中國(guó)老年社區(qū)獲得性肺炎急診診療專家共識(shí)(2023版)解讀

中國(guó)老年社區(qū)獲得性肺炎

急診診療專家共識(shí)（2023版）解讀醫(yī)路有你中國(guó)老年社區(qū)獲得性肺炎急診診療專家共識(shí)（2023版）解讀21老年CAP的流行病學(xué)特點(diǎn)老年CAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素目錄CONTENTS34老年CAP的不典型表現(xiàn)和診斷老年CAP的致病菌分布5常用的老年CAP嚴(yán)重程度評(píng)分6老年CAP初始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)性使用方案7老年病毒性CAP8老年CAP的綜合治療9老年CAP多臟器功能障礙的監(jiān)測(cè)和治療10老年CAP的護(hù)理和預(yù)防醫(yī)路有你中國(guó)老年社區(qū)獲得性肺炎急診診療專家共識(shí)（2023版）解讀我國(guó)老年患者(≥65歲)因高齡?合并多種基礎(chǔ)病以及宿主免疫受損常發(fā)生社區(qū)獲得性肺炎(CAP)?老年CAP病情復(fù)雜多變,發(fā)病急驟,是主要的老年急癥之一?老年CAP發(fā)病率高,癥狀不典型?致病菌復(fù)雜?合并癥和多器官衰竭發(fā)生比例高,常導(dǎo)致較高的病死率和沉重的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。醫(yī)路有你中國(guó)老年社區(qū)獲得性肺炎急診診療專家共識(shí)（2023版）解讀制定我國(guó)老年CAP的急診診療路徑(見(jiàn)圖1),以規(guī)范老年CAP的急診診療并改善其預(yù)后?醫(yī)路有你中國(guó)老年社區(qū)獲得性肺炎急診診療專家共識(shí)（2023版）解讀老年CAP的流行病學(xué)特點(diǎn)醫(yī)路有你中國(guó)老年社區(qū)獲得性肺炎急診診療專家共識(shí)（2023版）解讀老年CAP的流行病學(xué)特點(diǎn)社區(qū)獲得性肺炎（CAP)是下呼吸道感染的常見(jiàn)類型之一,全球發(fā)病率較高,危害較大?2021年第7次全國(guó)人口普查結(jié)果顯示,我國(guó)人口老齡化形勢(shì)異常嚴(yán)峻,人口基數(shù)大,老齡化后所表現(xiàn)的問(wèn)題更加嚴(yán)重,≥65歲的人口占13.50%,比上次增加了4.63%,CAP已經(jīng)成為我國(guó)老年人的主要疾病之一,特別在高齡(80歲以上)老年人群中達(dá)到峰值?老年CAP發(fā)病率呈明顯的季節(jié)波動(dòng)特征,多為秋冬季高發(fā),夏季低發(fā);從地域上來(lái)看東北?華東地區(qū)是老年CAP的高發(fā)地區(qū)。醫(yī)路有你中國(guó)老年社區(qū)獲得性肺炎急診診療專家共識(shí)（2023版）解讀老年CAP的流行病學(xué)特點(diǎn)由于老年人基礎(chǔ)疾病多,全身器官功能減退,呼吸免疫系統(tǒng)及防御功能低下,CAP患者有更高的病死率,與年齡呈明顯相關(guān)性,年齡越大則病死率相應(yīng)增大,特別是65歲以上患者的病死率明顯上升?調(diào)查顯示我國(guó)老年CAP的住院病死率為5.7%,高齡老年CAP住院病死率高達(dá)11.9%?此外,超過(guò)75%的老年CAP患者合并基礎(chǔ)疾病,最常見(jiàn)的前三位是心血管疾病?慢性呼吸疾病和腦血管病。醫(yī)路有你中國(guó)老年社區(qū)獲得性肺炎急診診療專家共識(shí)（2023版）解讀老年CAP的流行病學(xué)特點(diǎn)推薦意見(jiàn)1:老年CAP發(fā)病率呈明顯的季節(jié)波動(dòng)和地域差異;心血管疾病?慢性呼吸疾病和腦血管病是老年CAP最常見(jiàn)的合并癥;隨著年齡和合并癥的增加,發(fā)病率和病死率均明顯升高。醫(yī)路有你中國(guó)老年社區(qū)獲得性肺炎急診診療專家共識(shí)（2023版）解讀老年CAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素醫(yī)路有你中國(guó)老年社區(qū)獲得性肺炎急診診療專家共識(shí)（2023版）解讀老年CAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素高齡和基礎(chǔ)病是老年CAP發(fā)生不良預(yù)后的首要危險(xiǎn)因素,隨著年齡增長(zhǎng),老年CAP病死率顯著增加?年齡≥85歲是老年CAP死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,高齡老年人由于多種危險(xiǎn)因素均可導(dǎo)致患者合并耐藥菌感染?多個(gè)研究顯示慢性肺病,嚴(yán)重腎病,充血性心力衰竭,惡性腫瘤,糖尿病?惡病質(zhì)和老年CAP與更長(zhǎng)住院時(shí)間和更高的病死率相關(guān)。吸入性肺炎是老年CAP的主要病因之一,有研究顯示吸入性肺炎占老年CAP的近70%?老年人多存在意識(shí)障礙?吞咽困難?咳嗽反射受損等,隱形誤吸是老年吸入性肺炎的主要原因?有研究發(fā)現(xiàn)男性?神經(jīng)系統(tǒng)疾患?肺部基礎(chǔ)疾病和服用特定藥物(抗癲癇藥?質(zhì)子泵抑制劑)等均和誤吸密切相關(guān)。醫(yī)路有你中國(guó)老年社區(qū)獲得性肺炎急診診療專家共識(shí)（2023版）解讀老年CAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素老年人免疫功能隨著年齡增長(zhǎng)而逐漸降低,免疫功能是決定老年CAP預(yù)后的主要因素?老年人很多疾病(實(shí)體瘤或血液系統(tǒng)惡性腫瘤,放療?激素用藥等)存在多種危險(xiǎn)因素均可并發(fā)CAP?有研究證實(shí)CD4+T淋巴細(xì)胞有助于識(shí)別老年CAP高風(fēng)險(xiǎn)患者,它的減少與住院死亡風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。肌少癥是老年人的主要特征,可導(dǎo)致站立困難?步履緩慢,易發(fā)生跌倒骨折,還會(huì)影響器官功能,引發(fā)心臟和呼吸衰竭?有研究顯示肌少癥是老年CAP患者死亡和發(fā)生膿毒癥性休克的主要危險(xiǎn)因素,特別在老年女性中高發(fā)。居住于養(yǎng)老院是老年CAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,養(yǎng)老院老人吸入性肺炎的發(fā)生率很高,高齡?臥床和合并癥是導(dǎo)致養(yǎng)老院CAP患者住院死亡的重要風(fēng)險(xiǎn)因素?這部分老人往往年齡較大,基礎(chǔ)病和合并癥多,器官功能損傷重,易合并多重耐藥菌感染,預(yù)后不佳。醫(yī)路有你中國(guó)老年社區(qū)獲得性肺炎急診診療專家共識(shí)（2023版）解讀老年CAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素推薦意見(jiàn)2:高齡?基礎(chǔ)病?吞咽功能障礙?免疫功能低下?肌少癥和居住于養(yǎng)老院是老年CAP發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素。推薦意見(jiàn)3:吞咽困難和咳嗽反射障礙導(dǎo)致的隱形誤吸是老年吸入性肺炎的主要原因。醫(yī)路有你中國(guó)老年社區(qū)獲得性肺炎急診診療專家共識(shí)（2023版）解讀老年CAP的致病菌分布醫(yī)路有你中國(guó)老年社區(qū)獲得性肺炎急診診療專家共識(shí)（2023版）解讀老年CAP的致病菌分布由于老年人基礎(chǔ)狀態(tài)?合并癥和病情的嚴(yán)重程度不同,CAP的致病菌分布也具備老年患者的固有特點(diǎn)?肺炎支原體和肺炎鏈球菌是我國(guó)成人CAP的主要致病原,與其明顯不同的是,老年CAP患者主要以革蘭陰性桿菌為主,尤以高齡老人更為明顯?國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)老年CAP患者的常見(jiàn)病原菌主要是革蘭陰性桿菌,以肺炎克雷伯桿菌?大腸埃希菌?銅綠假單胞菌等為主;革蘭陽(yáng)性球菌以肺炎鏈球菌為主;同時(shí)也有真菌?不典型致病菌等?老年CAP的致病菌與患者的基礎(chǔ)狀態(tài)和免疫狀態(tài)密切相關(guān),有研究發(fā)現(xiàn)60歲以上老年CAP合并慢性基礎(chǔ)病(心肺?腎臟?肝臟?糖尿病?中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病?腫瘤和結(jié)構(gòu)性肺病等),容易并發(fā)革蘭陰性桿菌感染。醫(yī)路有你中國(guó)老年社區(qū)獲得性肺炎急診診療專家共識(shí)（2023版）解讀老年CAP的致病菌分布老年CAP常存在多種病原體混合感染?80歲以上老年人CAP要警惕合并多種病原體感染,革蘭陰性菌常合并病毒感染?病毒感染也常繼發(fā)細(xì)菌和真菌感染,有研究指出病毒感染后可引起肺泡上皮損傷和纖毛功能受損,促使細(xì)菌黏附和定植增加,易繼發(fā)細(xì)菌感染?單純抗細(xì)菌或抗病毒治療效果不佳的患者,特別是重癥患者需警惕多種病原體感染的可能,應(yīng)盡快完善相關(guān)病原學(xué)檢查,及時(shí)調(diào)整治療方案?老年CAP合并真菌感染也較為常見(jiàn),尤以伴隨心?腦血管疾病?惡性腫瘤等基礎(chǔ)病的高齡老人更為多見(jiàn),主要與老年人免疫功能低下?應(yīng)用廣譜抗菌藥物等密切相關(guān)?病原體以念珠菌屬為主,也可見(jiàn)曲真菌?值得關(guān)注的是老年CAP患者普通痰培養(yǎng)真菌檢出率較低,支氣管肺泡灌洗和支氣管鏡肺組織活檢可明顯提高檢出率。醫(yī)路有你中國(guó)老年社區(qū)獲得性肺炎急診診療專家共識(shí)（2023版）解讀老年CAP的致病菌分布老年CAP多重耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素包括慢性阻塞性肺疾病?免疫抑制?糖尿病?抑酸藥的使用?接受鼻胃管治療?90d內(nèi)抗菌藥物的使用等,多種危險(xiǎn)因素均可導(dǎo)致患者合并耐藥菌感染(見(jiàn)表1)?醫(yī)路有你中國(guó)老年社區(qū)獲得性肺炎急診診療專家共識(shí)（2023版）解讀老年CAP的致病菌分布老年人合并多種基礎(chǔ)疾病(充血性心力衰竭?心腦血管疾病?慢性呼吸系統(tǒng)疾病?腎衰竭?糖尿病等)時(shí),須評(píng)估產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)腸桿菌的耐藥風(fēng)險(xiǎn)?有研究發(fā)現(xiàn)年齡≥75歲老年CAP患者中,耐碳青霉烯革蘭氏陰性菌感染病死率很高?此外,老年人反復(fù)感染且長(zhǎng)期使用抗菌藥物時(shí),須對(duì)銅綠假單胞菌感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分層。推薦意見(jiàn)4:老年CAP致病菌的分布具備老年患者的固有特點(diǎn),革蘭陰性桿菌和肺炎鏈球菌仍是主要的致病菌之一,常存在多重耐藥菌感染和多種病原體混合感染,要重視病毒和真菌感染?醫(yī)路有你中國(guó)老年社區(qū)獲得性肺炎急診診療專家共識(shí)（2023版）解讀老年CAP的不典型表現(xiàn)和診斷醫(yī)路有你中國(guó)老年社區(qū)獲得性肺炎急診診療專家共識(shí)（2023版）解讀老年CAP的不典型表現(xiàn)和診斷通常通過(guò)臨床癥狀(呼吸道癥狀?發(fā)熱和呼吸困難等)?體征(肺部聽(tīng)診濕性啰音等)?實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查對(duì)CAP做出診斷?老年CAP患者基礎(chǔ)病多,肺部感染易出現(xiàn)臟器失代償,與年輕患者相比,患者胸痛?咳嗽?發(fā)熱和白細(xì)胞增多等臨床表現(xiàn)并不常見(jiàn)?有研究顯示老年CAP患者常以意識(shí)改變和精神癥狀(譫妄?意識(shí)模糊)為首發(fā)癥狀出現(xiàn),特別是高齡CAP老人常出現(xiàn)跌倒?尿失禁?消化道癥狀(食欲下降?嘔吐?腹痛?腹瀉等)?全身癥狀(疲勞?乏力)等肺外不典型癥狀?高齡CAP老人易出現(xiàn)“隱匿性”呼吸衰竭,呼吸頻率增快(大于30次/min)可作為鑒別診斷的一個(gè)敏感指標(biāo),隨著年齡的增加,呼吸困難癥狀往往也越重,應(yīng)重視高齡老年CAP呼吸困難癥狀的評(píng)估,警惕呼吸衰竭的發(fā)生?此外,老年人不明原因心率增快也需要警惕CAP的可能,急診醫(yī)師應(yīng)重視老年患者相關(guān)體格檢查,對(duì)于CAP的診斷和鑒別診斷具有重要作用。醫(yī)路有你中國(guó)老年社區(qū)獲得性肺炎急診診療專家共識(shí)（2023版）解讀老年CAP的不典型表現(xiàn)和診斷傳統(tǒng)的炎癥指標(biāo)如白細(xì)胞計(jì)數(shù)?C反應(yīng)蛋白(CRP)和降鈣素原(PCT)等聯(lián)合檢測(cè)有助于評(píng)估CAP的病情變化?預(yù)后結(jié)局和制定治療方案?病原學(xué)診斷是CAP有效合理治療的基礎(chǔ),同時(shí)對(duì)病原體的流行監(jiān)測(cè)也具有重要意義。雖然我國(guó)成人CAP指南并不要求對(duì)輕癥門(mén)診治療的CAP患者常規(guī)進(jìn)行微生物學(xué)檢查,但是對(duì)初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療無(wú)效?急診留觀?住院?搶救室?EICU和來(lái)自護(hù)理院的老年CAP患者需要進(jìn)行病原學(xué)檢查?病原學(xué)檢測(cè)方法主要有傳統(tǒng)微生物培養(yǎng)?針對(duì)軍團(tuán)菌和肺炎鏈球菌的尿抗原檢測(cè)?流感病毒抗原快速檢測(cè)?核酸分子擴(kuò)增檢測(cè)?微生物基因序列分析[宏基因組測(cè)序及靶向基因組測(cè)序]等。老年CAP患者臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查往往不特異,因此影像學(xué)證據(jù)在老年CAP的診斷中具有重要作用?胸部X線片可以發(fā)現(xiàn)部分患者肺部存在滲出或浸潤(rùn)病灶,但很難與肺纖維化或充血性心臟衰竭相鑒別,常導(dǎo)致漏診或者誤診。醫(yī)路有你中國(guó)老年社區(qū)獲得性肺炎急診診療專家共識(shí)（2023版）解讀老年CAP的不典型表現(xiàn)和診斷肺部CT作為一種精度更高的影像技術(shù),敏感性要明顯好于胸部X線片,推薦作為CAP診斷的首要檢查工具,特別對(duì)肺水腫?肺梗死?肺間質(zhì)纖維化?肺血管炎等具有良好的鑒別作用?此外,肺CT對(duì)老年CAP的預(yù)后也具有很好的評(píng)估作用,肺CT顯示雙肺浸潤(rùn)性改變是老年CAP死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素?對(duì)于有合并癥?免疫功能低下的老年CAP可疑患者,應(yīng)常規(guī)進(jìn)行胸部影像學(xué)(肺部CT)檢查。推薦意見(jiàn)5:部分老年CAP患者臨床癥狀可以不典型,如出現(xiàn)不明原因的消化道癥狀?全身癥狀?精神意識(shí)改變?尿失禁?疲勞和跌倒等肺外癥狀,應(yīng)及時(shí)行胸部影像學(xué)檢查(肺CT首選)明確有無(wú)肺炎。推薦意見(jiàn)6:應(yīng)重視老年患者的體格檢查,警惕“隱匿性”呼吸衰竭,呼吸頻率和心率增快是老年CAP患者的重要體征。醫(yī)路有你中國(guó)老年社區(qū)獲得性肺炎急診診療專家共識(shí)（2023版）解讀老年CAP的不典型表現(xiàn)和診斷推薦意見(jiàn)7:初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療無(wú)效?急診留觀?搶救?EICU和來(lái)自養(yǎng)老院的老年CAP患者需要進(jìn)行病原學(xué)檢查。醫(yī)路有你中國(guó)老年社區(qū)獲得性肺炎急診診療專家共識(shí)（2023版）解讀常用的老年CAP嚴(yán)重程度評(píng)分醫(yī)路有你中國(guó)老年社區(qū)獲得性肺炎急診診療專家共識(shí)（2023版）解讀常用的老年CAP嚴(yán)重程度評(píng)分病情嚴(yán)重程度關(guān)系到老年CAP患者在急診的分區(qū)處置,是否需要住院,初始抗菌藥物的選擇,進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)室檢查的強(qiáng)度,甚至判定患者病情是否會(huì)加重需要入住ICU等?因此對(duì)患者進(jìn)行早期的病情評(píng)估,快速準(zhǔn)確識(shí)別出重癥CAP患者,對(duì)改善患者預(yù)后十分重要?有研究證實(shí)腎功能?D-二聚體?C-反應(yīng)蛋白(CRP)?血糖?低蛋白血癥?中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比率(NLR)?胸腔積液?雙側(cè)病變?多葉段受累是評(píng)估老年CAP病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的主要指標(biāo)。目前,在臨床上較為常用的評(píng)估指標(biāo)有肺炎嚴(yán)重指數(shù)(PSI)?CURB-65評(píng)分?APACHEⅡ評(píng)分和A-DROP評(píng)分等?其中,PSI評(píng)分存在較高的特異性,但較為繁雜,適用于EICU患者進(jìn)行預(yù)后評(píng)估?相較而言,CURB-65評(píng)分內(nèi)含五項(xiàng)指標(biāo),具有簡(jiǎn)便?敏感度高?可操作性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn),便于急診醫(yī)師識(shí)別高?；颊?常被用于門(mén)急診評(píng)估患者是否需要住院,在預(yù)測(cè)CAP患者病死率和ICU入院需求方面有很好的性能?醫(yī)路有你中國(guó)老年社區(qū)獲得性肺炎急診診療專家共識(shí)（2023版）解讀常用的老年CAP嚴(yán)重程度評(píng)分針對(duì)老年CAP患者,在預(yù)測(cè)30d病死率上,CURB-65具備較高的陰性預(yù)測(cè)值?APACHEⅡ評(píng)分是急危重癥評(píng)估的常用評(píng)分系統(tǒng),有較高的臨床可信度,但存在評(píng)分項(xiàng)目冗雜繁復(fù),所需實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果較多等局限因素,導(dǎo)致其在急診門(mén)診的實(shí)際應(yīng)用并不多,可應(yīng)用于EICU?A-DROP評(píng)分在日本應(yīng)用廣泛,用于CAP嚴(yán)重程度及預(yù)后,研究已證實(shí)A-DROP評(píng)分對(duì)老年CAP患者病死率有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。推薦意見(jiàn)8:快速評(píng)估老年CAP患者病情嚴(yán)重程度,合理及時(shí)的分區(qū)處置是急診CAP診治的重點(diǎn)?CURB-65評(píng)分簡(jiǎn)單易行,首選適用于急診門(mén)診,留觀和搶救室,PSI評(píng)分適用于EICU。醫(yī)路有你中國(guó)老年社區(qū)獲得性肺炎急診診療專家共識(shí)（2023版）解讀老年CAP初始抗菌

藥物的經(jīng)驗(yàn)性使用方案醫(yī)路有你中國(guó)老年社區(qū)獲得性肺炎急診診療專家共識(shí)（2023版）解讀老年CAP初始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)性使用方案不同診療單元以及合并不同基礎(chǔ)疾病的老年患者罹患CAP的病原學(xué)?感染細(xì)菌的耐藥性特征存在較大的差異。急診醫(yī)生在接診老年CAP患者后,應(yīng)快速獲取患者既往史?用藥情況,判斷病情的嚴(yán)重程度,第一時(shí)間識(shí)別感染?留取送檢病原學(xué)標(biāo)本,并給出初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療方案?治療方案務(wù)必結(jié)合當(dāng)?shù)匚⑸锪餍刑攸c(diǎn)和藥敏情況,并且重視宿主因素的評(píng)估?對(duì)于老年CAP患者,特別是重癥患者,應(yīng)給予整體?平衡和集束化的治療和管理。無(wú)合并其他基礎(chǔ)疾病的老年CAP患者,感染病原體以肺炎鏈球菌?肺炎支原體?肺炎衣原體?流感嗜血桿菌?嗜肺軍團(tuán)菌及呼吸道病毒為常見(jiàn),通?？蛇x用阿莫西林/克拉維酸?二/三代頭孢菌素或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(例如阿奇霉素)?呼吸喹諾酮(例如左氧氟沙星?莫西沙星)?奧馬環(huán)素?我國(guó)多項(xiàng)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示,醫(yī)路有你中國(guó)老年社區(qū)獲得性肺炎急診診療專家共識(shí)（2023版）解讀老年CAP初始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)性使用方案肺炎鏈球菌和肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)脂類藥物耐藥率在80%以上,而喹諾酮類藥物在老年人中有誘發(fā)QT間期延長(zhǎng)?導(dǎo)致失眠?頭痛及精神癥狀等不良反應(yīng),不耐受的患者可以使用新一代四環(huán)素類藥物奧馬環(huán)素替代?奧馬環(huán)素在單藥治療成人非重癥CAP方面與莫西沙星療效相當(dāng),而且在四環(huán)素耐藥情況下依然有效。對(duì)于合并有基礎(chǔ)病或者需要住院的重癥老年CAP患者,革蘭陰性桿菌和耐藥菌較為常見(jiàn)?肺炎克雷伯桿菌在合并糖尿病的老年CAP患者中較為常見(jiàn);合并支氣管擴(kuò)張等結(jié)構(gòu)性肺病的老年患者,常常反復(fù)住院,需警惕銅綠假單胞菌和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)感染;存在誤吸危險(xiǎn)因素的肺膿腫?支氣管阻塞患者常合并厭氧菌感染?另外,由于老年人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)?免疫功能下降,合并多種基礎(chǔ)病,醫(yī)路有你中國(guó)老年社區(qū)獲得性肺炎急診診療專家共識(shí)（2023版）解讀老年CAP初始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)性使用方案是否合并結(jié)核和真菌感染也需要引起重視(具體藥物使用推薦參見(jiàn)表2)?醫(yī)路有你中國(guó)老年社區(qū)獲得性肺炎急診診療專家共識(shí)（2023版）解讀老年CAP初始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)性使用方案抗菌藥物使用療程:老年CAP的抗菌藥物使用療程尚無(wú)固定結(jié)論,與患者的自身因素?病情嚴(yán)重程度?依從性?器官功能?并發(fā)癥?抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)特點(diǎn)和感染微生物特性等因素密切相關(guān),盲目延長(zhǎng)抗菌藥物療程對(duì)治療幫助不大?一般療程為5~7d,體溫正常48h,臨床癥狀緩解,意識(shí)正常,口服給藥耐受,臨床穩(wěn)定(溫度≤37℃,心率≤100次/min,呼吸頻率≤24次/min,收縮壓≥90mmHg(1mmHg=0.133kPa),未吸氧狀態(tài)下血氧飽和度≥90%)?特殊致病菌可適當(dāng)延長(zhǎng)治療時(shí)間,產(chǎn)ESBL腸桿菌和銅綠假單胞菌療程持續(xù)至少兩周;支原體衣原體10~14d;軍團(tuán)菌2~3周;金黃色葡萄球菌須2周以上。醫(yī)路有你中國(guó)老年社區(qū)獲得性肺炎急診診療專家共識(shí)（2023版）解讀老年CAP初始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)性使用方案老年人用藥注意事項(xiàng):老年人患有多種慢性疾病,常出現(xiàn)腎功能減退且聯(lián)合用藥比例高,藥物半衰期亦較長(zhǎng),增加藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn),容易產(chǎn)生不良反應(yīng)?老年CAP治療時(shí)須注意監(jiān)測(cè)臟器功能,根據(jù)年齡?肌酐清除率和血藥濃度來(lái)調(diào)整藥物種類?劑量和給藥頻率,在急診對(duì)依從性不好的老年人盡量選擇單次給藥?使用方便不需皮試?毒性較低?肝腎雙通道代謝,有口服劑型可序貫治療,且殺菌作用較好的藥物。推薦意見(jiàn)9:急診醫(yī)師需要根據(jù)老年CAP患者的自身因素?基礎(chǔ)病?病情嚴(yán)重程度?營(yíng)養(yǎng)免疫狀態(tài)?器官功能?并發(fā)癥?抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)特點(diǎn)?致病微生物特性和當(dāng)?shù)匚⑸锪餍胁W(xué)特點(diǎn)等因素,制定合理的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療方案。醫(yī)路有你中國(guó)老年社區(qū)獲得性肺炎急診診療專家共識(shí)（2023版）解讀老年病毒性CAP醫(yī)路有你中國(guó)老年社區(qū)獲得性肺炎急診診療專家共識(shí)（2023版）解讀老年病毒性CAP7.1流行病學(xué)老年病毒性CAP發(fā)病率較高,主要包括呼吸道合胞病毒?流感病毒?副流感病毒?鼻病毒?腺病毒等?自2009年以來(lái),甲型H1N1流感病毒成為季節(jié)性流感的主要病毒株,2019年底全球開(kāi)始出現(xiàn)了新型冠狀病毒的大流行,老年患者成為主要的易感人群,特別在2022年底新型冠狀病毒超越流感病毒成為老年CAP首要的致病病毒。7.2臨床表現(xiàn)病毒性肺炎通常是以老年人?有基礎(chǔ)病?免疫功能低下?肥胖患者等易感,傳播途徑主要通過(guò)空氣?呼吸道飛沫凝膠和直接接觸進(jìn)行傳播?臨床特征主要是發(fā)熱?咳嗽,重癥可出現(xiàn)呼吸困難等,實(shí)驗(yàn)室檢查多出現(xiàn)白細(xì)胞正?；驕p少,肺CT通常顯示為磨玻璃樣改變等間質(zhì)性病變。7.3抗菌治療病毒性肺炎常規(guī)不需要使用抗生素,只有部分患者合并細(xì)菌感染時(shí)才考慮使用,而實(shí)際老年病毒性CAP合并細(xì)菌感染的比例很高,特別在重癥肺炎中比例更高?早期準(zhǔn)確的診斷和及時(shí)的抗菌治療對(duì)改善患者預(yù)后至關(guān)重要。醫(yī)路有你中國(guó)老年社區(qū)獲得性肺炎急診診療專家共識(shí)（2023版）解讀老年病毒性CAP有研究證實(shí)新冠肺炎合并細(xì)菌感染的比例很高,新冠患者比非新冠患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的概率更高?與其他病毒性肺炎比較,盡管新冠肺炎患者入院時(shí)的嚴(yán)重程度評(píng)分較低,并發(fā)癥較少,但合并細(xì)菌感染的總發(fā)生率仍高達(dá)50%,顯著高于其他病毒組。7.4抗病毒治療流感病毒A和B對(duì)神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋和扎那米韋均敏感,抗病毒藥物可以降低流感病毒肺炎的嚴(yán)重程度?持續(xù)時(shí)間?以及與流感相關(guān)的并發(fā)癥和病死率?根據(jù)現(xiàn)行建議,奧司他韋適用于65歲以上,免疫受損的宿主,有慢性腎臟?心血管或呼吸系統(tǒng)疾病?糖尿病或肥胖等患者,每12h服用75mg,持續(xù)時(shí)間為5d?在新型冠狀病毒感染早期,有進(jìn)展為重癥的高風(fēng)險(xiǎn)人群(年齡65歲以上?長(zhǎng)期居住于養(yǎng)老院?合并多種基礎(chǔ)病?免疫功能低下?未接種疫苗等)可考慮使用抗病毒藥物,包括奈瑪特韋/利托那韋?阿茲夫定等,最新真實(shí)世界研究顯示,相比使用阿茲夫定,使用奈瑪特韋/利托那韋治療的住院患者,病毒抑制速度更快,核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間更短。醫(yī)路有你中國(guó)老年社區(qū)獲得性肺炎急診診療專家共識(shí)（2023版）解讀老年病毒性CAP7.5激素的使用我國(guó)指南推薦重癥新冠病毒肺炎的患者可在疾病進(jìn)展的早期使用小劑量(地塞米松6mg/d)短療程(5~7d)的糖皮質(zhì)激素治療?研究顯示糖皮質(zhì)激素可以減輕肺部炎癥風(fēng)暴及肺泡滲出,改善缺氧及呼吸困難,有效降低新冠重癥的病死率?有研究顯示激素可顯著減少新冠肺炎并發(fā)ARDS的病死率,在ARDS早期?小劑量和短期應(yīng)用激素可有助于重癥新冠肺炎患者獲得更好的臨床結(jié)局?但也有共識(shí)基于臨床試驗(yàn)的基礎(chǔ),指出激素不適用于患有重癥病毒性(流感?SARS和中東呼吸綜合征)CAP和未控制糖尿病的患者。推薦意見(jiàn)10:老年病毒性CAP發(fā)病率較高,需考慮合并細(xì)菌感染的可能,建議對(duì)高危老年患者早期啟動(dòng)抗病毒聯(lián)合抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療。醫(yī)路有你中國(guó)老年社區(qū)獲得性肺炎急診診療專家共識(shí)（2023版）解讀老年CAP的綜合治療醫(yī)路有你中國(guó)老年社區(qū)獲得性肺炎急診診療專家共識(shí)（2023版）解讀老年CAP的綜合治療8.1加強(qiáng)氣道管理當(dāng)氣道存在急慢性炎癥時(shí)分泌物明顯增多,老年人多存在咳痰無(wú)力或者障礙,特別在并存慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患時(shí)更為明顯,因此保持呼吸道的通暢尤為重要,可給予全身或局部的祛痰治療,人工?機(jī)械排痰和體位痰液引流等?此外保持呼吸道濕化和解除氣道痙攣也格外重要,必要時(shí)局部可給予支氣管擴(kuò)張劑和激素霧化吸入。8.2糖皮質(zhì)激素的使用糖皮質(zhì)激素在CAP的治療中應(yīng)反復(fù)權(quán)衡利弊,特別是針對(duì)老年患者,應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重度?并發(fā)癥?免疫功能?器官功能和有無(wú)禁忌證等做出綜合評(píng)估,對(duì)于某些特殊類型的病原體感染進(jìn)行個(gè)體化使用激素治療?激素可以減輕肺部的炎癥風(fēng)暴及肺泡滲出,改善缺氧及呼吸困難,但也可能導(dǎo)致感染加重?血糖增高和消化道出血等并發(fā)癥?一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn),小劑量激素可以顯著改善重癥CAP的全因病死率?降低膿毒癥性休克發(fā)生率并減少機(jī)械通氣的使用率,且不增加不良事件的風(fēng)險(xiǎn)?合并膿毒癥性休克的重癥CAP患者,可以使用小劑量短療程的糖皮質(zhì)激素治療。醫(yī)路有你中國(guó)老年社區(qū)獲得性肺炎急診診療專家共識(shí)（2023版）解讀老年CAP的綜合治療8.3營(yíng)養(yǎng)支持治療營(yíng)養(yǎng)支持是機(jī)體器官功能恢復(fù)的物質(zhì)基礎(chǔ),可以提高機(jī)體免疫功能和糾正水電解質(zhì)紊亂?盡可能經(jīng)口或鼻飼進(jìn)食,完全無(wú)法進(jìn)食的患者可考慮全胃腸外營(yíng)養(yǎng),嚴(yán)重低蛋白血癥時(shí)需要補(bǔ)充白蛋白?早期應(yīng)用腸道營(yíng)養(yǎng)支持治療,可改善腸道功能障礙,預(yù)防消化道出血,保護(hù)肝腎功能,有效降低危重患者的病死率。8.4容量管理老年人基礎(chǔ)病多,心肺功能代償差,合并CAP時(shí)常出現(xiàn)鈉水潴留和電解質(zhì)紊亂,常常繼發(fā)心臟衰竭,因此在進(jìn)行液體復(fù)蘇等治療時(shí)需注意監(jiān)測(cè)生命體征?出入量和尿量等?必要時(shí)可采取無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)等監(jiān)測(cè),有助于指導(dǎo)液體復(fù)蘇,能顯著降低入液量,明顯改善患者氧合指數(shù),減少呼吸機(jī)使用時(shí)間和縮短住院時(shí)間等。醫(yī)路有你中國(guó)老年社區(qū)獲得性肺炎急診診療專家共識(shí)（2023版）解讀老年CAP的綜合治療8.5免疫調(diào)節(jié)治療重癥老年CAP患者普遍存在免疫功能障礙,包括免疫過(guò)度(炎癥反應(yīng))和免疫抑制,因此免疫調(diào)節(jié)治療對(duì)于抑制炎癥過(guò)度反應(yīng)和改善免疫抑制可能具有一定作用,主要的免疫支持治療藥物包括干擾素-γ?胸腺肽-α1?免疫球蛋白和血漿等,目前重癥CAP患者使用免疫調(diào)節(jié)劑來(lái)改善預(yù)后仍存在一定爭(zhēng)議,需更多大規(guī)模臨床試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證其有效性和安全性。8.6中醫(yī)藥輔助治療中醫(yī)學(xué)認(rèn)為老年CAP患者多存在邪實(shí)正虛并存的特點(diǎn),故多從正邪兩方面辨證論治,肺喜潤(rùn)而惡燥,氣機(jī)宣降之樞,故辨證中清肺祛邪以清熱?疏風(fēng)?宣肺?降逆為法,同時(shí)兼顧補(bǔ)虛?調(diào)暢氣血,以養(yǎng)陰益氣?補(bǔ)腎納氣?健脾祛濕為法。研究表明,中西醫(yī)結(jié)合臨床治療老年CAP可以提高患者免疫力水平,有效改善病情,降低治療過(guò)程中不良反應(yīng)。醫(yī)路有你中國(guó)老年社區(qū)獲得性肺炎急診診療專家共識(shí)（2023版）解讀老年CAP的綜合治療推薦意見(jiàn)11:老年CAP需要綜合治療,除了抗菌治療之外,還需重視氣道管理?營(yíng)養(yǎng)支持?容量管理?免疫調(diào)節(jié)和中醫(yī)藥治療等。推薦意見(jiàn)12:激素治療老年CAP時(shí),應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重度?并發(fā)癥?免疫功能?器官功能和有無(wú)禁忌證等做出綜合評(píng)估?合并膿毒癥性休克的重癥CAP患者,建議小劑量和短療程激素治療。醫(yī)路有你中國(guó)老年社區(qū)獲得性肺炎急診診療專家共識(shí)（2023版）解讀老年CAP多臟器

功能障礙的監(jiān)測(cè)和治療醫(yī)路有你中國(guó)老年社區(qū)獲得性肺炎急診診療專家共識(shí)（2023版）解讀老年CAP多臟器功能障礙的監(jiān)測(cè)和治療老年人各臟器基礎(chǔ)功能較差,心?腦?腎等重要臟器的血流灌注不足,一旦出現(xiàn)CAP,易導(dǎo)致多臟器功能障礙,出現(xiàn)嚴(yán)重不良預(yù)后?常見(jiàn)的器官功能障礙包括呼吸衰竭?心肌損傷?急性腎損傷?膿毒癥性休克?消化道功能障礙和靜脈血栓事件等。9.1呼吸衰竭是老年CAP最常見(jiàn)的器官功能障礙,急診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情監(jiān)測(cè)患者的血常規(guī)?C-反應(yīng)蛋白?PCT?血?dú)夥治?生化?影像學(xué)和病原學(xué)等檢查?應(yīng)加強(qiáng)氣道管理和痰液引流;根據(jù)病原學(xué)結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗菌治療方案;調(diào)整體位,改善通氣;加強(qiáng)氧療,必要時(shí)及時(shí)實(shí)施恰當(dāng)?shù)臋C(jī)械通氣治療。9.2心肌損害心肌梗死在老年CAP中很常見(jiàn),也是病死率增加的原因之一,這主要與炎癥介質(zhì)的心肌直接損傷?冠狀動(dòng)脈血管損傷?低氧血癥?休克?嚴(yán)重脫水和電解質(zhì)紊亂等密切相關(guān)?老年CAP在治療過(guò)程中要密切關(guān)注患者的胸痛?胸悶癥狀,血流動(dòng)力學(xué)和氧合情況,注意出入量控制,監(jiān)測(cè)生命體征?心電圖和心肌酶譜,完善心臟超聲?對(duì)有基礎(chǔ)冠心病的患者應(yīng)給予格外重視,在治療中應(yīng)繼續(xù)給與冠心病二級(jí)預(yù)防藥物治療,如無(wú)禁忌不要輕易停?減藥。醫(yī)路有你中國(guó)老年社區(qū)獲得性肺炎急診診療專家共識(shí)（2023版）解讀老年CAP多臟器功能障礙的監(jiān)測(cè)和治療9.3急性腎損傷也是老年CAP主要的并發(fā)癥之一,發(fā)生率高,且與年齡呈正相關(guān),不同程度的AKI都是預(yù)后不良的重要危險(xiǎn)因素,即便是1~2級(jí)腎臟損傷也應(yīng)引起重視?在治療老年CAP過(guò)程中,要積極液體復(fù)蘇保證入量充足?及時(shí)糾正血流動(dòng)力學(xué)的紊亂?改善缺氧?避免使用損害腎臟的藥物,必要時(shí)實(shí)施腎臟替代治療?特別是對(duì)于高齡老人,應(yīng)注意監(jiān)測(cè)尿量?尿常規(guī)?腎功能,完善泌尿系超聲等相關(guān)檢查,使用抗菌藥物時(shí)要嚴(yán)格按照藥物的藥效?藥代動(dòng)力學(xué)和患者的肌酐清除率來(lái)調(diào)整藥物的使用劑量和頻率。醫(yī)路有你中國(guó)老年社區(qū)獲得性肺炎急診診療專家共識(shí)（2023版）解讀老年CAP多臟器功能障礙的監(jiān)測(cè)和治療9.4膿毒癥性休克為糾正組織的低灌注和多器官功能障礙,應(yīng)及時(shí)給與液體復(fù)蘇和血管活性藥物的使用,但在快速補(bǔ)液過(guò)程中應(yīng)關(guān)注老年患者的心功能變化,應(yīng)實(shí)施限制性液體復(fù)蘇,避免快速補(bǔ)液導(dǎo)致急性肺水腫的發(fā)生?在留取呼吸道和血液病原體的前提下,應(yīng)早期充分使用抗菌藥物,并動(dòng)態(tài)根據(jù)病情進(jìn)行抗菌藥物的調(diào)整。9.5消化道功能障礙消化道出血在老年CAP患者中也并不少見(jiàn),在積極糾正缺血缺氧和原發(fā)病治療的同時(shí),如無(wú)禁忌應(yīng)盡早啟動(dòng)正常飲食?避免無(wú)根據(jù)的禁食水,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持,合理用藥,有指征的進(jìn)行抗血小板和抗凝治療,避免使用解熱鎮(zhèn)痛藥物等,不主張常規(guī)使用抑酸藥物預(yù)防消化道出血。醫(yī)路有你中國(guó)老年社區(qū)獲得性肺炎急診診療專家共識(shí)（2023版）解讀老年CAP多臟器功能障礙的監(jiān)測(cè)和治療9.6靜脈血栓栓塞事件老年CAP患者下肢靜脈