凝血異常的環(huán)節(jié)判斷動態(tài)監(jiān)測實驗室監(jiān)測檢查血管壁和血小板相互作用的實驗檢查血小板的實驗檢查血液凝固機制的實驗檢查纖維蛋白溶解的實驗抗凝血酶III活性及抗原含量4臨床監(jiān)測主要是通過對癥狀和體征的判斷以及對病史、家庭史、既往史的詳細(xì)了解）,初步分析病因、確定下一步的實驗室檢查方案和相應(yīng)的治療措施。5

項目具體內(nèi)容出血情況出血點、瘀斑、咯血、便血、血尿出血部位皮膚、粘膜（口腔、鼻腔）、肌肉、泌尿道、關(guān)節(jié)出血狀況自發(fā)性、外傷后、拔牙后、手術(shù)后用藥史止血藥、抗凝藥、抗血小板、血漿代用品家族史有、無既往史既往有出血情況、出血的頻度、嚴(yán)重性、其他嚴(yán)重疾病表1.出血病人的臨床檢查6應(yīng)首先判斷出血是不是出凝血機制異常所引起的，排除外傷、皮膚或粘膜糜爛、手術(shù)中止血不全等局部因素引起的出血。如果病人有以下情況之一者，就應(yīng)考慮出凝血機制異常的可能:（1）不能單純用局部因素解釋的出血；（2）同時出現(xiàn)的多部位出血；（3）自發(fā)性出血或輕微創(chuàng)傷仍出血不止者；（4）有家族遺傳或常有出血史的患者；（5）有易引起異常出血的全身性疾病者，如嚴(yán)重肝病、尿毒癥等出血原因的判斷7出凝血異常的環(huán)節(jié)判斷血管因素:常表現(xiàn)為皮膚瘀斑、瘀點、粘膜出血。8血小板因素:對于血小板減少的患者，皮膚瘀斑、瘀點最為常見，粘膜出血次之，女性病人會有月經(jīng)過多，術(shù)中手術(shù)野滲血不止，但壓迫止血有一定效果是這類病人的另一特點。對于血小板功能缺陷性疾病的患者，其臨床表現(xiàn)與血小板減少者相似，但血小板計數(shù)大致正常，常見于血小板無力癥和尿毒癥的患者。對于原發(fā)性血小板增多癥的患者，常表現(xiàn)為內(nèi)臟出血和血栓形成。出凝血異常的環(huán)節(jié)判斷9表2.引起血小板變化的常見疾病

血小板情況疾病與病因減少巨核細(xì)胞減少（藥物、感染、中毒等引起）破壞增多脾功能亢進、自身免疫性疾病、血小板減少性紫癜、DIC血栓性原發(fā)性減少性紫癜、血管炎、溶血、尿毒癥增多原性性血小板增多癥、繼發(fā)性血小板增多（外傷、腫瘤）血小板功能尿毒癥、藥物因素（阿司匹林、潘生?。┬哉系K10凝血因子因素:凝血因子是血液凝固和止血的最后過程，凝血因子的減少或缺乏會引起凝血障礙并導(dǎo)致出血。先天性凝血因子缺乏以血友病最為常見，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腔出血、肌肉與內(nèi)臟出血、皮膚粘膜出血、手術(shù)或外傷后出血不止等。獲得性凝血因子缺乏以彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）最為常見，主要表現(xiàn)為突然發(fā)生的廣泛性出血，可有血尿、便血、嘔血、休克、貧血、呼吸困難少尿、紫紺、黃疸、發(fā)熱及原發(fā)病的表現(xiàn)。臨床監(jiān)測出凝血異常的環(huán)節(jié)判斷11密切觀察和分析病人皮膚、粘膜、傷口等部位的出血,并應(yīng)密切觀察消化道、泌尿道、鼻咽部等部位有無出血情況；密切注意病人生命體征的平穩(wěn)；注意有無并發(fā)癥的出現(xiàn)出凝血的動態(tài)監(jiān)測12實驗室監(jiān)測

實驗室的監(jiān)測指標(biāo)能夠為出凝血障礙的患者提供可靠的診斷依據(jù),并可定量動態(tài)地監(jiān)測病情的變化。臨床上,對懷疑有出凝血障礙的病人一般先進行出血時間、凝血時間和凝血酶原時間的測定,其他實驗室檢查酌情進行。13檢查血管壁和血小板相互作用的實驗

出血時間（bleedingtime,BT）指皮膚被刺破后出血至出血自然停止所需的時間。主要反映血小板是否能夠迅速粘附、聚集并形成微血栓以堵塞受損傷的血管。正常值Duck法:<4min，IVY法:0.5~6min。BT延長，表明有血管壁的嚴(yán)重缺陷（遺傳性毛細(xì)血管擴張癥）和/或血小板減少性紫癜、尿毒癥等），但血友病病人的BT正常。14檢查血管壁和血小板相互作用的實驗毛細(xì)血管脆性實驗（capillaryfragilitytest,CFT）又稱束臂實驗，用血壓計袖帶對上臂加壓充氣，使上臂毛細(xì)受到一定的壓力并根據(jù)受壓部位新出現(xiàn)出血點的數(shù)量判斷毛細(xì)血管的脆性。正常值:男性0~5個，女性0~10個。本法簡單，但特異性較差，對于一些血小板減少或功能障礙的患者也會呈陽性反應(yīng)。檢查血管壁和血小板相互作用的實驗

15檢查血小板的實驗血小板計數(shù)（bloodplateletcount,BPC）指單位容積的血液中血小板的含量，是臨床上最常用的指標(biāo)。正常值:（100~300）×109/L。若低于正常值則表示血小板減少，常見于原發(fā)性和繼發(fā)性血小板減少癥；如果BPC≤50×109/L，應(yīng)想到大量輸血或合并DIC的可能。檢查血小板的實驗

16檢查血小板的實驗血塊收縮時間（clotretractiontimeCRT）實驗:取靜脈血1ml置于小試管內(nèi)，將其密閉并靜置于37℃的水中至血液凝固，并記錄血塊開始收縮到完全收縮的時間。正常值:開始收縮時間為0.5~1h，完全收縮時間為18~24小時。若CRT延長表示血小板減少和/或血小板功能障礙。檢查血小板的實驗

17檢查血小板的實驗血漿β-血小板球蛋白（β-thromboglobin,β-TG）測定:當(dāng)血小板被激活時，約70%的β-TG由血小板內(nèi)釋放到血漿中。測定血漿中β-TG的含量可反應(yīng)血小板的激活情況。正常值:11.8~50.2ng/ml。當(dāng)β-TG大于正常值時，常提示血栓形成前期或血栓形成。18檢查血小板的實驗血漿血小板第4因子（plateletfactor4,PF4）測定:也是反映血小板被激活的指標(biāo)，其臨床意義與β-TG相同。正常值:2.89±3.2ug/L。19檢查血液凝固機制的實驗全血凝固時間（clottingtime,CT）:又稱凝血時間，試管法是指離體靜脈血發(fā)生凝固所需要的時間，主要反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的凝血功能。正常值:5~10分鐘。該法雖簡單，但敏感性與特異性均較差。CT延長常見于:凝血因子VIII、IX、XI缺乏癥；血管性假血友??；嚴(yán)重的凝血因子II、V、X和纖維蛋白原缺乏癥；纖溶活動亢進；血液中有抗凝物質(zhì)等。CT縮短見于高凝狀態(tài)。臨床上已少用。20檢查血液凝固機制的實驗激活全血凝固時間（activatedcoagulationtimeACT）:又稱硅藻土激活凝血時間（celiteactivatedclottingtime），將惰性的硅藻土加入血液內(nèi)，以加速血液的凝結(jié)過程。正常值:90~130秒。該法常用于體外循環(huán)監(jiān)測肝素抗凝效能的指標(biāo)，并用于計算魚精蛋白拮抗肝素的用量。21檢查血液凝固機制的實驗白陶土部分凝血活酶時間（kaolinpartialthromoplastintime,KPTT）在枸櫞酸鈉抗凝的血漿中，加入白陶土部分凝血活酶試劑，孵育一定時間后加入適量的鈣劑，并測定血漿凝固的時間。KPTT延長提示內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的各凝血因子活性均低于25%。正常值:32~42秒。KPTT較正常對照延長10秒以上有診斷意義，常見于凝血因子VIII、IX、XI缺乏所至的血友病甲、乙、丙；DIC；纖維蛋白原嚴(yán)重減低等。22檢查血液凝固機制的實驗?zāi)冈瓡r間（prothrombintime,PT）在血漿中加入過量的組織凝血活酶和適量的鈣，觀察血漿凝固時間。是主要反映外源凝血系統(tǒng)缺陷的篩選實驗，正常值:12±1s。PT較正常對照延長3秒以上有診斷意義。PT延長表示先天性凝血因子II、V、VII、X的單獨或聯(lián)合缺乏，獲得性II、V、VII、X因子缺乏常見于嚴(yán)重肝病；DIC；阻塞性黃疸；口服抗凝劑過量等。臨床上常用。23檢查血液凝固機制的實驗簡易凝血活酶生成試驗（simplethroboplastingenerationtest,STGT）用以檢測內(nèi)源性凝血過程第一階段的凝血因子有無缺陷。本試驗較KPTT敏感。正常值:10~14s。24檢查血液凝固機制的實驗血漿纖維蛋白原定量（fibrinogen,Fg）雙縮脲測定法的正常值:2~4g/L。Fg降低見于DIC消耗性低凝血期及纖溶期、原發(fā)性纖維蛋白溶解癥、重癥肝病等。Fg增高見于血液的高凝狀態(tài)。25檢查纖維蛋白溶解的實驗?zāi)笗r間（thrombintime,TT）:在血漿中加入標(biāo)準(zhǔn)化的凝血酶后血漿凝固所需的時間。正常值:16~18秒，比正常對照延長超過3秒以上有診斷意義。TT延長見于:血液FDP增多、血漿中肝素或肝素物質(zhì)含量增高、纖維蛋白原濃度降低、DIC等。26檢查纖維蛋白溶解的實驗血漿魚精蛋白副凝固試驗（plasmaprotamineparacoagulationtest,3Ptest）正常人3P試驗為陰性。3P試驗陽性常見于DIC早期,但3P實驗的假慢性率較高,必須結(jié)合臨床分析其結(jié)果。27檢查纖維蛋白溶解的實驗優(yōu)球蛋白溶解時間（euglobulinlysistest,ELT）主要用來反映纖溶酶原激活物的活性強度，是檢測纖溶系統(tǒng)活性方法。正常值:90~120min。ELT≤70min，見于DIC繼發(fā)性纖溶活性亢、原發(fā)性纖溶癥。ELT延長見于纖溶活性減低，如血栓栓塞性疾病、抗纖溶藥應(yīng)用過量。28檢查纖維蛋白溶解的實驗血清FDP測定:FDP正常值:1~6mg/L。當(dāng)FDP≥20mg/L有診斷意義。FDP增高見于原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶、溶栓療法、尿毒癥、血栓栓塞性疾病等。29抗凝血酶III活性及抗原含量抗凝血酶III活性及抗原含量（antithrombinIII,AT-III:C及AT-III:Ag）測定：AT-III：C的正常值：96.6±19.4%；AT-III：Ag的正常值：364.1±83.0mg/L。上述兩個指標(biāo)降低多見于DIC.血栓形成、嚴(yán)重肝病等。30出凝血監(jiān)測在圍術(shù)期的應(yīng)用

圍術(shù)期出血應(yīng)從兩方面考慮,一是術(shù)前已存在出凝血功能障礙性疾病,這應(yīng)根據(jù)疾病性質(zhì),認(rèn)真作好術(shù)前準(zhǔn)備；二是術(shù)中或術(shù)后滲血不止,除術(shù)中止血不徹底外,應(yīng)考慮原有出凝血功能障礙性疾病的加重,或大量輸血、某種原因?qū)е碌难“寮澳蜃訙p少,DIC和原發(fā)性纖溶等。31內(nèi)容提要出凝血功能的術(shù)前評估術(shù)中與術(shù)后出血分析彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）32出凝血功能的術(shù)前評估

血小板評估血小板量的異常:10×109/L以下，術(shù)中和術(shù)后將可能發(fā)生創(chuàng)面滲血過多，危險性很大，被視為手術(shù)禁忌；血小板計數(shù)在20×109/L以下時，可發(fā)生自發(fā)性出血；要求使血小板在術(shù)前至少達(dá)到（70~80）×109/L以上。小板質(zhì)(功能)異常:以后天性居多。許多藥物可引起血小板功能異常；疾病因素如尿毒癥時體內(nèi)未被清除的代謝物質(zhì)可干擾血小板功能，出血時間可長達(dá)10~20min。33凝血因子評估各種凝血因子的缺乏,無論是先天性還是后天性的均可引起術(shù)中的異常出血。對于先天性凝血因子缺乏的患（血友病甲、血友病乙等）,術(shù)前應(yīng)用相應(yīng)的凝血因子作為替代療法,以便達(dá)到止血所需的血漿濃度。臨床上最常見的是后天獲得性的凝血因子缺乏,對其必須考慮原發(fā)病的治療。出凝血功能的術(shù)前評估

34術(shù)中與術(shù)后出血分析

麻醉因素幾乎所有麻醉藥物（氯胺酮除外）都有擴張末梢血管的作用,因此,麻醉本身就有增加滲血的作用。麻醉藥物對凝血過程的影響并不一致,長時間或大量應(yīng)用乙醚、氟烷和甲氧氟烷可抑制血小板聚集、引起纖溶亢進,而安氟醚、異氟醚對凝血過程沒有影響。臨床常用的靜脈麻醉、肌松劑對凝血過程也幾乎沒有影響。麻醉淺導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)增強,可導(dǎo)致血中的可的松水平升高,有增強纖溶活性的可能。35手術(shù)因素圍術(shù)期出血多數(shù)是由于手術(shù)原因如打結(jié)線脫落、術(shù)中止血不全等,但手術(shù)本身對凝血過程的影響并不與出血成正比。最為普遍的原因是,手術(shù)期間血漿纖溶活性升高,凝血因子消耗而引起凝血功能障礙,導(dǎo)致出血或滲血增加。由于除VIII外,大部分凝血因子者由肝臟合成,所以對于肝移植手術(shù)就注意補充各種凝血因子。術(shù)中與術(shù)后出血分析36大量輸血輸液（massivetransfusion)大量輸血、輸液,如生理鹽水、乳酸林格液、代血漿制品、庫存血、紅細(xì)胞等必會導(dǎo)致稀釋性血小板減少癥,也會導(dǎo)致凝血因子的稀釋,從而引發(fā)出血傾向,在原有嚴(yán)重肝、腎疾病等出凝血功能障礙病人更易發(fā)生。在采血過程中,血小板破壞20%,放置24小時后損失50%,48小時后損失達(dá)70%。血液中的因子V、VIII、XIII等放置10~15天后即減少50%。因此,輸入大量庫存血,特別是庫存時間很長的,會引起血小板和凝血因子的減少而導(dǎo)致出血。所以在大量輸血、輸液的同時,應(yīng)注意補充血小板和凝血因子。另外,術(shù)中誤輸異型血液可導(dǎo)致血管內(nèi)凝血,使血小板、纖維蛋白原、凝血酶原損耗或纖維蛋白溶解亢進,引起手術(shù)區(qū)域大量滲血。術(shù)中與術(shù)后出血分析37體外循環(huán)（CPB）體外循環(huán)對凝血的影響較為復(fù)雜,引起出血的原因也較多。主要與血小板減少、纖溶活性增強、凝血因子消耗、肝素中和不足以及魚精蛋白過量等因素有關(guān),尤其以后者引起的出血最為常見。體外循環(huán)時發(fā)生異常出血,必須鑒別出血的原因是由于止、凝血障礙或止血不徹底所致。術(shù)中與術(shù)后出血分析38彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）DIC是在多種疾病或不同病理情況所引起的繼發(fā)性臨床病理生理過程。其特征是人體凝血與抗凝血過程出現(xiàn)病理性平衡失調(diào),微循環(huán)中發(fā)生廣泛的血小板和（或）纖維蛋白血栓,導(dǎo)致血小板和凝血因子被大量消耗,并引起纖維蛋白溶解活性亢進,臨床可出現(xiàn)多臟器功能障礙和嚴(yán)重的廣泛出血,是一個既有血栓形成又有出血的綜合征。39DIC病因感染:感染是導(dǎo)致DIC最常見、最重要的病因，尤其是敗血癥并發(fā)低血壓者，可能并發(fā)DIC。手術(shù)及創(chuàng)傷:一些大手術(shù)如肺、胰、前列腺、體外循環(huán)、人工心臟瓣膜置換手術(shù)及廣泛燒傷、擠壓綜合征、器官移植等，均易引進DIC。40產(chǎn)科意外:羊水栓塞、感染性流產(chǎn)、前置胎血、胎血早期剝離、死胎滯留等均可誘發(fā)DIC。癌腫與白血病:多見于前列腺、胰、肺、乳腺、胃、卵巢、肝、食管和腎等癌腫。各種類型的急性白血病，尤以急性早幼料細(xì)胞白血病誘發(fā)DIC多見。DIC病因

41其他:（1）血管疾病，如休克、嚴(yán)重高血壓、肺梗死、肺心病等；（2）消化系統(tǒng)疾病，如肝硬化、急性出血性壞死性胰腺炎；（3）免疫性疾病，如血型不合的溶血性輸血反應(yīng)，藥物過敏反應(yīng)等。DIC病因

42DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)（1999）臨床診斷存在易致DIC的基礎(chǔ)疾病，如感染、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、大型手術(shù)及創(chuàng)傷等。另有下列二項以上臨床表現(xiàn):1.嚴(yán)重或多發(fā)性出血；2.不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán)障礙或休克；3.廣泛性皮膚、粘膜栓塞、灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成，或不明原因的肺、腎、腦等臟器功能衰竭；4.抗凝治療有效。43實驗診斷

一般病例實驗診斷

同時有下列三項以上異常:（1）PLT進行性下降<100×109/L（肝病、白血病50×109/L），或有兩項以上血小板活化分子標(biāo)志物血漿水平升高:β-TG，PF4，血栓烷B2（TXB2），P-選擇