NCCN 腫瘤臨床實(shí)踐指南-（中文版）乳腺癌2020V4正式版

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NCCN腫瘤臨床實(shí)踐指南(NCCNGuidelines?)

乳腺癌

版本4.2020—2020年5月8日

NCCN.org

NCCN患者指南@

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ComprehensiveNCCNGuidelinesVersion4.2020NCCNGuidelinesIndex

NCCNCancerTableofContents

Network?DuctalCarcinomainSitu(DCIS)Discussion

診斷工作主要治療

Lumpectomye不伴淋巴結(jié)手術(shù)f

+全乳放射治療（WBRT）（第1類），伴或不

伴腫瘤床加量g、h、i、j

?病史和體格檢查

or

?診斷性雙側(cè)乳腺x射線攝影

?病理學(xué)審查全乳房切除術(shù)伴或不伴前哨淋巴結(jié)

DCIS＞?腫瘤雌激素測(cè)定活a參見術(shù)后治療（DCIS-2）

Tis,受體.檢，h+重建（可選）k

NO,MO（ER）狀態(tài)

?如果患者在oref

遺傳性乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)kb未行淋巴結(jié)手術(shù)的腫塊切除術(shù)+

加速部分乳腺照射（APBI）g、h、i、j或

?根據(jù)指征進(jìn)行乳腺M(fèi)RIc,d

Lumpectomye（未進(jìn)行淋巴結(jié)手術(shù)）f（未進(jìn)行放射

治療（RT）g、h、i、j）（2B類）

a該小組支持美國(guó)病理學(xué)家協(xié)會(huì)關(guān)于所有浸潤(rùn)性和非浸潤(rùn)性乳腺癌病理報(bào)告的方案。http：//www.cap.orgo

b風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)見NCCN遺傳/家族高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指南：

乳腺和卵巢。

c見《專用乳腺M(fèi)RI檢測(cè)原則》（BINV-B）o

d使用MRI未顯示增加切緣陰性的可能性或減少轉(zhuǎn)為乳房切除術(shù)的可能性。缺乏支持改善長(zhǎng)期結(jié)局的數(shù)據(jù)。g見放射治療原則（BINV-I）o

e對(duì)于希望接受保乳治療的患者，可進(jìn)行再切除，以獲得陰性切緣。乳房腫塊切除術(shù)不能達(dá)到足夠手術(shù)切h在全乳房切除術(shù)或再切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)浸潤(rùn)性疾病的患者應(yīng)作為臨床i期或ii期疾?。ㄒ奡T-1）進(jìn)

緣的患者應(yīng)行全乳房切除術(shù)。關(guān)于足夠手術(shù)切緣的定義，參見DCIS和浸潤(rùn)性乳腺癌（BINV-F）的切緣狀行處理，包括淋巴結(jié)分期。

態(tài)建議。i參見需要放射治療的保乳治療的特殊注意事項(xiàng)（BINV-G）o

f在無(wú)侵襲性癌癥證據(jù)或證實(shí)腋窩轉(zhuǎn)移性疾病的女性患者中，不應(yīng)進(jìn)行完整的腋窩淋巴結(jié)清掃

腫塊切除術(shù)后WBRT可使DC1S的復(fù)發(fā)率降低約50%o大約一半的復(fù)發(fā)是浸潤(rùn)性的，一半是DCIS。許

表觀純DCISo然而，一小部分明顯單純DCIS患者在確定性手術(shù)時(shí)將被發(fā)現(xiàn)患有浸潤(rùn)多因素決定局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)：可觸及腫塊、體積較大、分級(jí)較高、邊緣緊密或受累、年

性癌。因此，如果要對(duì)明顯單純DCIS患者進(jìn)行乳房切除術(shù)治療，應(yīng)強(qiáng)烈考慮前哨淋齡＜50歲。如果患者和醫(yī)生認(rèn)為個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)“低”，一些患者可能僅通過(guò)切除進(jìn)行治療。如果

巴結(jié)手術(shù)的進(jìn)行選擇的低風(fēng)險(xiǎn)DCIS患者符合RT0G9804試驗(yàn)中低風(fēng)險(xiǎn)DCTS定義的所有方面，包括篩查檢測(cè)

或在影響未來(lái)前哨淋巴結(jié)手術(shù)性能的解剖位置進(jìn)行切除。到的DCIS、低至中等核分級(jí)、腫瘤大小W2.5cm和手術(shù)切除（邊緣陰性＞3mm）,則認(rèn)為適

合APBK

k參見術(shù)后乳房再造原則（B1NV-H）o

Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.

ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.

sT

ao

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comprehensiveNCCNGuidelinesversion4.2020

NCCNTableofContents

Network?DuctalCarcinomainSitu(DCIS)Discussion

DCIS術(shù)后治療監(jiān)督/隨訪

保乳手術(shù)（BCS）后同側(cè)乳房的風(fēng)險(xiǎn)降低治療：

?以下情況考慮內(nèi)分泌治療5年：

接受保乳治療（乳房腫瘤切除術(shù)）和RTm（1類）的患者，尤其是ER陽(yáng)性

DCIS患者。

ER陰性DCIS內(nèi)分泌治療的獲益尚不確定

單獨(dú)切除治療的患者?間隔病史和體格檢查，每6-12個(gè)月一次，持續(xù)5年，然后

每年一次

,內(nèi)分泌治療：

他莫昔芬用于絕經(jīng)前患者?每12個(gè)月進(jìn)行一次乳腺x射線攝影（首次乳腺x射線攝影6-

12個(gè)月，之后

用于絕經(jīng)后患者的他莫昔芬或芳香化酶抑制劑，對(duì)患者的芳香化酶抑制

乳房保留療法，2B類）

劑治療具有一定優(yōu)勢(shì)

<60歲或存在血栓栓塞問(wèn)題對(duì)側(cè)乳房的風(fēng)險(xiǎn)降低治

療：

?風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)咨詢

Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.

ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.

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NCCNCancerTableofContents

Network?4.2020InvasiveBreastCancerDiscussion

臨床分期工作kupa

診斷性雙側(cè)乳腺x射線攝影

僅當(dāng)根據(jù)轉(zhuǎn)移性疾病的體征或癥狀指導(dǎo)時(shí)，才考慮進(jìn)

必要時(shí)超聲檢查

行額外的研究：h

乳腺M(fèi)Rlb（可選），特別考慮乳腺x射線攝影的隱?全血細(xì)胞計(jì)數(shù)（CBC）

匿性腫瘤

?全面代謝檢查，包括肝功能檢查和堿性磷酸酶

?病理學(xué)審查c

T0-?如果局部骨痛或堿性磷酸酶或氟化鈉PET/CTi升

3.N1,M0?測(cè)定腫瘤雌激素/孕激素受體（ER/PR）狀態(tài)和

高（2B類），則有骨掃描指征參見局部治

T1-3.N0-HER2狀態(tài)d

?如果堿性磷酸酶升高、肝功能檢查異常、腹部癥狀療?（BINV-2）

1.M0?如果患者有風(fēng)險(xiǎn)，則進(jìn)行遺傳咨或腹部或盆腔體格檢查異常，則需要腹部土盆腔診

詢遺傳性乳腺癌

（如果不考斷性CT造影或MRI造影

慮術(shù)前全身?如果絕經(jīng)前，咨詢生育問(wèn)題

?使用造影劑的胸部診斷CT（如果存在肺部癥狀）

治療）

?所有有生育能力的女性妊娠試驗(yàn)f（如果?FDGPET/CTj,k（可選）

?病史和體妊娠，見PREG-1）

格檢查?評(píng)估疼痛g

?成像：

如果考慮術(shù)前全身治療2T2或2N1

a見術(shù)前全身治療前的檢查（BINV-11）

（術(shù)前全身治療的候選者，見BINV-M）

復(fù)發(fā)或IV期（Ml）*參見復(fù)發(fā)性或IV期（Ml）疾病的檢查（BINV-17）

臨床病理診斷為

?參見炎性乳腺癌（IBC-1）

炎性乳腺癌

a關(guān)于幫助老年人最佳評(píng)估和管理的工具，請(qǐng)參見NCCN老年人腫瘤指南。

b孔腺M(fèi)RI可用于表征腋窩和/或內(nèi)乳淋巴結(jié)疾病。見《專用乳腺M(fèi)RI檢測(cè)原理》（BINV-B）。i如果進(jìn)行了FDGPET/CT并且在PET和CT組件上均明確顯示骨轉(zhuǎn)移，則可能不需要進(jìn)

c該小組支持美國(guó)病理學(xué)票協(xié)會(huì)關(guān)于所有浸潤(rùn)性和非浸潤(rùn)性乳腺癌病理報(bào)告的方案。http:〃.行骨掃描或氟化鈉PET/CTo

d見生物標(biāo)志物檢測(cè)原則（BINV-A）ojFDGPET/CT可與診斷CT同時(shí)進(jìn)行。PET或PET/CT不適用于臨床i期、II期或可

e風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)見NCCN遺傳/家旗高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指南：乳腺、卵巢和胰腺。手術(shù)的TII期乳腺癌的分期。FDGPET/CT在標(biāo)準(zhǔn)分期研究不明確或可疑的情況下最有

f參見生育和避孕（BINV-C）。幫助，尤其是在局部晚期或轉(zhuǎn)移性疾病的情況下。

g見NCCN痛苦管理指南。當(dāng)在標(biāo)準(zhǔn)分期研究之外使用時(shí)，kFDGPET/CT也可能有助于識(shí)別局部晚期乳腺癌中未懷

h在無(wú)癥狀的情況下，常規(guī)系統(tǒng)分期不適用于早期乳腺癌。疑的局部淋巴結(jié)疾病和/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.

ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.

T

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Network?4.2020InvasiveBreastCancerDiscussion

Tl-3、NO-1,MO疾病的局部治療a

全乳放射治療（WBRT）聯(lián)合或不聯(lián)合增強(qiáng)放療治療腫瘤

24個(gè)陽(yáng)性eq床（1類）、鎖骨下區(qū)、鎖骨上區(qū)、內(nèi)乳淋巴結(jié)和處于風(fēng)險(xiǎn)中的腋窩床的任何部分

腋窩淋巴結(jié)（1類）。當(dāng)有化療指征時(shí)，放療通常在化療后進(jìn)行。

WBRT聯(lián)合或不聯(lián)合增強(qiáng)化療至腫瘤床（1類）。強(qiáng)烈考慮鎖骨下區(qū)、鎖

骨上區(qū)、內(nèi)

腫瘤切除術(shù)及外科腋窩分

乳腺淋巴結(jié)和腋窩的任何部分處于風(fēng)險(xiǎn)中。s常見當(dāng)

1-3個(gè)陽(yáng)性蒙見

期（1類）l.m.n腋窩淋巴結(jié)

有化療指征時(shí)，放療后進(jìn)行化療。BINV-4

對(duì)于存在中央/內(nèi)側(cè)腫瘤或腫瘤＞2cm且具有其他高風(fēng)險(xiǎn)特征（年輕或廣泛淋巴

血管浸潤(rùn)［LVI］）的患者，在伴或不伴boostr至腫瘤床的情況下進(jìn)行WBRT,并

考慮局部淋巴結(jié)照射，同時(shí)排除腋窩的清掃部分。

陰性or

在選定的低風(fēng)險(xiǎn)患者中考慮APBIOr、t

腋窩淋巴結(jié)當(dāng)有化療指征時(shí)，放療通常在化療后進(jìn)行。u

全乳房切除術(shù)伴外科腋窩停滯1,m,o（1類）土重建pA見局部治療（BINV-3）

a關(guān)于幫助老年人最佳評(píng)估和管理的工具，請(qǐng)參見NCCN老年人腫瘤指南。

1參見外科腋窩分期（BINV-D）?P見術(shù)后乳房再造原則（BINV-H）.

m參見胺窩淋巴結(jié)分期（BINV-E）和DCIS和浸潤(rùn)性疾病的邊緣狀態(tài)建議（BINV-F）。q考慮進(jìn)行全身分期成像，包括胸部/腹部士盆腔診斷性CT造影、

n見需要放射治療的保乳治療的特殊注意事項(xiàng)（BINV-G）。骨掃描和可選的FDGPET/CT（見BINV-1）?

o除了NCCN遺傳/家族高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指南：乳腺癌、卵巢痛和胰腺癌以及NCCN乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)降低指南中概述的以外,預(yù)防性乳房切除術(shù)r見放射治療原則（BINV-I）.

的已知單側(cè)乳腺癌對(duì)側(cè)的乳房是不鼓勵(lì)的。在考慮時(shí)，單側(cè)乳腺癌女性對(duì)側(cè)預(yù)防性乳房切除術(shù)的小獲益s對(duì)于符合ACOSOGZ0011標(biāo)準(zhǔn)的患者，考慮切線/高切線。

必須與已知的同側(cè)乳腺癌的疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、雙側(cè)乳房切除術(shù)的心理和社會(huì)問(wèn)題以及對(duì)側(cè)乳房切除術(shù)的風(fēng)tPBT可在化療前給藥。

險(xiǎn)進(jìn)行平衡。非常不鼓勵(lì)對(duì)接受保乳治療的乳房進(jìn)行對(duì)側(cè)預(yù)防性乳房切除術(shù)。對(duì)于接受輔助內(nèi)分洪治療（1類）的ER陽(yáng)性、臨床淋巴結(jié)陰性的T1

期腫瘤患者，年齡》70歲的患者可省略乳房照射。

Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.

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Tl-3、NO-1,MO疾病的局部治療a,v

RTr至胸壁+鎖骨下區(qū)、鎖骨上區(qū)、

24陽(yáng)性內(nèi)乳淋巴結(jié)和處于風(fēng)險(xiǎn)中的腋窩任何部分（1類）。當(dāng)有化療指征時(shí)，放

療通常在化療后進(jìn)行。

強(qiáng)烈考慮胸壁+鎖骨下區(qū)、鎖骨上區(qū)、內(nèi)乳淋巴結(jié)和腋窩任何部位的

RTr

風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)有化療指征時(shí)，放療通常在化療后進(jìn)行。

考慮RTr至胸壁土鎖骨下區(qū)、土鎖骨上區(qū)、土內(nèi)乳淋巴結(jié)和腋窩的任何

部分

有危險(xiǎn)的床。當(dāng)有化療指征時(shí)，放療通常在化療后進(jìn)行。

首選再切除至切緣陰性。如果不可行，則強(qiáng)烈考慮胸壁土鎖骨下區(qū)、土

鎖骨上區(qū)、土內(nèi)乳淋巴結(jié)和危及腋窩任何部分的RTr。當(dāng)有化療指征

時(shí)，放療通常在化療后進(jìn)行。

總計(jì)乳房切除術(shù)伴外

科腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，m對(duì)于中央/內(nèi)側(cè)腫瘤或腫瘤＞2cm且具有其他高風(fēng)險(xiǎn)特征（年輕或廣參見

（1類）泛LVI）的患者，考慮胸壁RTr、土區(qū)域淋巴結(jié)放療。當(dāng)有化療指征BINV-4

土重建p時(shí)，放療通常在化療后進(jìn)行。

NoRTX

a關(guān)于幫助老年人最佳評(píng)估和管理的工具，請(qǐng)參見NCCN老年人腫瘤指南。

1參見外科腋窩分期（BINV-D）?r見放射治療原則（BINV-I）.

m參見腋窩淋巴結(jié)分期（BINV-E）和DCIS和浸潤(rùn)性疾病的邊緣狀態(tài)建議（BINV-F）。v參見男性乳腺痛的特殊考慮（B1NV-J）。

P見術(shù)后乳房再造原則（BINV-H）ow在微轉(zhuǎn)移（＞0.2至W2.0mm）和無(wú)腋窩淋巴結(jié)清掃的情況下，

q考慮進(jìn)行全身分期成像，包括胸部/腹部土金腔診斷性CT造影、骨掃描和可選的FDGPET/CT（見當(dāng)考慮RT時(shí)，評(píng)價(jià)其他患者風(fēng)險(xiǎn)因素。

BINV-1）。

x對(duì)于具有多種高危復(fù)發(fā)因素的患者，包括中央/內(nèi)側(cè)腫瘤或具有其他高危特征如年輕和/或廣泛

Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.

ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.

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Network?4.2020InvasiveBreastCancerDiscussion

織學(xué)激素HER2狀態(tài)b系統(tǒng)輔助治療

受體狀態(tài)

參見全身輔助治療：激素受體陽(yáng)性-HER2陽(yáng)性疾?。˙INV-5）

HER2陽(yáng)性ebb

參見全身輔助治療：淋巴結(jié)陰性-激素受體陽(yáng)性-HER2陰性疾病

導(dǎo)管（BINV-6）

HER2陰性b

小

葉

/N的s

混

合參見全身輔助治療：淋巴結(jié)陽(yáng)性-激素受體陽(yáng)性-HER2陰性疾病

頭

微

乳（BINV-7）

性

間

組

變

HER2陽(yáng)性ebb?參見全身輔助治療：激素受體陰性-

HER2陽(yáng)性疾病（BINV-8）

cc

<a參見全身輔助治療：激素受體陰性-HER2陰性疾?。˙INV-9）

HER2陰性b

有利的組織學(xué)

類.型：aa

?.純管狀

.

?.純黏液?ER-陽(yáng)性ecc和/或PR-陽(yáng)性ecc或

?.純篩狀ER陰性和PR陰性-參見全身輔助治療：有利組織學(xué)（BINV-10）

?包裹性或?qū)嵭?/p>

乳頭狀癌

?其他罕見形式

y根據(jù)WHO,無(wú)特殊類型漉（NST）包括多種模式，包括髓樣模式、神經(jīng)內(nèi)分泌表達(dá)的癌癥和bb組織學(xué)、激素受體和HER2狀態(tài)的相關(guān)性應(yīng)始終在意識(shí)到異常/不一致或臨界結(jié)果的情況下進(jìn)行.參

其他罕見模式。見生物標(biāo)志物檢測(cè)原則（BINV-A）o

z化生性癌有罕見的亞型（如低度惡性腺鱗癌和低度惡性纖維瘤樣癌），認(rèn)為在無(wú)輔助全身治療的cc盡管ERIIIC染色為1%-100%的癌癥患者被認(rèn)為是ER陽(yáng)性并適合內(nèi)分泌治療，但關(guān)于ER低陽(yáng)

情況下預(yù)后良好.aa與良好的預(yù)后相關(guān)，良好的組織學(xué)類型性（1%-10%）結(jié)果癌癥亞組的數(shù)據(jù)更有限。ER低陽(yáng)性組具有異質(zhì)性，報(bào)告的生物學(xué)行為通常與ER

應(yīng)是純的（手術(shù)切除分類＞90%,而不是單獨(dú)的組織芯活檢），不是高級(jí)別陰性癌癥相似。在其他輔助治療和總體治療途徑的決策中應(yīng)考慮到這一點(diǎn)。參見生物標(biāo)志物檢測(cè)原

和HER2陰性。如果存在非典型病理或臨床特征，考慮治療為導(dǎo)管/NST。則（BINV-A）。

Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.

ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.

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Network?4.2020InvasiveBreastCancerDiscussion

全身輔助治療：激素受體陽(yáng)性-HER2陽(yáng)性疾病c,v,cc

考慮輔助內(nèi)分泌治療d,ee

土曲妥珠單抗輔助化療ff.gg,ii（2B類）

輔助內(nèi)分泌治療，oree輔助化療,

gg伴

曲妥珠單抗和內(nèi)分泌治療見隨訪

(BINV-16)

?導(dǎo)管/NSTy

小

?葉的曲妥珠單抗（1類）和內(nèi)分泌治療

合

?海dd,ee

乳

徽

?頭曲妥珠單抗輔助化療ffgg

（1類）和內(nèi)分泌治療dd,ee,jj

淋巴結(jié)陽(yáng)性（1個(gè)或多個(gè)）

or

同側(cè)轉(zhuǎn)移＞2mm）輔助化療ff.g曲妥珠單抗

g

+帕妥珠單抗和內(nèi)分泌治療dd,ee,jj

c參見生物標(biāo)志物檢測(cè)原則（BINV-A）。

v參見男性乳腺癌的特殊注意事項(xiàng)（BINV-J）。

根據(jù)WHO,NST癌包括多種模式，包括髓樣模式、神經(jīng)內(nèi)分泌表達(dá)癌癥和其他罕見模式。cc盡管考慮了ERgg對(duì)年齡＞70歲者提出化療建議的數(shù)據(jù)有限。參見NCCN老年成人腫瘤臨床實(shí)踐指南。

IHC染色為1%-100%的癌癥患者

hh即使HER2擴(kuò)增或過(guò)度表達(dá)，淋巴結(jié)陰性的Tia和Tib腫瘤患者的預(yù)后仍不確定。這是一個(gè)在現(xiàn)

ER陽(yáng)性且適合內(nèi)分泌治療，關(guān)于ER低陽(yáng)性（1%-10%）結(jié)果癌癥亞組的數(shù)據(jù)更有有隨機(jī)試驗(yàn)中未進(jìn)行研究的乳腺癌患者人群。在該患者隊(duì)列中，使用曲妥珠單抗治療的決定必須平

限。ER低陽(yáng)性組具有異質(zhì)性，報(bào)告的生物學(xué)行為通常與ER陰性癌癥相似。在其衡曲妥珠單抗的已知毒性，如心臟毒性，以及曲妥珠單抗治療可能存在的不確定的絕對(duì)獲益。

他輔助治療和總體治療途徑的決策中應(yīng)考慮到這一點(diǎn)。參見生物標(biāo)志物檢測(cè)原則ii每周紫杉醇和曲妥珠單抗的輔助化療（Tolaneyetal.NEJM2015）可以考慮用于TLNO、MO、

（BINV-A）oHER2陽(yáng)性的癌癥，特別是如果原發(fā)癌是激素受體陰性的。在激素受體陽(yáng)性癌癥和腫瘤大小接近

Tlmic?1mm）的患者中，當(dāng)估計(jì)的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低于5%且內(nèi)分泌治療仍然是全身治療的可行選擇

dd對(duì)于接受輔助治療的絕經(jīng)后（自然或誘導(dǎo)）患者，考慮輔助雙麻酸鹽治療。

時(shí)，基于HER2的全身化療的絕對(duì)獲益可能可忽略不計(jì)。

ee證據(jù)支持在絕經(jīng)前激素受體陽(yáng)性乳腺癌女性中，手術(shù)或放射性卵巢切除的獲益程度與單獨(dú)使用CMF相