科室三甲醫(yī)院評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)管理資料準(zhǔn)備參考模板

ＸＸ科醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)管理目錄醫(yī)療質(zhì)量與安全管理（一）醫(yī)療質(zhì)量管理制度（二）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組組織架構(gòu)（三）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)（四）ＸＸ科室醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)（醫(yī)務(wù)處下發(fā)）（五）XX科醫(yī)療質(zhì)量與安全目標(biāo)（科室自行制定）（六）XX科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工計(jì)劃（科室自行制定）（七）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)務(wù)處300分標(biāo)準(zhǔn)）（八）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本（見(jiàn)xxx）（九）XX科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理分析總結(jié)疑難危重、死亡病人管理（一）疑難病例討論制度（二）死亡病例討論制度（三）疑難危重病例討論記錄（見(jiàn)《疑難危重病例討論記錄本》）（四）死亡病例討論記錄（見(jiàn)《死亡病例討論記錄本》）（五）疑難危重、死亡病人管理培訓(xùn)（六）XX科疑難危重病例統(tǒng)計(jì)總結(jié)分析（每季度一次）（七）XX科死亡病例統(tǒng)計(jì)總結(jié)分析（每季度一次）三、住院時(shí)間超過(guò)30天病人管理（一）住院時(shí)間超過(guò)30天病人管理規(guī)定（二）住院時(shí)間超過(guò)30天的患者上報(bào)表（三）住院時(shí)間超過(guò)30天病人管理規(guī)定培訓(xùn)（四）XX科住院時(shí)間超過(guò)30天病人統(tǒng)計(jì)分析（每季度一次）四、危急值管理（一）“危急值”報(bào)告制度及報(bào)告流程（二）“危急值”報(bào)告制度及報(bào)告流程培訓(xùn)（三）危急值登記見(jiàn)《危急值報(bào)告登記本》五、醫(yī)療不良安全事件管理（一）醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度（二）醫(yī)療不良安全事件上報(bào)表（從電子病歷中打出模板）（三）醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告培訓(xùn)（四）XX科醫(yī)療不良安全事件統(tǒng)計(jì)分析（每季度一次）六、圍術(shù)期管理（一）術(shù)前討論管理1.術(shù)前討論制度2.術(shù)前討論記錄見(jiàn)《術(shù)前討論記錄本》（二）非計(jì)劃再手術(shù)管理1.非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)及監(jiān)管制度2.非計(jì)劃再手術(shù)上報(bào)表（從電子病歷中打印出空白模板）3.非計(jì)劃再手術(shù)評(píng)價(jià)分析表（從電子病歷中打印出空白模板）4.XX科非計(jì)劃再手術(shù)原因分析、總結(jié)（每季度一次匯總）（三）手術(shù)并發(fā)癥管理1.XX科常見(jiàn)術(shù)后并發(fā)癥及表現(xiàn)（自己科室制定）

2.XX科手術(shù)并發(fā)癥分析總結(jié)（每季度一次）（四）重大手術(shù)管理1.重大手術(shù)報(bào)告審批制度2.《重大疑難、特殊手術(shù)審批表》（五）圍術(shù)期管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)七、科室會(huì)診管理（一）會(huì)診制度（二）會(huì)診記錄（見(jiàn)《科室會(huì)診登記本》）（三）會(huì)診制度培訓(xùn)八、輸血管理（一）臨床輸血管理制度（二）臨床輸血管理培訓(xùn)（三）XX科室合理用血評(píng)價(jià)分析（每月一次）1.以上注明醫(yī)務(wù)處下發(fā)文件或制度的一定要與醫(yī)務(wù)處聯(lián)系落實(shí)是否要下發(fā)，如不下發(fā)就自己制定）2.以下模板僅供參考，請(qǐng)結(jié)合各科室實(shí)際情況參照編制。XXX科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第一部分XXX科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理醫(yī)療質(zhì)量管理制度1.醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理作為不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作。2.醫(yī)院建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織，職責(zé)明確，配備專(zhuān)（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。（1）醫(yī)院設(shè)置的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織（如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)等）要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，人員組成合理，職責(zé)與權(quán)限范圍清晰，能定期召開(kāi)工作會(huì)議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。（2）院長(zhǎng)作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，應(yīng)認(rèn)真履行質(zhì)量管理與改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能；其它院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)切實(shí)參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進(jìn)過(guò)程；（3）醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技職能管理部門(mén)行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。（4）臨床、醫(yī)技等科室部門(mén)成立質(zhì)量與安全管理小組，科主任任組長(zhǎng)并全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（5）各級(jí)責(zé)任人職權(quán)和崗位職責(zé)明確，具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。3.院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。（1）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案是監(jiān)督醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的全面、系統(tǒng)的危機(jī)管理的書(shū)面計(jì)劃。（2）質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位的管理。4.健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。（1）核心制度包括首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、值班交接班制度、醫(yī)療技術(shù)管理制度及新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度、手術(shù)分級(jí)管理辦法、臨床輸血管理制度及臨床用血分級(jí)審批制度等。（2）對(duì)病歷質(zhì)量管理要重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理5.加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。6.質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成《醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)》等報(bào)告，定期、逐級(jí)上報(bào)。通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評(píng)價(jià)結(jié)果納入對(duì)醫(yī)院、科室、員工的績(jī)效評(píng)價(jià)評(píng)估。7.建立、完善醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究的制度與質(zhì)量危機(jī)預(yù)警管理運(yùn)行機(jī)制。8.加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，要用《診療常規(guī)》和《標(biāo)準(zhǔn)住院流程》指導(dǎo)對(duì)患者診療工作，逐步用《臨床路徑》規(guī)范對(duì)患者診療行為。9.建立完整的不良事件上報(bào)及處理程序，及時(shí)發(fā)現(xiàn)缺陷，糾正錯(cuò)誤，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。10.建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系，逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過(guò)程性指標(biāo)的監(jiān)控與評(píng)價(jià)體系。XX科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組組織架構(gòu)醫(yī)療不良事件管理醫(yī)療不良事件管理小組科室質(zhì)量安全管理組組長(zhǎng)：培訓(xùn)考核小組組長(zhǎng)：組員：病案質(zhì)量管理小組合理用藥管理小組臨床路徑單病種管理小組醫(yī)院感染管理小組組長(zhǎng)：組員：組長(zhǎng)：組員：組長(zhǎng)：組員：組長(zhǎng)：組員：組長(zhǎng)：組員：XX科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)1.在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)和相關(guān)職能部門(mén)的指導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作，對(duì)本科室醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。2.根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理要求，結(jié)合本科室的質(zhì)量管理特點(diǎn)，制定本科室質(zhì)量與安全管理小組年度活動(dòng)計(jì)劃和年終總結(jié)，制定并完善科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度并督促落實(shí)。3.每月至少組織二次科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)，全面排查和梳理科室質(zhì)量與安全隱患，查找質(zhì)量與安全管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)；檢查本科室診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級(jí)人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況，對(duì)存在的問(wèn)題提出整改意見(jiàn)，根據(jù)檢查情況確定科室工作人員的獎(jiǎng)懲，實(shí)現(xiàn)科室質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。4.根據(jù)醫(yī)院《工作質(zhì)量督查考核方案（修訂稿）》下達(dá)的質(zhì)量管理目標(biāo)，收集、整理和分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)，并能夠熟練掌握和靈活運(yùn)用相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行科室的質(zhì)量管理。5.認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)院有關(guān)質(zhì)量與安全的相關(guān)要求，及時(shí)通報(bào)醫(yī)院質(zhì)量管理信息，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)核心醫(yī)療、護(hù)理制度，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。6.貫徹落實(shí)國(guó)家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度，對(duì)科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全教育，提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、安全責(zé)任意識(shí)以及質(zhì)量管理理論和實(shí)際操作能力。7.每月由科室主任（護(hù)士長(zhǎng)）主持召開(kāi)科室質(zhì)量與安全管理活動(dòng)反饋會(huì)，分析探討科室醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問(wèn)題以及改進(jìn)措施，并做好分析記錄。XXX科室醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)（醫(yī)務(wù)處制定）科室醫(yī)療質(zhì)量安全數(shù)據(jù)指標(biāo)（第一批）項(xiàng)目目標(biāo)值統(tǒng)計(jì)備注床位使用率85%-93%平均住院日依照科室化目標(biāo)床位周轉(zhuǎn)次數(shù)住院患者滿(mǎn)意度≥95%甲級(jí)病案率≥90%入出院診斷符合率≥95%手術(shù)前后診斷符合率≥95%臨床主要診斷病理診斷符合率≥80%尸檢率≥1.5%處方合格率≥95%輸血適應(yīng)癥合格率≥90%開(kāi)展成分輸血比例≥90%CT檢查陽(yáng)性率≥70%MRI檢查陽(yáng)性率≥70%大型X光檢查陽(yáng)性率≥70%完成政府指令性任務(wù)比例(包括義診、醫(yī)療保障、突發(fā)事件應(yīng)急)100%法定傳染病報(bào)告率100%重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100%醫(yī)療不良事件報(bào)告例數(shù)檢查治療履行告知率100%臨床路徑管理病種入組率（進(jìn)入臨床路徑比例）≥50%臨床路徑管理病種完成率≥70%科室單病種質(zhì)控病種數(shù)及科室患者人數(shù)單病種質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)上報(bào)例數(shù)及完成率完成率100%院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘急救物品完好率100%危重癥患者例數(shù)危重癥患者比例搶救例數(shù)搶救成功率≥80%科室重點(diǎn)疾病平均住院日（最常見(jiàn)兩種疾病）科室重點(diǎn)疾病治愈好轉(zhuǎn)率≥90%科室重點(diǎn)疾病平均住院費(fèi)用住院時(shí)間超30天人數(shù)15天內(nèi)在住院人數(shù)31天內(nèi)再住院人數(shù)外科科室手術(shù)比例（產(chǎn)科剖宮產(chǎn)率）清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥98%擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)手術(shù)后感染例數(shù)離體組織病理送檢率100%住院重點(diǎn)手術(shù)例數(shù)非計(jì)劃再手術(shù)例數(shù)住院重點(diǎn)手術(shù)平均住院日住院重點(diǎn)手術(shù)患者平均住院費(fèi)用住院重點(diǎn)手術(shù)患者手術(shù)死亡例數(shù)重大手術(shù)申報(bào)例數(shù)門(mén)診患者抗菌藥物使用率<20%住院患者抗菌藥物使用率依照科室化目標(biāo)住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度依照科室化目標(biāo)使用抗菌藥物住院患者微生物送檢率>30%使用特殊使用級(jí)抗菌藥物患者人數(shù)及微生物送檢率送檢率>80%外科圍手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物比例Ⅰ類(lèi)切口預(yù)防使用抗菌藥物比例<30%甲狀腺、乳腺、疝等第一組Ⅰ類(lèi)切口預(yù)防使用抗菌藥物比例≤5%醫(yī)療糾紛發(fā)生例數(shù)XX科醫(yī)療質(zhì)量與安全目標(biāo)（科室自行制定）XX科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工計(jì)劃（科室自行制定）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本（見(jiàn)1號(hào)藍(lán)皮本）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核標(biāo)準(zhǔn)（科室自查可用醫(yī)務(wù)處300分標(biāo)準(zhǔn)）工作質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)與扣分標(biāo)準(zhǔn)考核部門(mén)科室管理（75分）1、科主任按要求參加科主任會(huì)（10分）科主任不請(qǐng)假缺席1次扣10分，副主任不請(qǐng)假缺席1次扣5分醫(yī)務(wù)處2、科主任按要求開(kāi)本科室科務(wù)會(huì)（5分）科主任每月至少開(kāi)1次科務(wù)會(huì)，記錄在科務(wù)會(huì)記錄本中科務(wù)會(huì)記錄內(nèi)容要落實(shí)，要在科室后續(xù)管理中有體現(xiàn)，落實(shí)效果要在下次科務(wù)會(huì)記錄中有記錄有會(huì)議記錄，無(wú)參會(huì)人簽名，無(wú)落實(shí)證據(jù)不得分3、a.科室醫(yī)師排班表內(nèi)各班次標(biāo)示清晰、聽(tīng)班人員在排班表中明確標(biāo)出，附帶聯(lián)系方式（6分）b.科室排班表每周在規(guī)定時(shí)間內(nèi)交醫(yī)務(wù)處（4分）每月檢查一次科室全月排班原則科室每周排班1次交1次排班表，個(gè)別科室可每月排班1次4、a.有科室人員品字架構(gòu)圖（醫(yī)療、護(hù)理）（1分），職責(zé)分工（2）科室人員緊急替代方案（3分）b.科室評(píng)審工作小組組長(zhǎng)、成員、聯(lián)絡(luò)員明確，職責(zé)清晰（4分）c.按評(píng)審進(jìn)度要求建設(shè)科室人員檔案，完成醫(yī)院要求的月度或階段任務(wù)（5分）5、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和全員培訓(xùn)（25分）a.科室“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)季度計(jì)劃（1分），科室全員服務(wù)質(zhì)量和安全教育培訓(xùn)所用材料（2分）b.科室“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)季度考核檔案完備真實(shí)，有每人參加考試的試卷等（6分）c.科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)本記錄全員服務(wù)質(zhì)量和安全教育培訓(xùn)、重點(diǎn)文件學(xué)習(xí)、核心制度學(xué)習(xí)等內(nèi)容，參加培訓(xùn)人員簽字，要求參加培訓(xùn)率達(dá)100%（2分）d.科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本（4分）科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本要求每月至少記錄4次，每缺1次扣1分。每次記錄內(nèi)容空洞或抄書(shū)扣1分e.轉(zhuǎn)科醫(yī)師有專(zhuān)門(mén)帶教上級(jí)醫(yī)師，有培訓(xùn)目標(biāo)?？剖以碌讓?duì)轉(zhuǎn)科醫(yī)師進(jìn)行理論、技能考核、民主測(cè)評(píng)。要求資料齊全，并按時(shí)交醫(yī)務(wù)處（8分）。醫(yī)務(wù)處定期向轉(zhuǎn)科醫(yī)師了解科室?guī)Ы藤|(zhì)量（2分）考核檔案完備真實(shí)得分標(biāo)準(zhǔn)為：有2012年季度真實(shí)考核試卷（理論、技能），至少1季度考1次可得分，無(wú)試卷或試卷不真實(shí)不得分，每季度最后一月查該項(xiàng)。安全培訓(xùn)學(xué)習(xí)記錄至少1月1次，可得分，無(wú)記錄不得分6、醫(yī)師定期考核制度（10分）每年進(jìn)行一次考核，科室參加考試人員平均考核成績(jī)折算后計(jì)入科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)1、醫(yī)療制度落實(shí)、患者安全（100分）醫(yī)療核心制度知曉情況(5分）14項(xiàng)核心制度知曉性考試準(zhǔn)備14份核心制度試卷，每科1名住院醫(yī)師、1名主治醫(yī)師、住院醫(yī)師各1名各抽取1份題目，現(xiàn)場(chǎng)閉卷考試，并簽名按卷面得分折算醫(yī)務(wù)處會(huì)診制度（8分）a.會(huì)診申請(qǐng)單內(nèi)容填寫(xiě)詳實(shí)，請(qǐng)會(huì)診目的明確（0.5分），簽發(fā)無(wú)代簽名（0.5分）b.檢查會(huì)診申請(qǐng)單請(qǐng)會(huì)診時(shí)間和會(huì)診到位時(shí)間，會(huì)診到位時(shí)間符合要求（1分）c.檢查會(huì)診后醫(yī)囑落實(shí)情況（2分）d.檢查會(huì)診意見(jiàn)及醫(yī)囑是否在在病程中有體現(xiàn)（2分）e.會(huì)診申請(qǐng)單會(huì)診醫(yī)師意見(jiàn)填寫(xiě)具體，有指導(dǎo)意義（1分）f.會(huì)診醫(yī)師須是總住院醫(yī)師或主治及以上醫(yī)師（1分）。（如有扣分，扣受邀科室分?jǐn)?shù)）檢查所有有會(huì)診的病歷，累計(jì)各病歷扣分扣至6分為止三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制（4分）檢查運(yùn)行病歷2份，內(nèi)科為住院10天左右病歷，外科為術(shù)后病歷a.檢查科室醫(yī)療分組是否有三級(jí)醫(yī)師框架（1分）b.檢查運(yùn)行病歷中是否有三級(jí)醫(yī)師查房（1分）c.檢查運(yùn)行病歷中診療計(jì)劃（1分）、特殊檢查（1分）是否有上級(jí)醫(yī)師審核確認(rèn)根據(jù)科室實(shí)際情況，1份病歷缺1級(jí)醫(yī)師查房扣0.5分；上級(jí)醫(yī)師查房記錄中未體現(xiàn)的1份病歷扣2分，累計(jì)扣至4分查房制度（4分）a.檢查科（副）主任（主任醫(yī)師）查房是否做到1-2次/周。（1分）b、檢查主治醫(yī)師及以上職稱(chēng)醫(yī)師查房是否有病人病情分析及診療措施的具體安排，并在病程記錄中體現(xiàn)。（1分）（1份不合格扣1分）c、檢查主治醫(yī)師或以上職稱(chēng)醫(yī)師在病人入院48小時(shí)內(nèi)是否查房記錄（1分）（1份不合格扣1分）d、病程記錄上級(jí)醫(yī)師簽名（1分），發(fā)現(xiàn)1處無(wú)簽名扣1分，累至扣至4分檢查運(yùn)行病歷2份，病歷同上醫(yī)囑制度（8分）a、醫(yī)囑下達(dá)后及時(shí)簽名（2分），（發(fā)現(xiàn)1處不簽名扣2分，累計(jì)扣至8分）b、查病危、護(hù)理級(jí)別是否準(zhǔn)確。（1分）（1份不合格扣1分）c、查用藥醫(yī)囑是否用規(guī)范的化學(xué)名稱(chēng)（2分），發(fā)現(xiàn)用商品名1處扣1分，累計(jì)扣至2分d、查醫(yī)囑改動(dòng)是否在病程記錄中有記錄說(shuō)明（3分），1處無(wú)說(shuō)明扣1分，累計(jì)扣至3分另抽運(yùn)行病歷2份，與上述2份病歷一起接受該項(xiàng)檢查危重病人搶救制度（4分）a、檢查病危、病重運(yùn)行病歷病危、病重醫(yī)囑下達(dá)是否及時(shí)、級(jí)別合適（1分），1份不及時(shí)、或級(jí)別不合適扣1分b、檢查有無(wú)搶救記錄（1分），記錄是否在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記完畢（1分），檢查搶救是否有上級(jí)醫(yī)師參加搶救（1分）1項(xiàng)不符合扣1分疑難危重病例討論制度（10分）1、檢查病房疑難、危重運(yùn)行病歷的病歷討論制度執(zhí)行情況（5分）a、要求疑難、危重（1周以上診斷不明、病重、病危病人）病例進(jìn)行病例討論（2分），漏討論1例扣1分，累計(jì)扣至2分。b、病例討論要求有各級(jí)醫(yī)師參加討論、必要時(shí)請(qǐng)護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任護(hù)士參加，最后主持人審核簽字確認(rèn)（2分）根據(jù)科室實(shí)際情況，1次討論缺1級(jí)醫(yī)師扣0.5分，缺主持人審核簽字扣1分，累計(jì)扣至2分。c、病例討論應(yīng)有主持人結(jié)論性意見(jiàn)（1分）。1次討論缺主持人結(jié)論性意見(jiàn)扣1分2、檢查疑難、危重病例討論記錄本（5分）a要求1月至少記錄2次，缺一次扣2.5分。b、討論要求有各級(jí)醫(yī)師參加討論、必要時(shí)請(qǐng)護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任護(hù)士參加，最后主持人審核簽字確認(rèn)。（2分）根據(jù)科室實(shí)際情況，1次討論缺1級(jí)醫(yī)師扣0.5分，缺主持人審核簽字扣1分，累計(jì)扣至2分。c、討論應(yīng)有主持人結(jié)論性意見(jiàn)（1分）。1次討論缺主持人結(jié)論性意見(jiàn)扣1分檢查全科所有疑難、危重運(yùn)行病歷值班、交接班制度（10分）a、對(duì)照科室排班表，檢查在崗情況（1分），檢查值班人員是否符合資質(zhì)（1分）。1人不在崗即扣1分，發(fā)現(xiàn)1人不符合資質(zhì)值班扣1分。b、檢查排班表，看二、三線(xiàn)人員是否有明確注明（1分）。無(wú)明確注明扣1分c、詢(xún)問(wèn)值班人員是否知曉二線(xiàn)、三線(xiàn)聽(tīng)班人員姓名及電話(huà)號(hào)碼（1分）。不知曉姓名扣0.5分，不知曉電話(huà)扣0.5分d、要求病重、病危等重點(diǎn)病人、當(dāng)日入院、出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出病人進(jìn)行交接（2分）e交接班記錄本（4分）檢查方法：對(duì)照運(yùn)行病歷檢查交接班記錄本，按上述要求，漏交一名病人扣0.5分，累計(jì)扣至2分。檢查方法：交接班記錄缺1次（1個(gè)白班或1個(gè)夜班）扣0.5分，累計(jì)扣至4分。交接班記錄多數(shù)內(nèi)容簡(jiǎn)單，未能交代病例要點(diǎn)和注意事項(xiàng)、未記錄病情變化和處理經(jīng)過(guò)的，扣2分患者病情評(píng)估（6分）a、查危重患者評(píng)估是否進(jìn)行，無(wú)進(jìn)行則直接扣至6分b、新入院患者是否在入院24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行了評(píng)估，無(wú)則直接扣至6分危重患者收治、轉(zhuǎn)科制度（4分）a、查科室中轉(zhuǎn)入患者有無(wú)轉(zhuǎn)入記錄（1分）b、查有無(wú)告知患者、家屬及簽署意見(jiàn)（2分）c、查轉(zhuǎn)出前是否有相關(guān)科室會(huì)診意見(jiàn)（1分）醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度（4分）a、檢查二類(lèi)、三類(lèi)技術(shù)是否按要求進(jìn)行申報(bào)和審批（發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)，直接扣4分）b、查工作人員是否在授權(quán)范圍內(nèi)進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作（發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)，可直接扣至4分）c、要求有創(chuàng)操作前進(jìn)行病情告知，并簽署知情同意書(shū)，要求高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作前進(jìn)行術(shù)前討論（2分）查閱全部運(yùn)行病歷，發(fā)現(xiàn)1例有創(chuàng)操作前未簽署知情同意書(shū)扣1分，發(fā)現(xiàn)1例高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作前未討論扣1分。（高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作名稱(chēng)隨后發(fā)布）新技術(shù)準(zhǔn)入及臨床應(yīng)用管理制度（4分）a、查新技術(shù)開(kāi)展有無(wú)申報(bào)和審批（1分，無(wú)則可扣至4分）b、查新技術(shù)開(kāi)展有無(wú)效果評(píng)價(jià)及和原有老技術(shù)比較（2分）c、查新技術(shù)開(kāi)展有無(wú)授權(quán)開(kāi)展（1分，無(wú)則可扣至4分）患者知情同意（8分）a.要求入院記錄規(guī)范應(yīng)用病史屬實(shí)章，病人或親屬簽名及簽署日期無(wú)漏項(xiàng)（2分）b.要求病歷中病情告知書(shū)、授權(quán)委托書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、輸血協(xié)議書(shū)和特殊檢查、貴重藥品、使用高值耗材知情同意書(shū)等病情及治療所需的知情同意書(shū)、告知書(shū)齊全（6分）a.抽查運(yùn)行病歷2份，發(fā)現(xiàn)1例患者或授權(quán)親屬漏簽扣1分，無(wú)簽署日期扣0.5分，未蓋病史屬實(shí)章扣1分，累計(jì)扣至2分。b.抽查運(yùn)行病歷2份，應(yīng)具備的同意書(shū)、告知書(shū)缺1項(xiàng)（或告知書(shū)簽字不齊全）扣1分。累計(jì)扣至6分危急值報(bào)告及處理措施（10分）a.要求本科室醫(yī)師熟記危急值定義、常用項(xiàng)目數(shù)值、報(bào)告程序。要求《危急值報(bào)告及處理措施登記本》填寫(xiě)完整檢查《登記本》最近30天登記資料，1次接聽(tīng)記錄不完整扣1分，累計(jì)扣至6分b.提問(wèn)當(dāng)班醫(yī)師危急值定義、常用項(xiàng)目數(shù)值、報(bào)告程序，提問(wèn)2人，1人次回答不完整扣1分，回答不出扣2分醫(yī)患溝通制度（4分）a、隨機(jī)詢(xún)問(wèn)1名患者或家屬是否知曉主管醫(yī)師（1分）b、隨機(jī)詢(xún)問(wèn)1名患者或家屬是否知曉貴重耗材價(jià)格、曾應(yīng)用醫(yī)保、新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)目錄外的項(xiàng)目知曉情況（1分）c、除去有保護(hù)性醫(yī)療要求的患者，隨機(jī)詢(xún)問(wèn)1名患者或家屬是否了解疾病狀況、治療情況（2分，每項(xiàng)1分）臨床輸血管理（7分）a、嚴(yán)格掌握臨床輸血指征。（2分）b、病人有輸血指征，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)根據(jù)規(guī)定填寫(xiě)申請(qǐng)單，由主治醫(yī)師及以上職稱(chēng)醫(yī)師審核簽字后報(bào)送輸血科（1分）。1次未執(zhí)行扣1分c、經(jīng)治醫(yī)師給病人實(shí)行輸血治療前，應(yīng)當(dāng)向病人或其家屬告知輸血目的，可能發(fā)生的不良反應(yīng)和經(jīng)血液途徑傳播感染疾病的可能性，有醫(yī)患雙方共同簽署《輸血治療同意書(shū)》。（2分）1次未簽扣7分，1份同意書(shū)簽署漏項(xiàng)扣2分。無(wú)意識(shí)且無(wú)家屬簽字病人的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門(mén)同意，并記入病程。有該種病人未按此要求執(zhí)行扣1分。d、輸血前應(yīng)檢查受血者的：轉(zhuǎn)氨酶、乙肝病毒標(biāo)志物、丙肝病毒標(biāo)志物、梅毒、艾滋病。（2分）未查扣2分檢查所有有輸血情況的運(yùn)行病歷，下同。病程記錄無(wú)指征記錄1例扣2分2、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理（30分）（1）每月檢查出院病歷，統(tǒng)計(jì)科室月度住院患者抗菌藥物使用率；（要求全院平均為60%以?xún)?nèi)）（2）每月統(tǒng)計(jì)科室出院病人中用抗菌藥物者微生物培養(yǎng)和其它病原學(xué)檢查送檢情況。（要求住院用抗菌藥物患者微生物培養(yǎng)送檢率高于30%）（3）檢查科室現(xiàn)住院用抗菌藥物全部患者的病程記錄中抗菌藥物的相關(guān)記錄（4）每月統(tǒng)計(jì)外科科室出院Ⅰ類(lèi)手術(shù)切口病人預(yù)防使用抗菌藥物比例（要求不高于30%）、預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物品種、預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間是否符合在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)開(kāi)始使用的要求、療程（5）檢查有無(wú)氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物用于手術(shù)預(yù)防感染執(zhí)行情況扣分標(biāo)準(zhǔn)：（1）按《泰山醫(yī)學(xué)院附屬抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案》泰醫(yī)附院發(fā)（2011）22號(hào)文件要求，一般科室現(xiàn)住院患者抗菌藥物使用率超60%扣5分；經(jīng)醫(yī)務(wù)處論證批準(zhǔn)有使用率專(zhuān)有指標(biāo)的科室，使用率超專(zhuān)有指標(biāo)扣5分（2）科室現(xiàn)住院用抗菌藥物患者微生物培養(yǎng)和其它病原學(xué)檢查送檢率：低于30%高于15%扣5分，低于15%扣7分。（3）外科科室Ⅰ類(lèi)手術(shù)切口病人預(yù)防使用抗菌藥物比例高于30%，低于60%扣5分，高于60%扣7分（4）科室現(xiàn)住院用抗菌藥物患者的病程記錄中抗菌藥物的相關(guān)記錄，1例病人無(wú)抗菌藥物記錄扣1分，有記錄但內(nèi)容不全（要求記錄應(yīng)用抗菌藥物適應(yīng)癥、品種、劑量、療程、更改、停用）1例病人扣0.5分，該項(xiàng)累計(jì)扣至3分注：一般科室現(xiàn)住院患者抗菌藥物使用率超60%扣5分；經(jīng)醫(yī)院論證批準(zhǔn)有使用率專(zhuān)有指標(biāo)的科室，使用率超專(zhuān)有指標(biāo)扣5分。在醫(yī)院批準(zhǔn)之前，按不超60%要求醫(yī)務(wù)處、藥劑科、院感科、檢驗(yàn)科《抗菌藥物應(yīng)用管理工作記錄本》(5分)目前科室用自建本，以后換發(fā)統(tǒng)一用本，記錄內(nèi)容包含科室管理措施、用抗菌藥物病人住院號(hào)、主要抗菌藥物品種（用特殊使用級(jí)藥物必須登記），登記標(biāo)本送檢病人住院號(hào)，Ⅰ類(lèi)手術(shù)切口病人住院號(hào)及預(yù)防使用抗菌藥品種和療程，每月自查及整改，醫(yī)院發(fā)布通知等，要體現(xiàn)出工作持續(xù)改進(jìn)有記錄本且自2012年1月起每月按上述要求記錄得5分。缺1個(gè)月記錄扣2分，1個(gè)月有記錄但內(nèi)容不全扣1分，累計(jì)扣4分。無(wú)記錄本扣5分。醫(yī)務(wù)處藥劑科、醫(yī)務(wù)處檢查監(jiān)控臨床科室指標(biāo)（10分）a、科室處方合格率（2分）b、科室抗菌藥物使用強(qiáng)度（3分）c、處方、醫(yī)囑合理性點(diǎn)評(píng)（3分）d、Ⅰ類(lèi)手術(shù)切口病人預(yù)防使用抗菌藥物合理性點(diǎn)評(píng)（2分）藥劑科、醫(yī)務(wù)處3、病歷管理（25分）1、出院病歷按時(shí)歸檔評(píng)審A級(jí)指標(biāo)：出院病歷在2個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科≥95%，在7個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科100%。每月初第一周檢查上月出院病歷歸檔情況，超出7個(gè)工作日未歸檔1份病歷1天扣0.5分2、評(píng)審A級(jí)指標(biāo)：病案甲級(jí)率≥90%，無(wú)丙級(jí)病歷每月匯總各科出院病歷質(zhì)量監(jiān)控情況，乙級(jí)病歷每份扣5分，丙級(jí)病歷，每份扣10分3、因個(gè)人原因，申請(qǐng)電子病歷解鎖修改病歷，每次2分4、病案首頁(yè)主要診斷選擇合理性（10分）科室病案首頁(yè)主要診斷選擇合理率≥90%，得10分，每降低5個(gè)百分點(diǎn)扣1分，10分扣完為止1、出院病歷超出7個(gè)工作日未歸檔累計(jì)扣分不設(shè)上限2、乙、丙級(jí)病歷累計(jì)扣分不設(shè)上限3、個(gè)人原因，申請(qǐng)電子病歷解鎖累計(jì)扣分不設(shè)上限醫(yī)務(wù)處、病案室4、單病種、臨床路徑（10分）單病種質(zhì)量管理（5分）（1）診斷質(zhì)量指標(biāo)：出入院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率；大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率（CT、MRI、X線(xiàn)）（1.5分），一項(xiàng)達(dá)不到衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)，可扣至1.5分（2）治療質(zhì)量指標(biāo)：好轉(zhuǎn)率、病死率（1.5分）（一項(xiàng)達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)扣至1.5分）（3）效率指標(biāo)：平均住院日、術(shù)前平均住院日（1分）（每項(xiàng)較前升高，可直接扣至2分）（4）常用指標(biāo)：平均住院費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用（1分）（每項(xiàng)較前升高，可直接扣至2分）有衛(wèi)生部單病種質(zhì)控任務(wù)的科室檢查該項(xiàng)。醫(yī)務(wù)處臨床路徑質(zhì)量管理（5分）（1）效率指標(biāo)：平均住院日、平均住院費(fèi)用（1分）（每項(xiàng)較前升高，可直接扣至2分）（2）上月度符合進(jìn)入臨床路徑的患者入組率≥50%（2分）（3）上月度符合進(jìn)入臨床路徑的患者完成率≥70%（2分）（2）查《臨床路徑個(gè)案登記本》，登記進(jìn)入臨床路徑全部住院號(hào)及疾病診斷，并與出院登記本進(jìn)行核對(duì)，入組率＜50%扣2分；（3）查《臨床路徑個(gè)案登記本》，登記計(jì)算完成率，完成率低于70%扣2分醫(yī)務(wù)處5、科室質(zhì)量與安全管理小組工作（20分）1、科室有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人（1.5分）,質(zhì)管小組成員接受質(zhì)量管理學(xué)習(xí)培訓(xùn)，有學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄（1分）醫(yī)務(wù)處2、a、有科室月度質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)重點(diǎn)（0.5分），（記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中的第五頁(yè)）。b、有科室月度質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃（1分）（可記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中的“X月份科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄頁(yè)”中）3、科室質(zhì)量與安全工作制度（6分）a、科室節(jié)假日及夜班質(zhì)量與安全管理措施（2分）。b、低年資工作人員工作質(zhì)量與安全管理措施（2分）c、特殊情況下（緊急搶救、突發(fā)事件）的質(zhì)量與安全管理措施（2分）缺1項(xiàng)扣2分，有措施但未體現(xiàn)本科室實(shí)際1項(xiàng)扣1分4、科室質(zhì)量與安全工作每月二次自查（4分），（《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中“月份科室質(zhì)量與安全自查與持續(xù)改進(jìn)記錄表”每月4張，1張完整記錄得1分）；對(duì)月度自查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，科室質(zhì)量與安全管理小組會(huì)議討論，提出改進(jìn)措施，有工作落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效（5分）以上內(nèi)容需均記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中的X月份科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄頁(yè)”中,記錄內(nèi)容（包括問(wèn)題、會(huì)議討論確定改進(jìn)措施、工作落實(shí)、自查、持續(xù)改進(jìn)有成效5個(gè)方面）齊全得5分5、有對(duì)本科室相關(guān)質(zhì)量與安全指標(biāo)的資料收集與分析（5分）按醫(yī)院評(píng)審進(jìn)度要求完成該任務(wù)醫(yī)務(wù)處6、能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（5分）按醫(yī)院評(píng)審進(jìn)度要求完成該任務(wù)醫(yī)療不良事件、藥品器械不良反應(yīng)上報(bào)（20分）1、按醫(yī)院要求進(jìn)行醫(yī)療不良事件上報(bào)工作（5分）2、按醫(yī)院要求進(jìn)行藥品、器械不良反應(yīng)上報(bào)工作，并在病程記錄中記錄。5（分）3、按醫(yī)院要求填報(bào)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者管理與評(píng)價(jià)表（5分）4、醫(yī)療安全（糾紛）預(yù)警填報(bào)表（5分）醫(yī)務(wù)處、藥劑科、設(shè)備科科室工作質(zhì)量效率指標(biāo)（20分）出院患者平均住院日平均每張床工作日床位使用率床位周轉(zhuǎn)次數(shù)出入院診斷負(fù)符合率手術(shù)前后診斷符合率治愈好轉(zhuǎn)率急危重患者搶救成功率擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天在HIS系統(tǒng)升級(jí)和電子病歷上線(xiàn)后啟動(dòng)檢查

外科圍手術(shù)管理項(xiàng)目考核內(nèi)容和分值扣分說(shuō)明備注考核部門(mén)圍手術(shù)管理（30分）1、手術(shù)安全核查制度（4分）a、查三方是否進(jìn)行了核查并審核確認(rèn)（2分）b、查核查是否在三個(gè)階段進(jìn)行（時(shí)間，2分）醫(yī)務(wù)處、手術(shù)室隨時(shí)檢查2、手術(shù)分級(jí)管理制度（3分）a、查病歷中手術(shù)醫(yī)師級(jí)別是否符合資質(zhì)（2分）b、查科室醫(yī)療質(zhì)量與安全記錄是否有對(duì)醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)能力的評(píng)定（時(shí)間，1分）3、重大手術(shù)審批報(bào)告制度（4分）a、查重大手術(shù)是否進(jìn)行了科內(nèi)討論（2分）b、查有無(wú)審批報(bào)告（2分）4、非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度（4分）a、查非計(jì)劃再次手術(shù)有無(wú)科室討論（2分）b、查非計(jì)劃再次手術(shù)是否上報(bào)（1分，無(wú)上報(bào)則可直接扣至4分）c、查非計(jì)劃再次手術(shù)是否有個(gè)案分析、階段分析、整改措施（3分，每項(xiàng)1分）5、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度（4分）a、查有無(wú)對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估并審核確認(rèn)（2分）b、高風(fēng)險(xiǎn)患者，查主刀醫(yī)師查房是否對(duì)此有分析，并有明確應(yīng)對(duì)措施。（2分）6、急癥手術(shù)管理規(guī)定落實(shí)（3分）a、查急診手術(shù)醫(yī)師是否符合手術(shù)級(jí)別授權(quán)（1分）b、查急癥手術(shù)是否按規(guī)定留取血樣，血樣留取有無(wú)確切時(shí)間（2分，2項(xiàng)中一項(xiàng)無(wú)可直接扣至2分）7、手術(shù)標(biāo)示制度（2分）a、到手術(shù)室查看術(shù)前病人是否按要求進(jìn)行了標(biāo)示（1分，未按要求可直接扣至2分）b、詢(xún)問(wèn)患者及家屬是否參與了標(biāo)示（1分）8、手術(shù)知情同意書(shū)（2分）（該條與醫(yī)療制度落實(shí)患者知情同意條款內(nèi)容不重復(fù)）a、查知情同意有無(wú)替代方案及替代方案風(fēng)險(xiǎn)說(shuō)明（1分，每項(xiàng)0.5分）b、詢(xún)問(wèn)患者是否是主刀進(jìn)行的談話(huà)（1分）c、無(wú)簽字者直接扣至2分9、術(shù)前術(shù)后準(zhǔn)備情況（4分）a、查術(shù)前是否按要求進(jìn)行了常規(guī)檢查（2分）（包括病毒、血生化、出凝血、血常規(guī)、胸片、心電圖等，每項(xiàng)缺少扣0.5分）b、查術(shù)前討論是否按要求進(jìn)行，是否由誰(shuí)主刀和手術(shù)名稱(chēng)和診療計(jì)劃等（1分）c、查手術(shù)醫(yī)囑是否是參與手術(shù)者下達(dá)（0.5分）d、查術(shù)后首次病程記錄、手術(shù)記錄是否按時(shí)完成（0.5分）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理分析總結(jié)（每季度一次，使用柱狀圖及根因分析圖，魚(yú)骨圖可以手繪）1．XX科第一季度質(zhì)量與安全管理總結(jié)分析2．XX科第二季度質(zhì)量與安全管理總結(jié)分析3．XX科第三季度質(zhì)量與安全管理總結(jié)分析4．XX科第四季度質(zhì)量與安全管理總結(jié)分析5．XX科2013年質(zhì)量與安全管理總結(jié)分析（以下為舉例）用質(zhì)量檢查表檢查（每月檢查）結(jié)果用EXCEL匯總柱狀圖加缺陷描述（薄弱環(huán)節(jié)、薄弱人員）例：通過(guò)上圖可以看出，抗菌藥物使用本月扣分較多，存在不足之處。危機(jī)值制度執(zhí)行較好，所扣分值減少。針對(duì)缺陷召開(kāi)科室會(huì)議------頭腦風(fēng)暴---------根因分析（魚(yú)骨圖）---------找出原因------提出整改措施------實(shí)施整改措施---------再次檢查（針對(duì)上次缺陷處）例：①召開(kāi)科室質(zhì)量管理小組：分析原因，做出魚(yú)骨圖思想因素患者因素經(jīng)濟(jì)因素藥物因素②提出整改措施針對(duì)思想因素：針對(duì)患者因素：。。。。。。。。。每月質(zhì)檢結(jié)果對(duì)比檢查結(jié)果對(duì)比：通過(guò)分析表明：①會(huì)診制度：落實(shí)在2月份最好，3月份扣分最多，與XXXXX有關(guān)。②危機(jī)值管理：③病歷管理：扣分值逐漸減少，表明質(zhì)控效果好。④抗菌藥物：在2月份所扣分值最高，與xxx有關(guān)。XX科疑難危重、死亡病人管理第二部分疑難危重、死亡病人管理疑難病例討論制度1．疑難、危重病例討論適用于以下情況：凡入院一周以上經(jīng)各項(xiàng)檢查仍診斷不明或療效較差，住院期間各種檢查、檢驗(yàn)有重要發(fā)現(xiàn)將導(dǎo)致診斷結(jié)果與治療方案的較大變更；緊急危重或病情突變的病例；病情復(fù)雜疑難或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見(jiàn)疾病；病情危重或者需要多科協(xié)作搶救病例，以及其他復(fù)雜難辨、科室認(rèn)為必須討論的其他病例。2．討論應(yīng)由各醫(yī)療組提出或者科主任指定，討論由科主任或副主任醫(yī)師以上人員（醫(yī)療組長(zhǎng)）主持，科室全體醫(yī)師、請(qǐng)護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士參加。必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室專(zhuān)家參加，特殊情況也可邀請(qǐng)職能部門(mén)人員、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)參加或者由醫(yī)院組織全院性討論。3.討論前，主管醫(yī)師應(yīng)將相關(guān)醫(yī)療資料收集完備，必要時(shí)提前將病例資料整理提交給參加討論人員。簡(jiǎn)明介紹病史、病情及診療經(jīng)過(guò)；主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)分析病情，提出開(kāi)展本次討論的目的、意義及難點(diǎn)疑點(diǎn)等問(wèn)題；各級(jí)醫(yī)師積極提供有價(jià)值的意見(jiàn)和建議或有關(guān)資料和信息；最后由主持討論者總結(jié)概括，綜合分析，明確結(jié)果，確定診療方案。4．討論情況（包括日期、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等）應(yīng)詳實(shí)記錄在病歷和《疑難危重病例討論本》內(nèi)，以上記錄必須有討論主持者簽名。死亡病例討論制度1．凡死亡病例均應(yīng)在科內(nèi)進(jìn)行討論，一般要求在患者死亡后一周內(nèi)完成；特殊病例即時(shí)完成；尸檢病例待病理報(bào)告做出后一周內(nèi)完成。目的在于分析死亡原因，審查診斷是否正確及治療、護(hù)理是否及時(shí)適當(dāng)，分析其中存在的問(wèn)題與不足，以便總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，汲取診療過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，提高治療搶救成功率，降低臨床死亡率。2．討論應(yīng)由科主任或醫(yī)療組長(zhǎng)主持，科室（或醫(yī)療組）全體醫(yī)師（需要時(shí)請(qǐng)護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士）參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)處人員或分管院長(zhǎng)參加。3．討論中應(yīng)由主管醫(yī)師介紹病情、病史、治療與搶救經(jīng)過(guò)及死亡原因（急診死亡病例由當(dāng)時(shí)負(fù)責(zé)搶救的值班醫(yī)師介紹，參加搶救的其他醫(yī)師予以補(bǔ)充），本科（組）醫(yī)師（主治醫(yī)師、正副主任醫(yī)師）可酌情補(bǔ)充并做詳盡的分析論證。參加討論人員應(yīng)本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，對(duì)診療意見(jiàn)、死亡原因、搶救措施進(jìn)行詳盡分析，借鑒國(guó)內(nèi)外對(duì)本病診治的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，吸取診療過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)的目的4．死亡病例討論要有完整的討論記錄，由科主任、上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷，同時(shí)討論情況及結(jié)論應(yīng)記錄在《死亡病例討論登記本》內(nèi)。三、疑難危重病例討論記錄（見(jiàn)《疑難危重病例討論記錄本》）四、死亡病例討論記錄（見(jiàn)《死亡病例討論記錄本》）XXX科培訓(xùn)簽到表時(shí)間：（要與個(gè)人及科室學(xué)習(xí)記錄本時(shí)間一致）地點(diǎn)：講課題目：疑難病例討論制度、死亡病例討論制度主講人：參加人員（需要個(gè)人自己簽名）：XX科疑難危重病例統(tǒng)計(jì)總結(jié)分析（每季度一次）1.XX科第一季度疑難危重病例統(tǒng)計(jì)總結(jié)分析2.XX科第二季度疑難危重病例統(tǒng)計(jì)總結(jié)分析3.XX科第三季度疑難危重病例統(tǒng)計(jì)總結(jié)分析4.XX科第四季度疑難危重病例統(tǒng)計(jì)總結(jié)分析5.XX科2013年疑難危重病例統(tǒng)計(jì)總結(jié)分析XX科死亡病例統(tǒng)計(jì)總結(jié)分析（每季度一次）1.XX科第一季度死亡病例統(tǒng)計(jì)總結(jié)分析2.XX科第二季度死亡病例統(tǒng)計(jì)總結(jié)分析3.XX科第三季度死亡病例統(tǒng)計(jì)總結(jié)分析4.XX科第四季度死亡病例統(tǒng)計(jì)總結(jié)分析5.XX科2013年死亡病例統(tǒng)計(jì)總結(jié)分析ＸＸ科住院時(shí)間超過(guò)30天病人管理第三部分住院時(shí)間超過(guò)30天病人管理住院時(shí)間超過(guò)30天病人管理規(guī)定（后補(bǔ)）住院時(shí)間超過(guò)30天的患者上報(bào)表患者姓名性別年齡住院號(hào)入院時(shí)間院內(nèi)感染1是2否醫(yī)保類(lèi)型1城鎮(zhèn)職工2城鎮(zhèn)居民3公費(fèi)醫(yī)療4新農(nóng)合5自費(fèi)6其他__________診療科室上報(bào)科室入院情況入院診斷診療經(jīng)過(guò)目前診斷長(zhǎng)期住院原因分析擬采取的下一步診療計(jì)劃上報(bào)時(shí)間年月日時(shí)分科主任簽字：接收時(shí)間年月日時(shí)分接收人簽字：醫(yī)務(wù)處意見(jiàn)醫(yī)務(wù)處主任簽字：此表一式兩份，一份留存科室，一份上交醫(yī)務(wù)處XXX科培訓(xùn)簽到表時(shí)間：（要與個(gè)人及科室學(xué)習(xí)記錄本時(shí)間一致）地點(diǎn)：講課題目：住院時(shí)間超過(guò)30天病人管理規(guī)定主講人：參加人員（需要個(gè)人自己簽名）：住院時(shí)間超過(guò)30天病人統(tǒng)計(jì)分析（每季度一次）1.ＸＸ科第一季度住院時(shí)間超過(guò)30天病人統(tǒng)計(jì)分析2.ＸＸ科第二季度住院時(shí)間超過(guò)30天病人統(tǒng)計(jì)分析3.ＸＸ科第三季度住院時(shí)間超過(guò)30天病人統(tǒng)計(jì)分析4.ＸＸ科第四季度住院時(shí)間超過(guò)30天病人統(tǒng)計(jì)分析5.ＸＸ科2013年住院時(shí)間超過(guò)30天病人統(tǒng)計(jì)分析ＸＸ科危急值管理第四部分危急值管理“危急值”報(bào)告制度及報(bào)告流程一、“危急值”的定義“危急值”（CriticalValues）是指當(dāng)這種檢查結(jié)果出現(xiàn)時(shí)表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到檢查信息迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果失去最佳搶救機(jī)會(huì)。二、“危急值”報(bào)告制度的目的（一）“危急值”信息可供臨床醫(yī)生對(duì)生命處于危險(xiǎn)邊緣狀態(tài)的患者采取及時(shí)、有效的治療避免患者意外發(fā)生出現(xiàn)嚴(yán)重后果。（二）“危急值”報(bào)告制度的制定與實(shí)施能有效增強(qiáng)醫(yī)技工作人員的主動(dòng)性和責(zé)任心，提高醫(yī)技工作人員的理論水平，增強(qiáng)醫(yī)技人員主動(dòng)參與臨床診斷的服務(wù)意識(shí)，促進(jìn)臨床、醫(yī)技科室之間的有效溝通與合作。（三）醫(yī)技科室及時(shí)準(zhǔn)確的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告可為臨床醫(yī)生的診斷和治療提供可靠依據(jù)，能更好地為患者提供安全、有效、及時(shí)的診療服務(wù)。三、“危急值”項(xiàng)目及報(bào)告范圍（一）檢驗(yàn)科“危急值”報(bào)告項(xiàng)目試驗(yàn)名稱(chēng)檢驗(yàn)項(xiàng)目臨床危急值全血細(xì)胞分析白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）＜1.5×109或＞30×109血小板計(jì)數(shù)（PLT）＜50（一般患者）/20(血液病、放化療患者）×109/L或＞1000×109/L凝血試驗(yàn)?zāi)冈瓡r(shí)間（PT）＞26秒＞20秒（新生兒）活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）＞80秒＞45秒（新生兒）血?dú)夥治鏊釅A度（PH）＜7.25或＞7.55二氧化碳分壓（PCO2）＜20mmHg或＞70mmHg氧分壓（PO2）＜50mmHg生化檢驗(yàn)鉀＜3.0mmol/L或＞6.0mmol/L；鈉＜120mmol/L或＞160mmol/L續(xù)表試驗(yàn)名稱(chēng)檢驗(yàn)項(xiàng)目臨床危急值生化檢驗(yàn)氯＜80mmol/L或＞125mmol/L鈣＜1.5mmol/L或＞3.0mmol/L鎂＜0.5mmol/L或＞3.0mmol/L碳酸氫根（HCO3-）＜10mmol/L或＞40mmol/L尿素氮(BUN)＞35mmol/L肌酐（Cr）＞350umol/L（一般患者）腎內(nèi)科：腎衰患者＞1000umol/L葡萄糖（空腹）成人：＜2.5mmol/L或＞25mmol/L；新生兒：＜2.2mmol/L或＞7.0mmol/L淀粉酶（AMY）＞300U/L丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）＞2000U/L免疫檢驗(yàn)肌鈣蛋白（CTnI）＞0.1ng/ml艾滋病抗體（抗HIV）陽(yáng)性（初篩）涂片檢菌血液涂片檢出細(xì)菌腦脊液涂片檢出細(xì)菌抗酸分枝桿菌涂片陽(yáng)性細(xì)菌培養(yǎng)各種標(biāo)本培養(yǎng)（如血液、引流液、腦脊液等）MRSA、VRE、ESBLs、CRE、CR-AB、MDR/PDR-PA等血藥濃度監(jiān)測(cè)地高辛（Digoxin）＞2.4ng/ml卡馬西平（Carb）＞12ug/ml丙戊酸鈉（Valp）＞100ug/mlB-型鈉尿肽（BNP）≥500pg/ml苯妥英鈉（Pheny）＞20ng/ml環(huán)孢霉素（Cyclo）谷值≥200ng/ml,峰值≥1400ng/ml注：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌、耐碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）、耐碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌（CR-AB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)等。（二）心電檢查“危急值”報(bào)告范圍：1．心臟停搏2．急性心肌缺血3．急性心肌損傷4．急性心肌梗死5．致命性心律失常①心室撲動(dòng)、顫動(dòng)②室性心動(dòng)過(guò)速③多源性、RonT型室性早搏④頻發(fā)室性早搏并Q-T間期延長(zhǎng)⑤預(yù)激綜合征伴快速心室率心房顫動(dòng)⑥心室率大于180次/分的心動(dòng)過(guò)速⑦二度II型及二度II型以上的房室傳導(dǎo)阻滯⑧心室率小于40次/分的心動(dòng)過(guò)緩⑨大于2秒的心室停搏。（三）醫(yī)學(xué)影像檢查“危急值”報(bào)告范圍：1．中樞神經(jīng)系統(tǒng)①?lài)?yán)重的顱內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期②硬膜下/外血腫急性期③腦疝、急性腦積水④顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死范圍達(dá)到一個(gè)腦葉或全腦干范圍或以上⑤腦出血或腦梗塞復(fù)查CT或MRI出血或梗塞程度加重與近期片對(duì)比超過(guò)15以上。2．脊柱、脊髓疾病X線(xiàn)檢查診斷為脊柱骨折脊柱長(zhǎng)軸成角畸形、錐體粉碎性骨折壓迫硬膜囊。3．呼吸系統(tǒng)①氣管、支氣管異物②液氣胸尤其是張力性氣胸③肺栓塞、肺梗死。4．循環(huán)系統(tǒng)①心包填塞、縱隔擺動(dòng)②急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。5．消化系統(tǒng)①食道異物②消化道穿孔、急性腸梗阻③急性膽道梗阻④急性出血壞死性胰腺炎⑤肝脾胰腎等腹腔臟器出血。6．頜面五官急癥①眼眶內(nèi)異物②眼眶及內(nèi)容物破裂、骨折③頜面部、顱底骨折。7．超聲發(fā)現(xiàn)：①急診外傷見(jiàn)腹腔積液疑似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟器官破裂出血的危重患者；②急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者；③考慮急性壞死性胰腺炎；④懷疑宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血；⑤晚期妊娠出現(xiàn)羊水過(guò)少并胎兒心率過(guò)快；⑥胎兒宮腔內(nèi)停止發(fā)育（死胎）；⑦心臟普大并合并急性心衰；⑧急性睪丸扭轉(zhuǎn)；=9\*GB3⑨大量心包積液合并心包填塞；=10\*GB3⑩急性主動(dòng)脈夾層。（四）病理科“危急值”項(xiàng)目及報(bào)告范圍：1．病理檢查結(jié)果是臨床醫(yī)師未能估計(jì)到的惡性病變。2．惡性腫瘤出現(xiàn)切緣陽(yáng)性。3．常規(guī)切片診斷與冰凍切片診斷不一致。4．送檢標(biāo)本與送檢單不符。5．快速病理特殊情況（如標(biāo)本過(guò)大、過(guò)小檢材：長(zhǎng)徑≤0.5厘米、取材過(guò)多、或多個(gè)冰凍標(biāo)本同時(shí)送檢等），報(bào)告時(shí)間超過(guò)30分鐘時(shí)。6．對(duì)送檢的冰凍標(biāo)本有疑問(wèn)或冰凍結(jié)果與臨床診斷不符時(shí)。（五）多重耐藥菌報(bào)告范圍耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌、耐碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）產(chǎn)碳青霉烯酶[KPC]的腸桿菌科細(xì)菌）耐碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌（CR-AB）多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)等。其它耐藥菌管理根據(jù)我院細(xì)菌培養(yǎng)情況，除上述耐藥菌外，耐甲氧西林凝血漿凝固酶陰性葡萄球菌MRCNS)、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、克雷伯菌、多重耐藥的銅綠假單胞菌（MDRPA1）、嗜麥芽窄食單胞菌等可參照上述規(guī)定執(zhí)行。四、“危急值”報(bào)告程序（一）門(mén)、急診患者“危急值”報(bào)告程序：門(mén)、急診醫(yī)生在診療過(guò)程中如疑有可能存在“危急值”時(shí)應(yīng)詳細(xì)記錄患者的聯(lián)系方式,在采取相關(guān)治療措施前應(yīng)結(jié)合臨床情況并向上級(jí)醫(yī)生或科主任報(bào)告，必要時(shí)與有關(guān)人員一起確認(rèn)標(biāo)本采取、送檢等環(huán)節(jié)是否正常，以確定是否要重新復(fù)檢。醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)門(mén)、急診患者檢查（驗(yàn)）出現(xiàn)“危急值”情況應(yīng)及時(shí)通知門(mén)、急診醫(yī)生，由門(mén)、急診醫(yī)生及時(shí)通知患者或家屬取報(bào)告并及時(shí)就診。一時(shí)無(wú)法通知患者時(shí)應(yīng)及時(shí)向門(mén)診部、醫(yī)務(wù)處報(bào)告（原則上患者掛號(hào)時(shí)應(yīng)留下最方便的聯(lián)系方式）。值班期間應(yīng)向總值班報(bào)告，必要時(shí)門(mén)診部應(yīng)幫助尋找該患者并負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)做好相應(yīng)記錄。醫(yī)生須將診治措施記錄在門(mén)診病歷中。（二）住院患者“危急值”報(bào)告及處理程序1．報(bào)告程序：醫(yī)技人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時(shí)，檢查（驗(yàn)）者首先要確認(rèn)檢查儀器、設(shè)備和檢驗(yàn)過(guò)程是否正常，核查標(biāo)本是否有錯(cuò)、操作是否正確、儀器傳輸是否有誤。在確認(rèn)臨床及檢查（驗(yàn)）過(guò)程各環(huán)節(jié)無(wú)異常的情況下才可以將檢查（驗(yàn)）結(jié)果發(fā)出，立即電話(huà)通知病區(qū)醫(yī)護(hù)人員，醫(yī)護(hù)人員接到電話(huà)通知患者“危急值”結(jié)果時(shí)，必須進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)后方可提供給醫(yī)生使用，并做好“危急值”詳細(xì)登記，同時(shí)報(bào)告本科室負(fù)責(zé)人或相關(guān)人員。檢驗(yàn)科LIS系統(tǒng)具備向病區(qū)工作站適時(shí)發(fā)送“危急值”的功能，當(dāng)病區(qū)工作站電腦彈出“危急值”報(bào)告窗口時(shí)，醫(yī)生或護(hù)士需在最短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行處理。系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)記錄保存該“危急值”處理的信息。處理程序：臨床醫(yī)生和護(hù)士在接到醫(yī)技科室“危急值”報(bào)告電話(huà)（或電腦窗口提示）后，如果認(rèn)為該報(bào)告結(jié)果與患者的臨床病情相吻合，應(yīng)對(duì)患者立即（30分鐘內(nèi)）采取相應(yīng)措施；若認(rèn)為報(bào)告結(jié)果與臨床病情不相符時(shí)，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查（正確留取標(biāo)本非常重要，應(yīng)避免在輸液近端采血）。如果第二次檢查結(jié)果與前一次結(jié)果基本一致，檢查部門(mén)應(yīng)再次向臨床報(bào)告“危急值”，臨床醫(yī)生應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)措施對(duì)患者進(jìn)行救治，并派人取回報(bào)告單。主管醫(yī)生需6小時(shí)內(nèi)在病程中記錄接收到的“危急值”報(bào)告結(jié)果和診治措施。接收人負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)并做好相應(yīng)記錄。（三）體檢中心“危急值”報(bào)告程序：1．醫(yī)技科室檢出“危急值”后立即打電話(huà)向體檢中心相關(guān)人員或主任報(bào)告。2．體檢中心接到“危急值”報(bào)告后需立即通知患者速來(lái)醫(yī)院接受緊急診治并幫助患者聯(lián)系合適的醫(yī)生。醫(yī)生在了解情況后應(yīng)先行給予該患者必要的診治，體檢中心負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)并做好相應(yīng)記錄。3．醫(yī)護(hù)人員接到電話(huà)通知患者的“危急值”結(jié)果時(shí)，必須進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)后方可提供給醫(yī)生使用。（四）多重耐藥菌報(bào)告程序1.微生物室發(fā)現(xiàn)MRSA、VRE、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶ESBLs的細(xì)菌、多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌等多重耐藥菌株時(shí)，應(yīng)立即電話(huà)通知主管醫(yī)師，同時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科。2.醫(yī)院感染管理科在接到報(bào)告后，指導(dǎo)科室進(jìn)行消毒隔離及防護(hù)措施的落實(shí)。分管醫(yī)師應(yīng)立即向科主任及護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告，由科主任及護(hù)士長(zhǎng)通知全體醫(yī)護(hù)人員,做到人人知曉。3.管床醫(yī)生下醫(yī)囑“多重耐藥菌隔離”，在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下實(shí)施單間隔離或同種病原同室隔離（無(wú)條件時(shí)實(shí)施床邊隔離），同時(shí)參照《醫(yī)院耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）的預(yù)防、控制措施》、《多重耐藥菌的預(yù)防控制措施》嚴(yán)格執(zhí)行。在床頭牌、病歷夾上放置相應(yīng)隔離標(biāo)志。4.多重耐藥菌感染患者如需手術(shù)，應(yīng)在《手術(shù)通知單》及《麻醉通知單》上標(biāo)注“多重耐藥菌感染”字樣，提前一天通知手術(shù)室，并在指定手術(shù)間實(shí)施手術(shù)，術(shù)后嚴(yán)格消毒；5.做好工作人員及家屬的健康宣教，嚴(yán)格按照流程處置。五、登記制度“危急值”報(bào)告與接收均遵循“誰(shuí)報(bào)告接收誰(shuí)記錄”原則?！拔＜敝怠眻?bào)告人員和接收人員必須互報(bào)姓名，便于雙方記錄，報(bào)告及接收時(shí)間以全院信息系統(tǒng)顯示時(shí)間為準(zhǔn)。各臨床、醫(yī)技科室應(yīng)分別建立“危急值”接收及報(bào)告登記本，對(duì)“危急值”處理的過(guò)程和相關(guān)信息做詳細(xì)記錄。六、質(zhì)控與考核（一）臨床、醫(yī)技科室要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)“危急值”報(bào)告制度，人人掌握“危急值”報(bào)告項(xiàng)目與“危急值”范圍和報(bào)告程序。科室要有專(zhuān)人負(fù)責(zé)本科室“危急值”報(bào)告制度實(shí)施情況的督察，確保制度落實(shí)到位。（二）將“危急值”報(bào)告制度的落實(shí)執(zhí)行情況納入科室一級(jí)質(zhì)量考核內(nèi)容。醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門(mén)診部將對(duì)各臨床醫(yī)技科室“危急值”報(bào)告制度的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)管。危急值報(bào)告流程圖不一致不一致一致不相符相符醫(yī)技人員發(fā)現(xiàn)危急值檢查各質(zhì)控點(diǎn)將結(jié)果通知病情醫(yī)護(hù)人員醫(yī)護(hù)人員對(duì)結(jié)果復(fù)述確認(rèn)并登記判斷結(jié)果與病情是否相符立即采取相應(yīng)措施做好病程記錄詢(xún)問(wèn)相關(guān)環(huán)節(jié)重新復(fù)查是否與前一次檢查結(jié)果一致臨床醫(yī)師及時(shí)采取措施做好病程記錄檢查其他數(shù)據(jù)是否異常，確認(rèn)數(shù)據(jù)并處理XXX科培訓(xùn)簽到表時(shí)間：（要與個(gè)人及科室學(xué)習(xí)記錄本時(shí)間一致）地點(diǎn)：講課題目：“危急值”報(bào)告制度及報(bào)告流程主講人：參加人員（需要個(gè)人自己簽名）：ＸＸ科醫(yī)療安全（不良）事件管理第五部分醫(yī)療安全（不良）事件管理醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度一、醫(yī)療安全（不良）事件的定義及范圍醫(yī)療安全（不良）事件是指在正常診斷與治療過(guò)程中，發(fā)生本可避免的涉及醫(yī)療安全的不良事件/缺陷。包括：（一）可能損害患者健康或延長(zhǎng)患者住院時(shí)間的事件；（二）可能導(dǎo)致患者殘疾或死亡的事件；（三）各類(lèi)可能引發(fā)醫(yī)療糾紛的事件；（四）不符合臨床診療規(guī)范的操作；（五）可能引起患者額外經(jīng)濟(jì)損失的事件；（六）可能給醫(yī)院帶來(lái)經(jīng)濟(jì)損失的事件；（七）可能給醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)人身?yè)p害或經(jīng)濟(jì)損失的事件；（八）可能給醫(yī)院帶來(lái)信譽(yù)等各種損失的事件；（九）其他可能導(dǎo)致不良后果的事件或隱患。二、醫(yī)療安全（不良）事件分級(jí)（一）警告事件——非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能喪失。（二）不良事件——在疾病醫(yī)療過(guò)程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害。（三）未造成后果事件——雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。（四）隱患事件——由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)。三、接收?qǐng)?bào)告單位醫(yī)療安全（不良）事件信息表（包括紙質(zhì)上報(bào)表和網(wǎng)絡(luò)信息）統(tǒng)一上報(bào)至醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處初步審核后及時(shí)轉(zhuǎn)發(fā)相應(yīng)職能部門(mén)進(jìn)一步分析處理。其中：（一）醫(yī)療安全（不良）事件由醫(yī)務(wù)處處理；（二）護(hù)理安全（不良）事件轉(zhuǎn)發(fā)護(hù)理部；（三）感染相關(guān)安全（不良）事件轉(zhuǎn)發(fā)感染管理科；（四）藥品安全（不良）事件轉(zhuǎn)發(fā)藥學(xué)部；（五）器械、設(shè)備安全（不良）事件轉(zhuǎn)發(fā)醫(yī)學(xué)裝備部；（六）設(shè)施安全（不良）事件轉(zhuǎn)發(fā)總務(wù)部；（七）服務(wù)及風(fēng)紀(jì)安全（不良）轉(zhuǎn)發(fā)監(jiān)察室；（八）安全不良事件轉(zhuǎn)發(fā)保衛(wèi)科。四、上報(bào)流程（一）上報(bào)形式1．書(shū)面報(bào)告發(fā)生安全（不良）事件后48h內(nèi)，當(dāng)事人或其他發(fā)現(xiàn)人員按照要求填寫(xiě)書(shū)面《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》，上報(bào)至醫(yī)務(wù)處。2．網(wǎng)絡(luò)直報(bào)也可利用我院醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)系統(tǒng)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。3．緊急電話(huà)報(bào)告僅限于在安全（不良）事件可能迅速引發(fā)嚴(yán)重后果的緊急情況使用，并隨后履行書(shū)面補(bǔ)報(bào)。夜間及節(jié)假日應(yīng)統(tǒng)一上報(bào)醫(yī)院總值班人員。（二）發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全（不良）事件時(shí)，醫(yī)務(wù)人員除了立即采取有效措施，防止損害擴(kuò)大外，應(yīng)立即向所在科室主任報(bào)告，同時(shí)采取適宜的形式上報(bào)醫(yī)務(wù)處。（三）醫(yī)務(wù)處初步審核后根據(jù)不良事件主要責(zé)任情況轉(zhuǎn)發(fā)給各職能部門(mén)進(jìn)一步處理。各職能部門(mén)在接到報(bào)告后應(yīng)登記備案，及時(shí)調(diào)查核實(shí)，做出處理，督促相關(guān)科室限期整改、落實(shí)，消除隱患。必要時(shí)上報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)。（四）如上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件涉及2個(gè)或2個(gè)以上部門(mén)，由醫(yī)務(wù)處將不良事件轉(zhuǎn)交相應(yīng)的職能部門(mén)，并協(xié)調(diào)相應(yīng)職能部門(mén)共同解決，必要時(shí)召開(kāi)部門(mén)間聯(lián)席會(huì)議。五、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告的自愿性、保密性、非懲罰性（一）自愿性：醫(yī)院各科室、部門(mén)和個(gè)人有自愿參與（或退出）的權(quán)利，提供信息報(bào)告是報(bào)告人（部門(mén)）的自愿行為。（二）保密性：報(bào)告人可通過(guò)各種形式具名或匿名報(bào)告，相關(guān)職能部門(mén)將嚴(yán)格保密。（三）非處罰性：報(bào)告內(nèi)容不作為對(duì)報(bào)告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對(duì)所涉及人員和部門(mén)處罰的依據(jù)。六、監(jiān)管醫(yī)療（安全）不良事件上報(bào)管理實(shí)行醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、醫(yī)務(wù)處（或護(hù)理部）等相關(guān)職能部門(mén)、臨床科室及病區(qū)參與的管理體系。各臨床科室、病區(qū)應(yīng)積極主動(dòng)上報(bào)，全院年上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件案例，每百?gòu)埓矐?yīng)至少≥10例。對(duì)于醫(yī)療安全（不良）安全事件科室應(yīng)及時(shí)總結(jié)，提出科室質(zhì)量與安全改進(jìn)措施。職能部門(mén)應(yīng)對(duì)科室上報(bào)安全（不良）事件及時(shí)給予調(diào)查及核實(shí)，給出改進(jìn)意見(jiàn)，每季度進(jìn)行匯總，并提交醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)應(yīng)針對(duì)各職能部門(mén)上報(bào)的安全（不良）事件，每半年召開(kāi)一次評(píng)估總結(jié)會(huì)議，分析結(jié)果及時(shí)反饋各職能部門(mén)，保證醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。七、激勵(lì)機(jī)制醫(yī)院鼓勵(lì)職工主動(dòng)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件，獎(jiǎng)罰措施按臨床科室績(jī)效考核方案執(zhí)行。醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告流程醫(yī)務(wù)處（護(hù)理部、院感、藥學(xué)部、醫(yī)學(xué)裝備部、保衛(wèi)科等）醫(yī)務(wù)處（護(hù)理部、院感、藥學(xué)部、醫(yī)學(xué)裝備部、保衛(wèi)科等）重大事件分管領(lǐng)導(dǎo)院領(lǐng)導(dǎo)組織相關(guān)委員會(huì)討論提出重大實(shí)施意見(jiàn)召開(kāi)黨委會(huì)（決定實(shí)施意見(jiàn)）一般意見(jiàn)（提出處理意見(jiàn)）各科室或個(gè)人主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全（不良）事件（48小時(shí)內(nèi)）醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)表（從電子病歷中打出模板）XXX科培訓(xùn)簽到表時(shí)間：（要與個(gè)人及科室學(xué)習(xí)記錄本時(shí)間一致）地點(diǎn)：講課題目：醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告管理主講人：參加人員（需要個(gè)人自己簽名）：醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)計(jì)分析（每季度一次）ＸＸ科第一季度醫(yī)療不良安全事件統(tǒng)計(jì)分析ＸＸ科第二季度醫(yī)療不良安全事件統(tǒng)計(jì)分析ＸＸ科第三季度醫(yī)療不良安全事件統(tǒng)計(jì)分析ＸＸ科第四季度醫(yī)療不良安全事件統(tǒng)計(jì)分析ＸＸ科2013年醫(yī)療不良安全事件統(tǒng)計(jì)分析ＸＸ科圍術(shù)期管理第六部分圍術(shù)期管理圍手術(shù)期管理制度圍手術(shù)期即從患者決定需要手術(shù)開(kāi)始至術(shù)后基本恢復(fù)生理功能的一段時(shí)期。圍手術(shù)期處理的目的是為患者手術(shù)作好充分準(zhǔn)備和促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。制定圍手術(shù)期管理制度的目的是更好地落實(shí)術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容及術(shù)后康復(fù)措施，是保障醫(yī)療安全的重要手段。圍手術(shù)期管理應(yīng)“嚴(yán)于術(shù)前、慎于術(shù)中、善于術(shù)后”。一、術(shù)前管理（一）手術(shù)分級(jí)及審批：各手術(shù)科室應(yīng)根據(jù)《醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理制度》嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)權(quán)限審批，安排相應(yīng)級(jí)別醫(yī)師手術(shù)。（二）術(shù)前醫(yī)師準(zhǔn)備工作：1、主管醫(yī)師應(yīng)熟悉并評(píng)估患者病情，完善術(shù)前必需檢查，完成相關(guān)醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)，手術(shù)者術(shù)前應(yīng)親自查看患者。2、二級(jí)以上手術(shù)以及新開(kāi)展的手術(shù)，均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論。急癥手術(shù)如時(shí)間不允許進(jìn)行術(shù)前討論，二級(jí)手術(shù)應(yīng)由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）確定手術(shù)方案，三級(jí)及四級(jí)手術(shù)由副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）確定手術(shù)方案。3、術(shù)前了解患者及家屬社會(huì)、心理狀況；應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或科主任查房，共同商討患者病情，進(jìn)行體格檢查；應(yīng)積極完成術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)檢查及某些特殊檢查，盡可能在術(shù)前得出正確診斷。4、手術(shù)者應(yīng)親自與患者及家屬術(shù)前談話(huà)，介紹擬進(jìn)行的手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)期的治療效果，可能發(fā)生的并發(fā)癥及替代治療方案等，取得患方同意，并與患方共同完成手術(shù)同意書(shū)簽字。5、常規(guī)手術(shù)需要使用外來(lái)手術(shù)器械者，主管醫(yī)師應(yīng)在術(shù)前一天向醫(yī)學(xué)裝備部提出申請(qǐng)，要求廠(chǎng)家術(shù)前一天上午11:30之前，將手術(shù)器械送到手術(shù)室（附有相關(guān)配套合格證，并遞交與醫(yī)學(xué)裝備部招標(biāo)器材相符的報(bào)價(jià)單），如在11:30之前未接到手術(shù)器械及植入材料，手術(shù)室不安排第二天該臺(tái)手術(shù)，急診手術(shù)除外。6、手術(shù)通知單應(yīng)由總住院或科主任統(tǒng)一填寫(xiě)，各項(xiàng)目（包括參觀人員）均需詳細(xì)、準(zhǔn)確填寫(xiě)到位，如手術(shù)室要求接臺(tái)，科室需配合手術(shù)室，自行將接臺(tái)順序排好。7、麻醉醫(yī)師應(yīng)于手術(shù)前一日親自訪(fǎng)視患者，了解患者病情及術(shù)前準(zhǔn)備狀況，再?zèng)Q定麻醉方式，如發(fā)現(xiàn)手術(shù)準(zhǔn)備不充分有權(quán)暫停手術(shù)并在病歷中寫(xiě)出麻醉評(píng)估意見(jiàn)。麻醉醫(yī)師應(yīng)向患者及家屬介紹麻醉方法、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)等，在保證患者及家屬能正確理解的前提下，完成簽署《麻醉同意書(shū)》。8、估計(jì)需要輸血的患者應(yīng)做好血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，必要時(shí)并備一定數(shù)量的紅細(xì)胞、血漿或全血等。采取措施糾正患者全身情況欠佳狀況，以提高患者的手術(shù)耐受力。對(duì)術(shù)中擬用藥品有需要作過(guò)敏試驗(yàn)的，術(shù)前均應(yīng)按要求做好過(guò)敏試驗(yàn)。9、擇期手術(shù)，手術(shù)通知單需于手術(shù)前1天上午10：00之前發(fā)送至手術(shù)室，急癥手術(shù)需提前電話(huà)通知手術(shù)室，隨后送手術(shù)通知單，并標(biāo)明“急”字。擇期手術(shù)按照急癥手術(shù)通知手術(shù)室，手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)有權(quán)拒絕安排并上報(bào)醫(yī)務(wù)處。醫(yī)務(wù)處對(duì)相應(yīng)科室暫停一周的第一臺(tái)手術(shù)安排，并予以相應(yīng)的懲罰。特殊感染患者遞交手術(shù)通知單時(shí)應(yīng)特別注明，以便手術(shù)室采取相應(yīng)的防范措施。10、急診科患者的急診手術(shù)，由急診科和手術(shù)醫(yī)生共同商定后盡快通知手術(shù)室，手術(shù)科室醫(yī)生負(fù)責(zé)下達(dá)術(shù)前醫(yī)囑；急診科負(fù)責(zé)初步清潔處理，術(shù)前準(zhǔn)備及護(hù)送患者到手術(shù)室，并負(fù)責(zé)護(hù)送途中的救治及安全；在手術(shù)室交接后，改由手術(shù)科室和手術(shù)室負(fù)責(zé)救治。（三）術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備工作：1、護(hù)理人員應(yīng)全面了解患者的生理、心理等情況，向患者作術(shù)前宣教和指導(dǎo)，并對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理。2、遵醫(yī)囑做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，包括皮膚及胃腸道準(zhǔn)備、合血及交叉配血、藥物過(guò)敏試驗(yàn)、手術(shù)前和手術(shù)當(dāng)日的準(zhǔn)備等。3、手術(shù)室護(hù)士在術(shù)前一天下午做好術(shù)前訪(fǎng)視工作。4、患者入手術(shù)室前，要排空大小便。病房護(hù)士應(yīng)為患者脫去自身衣服（包括內(nèi)衣），換上清潔患者服，嚴(yán)禁穿自己衣服入手術(shù)室，將義齒、手表、發(fā)卡、首飾等取下，不得攜帶現(xiàn)金及貴重物品，不得將患者衣物、石膏、牽引器等污染物帶入手術(shù)間，禁止化妝、涂口紅、指甲油以免影響觀察病情。（四）嚴(yán)格按《手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度》執(zhí)行，并保證標(biāo)識(shí)規(guī)范有效。（五）手術(shù)患者術(shù)前交接手術(shù)室人員到病區(qū)接患者時(shí)，與病房護(hù)士認(rèn)真核對(duì)手術(shù)通知單，確認(rèn)無(wú)誤后雙簽名。手術(shù)室護(hù)士將患者送入指定手術(shù)間。二、術(shù)中管理（一）手術(shù)中醫(yī)療、護(hù)理工作要求1、當(dāng)日參加手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、器械與巡回護(hù)士、其它相關(guān)人員）應(yīng)提前進(jìn)入手術(shù)室，麻醉前由手術(shù)者講述重要步驟、可能發(fā)生意外的對(duì)策，嚴(yán)格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案執(zhí)行。2、嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》。3、術(shù)中若遇到疑難或意外情況時(shí)，術(shù)者無(wú)法解決，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，必要時(shí)進(jìn)行術(shù)中會(huì)診，并向醫(yī)務(wù)處報(bào)告。手術(shù)中若需變更原手術(shù)方案或臨時(shí)決定使用高值耗材等情況時(shí)，須再次征得患者或家屬同意并簽字后實(shí)施。4、手術(shù)期間應(yīng)堅(jiān)守工作崗位，加強(qiáng)麻醉期間的觀察與處理，不得隨意離開(kāi)手術(shù)間，不得一人監(jiān)管多臺(tái)手術(shù)，對(duì)出現(xiàn)的異常生命參數(shù)及時(shí)分析處理，并通知手術(shù)者，保證手術(shù)順利進(jìn)行。如手術(shù)麻醉效果不好，不能達(dá)到手術(shù)要求時(shí)，麻醉醫(yī)師應(yīng)向其上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，由上級(jí)麻醉醫(yī)師及時(shí)處理。手術(shù)更改麻醉方式必須與手術(shù)醫(yī)師協(xié)商。5、由手術(shù)醫(yī)師自行實(shí)施的局麻手術(shù)，術(shù)者應(yīng)掌握所用麻藥的藥理特性、使用劑量、濃度及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并注意患者反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。6、巡回護(hù)士和洗手護(hù)士應(yīng)在手術(shù)開(kāi)始前、關(guān)閉體腔前、后兩人共同清點(diǎn)核對(duì)手術(shù)所用的無(wú)菌包及各種器械、敷料的名稱(chēng)、數(shù)量，確認(rèn)數(shù)量無(wú)誤后如實(shí)記錄。對(duì)術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)即時(shí)記錄。如部分手術(shù)無(wú)需安排洗手護(hù)士，應(yīng)由巡回護(hù)士配合術(shù)者清點(diǎn)手術(shù)器械和敷料，確認(rèn)數(shù)量準(zhǔn)確無(wú)誤后如實(shí)記錄，并共同簽字。7、巡回護(hù)士術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)備好所有物品，應(yīng)充分考慮手術(shù)需要及意外情況，術(shù)中不得離開(kāi)手術(shù)室。特殊情況需要離開(kāi)者，需有同級(jí)別護(hù)士接替巡回。8、術(shù)中如需輸血時(shí)，由巡回護(hù)士負(fù)責(zé)督促各環(huán)節(jié)在最短時(shí)間內(nèi)將血送到手術(shù)間，輸血科必須以最快的速度合血。嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《甘肅省醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)程（試行）》等執(zhí)行。9、手術(shù)前后需核查術(shù)中植入的假體材料、器材標(biāo)示上的信息及效期等，手術(shù)使用后應(yīng)將植入性器材的條形碼粘貼在病歷中，護(hù)理聯(lián)手術(shù)清點(diǎn)記錄單的背面，醫(yī)療聯(lián)粘貼在手術(shù)記錄單上。10、所有手術(shù)切除的組織臟器標(biāo)本均須適時(shí)進(jìn)行病理檢查。原則上，手術(shù)切除標(biāo)本由手術(shù)者或第一助手向患者委托人展示、講解，由手術(shù)室安排專(zhuān)人送至病理科，做好交接登記，防止標(biāo)本污損、差錯(cuò)或遺失。如患者拒絕病理送檢，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)將情況如實(shí)記錄在手術(shù)記錄單上，必須由患者或其委托人簽名。術(shù)中快速病理應(yīng)由主管醫(yī)師術(shù)前一天向病理科提出申請(qǐng)。11、凡參加手術(shù)的工作人員，要嚴(yán)肅認(rèn)真地執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無(wú)關(guān)的事情。參觀手術(shù)人員應(yīng)服從手術(shù)室管理，嚴(yán)格按照參觀制度的規(guī)定執(zhí)行。12、術(shù)中快速病理結(jié)果應(yīng)由病理科人員運(yùn)用以書(shū)面形式告知手術(shù)室，防止病理結(jié)果的信息錯(cuò)誤。三、術(shù)后管理（一）手術(shù)結(jié)束后，由麻醉醫(yī)師決定是否送患者到麻醉恢復(fù)室。全麻患者拔管后待生命體征平穩(wěn)，完全復(fù)蘇后方可出麻醉恢復(fù)室或出手術(shù)室，之后去向由手術(shù)醫(yī)師決定。全麻及三、四級(jí)手術(shù)由麻醉醫(yī)師、第一助手和巡回護(hù)士送回。其余患者由麻醉師和第一助手送回。必要時(shí)備好搶救物品。破壞性較大手術(shù)患者，術(shù)后生命體征不穩(wěn)定或術(shù)前評(píng)估合并臟器功能不全患者，原則上術(shù)后先送監(jiān)護(hù)病房，待生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回病房。（二）術(shù)后直接回病區(qū)的，手術(shù)室提前電話(huà)通知病區(qū)責(zé)任護(hù)士做好接手術(shù)準(zhǔn)備?；氐讲^(qū)后，與病區(qū)責(zé)任護(hù)士共同床頭交接患者，核對(duì)患者的所有信息并簽字，如檢查患者身體各種束縛帶是否已解除；各種管道是否通暢；肢體有無(wú)壓傷部位；有無(wú)滲血、滲液部位；有無(wú)創(chuàng)傷部位未處理等。（三）手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在術(shù)后及時(shí)下達(dá)術(shù)后醫(yī)囑，并向科內(nèi)值班醫(yī)護(hù)人員交班，內(nèi)容包括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)中輸液、出血、輸血、用藥情況、術(shù)后應(yīng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。（四）主管醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)診斷、施行的手術(shù)制定縝密的術(shù)后診療計(jì)劃，包括監(jiān)測(cè)方法、止痛、抗菌藥物應(yīng)用等。（五）術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，護(hù)士應(yīng)詳細(xì)了解患者病情，根據(jù)手術(shù)情況按常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征、傷口和各種引流情況，并詳細(xì)記錄；協(xié)助患者翻身、鼓勵(lì)患者排痰；指導(dǎo)和協(xié)助患者做好相關(guān)護(hù)理，進(jìn)行術(shù)后康復(fù)教育。（六）手術(shù)醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《甘肅省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求書(shū)寫(xiě)手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄等醫(yī)療文書(shū)。（七）手術(shù)當(dāng)晚值班醫(yī)師要主動(dòng)巡視手術(shù)患者，對(duì)于危重或出現(xiàn)并發(fā)癥的患者必要時(shí)要及時(shí)聯(lián)系手術(shù)醫(yī)師、請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診協(xié)助處理。三、四級(jí)手術(shù)，術(shù)后生命體征不穩(wěn)定患者，主刀醫(yī)師及主任要親自查房。（八）注意手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防，如出血、發(fā)熱、低體溫、感染、切口裂開(kāi)、下肢靜脈血栓形成、肺栓塞等。加強(qiáng)術(shù)后感染預(yù)防和處理，術(shù)后根據(jù)病情、病原微生物、藥敏試驗(yàn)選擇有效的抗生素。（九）術(shù)后麻醉醫(yī)師應(yīng)在術(shù)后48小時(shí)內(nèi)至少隨訪(fǎng)患者一次，并書(shū)寫(xiě)訪(fǎng)視記錄。（十）術(shù)后主管醫(yī)師應(yīng)向家屬交待病情及注意事項(xiàng)（包括術(shù)后禁食、禁水時(shí)間等），并做好術(shù)后病程記錄。四、圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用嚴(yán)格按照《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)）﹝2009﹞38號(hào)實(shí)施。手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度一、本制度主要適用于雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾等）、多平面部位（如脊柱）及其它需要標(biāo)示的手術(shù)。其他有創(chuàng)操作參照?qǐng)?zhí)行。二、擇期及限期手術(shù)，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)當(dāng)天患者進(jìn)入手術(shù)室之前，征得患者和（或）家屬同意后進(jìn)行標(biāo)記。急癥手術(shù)，應(yīng)在責(zé)任醫(yī)師確定手術(shù)方案后于術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師在取得患者和（或）家屬同意后進(jìn)行標(biāo)記。三、標(biāo)示需由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，主刀進(jìn)行確認(rèn)。必須在取得患者和（或）家屬的同意后、患者家屬或監(jiān)護(hù)人在場(chǎng)的情況下方可進(jìn)行。如患者意識(shí)不清且無(wú)家屬在場(chǎng)的情況下，須有至少2名手術(shù)醫(yī)師共同確認(rèn)標(biāo)示。四、在手術(shù)操作開(kāi)始前，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)再一次根據(jù)病歷資料，結(jié)合手術(shù)部位標(biāo)示進(jìn)行患者及手術(shù)部位核對(duì)，待準(zhǔn)確無(wú)誤后，手術(shù)方可開(kāi)始。五、下列部位手術(shù)需進(jìn)行手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示：1．左右腦手術(shù)2．左右耳手術(shù)3．左右眼手術(shù)4．左右側(cè)頸部手術(shù)5．左右側(cè)乳房手術(shù)6．左右側(cè)胸腔手術(shù)7．左右上肢手術(shù)8．左右下肢手術(shù)9．左右側(cè)腎臟手術(shù)10．左右側(cè)腹股溝手術(shù)11．脊柱手術(shù)12．周?chē)苁中g(shù)以上手術(shù)部位，不論是否有傷口、紗布、石膏、牽引等，均需進(jìn)行手術(shù)部位標(biāo)示。六、標(biāo)示方法（一）在手術(shù)部位標(biāo)以手術(shù)切開(kāi)線(xiàn)或“十”字，并標(biāo)明左右側(cè)（左用“L”，右用“R”標(biāo)識(shí)）。如左眼手術(shù)，則在左側(cè)額部皮膚上劃“十”字形標(biāo)志；右前臂手術(shù)，則在右前臂劃手術(shù)切開(kāi)線(xiàn)，并標(biāo)明“R”。（二）手術(shù)部位已有紗布、石膏、牽引架等時(shí)，統(tǒng)一標(biāo)記在包扎物上方5公分左右（約2-3橫指）處，以“十”字標(biāo)示并標(biāo)明左右側(cè)。手術(shù)安全核查制度一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱(chēng)三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。二、本制度適用于各級(jí)各類(lèi)手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫(xiě)《手術(shù)安全核查表》。五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。（一）麻醉實(shí)施前（由麻醉師主持）：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（二）手術(shù)開(kāi)始前（由手術(shù)醫(yī)師主持）：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。（三）患者離開(kāi)手術(shù)室前（由手術(shù)護(hù)士主持）：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。（四）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫(xiě)表格。七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。手術(shù)者、麻醉科、手術(shù)室器械及巡回護(hù)士是直接責(zé)任人。十、醫(yī)院相關(guān)職能部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，進(jìn)一步加強(qiáng)手術(shù)安全管理，充分科學(xué)地評(píng)估患者手術(shù)前狀態(tài)，使患者手術(shù)效果得到科學(xué)客觀的評(píng)估，根據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》要求，我院特制定患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。一、手術(shù)患者都應(yīng)進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。二、手術(shù)或主管醫(yī)生、麻醉師對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)要嚴(yán)格根據(jù)病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料、臨床診斷、擬施手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊進(jìn)行綜合評(píng)估。三、手術(shù)或主管醫(yī)師、麻醉師術(shù)前按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表內(nèi)容對(duì)患者進(jìn)行逐項(xiàng)評(píng)估，包括病情輕重、緩急、營(yíng)養(yǎng)狀況等做出正確判斷（評(píng)估表中沒(méi)有的項(xiàng)目可記載于病程記錄中）。參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)臨床診斷、評(píng)估結(jié)果、術(shù)前討論制定出安全、合理、有效的手術(shù)計(jì)劃和麻醉方式。以患者易于理解的方式，將手術(shù)方案、手術(shù)可能面臨和發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)以及替代方案等告知患者或者其委托人，做好術(shù)前知情同意工作，并囑患者或委托人簽字。四、主管醫(yī)師除對(duì)患者病情進(jìn)行正確科學(xué)的評(píng)估外，還應(yīng)對(duì)患者的心理狀況做出正確客觀的評(píng)估，全面衡量患者的心理狀況。對(duì)有需要心理輔導(dǎo)的患者進(jìn)行記錄分析，與患者或家屬溝通后，請(qǐng)心理醫(yī)生給與必要的心理治療。五、術(shù)前對(duì)患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)超過(guò)NNIS2級(jí)（≥2分）時(shí)，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)療組長(zhǎng)和科主任請(qǐng)示，請(qǐng)醫(yī)療組長(zhǎng)和科主任再次評(píng)估，組織科內(nèi)會(huì)診討論，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)處申請(qǐng)?jiān)簝?nèi)大會(huì)診再進(jìn)行評(píng)估。對(duì)患者術(shù)前評(píng)估級(jí)別超過(guò)NNIS3級(jí)（3分）的，按照《醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理制度》中四級(jí)手術(shù)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行。六、患者在入院經(jīng)評(píng)估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好知情同意工作。。七、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士共同完成《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》并簽字確認(rèn)。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的具體操作由表中注明的人員執(zhí)行，做出評(píng)估后分別在簽名欄內(nèi)簽名。八、《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》應(yīng)與《手術(shù)安全核查表》一起歸入病歷保存，病歷中缺少上述表格的將嚴(yán)格按照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行扣分處理。九、手術(shù)科室、麻醉科及手術(shù)室負(fù)責(zé)人是實(shí)施手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度的第一責(zé)任人，手術(shù)醫(yī)師或主管醫(yī)師、麻醉師及巡回護(hù)士是直接責(zé)任人。十、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、院內(nèi)感染科加強(qiáng)對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度實(shí)施情況的管理與監(jiān)督，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。急癥手術(shù)管理制度一、急癥手術(shù)主要是指：（一）急診科收治的急危重癥患者需緊急施行的手術(shù)。（二）住院患者因病情變化可能在短時(shí)間內(nèi)危及生命，需立即施行的手術(shù)。（三）急癥介入治療按照急癥手術(shù)進(jìn)行管理。二、急診患者的急癥手術(shù)（一）急診科醫(yī)師評(píng)估患者病情危重需要緊急施行搶救手術(shù)，立即通知相關(guān)專(zhuān)業(yè)科室會(huì)診。（二）在專(zhuān)科醫(yī)師到達(dá)急診科之前由急診科醫(yī)師負(fù)責(zé)搶救患者，專(zhuān)科醫(yī)師到達(dá)會(huì)診，與急診科醫(yī)師交接，共同救治患者，待患者一般情況允許后，由專(zhuān)科醫(yī)師開(kāi)具入院證明，安排相關(guān)醫(yī)護(hù)人員護(hù)送患者至手術(shù)室。（三）盡快完善術(shù)前準(zhǔn)備，包括完善必要的輔助檢查，完成藥物過(guò)敏試驗(yàn)、血型鑒定及交叉配血試驗(yàn)等工作，并留取血樣備查。（四）專(zhuān)科醫(yī)師填寫(xiě)發(fā)送手術(shù)申請(qǐng)單，電話(huà)通知手術(shù)室做好術(shù)前準(zhǔn)備，通知麻醉值班醫(yī)師。（五）完成知情同意告知，患者或委托代理人簽署《手術(shù)知情同意書(shū)》、《麻醉同意書(shū)》等三、住院患者的急癥手術(shù)（一）住院患者在急癥手術(shù)前，完成必需的輔助檢查、輸血前準(zhǔn)備等工作，必要時(shí)留