2025年醫(yī)療保健保險理賠服務(wù)協(xié)議

2025年醫(yī)療保健保險理賠服務(wù)協(xié)議合同/協(xié)議編號：____________

甲方（以下簡稱“甲方”）與乙方（以下簡稱“乙方”）本著平等、自愿、公平、誠實信用的原則，為明確雙方在2025年醫(yī)療保健保險理賠服務(wù)中的權(quán)利義務(wù)，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

一、合同目的

本協(xié)議旨在明確甲方在2025年度內(nèi)，通過乙方提供的醫(yī)療保健保險理賠服務(wù)，保障甲方及其被保險人的合法權(quán)益，提高醫(yī)療保健服務(wù)的質(zhì)量和效率。

二、簽訂背景

鑒于甲方在醫(yī)療保健領(lǐng)域擁有豐富的經(jīng)驗，乙方在保險理賠服務(wù)領(lǐng)域具備專業(yè)能力，雙方經(jīng)充分溝通，決定共同合作，為甲方及其被保險人提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保健保險理賠服務(wù)。

三、協(xié)議內(nèi)容

本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。本協(xié)議自雙方簽字之日起生效，有效期為一年。如一方需要繼續(xù)履行本協(xié)議，應(yīng)提前一個月向?qū)Ψ教岢隼m(xù)簽申請，經(jīng)雙方協(xié)商一致，可續(xù)簽本協(xié)議。

主要條款內(nèi)容：

一、服務(wù)內(nèi)容

1.1乙方承諾為甲方提供全面的醫(yī)療保健保險理賠服務(wù)，包括但不限于以下內(nèi)容：

（1）受理甲方的理賠申請；

（2）對甲方的理賠資料進(jìn)行審核；

（3）對符合理賠條件的案件進(jìn)行賠付；

（4）協(xié)助甲方處理理賠過程中遇到的問題；

（5）提供相關(guān)的咨詢服務(wù)。

二、服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

2.1乙方應(yīng)確保其提供的理賠服務(wù)符合以下質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：

（1）在規(guī)定的時間內(nèi)完成理賠審核；

（2）保證理賠決策的準(zhǔn)確性；

（3）確保理賠信息的保密性；

（4）提供高效、便捷的理賠服務(wù)。

三、價格支付

3.1本協(xié)議的價格支付方式如下：

（1）甲方應(yīng)按約定的比例支付乙方服務(wù)費用；

（2）服務(wù)費用按月結(jié)算，甲方應(yīng)在每月結(jié)算日前支付上月服務(wù)費用；

（3）如因乙方原因?qū)е吕碣r服務(wù)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，甲方有權(quán)要求乙方退還相應(yīng)費用。

四、保密條款

4.1雙方對本協(xié)議內(nèi)容以及在本協(xié)議履行過程中所知悉的對方商業(yè)秘密負(fù)有保密義務(wù)，未經(jīng)對方同意，不得向任何第三方泄露。

五、違約責(zé)任

5.1任何一方違反本協(xié)議的約定，應(yīng)承擔(dān)以下違約責(zé)任：

（1）乙方未按約定提供服務(wù)的，應(yīng)向甲方支付違約金；

（2）甲方未按約定支付費用的，應(yīng)向乙方支付滯納金；

（3）任何一方違反保密條款的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

六、爭議解決

6.1雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)將爭議提交至有管轄權(quán)的人民法院訴訟解決。

七、協(xié)議變更與解除

7.1本協(xié)議的變更與解除，需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并以書面形式簽訂補充協(xié)議。

7.2在以下情況下，任何一方有權(quán)解除本協(xié)議：

（1）一方違反本協(xié)議，經(jīng)另一方催告后仍不改正；

（2）因不可抗力導(dǎo)致本協(xié)議無法履行；

（3）法律法規(guī)或政策變動，導(dǎo)致本協(xié)議無法繼續(xù)履行。

八、其他

8.1本協(xié)議未盡事宜，由雙方另行協(xié)商解決。

8.2本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

雙方權(quán)利與義務(wù)詳細(xì)說明：

一、甲方權(quán)利與義務(wù)

1.1甲方權(quán)利：

（1）享有乙方提供的醫(yī)療保健保險理賠服務(wù)的權(quán)利；

（2）對乙方提供的理賠服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督和評價的權(quán)利；

（3）在乙方未能履行本協(xié)議約定的義務(wù)時，有權(quán)要求乙方承擔(dān)違約責(zé)任；

（4）在乙方違反保密條款時，有權(quán)要求乙方承擔(dān)法律責(zé)任。

1.2甲方義務(wù)：

（1）按照約定的比例支付乙方服務(wù)費用；

（2）提供真實、完整的理賠資料，并對資料的真實性負(fù)責(zé)；

（3）配合乙方進(jìn)行理賠審核和調(diào)查；

（4）在乙方提供咨詢服務(wù)時，給予必要的協(xié)助和配合；

（5）在乙方提出合理要求時，提供必要的內(nèi)部信息和數(shù)據(jù)。

二、乙方權(quán)利與義務(wù)

2.1乙方權(quán)利：

（1）根據(jù)本協(xié)議約定，收取甲方支付的服務(wù)費用；

（2）在甲方提供完整理賠資料的情況下，有權(quán)進(jìn)行理賠審核和賠付；

（3）在甲方違反本協(xié)議約定時，有權(quán)要求甲方承擔(dān)違約責(zé)任；

（4）在甲方違反保密條款時，有權(quán)要求甲方承擔(dān)法律責(zé)任。

2.2乙方義務(wù)：

（1）按照約定的服務(wù)內(nèi)容和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，為甲方提供醫(yī)療保健保險理賠服務(wù)；

（2）在規(guī)定的時間內(nèi)完成理賠審核，確保理賠決策的準(zhǔn)確性；

（3）對甲方的理賠資料和相關(guān)信息予以保密；

（4）在理賠過程中，及時與甲方溝通，解決問題；

（5）對甲方提出的合理建議和意見給予關(guān)注，并適時改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量。

三、合作方式

3.1雙方應(yīng)建立有效的溝通機制，確保在合同執(zhí)行過程中能夠及時交流信息，解決可能出現(xiàn)的問題。

3.2甲方應(yīng)在每月結(jié)算日前向乙方提交上月的理賠資料和費用支付申請；

3.3乙方應(yīng)在收到甲方提交的資料后，按照約定的時限完成理賠審核和賠付；

3.4雙方應(yīng)定期召開會議，對理賠服務(wù)情況進(jìn)行總結(jié)和評估，共同探討改進(jìn)措施；

3.5雙方應(yīng)共同遵守國家相關(guān)法律法規(guī)，確保理賠服務(wù)的合法合規(guī)。

四、合同執(zhí)行過程中的權(quán)利與義務(wù)

4.1甲方有權(quán)要求乙方在規(guī)定的時間內(nèi)完成理賠審核，并對乙方未能按時完成審核的行為提出異議；

4.2乙方有權(quán)要求甲方提供真實、完整的理賠資料，并在甲方提供資料后進(jìn)行審核；

4.3甲方有權(quán)要求乙方對理賠過程中的疑問進(jìn)行解答，乙方應(yīng)在合理的時間內(nèi)予以回復(fù)；

4.4乙方有權(quán)對甲方的理賠資料進(jìn)行必要的調(diào)查，以核實理賠的真實性；

4.5雙方應(yīng)共同遵守合同約定，在合同執(zhí)行過程中，如有任何變更或補充，應(yīng)書面通知對方。

合同有效期限、變更、終止等條件詳細(xì)說明：

一、合同有效期限

1.1本協(xié)議自雙方簽字之日起生效，有效期為一年。

1.2本協(xié)議期滿后，如雙方無異議，可協(xié)商一致續(xù)簽本協(xié)議。

二、合同的變更

2.1本協(xié)議的變更需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并以書面形式簽訂補充協(xié)議。

2.2任何一方提出變更本協(xié)議內(nèi)容的，應(yīng)提前三十日書面通知對方，經(jīng)雙方協(xié)商一致后，方可生效。

三、合同的解除

3.1在以下情況下，任何一方有權(quán)解除本協(xié)議：

（1）一方嚴(yán)重違反本協(xié)議約定，經(jīng)另一方催告后仍不改正；

（2）因不可抗力導(dǎo)致本協(xié)議無法履行；

（3）法律法規(guī)或政策變動，導(dǎo)致本協(xié)議無法繼續(xù)履行；

（4）雙方協(xié)商一致解除本協(xié)議。

四、合同終止

4.1本協(xié)議期滿或解除后，雙方應(yīng)按照約定進(jìn)行結(jié)算，并互相返還已支付的費用。

4.2本協(xié)議終止后，雙方應(yīng)繼續(xù)履行保密義務(wù)，直至相關(guān)保密信息不再具有商業(yè)價值。

五、爭議解決機制

5.1雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。

5.2協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)將爭議提交至有管轄權(quán)的人民法院訴訟解決。

六、法律適用和管轄法院

6.1本協(xié)議的簽訂、效力、解釋、履行和爭議解決均適用中華人民共和國法律。

6.2雙方因履行本協(xié)議發(fā)生的爭議，應(yīng)提交至中華人民共和國【具體城市】人民法院管轄。

七、合同效力

7.1本協(xié)議自雙方簽字之日起生效，對雙方具有法律約束力。

7.2本協(xié)議的任何部分無效，不影響其他部分的效力。

7.3本協(xié)議的補充協(xié)議、附件均為本協(xié)議的組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。

法律名詞及解釋：

法律名詞及解釋：

1.**合同**：指平等主體之間設(shè)立、變更、終止民事權(quán)利義務(wù)關(guān)系的協(xié)議。在本協(xié)議中，指甲方與乙方之間就醫(yī)療保健保險理賠服務(wù)達(dá)成的協(xié)議。

2.**保密義務(wù)**：指合同當(dāng)事人對于在合同履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密或者其他應(yīng)當(dāng)保密的信息，負(fù)有不得向任何第三方泄露的義務(wù)。

3.**違約責(zé)任**：指合同當(dāng)事人一方不履行合同義務(wù)或者履行合同義務(wù)不符合約定時，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的法律責(zé)任。

4.**不可抗力**：指不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況，如自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭等，導(dǎo)致合同無法履行。

5.**爭議解決**：指合同當(dāng)事人之間就合同履行過程中發(fā)生的糾紛，通過協(xié)商、調(diào)解、仲裁或訴訟等方式解決。

6.**法律適用**：指合同糾紛的解決應(yīng)適用哪國法律。

7.**管轄法院**：指對合同糾紛案件具有管轄權(quán)的法院。

8.**有效期限**：指合同的有效時間范圍。

9.**變更**：指對合同內(nèi)容的修改或補充。

10.**解除**：指合同當(dāng)事人一方或者雙方終止合同效力。

11.**訴訟解決**：指通過訴訟程序解決合同糾紛。

12.**補充協(xié)議**：指在原合同基礎(chǔ)上，雙方就某些事項達(dá)成的新協(xié)議。

13.**附件**：指作為合同組成部分的，與合同內(nèi)容相關(guān)的文件或資料。

14.**商業(yè)秘密**：指不為公眾所知悉、能為權(quán)利人帶來經(jīng)濟(jì)利益、具有實用性并經(jīng)權(quán)利人采取保密措施的技術(shù)信息和經(jīng)營信息。

15.**技術(shù)秘密**：指不為公眾所知悉、具有實用性和經(jīng)濟(jì)價值，并且采取了保密措施的技術(shù)信息。

相關(guān)問題、注意事項及解決辦法：

1.**問題**：甲方提供的理賠資料不完整或不符合要求。

**注意事項**：甲方在提交理賠資料時應(yīng)確保其完整性和準(zhǔn)確性。

**解決辦法**：乙方應(yīng)及時通知甲方補充或更正資料，并在收到完整資料后盡快進(jìn)行處理。

2.**問題**：乙方在理賠審核過程中發(fā)現(xiàn)虛假理賠信息。

**注意事項**：乙方應(yīng)嚴(yán)格審核理賠資料，防止虛假理賠。

**解決辦法**：乙方有權(quán)對涉嫌虛假理賠的案件進(jìn)行調(diào)查，并在確認(rèn)后拒絕賠付，并報告相關(guān)部門。

3.**問題**：雙方在服務(wù)費用支付上產(chǎn)生分歧。

**注意事項**：雙方應(yīng)在合同中明確服務(wù)費用的計算方式和支付時間。

**解決辦法**：雙方應(yīng)按照合同約定支付費用，如發(fā)生分歧，可通過協(xié)商或仲裁解決。

4.**問題**：合同履行過程中發(fā)生不可抗力事件。

**注意事項**：雙方應(yīng)密切關(guān)注可能影響合同履行的不可抗力事件。

**解決辦法**：雙方應(yīng)按照《中華人民共和國合同法》相關(guān)規(guī)定處理，如合同無法履行，可協(xié)商解除合同。

5.**問題**：合同履行過程中出現(xiàn)爭議。

**注意事項**：雙方應(yīng)本著友好協(xié)商的原則解決爭議。

**解決辦法**：首先通過友好協(xié)商解決，協(xié)商不成可提交仲裁或訴訟。

6.**問題**：合同解除后，雙方未能及時進(jìn)行結(jié)算。

**注意事項**：合同解除后，雙方應(yīng)盡快進(jìn)行結(jié)算。

**解決辦法**：雙方應(yīng)在合同解除后十五日內(nèi)完成結(jié)算，如有爭議，可協(xié)商解決。

7.**問題**：保密信息泄露。

**注意事項**：雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守保密義務(wù)，確保保密信息的安全。

**解決辦法**：一旦發(fā)現(xiàn)保密信息泄露，雙方應(yīng)立即采取措施，防止信息進(jìn)一步泄露，并報告相關(guān)部門。

8.**問題**：合同履行過程中，法律法規(guī)發(fā)生變化。

**注意事項**：雙方應(yīng)關(guān)注相關(guān)法律法規(guī)的變化。

**解決辦法**：如法律法規(guī)發(fā)生變化，雙方應(yīng)協(xié)商調(diào)整合同內(nèi)容，確保合同的合法有效性。

本合同/協(xié)議適用場景：

1.醫(yī)療保健保險服務(wù)提供商與醫(yī)療機構(gòu)合作，提供理賠服務(wù)。

2.企業(yè)或個人購買醫(yī)療保健保險，需要第三方機構(gòu)提供理賠服務(wù)。

3.醫(yī)療保險公司的內(nèi)部理賠流程外包給專業(yè)理賠服務(wù)公司。

4.保險公司與醫(yī)療保健機構(gòu)合作，共同為被保險人提供理賠服務(wù)。

5.醫(yī)療保健保險產(chǎn)品銷售過程中，需要明確理賠服務(wù)的條款和責(zé)任。

6.醫(yī)療保健保險理賠服務(wù)公司的業(yè)務(wù)拓展，與新的客戶或合作伙伴簽訂協(xié)議。

7.醫(yī)療保健保險理賠服務(wù)流程的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，確保服務(wù)質(zhì)量。

8.醫(yī)療保健保險理賠服務(wù)的質(zhì)量控制，確?？蛻魸M意度。

9.醫(yī)療保健保險理賠服務(wù)合同的簽訂與履行，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。

10.醫(yī)療保健保險理賠服務(wù)糾紛的處理，通過合同約定解決爭議。

11.醫(yī)療保健保險理賠服務(wù)的市場推廣，通過合同規(guī)范服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。

12.醫(yī)療保健保險理賠服務(wù)與醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)相結(jié)合的場景。

13.醫(yī)療保健保險理賠服務(wù)與其他保險產(chǎn)品相結(jié)合的場景。

14.醫(yī)療保健保險理賠服務(wù)的國際業(yè)務(wù)合作，涉及不同國家和地區(qū)的法律適用。

15.醫(yī)療保健保險理賠服務(wù)的數(shù)字化轉(zhuǎn)型，涉及信息技術(shù)和數(shù)據(jù)安全的合同制定。

所需附件列表：

1.**服務(wù)協(xié)議附件**：

-理賠服務(wù)明細(xì)表

-服務(wù)費用清單

-服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)說明

2.**雙方資質(zhì)證明附件**：

-甲方營業(yè)執(zhí)照副本

-乙方營業(yè)執(zhí)照副本

-雙方合法經(jīng)營證明

3.**保密信息清單附件**：

-甲方保密信息清單

-乙方保密信息清單

4.**理賠流程及規(guī)范附件**：

-理賠申請流程圖

-理賠審核標(biāo)準(zhǔn)

-理賠賠付流程

5.**費用支付及結(jié)算附件**：

-費用支付方式說明

-費用結(jié)算流程圖

6.**爭議解決機制附件**：

-爭議解決流程圖

-爭議解決規(guī)則說明

7.**合同變更及解除附件**：

-合同變更申請書

-合同解除通知書

8.**法律法規(guī)及政策依據(jù)附件**：

-相關(guān)法律法規(guī)文本

-政策文件及通知

9.**技術(shù)規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)附件**：

-理賠系統(tǒng)操作手冊

-數(shù)據(jù)安全及隱私保護(hù)規(guī)范

10.**其他相關(guān)附件**：

-雙方協(xié)商一致認(rèn)為需要附加的其他文件或資料。

雙方簽字、蓋章位置及日期：

1.**甲方簽字、蓋章位置及日期**：

-甲方代表簽字：______________