發(fā)熱完整版本

發(fā)熱的臨床診斷思維珠海市中西醫(yī)結合醫(yī)院呼吸內科周波人體正常溫度：口腔（36.3-37.2℃）、直腸（37.5℃以下）、腋下（36.0℃-37.0℃）-常用平均體溫37.0℃，但一般波動范圍不超過1℃早晨6點最低，午后4～6點最高。發(fā)熱定義：口溫高于37.3℃，肛溫高于37.6℃，腋溫高于37.0℃或一日體溫變動超過1.2℃不明原因發(fā)熱（概念）FUO：標準：①發(fā)熱病程≥3周;②體溫多次≥38.3℃;③經(jīng)一周詳細的檢查仍未明確診斷者;同時需滿足以上3個條件才能診斷。發(fā)熱性疾病總體分類發(fā)熱性質病因疾病感染性

各種病原體急性、慢性感染，全身或局灶感染

---------多見

血液病淋巴瘤、惡組、噬血細胞綜合征、白血病風濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、非感染變態(tài)反應及結締組織病

多肌炎、結節(jié)性多動脈炎、結節(jié)性疾病脂膜炎、成人Still病等實體腫瘤腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等理化損傷熱射病、大手術、創(chuàng)傷及燒傷等神經(jīng)源性發(fā)熱腦出血、腦干損傷、植物神經(jīng)紊亂其他

甲亢、內臟血管梗塞、組織壞死、痛風感染、腫瘤、結締組織病最常見診斷步驟采集病史與體格檢查選擇實驗室檢查項目診斷性治療第一步：病史采集與體格檢查兩個原則有的放矢原則“重復”原則有的放矢原則詢問病史和查體時，帶有明確的目的性：

——“我希望發(fā)現(xiàn)什么？哪里可能有線索會幫助我明確診斷？”采集病史與體格檢查分析舉例反復出現(xiàn)一過性畏寒、寒戰(zhàn)，繼之高熱菌血癥局部感染灶詢問、尋找“定位”線索如牙齦紅腫、溢膿、皮膚癤腫；心臟雜音、肺部呼吸音改變及羅音、腹部壓痛等病例重肝患者，每日午后高熱，伴菌血癥表現(xiàn)，血象明顯升高尋找感染灶腹腔感染可能性大未發(fā)現(xiàn)病灶兩次B超檢查病人頑固呃逆，且隨體位變動而加劇膈肌刺激右膈下膿腫復查B超“重復”原則入院初期的詢問病史和檢查有時不可避免地會有所遺漏

—醫(yī)生遺漏或忽視

—病人遺忘、忽視，甚至隱瞞疾病的發(fā)展有其自身的時間規(guī)律：有些癥狀、體征是逐步顯現(xiàn)出來的采集病史與體格檢查起病情況一般感染性疾病起病較急，尤其是細菌、病毒感染典型傷寒、結核等除外非感染性疾病發(fā)病相對較慢惡組、淋巴瘤、噬血細胞綜合征等，可以表現(xiàn)為急驟起病，且病情兇險★

不能以發(fā)病的急緩作為重要的鑒別診斷依據(jù)采集病史與體格檢查若干要點稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎弛張熱：傷寒緩解期、出血熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴重肺結核、風濕熱間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病波狀熱：布魯菌病消耗熱：敗血癥馬鞍熱：登革熱回歸熱：回歸熱、何杰金病不規(guī)則熱：結核病、感染性心內膜炎、流感、風濕熱、惡性腫瘤熱型

采集病史與體格檢查若干要點●大多數(shù)病例發(fā)熱的高低、熱型與診斷無關

體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索可適當酌情使用退熱藥，但勿濫用，利于觀察病情動態(tài)觀察熱型的變化可能對診斷更有幫助應注意：采集病史與體格檢查若干要點急性發(fā)熱：指自然熱程在2周以內者絕大多數(shù)為感染性發(fā)熱（病原體包括病毒）發(fā)熱伴有定位的癥狀和體征首先考慮局灶性感染，否則考慮系統(tǒng)性感染（傳染?。?，或隱匿性局灶感染熟悉本地區(qū)常見的發(fā)熱性疾病是正確診斷的前提幾條診斷“定律”采集病史與體格檢查若干要點不同年齡組FUO的病因具有各自不同的規(guī)律：6歲以下患兒——感染性疾病的發(fā)病率最高，特別是原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染6～14歲——結締組織-血管性疾病和小腸炎癥性疾病開始常見14歲以上成人——感染性疾病仍占首位，但腫瘤性疾病的發(fā)病率明顯增高采集病史與體格檢查若干要點長期低熱（慢性微熱）定義：體溫37.5～38.4℃，持續(xù)4周以上非功能性疾病功能性疾病結核、鏈球菌感染后狀態(tài)、慢性尿路感染、慢性病灶感染（牙周膿腫、鼻竇炎、膽道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎）、慢性肝炎、CMV感染、梅毒等甲亢、結締組織病、肝硬化、消化性潰瘍、原因未明的腸炎、血液病、惡性腫瘤、間腦綜合征、IgA缺陷病感染非感染月經(jīng)前低熱、妊娠期低熱、夏季微熱、神經(jīng)功能性微熱、感染后低熱等采集病史與體格檢查若干要點非感染非感染非功能性疾病非功能性疾病功能性疾病非功能性疾病功能性疾病非功能性疾病功能性疾病非功能性疾病非功能性疾病功能性疾病1.寒戰(zhàn)

以某些細菌感染和瘧疾最為常見

罕見：傷寒、立克次體病、病毒感染，風濕熱

感染性疾病引起的寒戰(zhàn)與輸液反應相鑒別伴隨癥狀與體征采集病史與體格檢查若干要點2.面容傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑、口周蒼白等口唇皰疹多見于：大葉性肺炎、間日瘧、流行性腦膜炎等一般不見于：小葉性肺炎、干酪性肺炎、惡性瘧和結核性腦膜炎采集病史與體格檢查若干要點3.皮疹、粘膜疹玫瑰疹、巴氏線、柯氏斑、搔抓狀出血點等認識幾種特征性皮疹：萊姆病———慢性移行性紅斑皮肌炎———淡紫色眼瞼結節(jié)性脂膜炎———皮下結節(jié)采集病史與體格檢查若干要點4.淋巴結

全身性淋巴結腫大：傳染性單核細胞增多癥、結核病、兔熱病、弓形蟲病、HIV感染，白血病、惡性淋巴瘤、結締組織病等

局部淋巴結腫大：局灶性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤轉移等注意檢查引流區(qū)采集病史與體格檢查若干要點惡性淋巴瘤與淋巴結腫大：16%～30%的患者以發(fā)熱為首發(fā)癥狀約70%有頸部淋巴結腫大，但少數(shù)病人僅有深部淋巴結受累有些病例腫大的淋巴結甚至可以一過性自行縮小，易誤診淺表淋巴結腫大的程度與發(fā)熱的高低不一定呈正比采集病史與體格檢查若干要點流行病學資料

飲酒史醫(yī)療史(藥物史、輸血史及手術史)職業(yè)暴露史動物接觸史旅游史家族史采集病史與體格檢查若干要點第二步：選擇實驗室檢查項目常規(guī)血、尿、糞常規(guī)，胸片、B超、血沉等感染病血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)；冷凝集試驗、嗜異凝集反應、肥達反應、外斐試驗、結核菌素試驗等；C反應蛋白；咽拭子、痰、尿、糞涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲卵；影像學檢查感染病灶等結締組織病自身抗體、類風濕因子、狼瘡細胞等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等惡性腫瘤CT、MRI、同位素掃描等影像學檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內鏡檢查；骨髓、淋巴結及相應組織穿刺活檢或手術探查、AFP、本-周蛋白等輔助檢查及化驗特別提示

血象檢查時應注意嗜酸性細胞計數(shù)變化血沉檢查特異性不強有時骨髓穿刺應多部位、多次復查，或活檢第三步：診斷性治療適應證通過治療印證未能證實的假設診斷患者病情嚴重,不能延誤治療應用原則所選藥物作用范圍應集中療程宜充足風險降低診斷性培養(yǎng)的檢出率改變感染形式而非治愈治療副反應

-激素可降低免疫學試驗陽性率

-激素可誘發(fā)感染而無炎癥征象診斷性治療特別提示不能單純根據(jù)治療結果來肯定或排除所懷疑的疾病就診斷價值而言，一般否定的意義較肯定的意義為大治療方案要求：①藥物特異性強、療效確切、安全性高；②劑量充足并完成整個療程使用糖皮質激素：應該避免無原則地或在未經(jīng)嚴格觀察的情況下應用于無明確適應癥的發(fā)熱病人選用抗菌藥物：應盡量選用針對所懷疑的病原菌有特效的藥物，注意兼顧厭氧菌診斷性治療瘧疾——氯喹阿米巴肝膿腫——氯喹、甲硝唑結核病——異煙肼、利福平、鏈霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇G＋球菌——萬古霉素銅綠假單胞菌——阿米卡星、頭孢他定、亞胺培南（泰能）支原體、衣原體等——大環(huán)內酯類、喹諾酮類土拉倫斯菌（兔熱病）——鏈霉素、慶大霉素發(fā)熱的處理原則

選用適宜的解熱措施及時處理的病例（例如）：高熱心臟病患者妊娠期婦女：致畸；心衰

發(fā)熱的處理原則

物理降溫

可作為緊急降溫措施；酒精、溫水擦浴，冰袋或冷水袋置于前額、腋窩、腹股溝部冷敷；降低室溫（27℃）。解熱藥物的適應癥（藥物降溫）適用于高熱；持續(xù)發(fā)熱不退者；伴有頭痛、意識障礙、譫妄的中度發(fā)熱；病因明確的長期發(fā)熱性疾病等。正確和全面認識解熱藥物解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥

定義：指一類具有解熱、鎮(zhèn)痛和/或抗炎、抗風濕作用的藥物。共同作用的基礎：它們都可抑制體內前列腺素（prostaglandin,PG）的生物合成，從而發(fā)揮療效。常用解熱機制針對發(fā)熱病因針對發(fā)熱機制中心環(huán)節(jié)：干擾或阻止EP的合成和釋放，包括制止或減少激活物的產(chǎn)生或發(fā)揮作用妨礙或對抗EP對體溫調節(jié)中樞的作用阻斷發(fā)熱介質的合成以上措施可導致上升的調定點下降而退熱目前臨床上采用的解熱藥包括化學解熱藥和類固醇解熱藥

退熱藥的作用機制解熱鎮(zhèn)痛藥對PG合成酶活性抑制程度的大小與它們的藥理作用強弱相一致解熱鎮(zhèn)痛藥只能使發(fā)熱者體溫下降，而對正常體溫沒有影響服用解熱鎮(zhèn)痛藥物抑制

PG合成酶（環(huán)加氧酶）前列腺素（PGE1）的合成、釋放減少恢復體溫中樞的正常反應性使外周血管擴張并排汗體溫恢復正常常用退熱藥物分類苯胺類：對乙酰氨基酚（撲熱息痛）吡唑酮類：保泰松（布他酮）及其化謝產(chǎn)物羥基保泰松水楊酸類：乙酰水楊酸（阿司匹林）有機酸類：吲哚美辛（消炎痛）、布洛芬（異丁苯丙酸）常用退熱藥物分類昔布類塞來昔布（胃腸副作用小）磺酰苯類：尼美舒利老年體弱，幼兒及體溫在40℃以上的發(fā)熱病人，劑量宜小，宜選用退熱作用緩和的藥物，以免高熱驟降，大量出汗等而引起虛脫。一些解熱鎮(zhèn)痛藥對消化道有明顯的刺激作用，易誘發(fā)或加重潰瘍和出血。故消化道潰瘍患者應避免使用或慎用。解熱鎮(zhèn)痛藥之間有交叉過敏反應，對肝腎有不同程度的毒性。故肝腎功能不全者應慎用或禁用。阿司匹林、水楊酸鹽、消炎痛等易透過胎盤誘發(fā)畸胎，故孕婦應禁用。應用解熱鎮(zhèn)痛藥注意事項

總結：發(fā)熱性疾病的診斷流程確定發(fā)熱或FUO

（排除生理性發(fā)熱、偽裝熱）↓獲取詳細完整的病史（熱型、熱程、伴隨癥狀、流行病學資料）↓全面細致的體格檢查（常見體征的演變、新體征的出現(xiàn)）↓選擇實驗室檢查項目常規(guī)檢查血、大小便常規(guī)