肝癌肝切除術(shù)療效的評(píng)估及改善-沈鋒-CSCO年會(huì)

沈鋒吳孟超上海東方肝膽外科醫(yī)院內(nèi)容概要療效評(píng)估的主要指標(biāo)療效預(yù)測(cè)的基本方法療效改善的可能途徑內(nèi)容概要

療效評(píng)估的主要指標(biāo)

療效預(yù)測(cè)的基本方法療效改善的可能途徑肝癌臨床療效評(píng)估的主要分層變量人口統(tǒng)計(jì)學(xué)及流行病學(xué)－原發(fā)肝臟疾?。ǜ斡不?、肝脂肪變）－病因（HBV，HCV，酒精，含鐵血黃素沉積癥…）腫瘤描述－影像學(xué)特征：大小，數(shù)目，血管浸潤(rùn)，肝外轉(zhuǎn)移－甲胎蛋白,血清標(biāo)志物－輔助治療臨床試驗(yàn)中應(yīng)納入的其它病理學(xué)特征分期系統(tǒng)－BCLC、TNM肝功能－膽紅素，轉(zhuǎn)氨酶，白蛋白等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)－Child-Pugh分級(jí)－MELD評(píng)分一般狀況－ECOG功能狀態(tài)評(píng)分，疼痛，全身癥狀MELD：終末期肝病模式評(píng)分；ECOG=東部腫瘤協(xié)作組總生存期（Overallsurvival,OS)

至復(fù)發(fā)時(shí)間（Timetorecurrence,TTR）至局部復(fù)發(fā)時(shí)間（Timetolocalrecurrence）癌癥相關(guān)死亡（Cancer-specificdeath)

無(wú)疾病生存期（Diseasefreesurvival,DFS）在評(píng)估療效之前，需根據(jù)主要指標(biāo)對(duì)患者進(jìn)行合理分層目前肝癌的治療模式主要是外科綜合治療，因此以生存時(shí)間延長(zhǎng)為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)更適合療效的評(píng)估

總生存時(shí)間（OS）為了突出對(duì)于肝癌根治切除的評(píng)價(jià)，應(yīng)該在屏蔽其它非腫瘤因素的基礎(chǔ)上評(píng)價(jià)療效

至復(fù)發(fā)時(shí)間（TTR）vs

無(wú)疾病生存時(shí)間（DFS）內(nèi)容概要

療效評(píng)估的主要指標(biāo)

療效預(yù)測(cè)的基本方法療效改善的可能途徑療效預(yù)測(cè)的基本方法

依據(jù)臨床病理因素預(yù)測(cè)

單,多因素分析（independentfactors）評(píng)分系統(tǒng)分期系統(tǒng)依據(jù)分子標(biāo)簽預(yù)測(cè)

癌vs癌周RNAvs蛋白干細(xì)胞微環(huán)境…宿主因素－原發(fā)肝臟疾?。ǜ斡不?，肝脂肪變…）－病因（HCV，HBV，酒精...）.病理因素－體積、數(shù)目、血管侵犯、包膜…臨床因素－肝臟功能：膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白…－肝硬化程度：血小板、腹水、食道靜脈曲張、脾大、肝性腦病…－甲胎蛋白、γ-GT…大體癌栓微血管癌栓大體癌栓12.8%

微血管癌栓74.1%OverallsurvivalRecurrence

OverallsurvivalRecurrenceOverallsurvivalRecurrenceRoayaieS,Gastroenterology,2009,137:850RoayaieS,Gastroenterology,2009,137:850Timeafterresection（month）RecurrenceTimeafterresection（day）Survival＞20ng/ml≤20ng/mlP=0.045P=0.4581998年2月至2001年7月，

n=196，EHBH根據(jù)TNM分期和AFP濃度分層比較TTR

AFP水平（ng/ml）≤20v>20≤400v>400≤1000v>1000分期TTR(median)PTTR(median)PTTR(median)P

TNMⅠ22.7v25.70.45824.9v18.30.95024.6v15.60.761TNMⅡ13.9v6.10.00213.6v4.90.01712.7v3.70.026TNMⅢa3.6v2.40.1176.6v2.00.2333.6v1.90.507TNMⅡRecurrenceP=0.008≤2020-400400-1000＞1000

1998年2月至2001年7月，

n=196，EHBH常見的肝癌分期系統(tǒng)分期系統(tǒng)腫瘤數(shù)量/大小侵襲血管組織學(xué)分級(jí)肝臟功能*腫瘤轉(zhuǎn)移腫瘤癥狀治療建議TNM

Okuda

JISS

CLIP

BCLC

CUPI

TNM=腫瘤-區(qū)域淋巴結(jié)-轉(zhuǎn)移;JISS=日本綜合分期系統(tǒng)JapaneseIntegratedStagingSystem;CLIP=意大利肝癌評(píng)分系統(tǒng)CanceroftheLiverItalianProgram;BCLC=巴塞羅那臨床分期;CUPI=香港中文大學(xué)預(yù)后指數(shù)ChineseUniversityPrognosticIndexBCLC分期系統(tǒng)及治療策略極早期(0)PS0,CPA早期(A)PS0,CPA-B中期(B)PS0,CPA-B晚期(C)PS1-2,CPA-B終末期(D)PS>2,CPCHCC隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（50%）中位生存時(shí)間11-20月對(duì)癥(20%)生存期<3月治愈性治療（30％）5年生存率40%-70%肝移植RF/PEI切除術(shù)伴隨疾病有無(wú)≤3個(gè)結(jié)節(jié),≤3cm上升正常單發(fā)結(jié)節(jié),<2cm門脈壓力/膽紅素單發(fā)結(jié)節(jié)多結(jié)節(jié),≤3cmTACE多個(gè)腫瘤門脈轉(zhuǎn)移,N1,M1新藥：索拉非尼？TorzilliG,ArchSurg,2008,143:1082OverallsurvivalDisease-freesurvivalHepaticdisease-freesurvivalP=0.24P=0.85P=0.791-YearB期：85%C期：80%1-YearB期：75%C期：66%1-YearB期：85%C期：77%TorzilliG,ArchSurg,2008,143:10821年9.7%3年40.9%5年58.6%10年64%1年80.5%3年50.7%5年41.1%10年27.4%1998年2月至2001年7月，

n=545，EHBH1998年2月至2001年7月，

n=545，EHBH危險(xiǎn)因素復(fù)發(fā)總體生存P值HR(95%CI)P值HR(95%CI)甲胎蛋白<400v≥400ng/mL0.0101.419(1.0861.855)0.0471.246(1.0031.548)腫瘤直徑<10v≥10cm<0.0011.796(1.3582.375)<0.0011.562(1.2371.974)腫瘤數(shù)目≤3v>30.0031.539(1.1542.053)0.0251.319(1.0361.679)切緣≥1v<1cm0.0151.474(1.0772.017)<0.0011.736(1.3432.244)包膜完整v不完整0.0141.424(1.0751.885)<0.0011.586(1.2621.993)2004年1月至6月，n=281，EHBHTTROS2004年1月至6月，n=281，EHBH1:AAHLoBCLC0-A;2:AAHLoBCLCB;3:AAHLoBCLCC;4:AAHHiBCLC0-A;5:AAHHiBCLCB;6:AAHHiBCLCC1:AAHLoTNMⅠ;2:AAHLoTNMⅡ;3:AAHLoTNMⅢ;4:AAHHiTNMⅠ;5:AAHHiTNMⅡ;6:AAHHiTNMⅢ

BCLCTNMTTROS2004年1月至6月，n=281，EHBH預(yù)測(cè)指標(biāo)應(yīng)具體針對(duì)肝癌發(fā)生和侵襲的不同信號(hào)通路，與預(yù)后極強(qiáng)相關(guān)性簡(jiǎn)便易測(cè)，價(jià)廉可推廣通過(guò)血清檢測(cè)具有更高的應(yīng)用價(jià)值內(nèi)容概要

療效評(píng)估的主要指標(biāo)療效預(yù)測(cè)的基本方法

療效改善的可能途徑

3P理念：Prevention—預(yù)防Prediction—預(yù)測(cè)PersonalizedMedicine—個(gè)體化治療預(yù)測(cè)的目的：篩選高危者，進(jìn)行個(gè)體化治療?改善肝癌肝切除療效

影響肝癌外科適應(yīng)證的主要因素全身化療（12%）免疫治療（18%)放射治療(18%)其它方法(14%)區(qū)域性治療（38%）輔助性TACE的作用(n=721,1996.2-2001.12,EHBH)TACE組與對(duì)照組的腫瘤病理特征輔助性TACE的作用(n=721,1996.2-2001.12,EHBH)輔助性TACE的作用

TACE(n=145)Control(n=576)P＜0.001TACE(n=145)Control(