臨床常見(jiàn)癥狀處理課件

臨床常見(jiàn)癥狀與非處方藥選擇上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院藥科主任上海復(fù)旦大學(xué)藥學(xué)院客座教授中國(guó)藥房雜志副主編黃仲義主任藥師、教授臨床常見(jiàn)癥狀處理執(zhí)業(yè)藥師執(zhí)業(yè)中最常遇到咨詢的癥狀各種疼痛—頭痛、牙痛、咽喉部疼痛、關(guān)節(jié)痛、四肢及肌肉酸痛、胸痛、胃病等各種上、下呼吸道感染所引起的癥狀—頭痛、咽喉部疼痛、鼻塞、咳嗽、發(fā)熱等各種消化系癥狀—上腹飽脹、噯酸、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘、上下腹疼痛、食欲減退等上述三大類癥狀為執(zhí)業(yè)中最常遇到咨詢的癥狀；此外尚有局部、婦科、五官科、兒科、皮膚科等各種癥狀，故癥狀眾多，本講座僅對(duì)上述三大癥狀群進(jìn)行討論臨床常見(jiàn)癥狀處理癥狀與疾病癥狀是疾病具體反映與表現(xiàn)，引起病員不適感癥狀的多源性疾病的多樣性癥狀因此對(duì)癥狀與疾病之間關(guān)系必須進(jìn)行綜合性分析判斷臨床常見(jiàn)癥狀處理治療癥狀的各種非處方藥選擇的基本工作程序—十字訣一看二問(wèn)三聽(tīng)四想五說(shuō)總之“十字訣”是執(zhí)業(yè)藥師在執(zhí)業(yè)中幫助顧客進(jìn)行自我藥療必須遵循的基本工作程序臨床常見(jiàn)癥狀處理治療癥狀的各種非處方藥選擇的基本原則綜合分析判斷癥狀鑒別—藥物選擇的最基本與最重要點(diǎn)病員狀態(tài)與相關(guān)疾病—藥物選擇的相關(guān)基礎(chǔ)在上述二點(diǎn)基礎(chǔ)上作出綜合分析判斷、協(xié)助病員完成自我檢測(cè)與自我診斷常見(jiàn)不良反應(yīng)—注意點(diǎn)、禁忌癥與該病員相關(guān)性最終選擇—在多種藥物比較基礎(chǔ)上作出非處方藥推薦，包括品種、劑型、劑量、療程等各個(gè)方面，以達(dá)到緩解癥狀目的必須告知點(diǎn)—應(yīng)告知使用中注意點(diǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良事件，確保治療安全性臨床常見(jiàn)癥狀處理疼痛癥狀的藥物處理（不包括上下腹痛）主要應(yīng)用下列幾類藥物非甾體抗炎藥鎮(zhèn)痛藥阿片類鎮(zhèn)痛藥人工合成非阿片類鎮(zhèn)痛藥—曲馬多、氯唑沙宗等上述各類疼痛癥狀緩解劑中主要用于非處方藥中為非甾體抗炎藥臨床常見(jiàn)癥狀處理非甾體抗炎藥分類

--從作用機(jī)制劃分解熱鎮(zhèn)痛藥—解熱止痛作用抗炎鎮(zhèn)痛藥—解熱、鎮(zhèn)痛及抗炎作用臨床常見(jiàn)癥狀處理非甾體抗炎藥分類

--從結(jié)構(gòu)劃分水楊酸類吲哚類芬那酸類吡咯類昔康類昔布類前體藥物由于本類藥物中大都具有羧酸根，故均具有局部性刺激特征，除個(gè)別幾類外臨床常見(jiàn)癥狀處理非處方藥中主要應(yīng)用非甾體消炎品種阿司匹林對(duì)乙酰氨基酚布洛芬吲哚美辛卡巴匹林萘普生其中對(duì)乙酰氨基酚是多種感冒咳嗽復(fù)方制劑非處方藥中主要成分臨床常見(jiàn)癥狀處理非處方藥中非甾體消炎各種品種介紹臨床常見(jiàn)癥狀處理阿司匹林中等度解熱鎮(zhèn)痛作用抗炎、抗風(fēng)濕作用較強(qiáng)抗血小板聚集作用此外尚可促進(jìn)尿酸排泄非處方藥中非甾體消炎藥介紹臨床常見(jiàn)癥狀處理影響阿司匹林吸收因素口服一般在20-60分鐘吸收，但影響口服吸收因素眾多直腸給藥吸收慢不穩(wěn)定體內(nèi)分布迅速?gòu)V泛肝內(nèi)代謝經(jīng)腎排出，半衰期與劑量有關(guān)，在0.25-20g范圍，其t1/2β可在2.4-19小時(shí)非處方藥中非甾體消炎藥介紹臨床常見(jiàn)癥狀處理作OTC制劑中阿司匹林的適應(yīng)癥各種中等度鈍痛，但對(duì)外傷性劇痛及內(nèi)臟平滑肌疼痛無(wú)效解熱作用，不影響正常體溫退熱、鎮(zhèn)痛：血濃度應(yīng)為15-20μg/ml，當(dāng)達(dá)到58μg/ml時(shí)，70%發(fā)熱病人可恢復(fù)正常體溫，一般建議在10-100μg/ml范圍內(nèi)鎮(zhèn)痛作用劑量：325-600mg/4小時(shí)，最大劑量3.9g/日解熱作用劑量：10-15mg/Kg/4小時(shí)，不應(yīng)大于60-80mg/Kg/日非處方藥中非甾體消炎藥介紹臨床常見(jiàn)癥狀處理阿司匹林使用中的注意點(diǎn)重度肝、腎功能不全，應(yīng)避免使用可產(chǎn)生缺鐵性貧血產(chǎn)生胃潰瘍（長(zhǎng)程治療），食管炎及消化道出血及其它消化道癥狀高熱40℃以上者宜用小量以免引起暈厥妊娠期及兒童不應(yīng)推薦由于上述不良反應(yīng)，故在推薦用于解熱鎮(zhèn)痛時(shí)應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史再作出推薦非處方藥中非甾體消炎藥介紹臨床常見(jiàn)癥狀處理對(duì)乙酰氨基酚作用解熱、鎮(zhèn)痛作用與阿司匹林相似（中等度）但鎮(zhèn)痛作用較弱對(duì)血小板凝血機(jī)制無(wú)影響非處方藥中非甾體消炎藥介紹臨床常見(jiàn)癥狀處理對(duì)乙酰氨基酚口服吸收口服：易吸收，可達(dá)劑量的60-98%，但與食物同服可減少吸收50%左右，活性炭對(duì)片劑、混懸劑吸收約可減少吸收50%直腸：僅吸收30-40%非處方藥中非甾體消炎藥介紹臨床常見(jiàn)癥狀處理對(duì)乙酰氨基酚適應(yīng)癥用于感冒發(fā)熱的早期及進(jìn)展期，作用退熱、鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛作用要求血濃度為10μg/ml用于各種中等度疼痛，例如：頭痛、牙痛，也可用于三階梯止痛中一級(jí)止痛。劑量：0.3-0.6g/次，單次劑量不應(yīng)大于1g，一日量不宜大于2g，絕對(duì)不能大于4g非處方藥中非甾體消炎藥介紹臨床常見(jiàn)癥狀處理對(duì)乙酰氨基酚應(yīng)用中注意點(diǎn)安全性：過(guò)量會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重肝、腎功能損害，包括肝壞死，腎功能衰竭等消化道反應(yīng)：惡心、嘔吐由于本品3歲以下及新生兒不宜應(yīng)用在中毒時(shí)早期癥狀與感冒發(fā)熱癥狀相似，不易檢測(cè)最佳方法應(yīng)監(jiān)測(cè)血濃：服藥4小時(shí)后血濃度<200μg/ml，12小時(shí)后應(yīng)<50μg/ml，如中毒時(shí)應(yīng)建議病員及早去醫(yī)院，可采用乙酰半胱氨酸解毒但本品與阿司匹林差異為不會(huì)引起胃腸出血非處方藥中非甾體消炎藥介紹臨床常見(jiàn)癥狀處理布洛芬作用抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱作用強(qiáng)于阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚在治療風(fēng)濕及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎時(shí)，其消炎、鎮(zhèn)痛、解熱等癥狀緩解作用與阿司匹林相似，強(qiáng)于對(duì)乙酰氨基酚對(duì)血象與腎功能無(wú)明顯影響非處方藥中非甾體消炎藥介紹臨床常見(jiàn)癥狀處理布洛芬吸收等體內(nèi)過(guò)程口服吸收迅速，1-2小時(shí)達(dá)峰蛋白結(jié)合率高達(dá)99%分布容積僅0.1L/Kg消除半衰期為2小時(shí)肝內(nèi)廣泛代謝，經(jīng)腎排泄非處方藥中非甾體消炎藥介紹臨床常見(jiàn)癥狀處理布洛芬適應(yīng)癥風(fēng)濕性、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎癥狀緩解輕至中等度各種疼痛緩解退熱原發(fā)性痛經(jīng)劑量：400mg/次，4-6小時(shí)一次（鎮(zhèn)痛），大于400mg，鎮(zhèn)痛作用未見(jiàn)增強(qiáng)作為非處方藥，推薦用于鎮(zhèn)痛作用時(shí)，起始應(yīng)為200mg/次，4-6小時(shí)一次，如無(wú)效，單次可增至400mg，最大日劑量不應(yīng)大于1200mg作為非處方藥，兒童推薦劑量，2-11歲時(shí)7.5mg/Kg/次，6-8小時(shí)一次，但最大劑量為30mg/Kg/日非處方藥中非甾體消炎藥介紹臨床常見(jiàn)癥狀處理布洛芬應(yīng)用中注意點(diǎn)有消化道潰瘍、出血、穿孔者肝、腎功能減退者凝血機(jī)制障礙者已有感染者治療過(guò)程中出現(xiàn)視力減退者服用本品時(shí)，不宜再使用含酒精飲料懷疑腦膜炎可能者非處方藥中非甾體消炎藥介紹臨床常見(jiàn)癥狀處理吲哚美辛作用特點(diǎn)：解熱、鎮(zhèn)痛、消炎作用強(qiáng)，此外具有抗血小板聚集作用，但此作用較阿司匹林弱非處方藥中非甾體消炎藥介紹臨床常見(jiàn)癥狀處理吲哚美辛動(dòng)力學(xué)口服易于吸收，生物利用度接近100%直腸吸收速度大于口服，但吸收度僅為80-90%蛋白結(jié)合率約99%肝內(nèi)廣泛答謝，存有肝腸循環(huán)腎排泄60%，糞便排泄35%，消除半衰期為4.5小時(shí)非處方藥中非甾體消炎藥介紹臨床常見(jiàn)癥狀處理吲哚美辛適應(yīng)癥退熱風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、骨關(guān)節(jié)炎、急性肩部疼痛、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等疼痛癥狀緩解各種軟組織損傷后鎮(zhèn)痛劑量：25mg/次，2-3次/日非處方藥中非甾體消炎藥介紹臨床常見(jiàn)癥狀處理吲哚美辛應(yīng)用中注意點(diǎn)以往有胃腸道潰瘍、出血和穿孔者肝、腎功能不全者高血壓或水鈉滯留引起心功能減退者已有感染者凝血機(jī)制障礙者視力存有障礙者癲病、帕金森氏癥、抑郁、精神障礙者由于本品可產(chǎn)生倦睡，故需高度精神集中者慎用降低劑量后，頭痛持續(xù)存在者需停用非處方藥中非甾體消炎藥介紹臨床常見(jiàn)癥狀處理萘普生作用抗炎、解熱、鎮(zhèn)痛強(qiáng)度類似于阿司匹林，但比阿司匹林、吲哚美辛耐受性好非處方藥中非甾體消炎藥介紹臨床常見(jiàn)癥狀處理萘普生動(dòng)力學(xué)口服吸收好，幾乎完全吸收肝內(nèi)代謝，腎臟排出所給劑量95%蛋白結(jié)合率99%消除半衰期12-15小時(shí)非處方藥中非甾體消炎藥介紹臨床常見(jiàn)癥狀處理萘普生適應(yīng)癥包括急性肌腱炎、滑囊炎、骨關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等所致疼痛癥狀的緩解痛經(jīng)劑量：每次劑量必須同服一杯水或其它液體。起首劑量500mg，以后250mg，每6-8小時(shí)一次，最大日劑量應(yīng)小于1250mg非處方藥中非甾體消炎藥介紹臨床常見(jiàn)癥狀處理萘普生應(yīng)用中注意點(diǎn)與吲哚美辛相同非處方藥中非甾體消炎藥介紹臨床常見(jiàn)癥狀處理一般病癥（1）病癥可選用藥品說(shuō)明發(fā)熱（伴頭痛、渾身酸痛、乏力等全身癥狀）布洛芬、阿司匹林、卡巴匹林鈣、吲哚美辛、對(duì)乙酰氨基酚、對(duì)乙酰氨基酚復(fù)方制劑連續(xù)使用3日，仍不退熱，請(qǐng)醫(yī)生診治兒童退熱片、阿苯片適用于兒童頭痛布洛芬、阿司匹林、卡巴匹林鈣、對(duì)乙酰氨基酚、對(duì)乙酰氨基酚復(fù)方制劑臨床常見(jiàn)癥狀處理一般病癥（2）病癥可選用藥品說(shuō)明關(guān)節(jié)痛、肌肉痛、神經(jīng)痛布洛芬、雙氯芬酸、阿司匹林、卡巴匹林鈣、吲哚美辛、對(duì)乙酰氨基酚復(fù)方制劑、兒童退熱片雙氯芬酸（外用）、吲哚美辛（外用或栓劑塞肛應(yīng)用）、兒童退熱片（用于小、兒關(guān)節(jié)痛）松節(jié)油、麝香草酚外用脫水葡萄糖（配置成口服補(bǔ)液鹽）用于急慢性腹瀉、大量出汗所致脫水臨床常見(jiàn)癥狀處理一般病癥（3）病癥可選用藥品說(shuō)明感冒鼻塞、流涕、噴嚏、流淚、全身不適對(duì)乙酰氨基酚復(fù)方制劑、鹽酸偽麻黃堿復(fù)方制劑本類藥物僅適用于因感冒引起的各類癥狀，一般服用1星期后，仍不見(jiàn)癥狀緩解或消失，應(yīng)該向醫(yī)生咨詢伴發(fā)熱、頭痛阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚、對(duì)乙酰氨基酚復(fù)方制劑、鹽酸偽麻黃堿復(fù)方制劑伴咳嗽日夜百服寧、酚麻美敏片伴咳嗽、多痰美酚偽麻片、美酚偽麻口服液臨床常見(jiàn)癥狀處理感冒的臨床癥狀全身癥狀：頭痛、乏力、全身酸痛、胃納不佳、發(fā)熱（一般不超過(guò)39℃）局部癥狀：鼻咽部癥狀初期：咽部粗糙、干燥、咽痛進(jìn)展期：噴嚏、鼻塞、流涕下呼吸道癥狀聲音嘶啞，咳嗽，胸痛臨床常見(jiàn)癥狀處理治療原則：對(duì)癥治療，緩解及減輕癥狀，縮短病程期西藥：感冒和咳嗽復(fù)方合劑組方原則：減輕鼻充血?jiǎng)?、H1受體阻斷劑、中樞性鎮(zhèn)咳劑、解熱鎮(zhèn)痛劑中藥：各種感冒合劑組方原則：表散藥、通焦排便藥臨床常見(jiàn)癥狀處理呼吸系統(tǒng)病癥病癥可選用藥品說(shuō)明咳嗽磷酸苯丙哌林、枸櫞酸噴托維林、氫溴酸右美沙芬適用于無(wú)痰干咳羧甲司坦、鹽酸溴己新、乙酰半胱氨酸適用于粘痰，痰濃粘稠，不易咳出哮喘鹽酸氯丙那林、二羥丙茶堿、硫酸沙丁胺醇適用于支氣管哮喘，喘息性支氣管炎色苷酸鈉、富馬酸酮替芬、鹽酸異丙嗪適用于過(guò)敏性支氣管哮喘臨床常見(jiàn)癥狀處理消化系統(tǒng)各種癥狀主要使用藥物非處方藥包括下列八類藥物H2受體阻斷劑中西咪替丁、雷尼替丁及法莫替丁胃粘膜保護(hù)藥中硫糖鋁及各種含鋁鎂制酸抗酸劑、鉍制劑及碳酸氫鈉助消化藥干酵母、乳酶生、胰酶消脹藥：硅油緩瀉劑中乳果糖、吡沙可啶、甘油解痙藥：溴丙胺太林、山莨菪堿及顛茄制劑胃動(dòng)力藥多潘立酮由于本類藥物眾多，不能逐一介紹，現(xiàn)根據(jù)癥狀表予以討論臨床常見(jiàn)癥狀處理消化系統(tǒng)病癥（1）病癥可選用藥品說(shuō)明胃酸過(guò)多（多見(jiàn)于胃炎及胃和十二指腸潰瘍）西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁本類藥物均具有抑制胃酸分泌作用硫糖鋁、鋁碳酸鎂、氫氧化鋁有胃粘膜保護(hù)作用三硅酸鎂、氫氧化鋁復(fù)方制劑、三硅酸鎂復(fù)方制劑、堿式硝酸鉍復(fù)方制劑片有中和胃酸、保護(hù)胃粘膜作用惡心嘔吐維生素B6、多潘立酮臨床常見(jiàn)癥狀處理H2受體阻斷劑應(yīng)用選擇：上消化道出血或經(jīng)確診為十二指腸潰瘍、胃潰瘍患者，以達(dá)到緩解疼痛促進(jìn)潰瘍愈合有效率：不同H2受體阻斷劑總有效率4-8周，一般不會(huì)超過(guò)90-95%，4周療效大約在70-80%左右，8周療效可提高至90%左右，視不同H2受體阻斷劑，其有效率可有差異臨床常見(jiàn)癥狀處理西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁三者比較藥理特征：西咪替丁為非選擇性H2受體阻斷劑，雷尼替丁為選擇性H2受體阻斷劑，法莫替丁為高效H2受體阻斷劑作用強(qiáng)度：雷尼替丁為西咪替丁5-8倍，法莫替丁為西咪替丁30-100倍，為雷尼替丁6-10倍，且作用時(shí)間長(zhǎng)，較西咪替丁和雷尼替丁長(zhǎng)約30%副反應(yīng)：西咪替丁因結(jié)構(gòu)上具有咪唑環(huán)，故具有抗雄性激素及酶抑制劑作用，不良反應(yīng)發(fā)生率高，而雷尼替丁及法莫替丁因無(wú)咪唑環(huán)，故不存在上述二大副作用，故不良反應(yīng)發(fā)生率低臨床常見(jiàn)癥狀處理消化系統(tǒng)病癥（2）病癥可選用藥品說(shuō)明消化不良干酵母適用于腸內(nèi)異常發(fā)酵或小兒飲食失調(diào)的腹瀉、綠便乳酶生胰酶可以促進(jìn)蛋白質(zhì)、淀粉及脂肪的消化腹瀉藥用炭、鞣酸蛋白、乳酶生適用于消化不良所致者鹽酸小襞堿適用于腸道感染所致者臨床常見(jiàn)癥狀處理消化系統(tǒng)病癥（3）病癥可選用藥品說(shuō)明便秘乳果糖慢性便秘為宜比沙可啶甘油（灌腸劑、栓劑）、開(kāi)塞露適用于小兒、年老體弱者便秘胃痛溴丙胺太林、氫溴酸山莨菪堿、顛茄流浸膏、氫氧化鋁復(fù)方制劑腹痛溴丙胺太林、氫溴酸山莨菪堿、顛茄流浸膏適用于腸痙攣所致臨床常見(jiàn)癥狀處