尿毒癥是如何分期的

慢性腎衰可分為以下四個(gè)階段：(1)腎功能代償期；(2)腎功能失代償期；(3)腎功能衰竭期(尿毒癥前期)；(4)尿毒癥期。(表1)。表1

我國CRF的分期方法(根據(jù)1992年黃山會(huì)議紀(jì)要)CRF分期肌酐清除率（Ccr）血肌酐（Scr）說明（ml/min）（umol/l）（mg/dl）腎功能代償期50~80133~1771.5~2.0大致相當(dāng)于CKD2期腎功能失代償期20~50186~4422.1~5.0大致相當(dāng)于CKD3期腎功能衰竭期10~20451~7075.1~7.9大致相當(dāng)于CKD4期尿毒癥期<10≥707≥8大致相當(dāng)于CKD5期注：肌酐分子量為113，血肌酐的單位互換系數(shù)為0.0113或88.5如:1.5mg/dl=1.5×88.5=132.75μmol/l≈133μmol/l或1.5÷0.0113=132.74μmol/l≈133μmol/l晚近美國腎臟病基金會(huì)K/DOQI專家組對(duì)慢性腎臟病(chronickidneydiseases，CKD)的分期方法提出了新的建議。表2表2美國KDOQI專家組對(duì)CKD分期方法的建議分期特征GFR水平（ml/min/1.73m）防治目標(biāo)－措施1腎損害伴GFR正常或升高≥90CKD診治；緩解癥狀；延緩CKD進(jìn)展2腎損害伴GFR輕度降低60-89評(píng)估、延緩CKD進(jìn)展；降低CVD患病風(fēng)險(xiǎn)3GFR中度降低30-59減慢、延緩CKD進(jìn)展；評(píng)估、治療并發(fā)癥4GFR重度降低15-29綜合治療；透析前準(zhǔn)備5ESRD（終末期腎?。?lt;15如出現(xiàn)尿毒癥，需及時(shí)替代治療**注：透析治療的相對(duì)指征為GFR8－10ml/min，絕對(duì)指征為GFR<6ml/min；但對(duì)晚期糖尿病腎病，則透析治療可適當(dāng)提前至GFR10－15ml/min。顯然，CKD和CRF的含義上有相當(dāng)大的重疊，CRF主要代表CKD患者中的GFR下降的那一部分群體。病因及發(fā)病機(jī)制CRF的病因主要有：1)

腎小球病變：原發(fā)性與繼發(fā)性腎小球腎炎(如IgA腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化癥、糖尿病腎病、高血壓腎小動(dòng)脈硬化、狼瘡性腎炎等)；2)

腎小管間質(zhì)病變(慢性腎盂腎炎、慢性尿酸性腎病、梗阻性腎病、藥物性腎病等)；3)

腎血管病變；4)

遺傳性腎病(如多囊腎、遺傳性腎炎)等。在發(fā)達(dá)國家，糖尿病腎病、高血壓腎小動(dòng)脈硬化已成為CRF的主要病因，在發(fā)展中國家，這兩種疾病在CRF各種病因中仍位居原發(fā)性腎小球腎炎之后，但近年也有明顯增高趨勢(shì)。雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄或閉塞所引起的“缺血性腎病”(ischemicnephropathy)，在老年CRF的病因中占有較重要的地位。病理生理慢性腎功能衰竭是多種腎臟疾病晚期的最終結(jié)局。盡管CRF發(fā)生的病因不同，但當(dāng)疾病發(fā)展到一定階段時(shí)，其介導(dǎo)慢性腎功能衰竭進(jìn)展卻存在一些共同的機(jī)制：各種病因?qū)е翪KD，引起腎臟損害，腎單位功能喪失、數(shù)量減少，為了彌補(bǔ)腎單位功能和數(shù)量的不足，維持正常的生理功能，健存的CRF病人血液系統(tǒng)異常主要表現(xiàn)為腎性貧血和出血傾向。大多數(shù)患者一般均有輕、中度貧血，其原因主要由于紅細(xì)胞生成素缺乏，故稱為腎性貧血；如同時(shí)伴有缺鐵、營(yíng)養(yǎng)不良、出血等因素，可加重貧血程度。晚期CRF病人有出血傾向，如皮下或粘膜出血點(diǎn)、瘀斑、胃腸道出血、腦出血等。神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀早期癥狀可有失眠、注意力不集中、記憶力減退等。尿毒癥時(shí)可有反應(yīng)淡漠、譫妄、驚厥、幻覺、昏迷、精神異常等。周圍神經(jīng)病變也很常見，感覺神經(jīng)障礙更為顯著，最常見的是肢端襪套樣分布的感覺喪失，也可有肢體麻木、燒灼感或疼痛感、深反射遲鈍或消失，并可有神經(jīng)肌肉興奮性增加，如肌肉震顫、痙攣、不寧腿綜合征等。初次透析患者可能發(fā)生透析失衡綜合征，出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛、驚厥等，主要由于血透后細(xì)胞內(nèi)外液滲透壓失衡和腦水腫、顱內(nèi)壓增高所致。內(nèi)分泌功能紊亂主要表現(xiàn)有：①腎臟本身內(nèi)分泌功能紊亂：如1，25(OH)2維生素D3、紅細(xì)胞生成素不足和腎內(nèi)腎素一血管緊張紊II過多；②下丘腦一垂體內(nèi)分泌功能紊亂：如泌乳素、促黑色素激素（MSH)、促黃體生成激素(FSH)、促卵泡激素(LH)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)等水平增高：⑧外周內(nèi)分泌腺功能紊亂：大多數(shù)病人均有血PTH升高，部分病人(大約四分之一)有輕度甲狀腺素水平降低；以及胰島素受體障礙、性腺功能減退等。骨骼病變腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良(即腎性骨病)相當(dāng)常見，包括纖維囊性骨炎(高周轉(zhuǎn)性骨病)、骨生成不良(adynamicbonedisease)、骨軟化癥(低周轉(zhuǎn)性骨病)及骨質(zhì)疏松癥。在透析前患者中骨骼X線發(fā)現(xiàn)異常者約35%，但出現(xiàn)骨痛、行走不便和自發(fā)性骨折相當(dāng)少見(少于10%)。而骨活體組織檢查(骨活檢)約90%可發(fā)現(xiàn)異常，故早期診斷要靠骨活檢。纖維囊性骨炎主要由于PTH過高引起，易發(fā)生骨鹽溶化、肋骨骨折。X線檢查可見骨骼囊樣缺損(如指骨、肋骨)及骨質(zhì)疏松(如脊柱、骨盆、股骨等)的表現(xiàn)。骨生成不良的發(fā)生，主要與血PTH濃度相對(duì)偏低、某些成骨因子不足有關(guān)，因而不足以維持骨的再生；透析患者如長(zhǎng)期過量應(yīng)用活性維生素D、鈣劑等藥或透析液鈣含量偏高，則可能使血PTH濃度相對(duì)偏低。[1-3]診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)(1)慢性腎臟病史超過3個(gè)月。所謂慢性腎臟病，是指各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙，包括病理損傷、血液或尿液成分異常及影像學(xué)檢查異常。(2)不明原因的或單純的GFR下降<60ml/min(老年人GFR<50ml/min)超過3個(gè)月。(3)在GFR下降過程中出現(xiàn)與腎衰竭相關(guān)的各種代謝紊亂和臨床癥狀。以上三條中，第一條是診斷的主要依據(jù)。根據(jù)第二條做診斷時(shí)宜慎重或從嚴(yán)掌握。如第三條同