鋼廠工亡事故案例

工亡事故案例一、安全隱患,引發(fā)高處墜落事故時間：2009年1月4日14時40分事故類別：高處墜落傷亡情況：一人死亡事故經(jīng)過：2009年1月4日，馬鋼股份公司第一能源總廠煤氣分廠第三運行作業(yè)區(qū)20萬m3煤氣柜要停柜檢修，上午9時左右，總廠設(shè)備保障部、生產(chǎn)安環(huán)部和煤氣分廠有關(guān)人員在20萬m3煤氣柜中控室召開了檢修方案討論會，制定了檢修的作業(yè)方案和安全措施。檢修前需要對氣柜進行氣體置換，置換后經(jīng)氣體取樣檢驗合格，人員方可進入柜內(nèi)檢修。煤氣分廠廠長蔣××安排分管煤氣防護工作的分廠工會主席王××具體負(fù)責(zé)安排煤氣柜的停氣和氣體置換、取樣檢驗等工作。會后，煤氣分廠調(diào)度翟××安排江創(chuàng)第四機電安裝公司協(xié)力人員在20萬m3煤氣柜的人孔旁邊用毛竹搭設(shè)臨時檢修平臺，總共有5處；并將煤氣取樣、檢驗等工作的任務(wù)單下達(dá)給防護作業(yè)區(qū)作業(yè)長夏××，夏××將任務(wù)單交給三廠區(qū)防護班長董××，布置了工作任務(wù)，檢查了呼吸器等安全防護用具。11時30分左右，第三運行作業(yè)區(qū)人員開始對煤氣柜進行氮氣置換工作，氮氣置換之后，登上搭好的臨時檢修平臺進行打開人孔等準(zhǔn)備工作。13時30分左右，王××通知董××等3名防護人員開始?xì)夤駲z查和取樣檢驗工作，由王××在現(xiàn)場監(jiān)護董××進行氣體取樣，另兩名防護人員到柜頂檢查。工作任務(wù)布置后，王××還交待了要防止煤氣中毒、防滑等安全注意事項。13時40分左右，在王××的監(jiān)護下，董××逐一對氣柜的幾處取樣點進行氣體取樣，并送到值班室進行檢驗，夏××在值班室查看檢驗情況。14時40分左右，董××佩戴著氧氣呼吸器，攜帶一氧化碳報警儀和取樣球膽，第三次爬上氣柜西側(cè)的檢修平臺（高約3米），在氣柜五帶的人孔處進行氣體取樣，取樣完畢后，轉(zhuǎn)過身來準(zhǔn)備要下平臺。王××看到董××取樣操作已結(jié)束，而且動作正常，沒有煤氣中毒的跡象，就轉(zhuǎn)身離開，剛走了幾步，突然聽到背后轟地一聲響，王××回頭看到董××已跌落在地面的排水溝上，仰面朝天，口鼻出血，頭戴的安全帽已破損。這時，旁邊沒有其他人員，王××立即用手機向總廠調(diào)度報告發(fā)生了事故，同時跑到現(xiàn)場防護點喊人過來一起將董××抬到旁邊草地上進行臨時急救。隨后，總廠調(diào)度安排廠內(nèi)救護車將董××送往市中心醫(yī)院，經(jīng)搶救無效，董××于當(dāng)日15時30分左右死亡。經(jīng)法醫(yī)鑒定，董××系顱腦損傷致死。事故原因及性質(zhì)：1、直接原因董××在完成取樣后，從臨時檢修平臺下來的過程中，由于身背10余公斤的呼吸器，一手拿著取樣球膽，支架濕滑，不慎跌落地面，頭部撞到排水溝沿，是這起事故的直接原因。2、間接原因1）、臨時檢修平臺存在安全隱患，竹制檢修平臺和支架雨后濕滑，缺少有效的防滑、防墜落技術(shù)措施，人員在上下和作業(yè)過程中有滑跌的危險。2）、檢修前對檢修設(shè)施安全性檢查確認(rèn)不到位，防滑安全措施未落實。3）、作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)護工作存在缺陷，監(jiān)護人員沒有做到全過程安全監(jiān)護。3、事故性質(zhì)這是一起責(zé)任事故。預(yù)防措施：1、馬鋼股份公司第一能源總廠要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，進一步落實各級安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強對檢修作業(yè)過程中危險源的風(fēng)險控制，制定檢修方案時，要充分考慮各類危險因素的影響，制定有針對性的防范措施，舉一反三，防止類似事故再次發(fā)生。2、馬鋼第一能源總廠煤氣分廠要加強對各類作業(yè)現(xiàn)場安全管理工作落實情況的監(jiān)督檢查。完善作業(yè)安全設(shè)施的檢查確認(rèn)程序，明確工作職責(zé)；加強危險作業(yè)安全監(jiān)護工作，細(xì)化監(jiān)護內(nèi)容，落實安全監(jiān)護責(zé)任。3、作業(yè)區(qū)要嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)前的安全設(shè)施、用具的檢查確認(rèn)程序；認(rèn)真進行安全交底工作，加強安全交底內(nèi)容的針對性；確保對作業(yè)全過程的安全監(jiān)督檢查。要持續(xù)深入開展作業(yè)現(xiàn)場安全隱患排查整改工作；加強對各類作業(yè)安全措施的檢查，確保作業(yè)安全措施落實到位。4、結(jié)合事故案例，深入開展職工的安全教育工作，牢固樹立“安全無小事”的理念，堅決杜絕麻痹思想，不斷提高職工的自我防范意識。二、冒險進入危險場所，一人被擠壓致死事故時間：2009年1月10日4時30分事故類別：車輛傷害傷亡情況：一人死亡事故經(jīng)過：2009年1月10日4時15分左右，鋼總公司運輸部北京作業(yè)隊車務(wù)作業(yè)區(qū)乙班調(diào)車員苑××（男、50歲、調(diào)車員、本工種工齡15年）指揮060#機車?yán)浼裟瞎蓶|頭分五次連掛10輛廢鋼重車。列車分布順序為：第一個貨位3節(jié)車輛、第二個貨位2節(jié)車輛、第三個貨位2節(jié)車輛、第四個貨位2節(jié)車輛、第五個貨位1節(jié)車輛。4時30分，當(dāng)連掛最后一輛廢鋼車時，司機孫××長洋收到苑××發(fā)出的紅燈停車信號立即停車。停車后發(fā)現(xiàn)機車調(diào)車臺紅燈停車信號長亮，同時語音不間斷提示“停車、停車”的異常情況，負(fù)責(zé)了望的司機韓××立即到被掛車輛處查看，發(fā)現(xiàn)調(diào)車員苑××被傾斜變形的車輛防護欄桿擠在第九輛和第十輛廢鋼車之間，當(dāng)即死亡。事故原因：1、直接原因：違章進入危險區(qū)域作業(yè)，是事故發(fā)生的直接原因調(diào)車員苑××在車輛未停穩(wěn)的情況下進入運行中編號為7502的廢鋼車與存放在第五貨位的編號為7407的廢鋼車之間的鉤檔處理問題。違反了設(shè)備使用維護規(guī)程中關(guān)于“設(shè)備使用過程中的安全注意事項第一條關(guān)于“……車體嚴(yán)重變形、扭曲……等情況下禁止掛車并匯報調(diào)度”規(guī)定。同時違反了安全規(guī)程第50條關(guān)于“車輛在移動中不準(zhǔn)進入鉤檔子，不準(zhǔn)處理車輛故障……”的規(guī)定；”在掛車作業(yè)過程中違章進入鉤擋，被正在運行中的車輛損壞外探的欄桿擠壓致死，是此次事故發(fā)生的直接原因。2、主要原因：設(shè)備損壞、作業(yè)現(xiàn)場存在事故隱患是事故發(fā)生的主要原因編號為7502的廢鋼車防護欄桿損壞，嚴(yán)重變形，向外傾倒，探出車輛約0.8米，存在嚴(yán)重事故隱患，是此次事故發(fā)生的主要原因。3、間接原因：管理工作不到位是事故發(fā)生的管理原因1）、互保工作不落實，北京作業(yè)隊車務(wù)作業(yè)區(qū)乙班調(diào)車員劉增軍在協(xié)助苑寶旗作業(yè)過程中未認(rèn)真落實互保制度，未跟乘作業(yè)起到互保作用，是此次事故發(fā)生的重要原因。2）、班組安全管理中存在嚴(yán)重漏洞，班組隱患排查治理工作不落實，未及時發(fā)現(xiàn)排除廢鋼車防護欄桿損壞的事故隱患，對本班組職工三規(guī)一制教育、管理工作存在嚴(yán)重漏洞，在生產(chǎn)過程中，本班組職工存在嚴(yán)重違反三規(guī)一制的操作行為，查糾違章不利，是此次事故發(fā)生的主要管理原因。3）、首鋼運輸部北京作業(yè)隊、車務(wù)作業(yè)區(qū)在設(shè)備管理、安全管理上存在較大漏洞，車間、作業(yè)區(qū)專業(yè)人員對本廠車輛安全裝置齊全、完好、有效情況檢查不到位，隱患排查治理工作落實不到位，沒有及時發(fā)現(xiàn)并消除廢鋼車輛存在防護欄桿損壞的事故隱患，對職工習(xí)慣性違章行為查處不利，是此次事故發(fā)生的重要管理原因。4）、首鋼運輸部設(shè)備維檢中心設(shè)備管理存在較大的漏洞，隱患排查治理工作落實不到位，沒有及時發(fā)現(xiàn)并消除廢鋼車輛存在防護欄桿損壞的事故隱患，也是此次事故發(fā)生的重要管理原因之一。5）、首鋼運輸部設(shè)備管理、安全管理存在漏洞，對本廠隱患排查治理工作監(jiān)督檢查不到位，三規(guī)一制教育、培訓(xùn)、管理工作有差距，也是事故發(fā)生的管理原因。預(yù)防措施：1、立即由運輸部領(lǐng)導(dǎo)組織召開分析會，認(rèn)真分析查找事故發(fā)生的原因及事故教訓(xùn)，關(guān)于當(dāng)日召開全體中層干部參加的安全緊急會，提出安全重點工作要求并立即將此次事故傳達(dá)到全體崗位職工，舉一反三，事故教訓(xùn)，認(rèn)真查找操作中的不安全行為，結(jié)合本單位實際制定有效的安全防范措施，杜絕此類事故的重復(fù)發(fā)生。2、由運輸部主任召開安全隱患治理專題會議，要求各單位立即全面開展以“規(guī)范操作行為，嚴(yán)查違章操作，消除事故隱患，嚴(yán)格崗位責(zé)任追究”為主題的安全生產(chǎn)大檢查活動，制定安全檢查重點及隱患排查治理要點。運輸部立即全面開展安全大檢查活動中，運輸部劉英杰同志、謝世春同志要根據(jù)一業(yè)多地的安全生產(chǎn)動態(tài)變化及安全形勢成立工作小組，對安全大檢查進行全面監(jiān)督管理，艾有生、劉建強、劉凱躍同志要分別組織檢查組，對北京地區(qū)、遷安地區(qū)及京唐等重點地區(qū)、重點環(huán)節(jié)進行檢查，安全科要擬定檢查重點，確保檢查及時、準(zhǔn)確、有效。一周之內(nèi)集中力量對本廠車輛安全防護裝置進行治理。北京作業(yè)隊、維檢中心、生產(chǎn)經(jīng)營科、安全科要對本廠車輛防護裝置檢修進行專題研究，制定搶修計劃、并立即組織普查。北京作業(yè)隊要立即組織，對本廠車輛安全防護裝置不符合標(biāo)準(zhǔn)的車輛進行甩修，維檢中心及時組織搶修（廢鋼車、渣罐車、翻斗車、魚雷罐車）3、各單位立即組織全體職工深入開展“三規(guī)一制”大學(xué)習(xí)、大檢查活動，不斷組織“三規(guī)一制”的學(xué)習(xí)培訓(xùn)工作，健全各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度，讓職工真正理解規(guī)程，自覺執(zhí)行，要切實強化互保聯(lián)保工作，互相提醒、互相監(jiān)督。三、違規(guī)在行車軌道上行走,引發(fā)傷亡事故事故時間：2009年1月11日10時50分事故類別：起重傷害傷亡情況：一人死亡事故經(jīng)過：2009年1月11日10時50分，重鋼股份公司煉鋼廠精整二車間精整工陳××（男，42歲）、楊××，在精整二車間虹一線料場配合50#龍門行車先將平車上的廢鋼坯（鋼號Q235，50×210×3600，共22支）卸到21#行位后，行車工程××操作49#10噸龍門行車將22支廢鋼坯從21#行位吊到30#行位堆垛，陳××、楊××在21#行位共同掛第一掛廢鋼坯鏈條后，陳××隨49#龍門行車到30#行位取鏈條。之后，楊××在21#行位掛鏈條，陳××在30#行位取鏈條，行車工程××在吊第五掛（最后一掛）廢鋼坯到30#行位時，看見精整工陳××沒有在30#行位，便打鈴提示，仍未看見陳××，就操作行車小車取鏈條，程××停車從操作室下來準(zhǔn)備到班組吃午飯，在經(jīng)過料場行車東側(cè)軌道時，看見有人被擠在龍門行車大車內(nèi)側(cè)護板與料場水泥端面坡坎（坡坎距護板330mm）之間，旁邊有一頂白色安全帽，便意識到發(fā)生了事故，就立即到班組報告班長陳××，陳××和班組其它職工到現(xiàn)場，看見陳××已死亡，便報告廠調(diào)度室。事故的原因及性質(zhì)：1、直接原因重鋼股份公司煉鋼廠精整二車間精整工陳××違規(guī)在行車軌道上行走、停留，被運行的龍門行車大車內(nèi)側(cè)護板掛倒擠壓死亡是事故發(fā)生的直接原因。2、間接原因重慶鋼鐵股份有限公司煉鋼廠對職工遵章守紀(jì)教育不夠，對本單位違章現(xiàn)象檢查、督促、糾正不力是事故的間接原因。3、事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查取證和原因分析。該事故是因陳××安全意識淡薄、違規(guī)操作造成的安全生產(chǎn)責(zé)任事故。預(yù)防措施：1、對虹一線鋼坯料場26#一32#位外行車軌道堆鋼坯平臺往里去掉0.5米，使軌道離鋼坯平臺1米，車間領(lǐng)導(dǎo)非常重視并正在對此落實。2、在龍門行車的走行機構(gòu)端頭處設(shè)置警示標(biāo)語。3、虹一線行車運行時，警鈴長鳴，在行車端梁處安裝警示燈。4、對1.11工亡事故，認(rèn)真吸取血的教訓(xùn)，珍惜生命，在精整二車間內(nèi)開展“我要安全，安全在我心中”活動，并就1.11工亡事故要求每位職工寫一篇感想。5、對1.11工亡事故，煉鋼廠立即召開安委會，布置相關(guān)工作，在近期要求各單位加大對職工安全教育培訓(xùn)，提高職工自身防范意識。6、為認(rèn)真貫徹落實市府[2009]1號文之重點要求，落實“雙基”工作開展，從2月份起將全面啟動制定“職工生產(chǎn)作業(yè)基本行為”規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)（包括從工作準(zhǔn)備，勞保用品穿戴，行走線路及站位，工具材料（配件）放置、使用，現(xiàn)場“三清”作業(yè)完畢全過程四、鋼水噴爐,四死一重傷事故時間：2009年1月17日7時15分事故類別：灼燙傷亡情況：四人死亡，一人重傷事故經(jīng)過：2009年1月16日23時，膠州市青島華冶鑄鋼有限公司夜班工人根據(jù)當(dāng)日生產(chǎn)安排，開始通電熔化。17日3時40分，第1爐鋼水熔化完畢，存放于3號保溫爐中，接著熔化第2爐。熔化初期，在電爐底部已有部分鋼水的情況下，本應(yīng)根據(jù)工藝要求向爐內(nèi)不斷添加直徑不大于250毫米的小塊廢鋼，并用鐵棍搗料作業(yè)。操作工為了達(dá)到降低勞動強度的目的，減少向爐內(nèi)加料和搗料的次數(shù)，在當(dāng)班車間主任李×的安排下，通過行車將未經(jīng)切割加工的、不符合熔煉工藝規(guī)定要求的大塊鑄件冒口料(直徑750毫米，高度600毫米，重量約2．5噸)吊至爐口旁，再由李×和爐前操作工紀(jì)×2人扶著吊入爐內(nèi)進行熔化。因冒口截面尺寸及重量太大，熔化速度太慢，頂部結(jié)殼搭橋。李×安排行車司機從3號保溫爐內(nèi)取出約700公斤的鋼水，由紀(jì)×配合倒入1#電爐內(nèi)，以期用鋼水化開頂部結(jié)殼。倒入鋼水后，不但未能化開結(jié)殼，反而受頂部結(jié)殼的急冷很快凝固，使頂部結(jié)殼更厚，電爐繼續(xù)加熱，爐內(nèi)鋼水溫度已達(dá)到1500℃事故原因：1．直接原因1#電爐在熔煉第二爐鋼水時，電爐內(nèi)鋼水熔化初期加入的鑄件冒口料因其尺寸較大，熔化速度緩慢，頂部搭橋結(jié)殼搗不開，本應(yīng)采取傾斜爐體用鐵棍搗的辦法解決。李×卻違章指揮、違章作業(yè)，命人錯誤地向爐內(nèi)倒入鋼水。鑄件冒口料頂部的鋼水在爐膛內(nèi)隨即冷卻成一體，不但未化開結(jié)殼，反而致使結(jié)殼更厚。鑄件冒口料頂部存在補縮孔洞、夾雜，倒入的鋼水將鑄件冒口料上面的孔洞內(nèi)氣體、夾雜封閉住，使?fàn)t膛下部形成密閉容器。由于頂部鋼水凝固結(jié)殼，鑄件冒口料與爐墻成為一體不能下移，爐膛底部正在加熱熔化，封閉在鑄件冒口料下面的氣體和夾雜燃燒產(chǎn)生的氣體不能排出，造成高溫加熱過程中爐膛底部氣體壓力急劇增大，發(fā)生鋼水噴爐。2．間接原因企業(yè)的管理原因：一是安全生產(chǎn)土體責(zé)任不落實，基礎(chǔ)管理薄弱，技術(shù)水平低；二是安全生產(chǎn)管理制度和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程不完善，工人不能正確的按照操作規(guī)程作業(yè)；三是在日常勞動組織方面沒有按照國家法律、法規(guī)要求開展安全生產(chǎn)“三級”教育，致使職工安全意識淡薄；四是操作工人文化程度偏低，安全知識匱乏，操作技能與經(jīng)驗明顯不足，違反工藝要求開展作業(yè)，缺乏處置生產(chǎn)過程中突發(fā)事件的能力；五是青島華冶鑄鋼有限公司未按照法律法規(guī)規(guī)定辦理建設(shè)項目相關(guān)手續(xù)，嚴(yán)重違規(guī)建設(shè)施工，安全隱患未進行徹底整改，建設(shè)項目不具備安全生產(chǎn)條件，未經(jīng)安全驗收，就開工生產(chǎn)，導(dǎo)致事故發(fā)生。政府及相關(guān)工作部門的監(jiān)管原因：一是馬店鎮(zhèn)人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)管人員配備不足，管理制度不完善，職責(zé)分工不明確。對園區(qū)內(nèi)企業(yè)安全檢查不嚴(yán)格，監(jiān)管力度不夠，在招商引資過程中，沒有正確認(rèn)識和處理安全生產(chǎn)和經(jīng)濟社會發(fā)展的關(guān)系；二是沒有嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)的有關(guān)規(guī)定，對企業(yè)存在不具備安全生產(chǎn)條件的安全隱患未及時督促整改，青島華冶鑄鋼有限公司投入生產(chǎn)后，安監(jiān)中隊兩次到該企業(yè)檢查安全生產(chǎn)情況，發(fā)現(xiàn)該企業(yè)未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度，操作規(guī)程不完善，沒有制定事故應(yīng)急預(yù)案等方面的問題，雖重復(fù)下達(dá)了《責(zé)令改正指令書》，但沒有抓好整改工作，直至事故發(fā)生企業(yè)的隱患也未能整改；三是在安全生產(chǎn)投入，機構(gòu)建設(shè)等工作抓的不實，安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作不到位，使發(fā)生事故的企業(yè)建設(shè)項目投產(chǎn)前就存在安全隱患，導(dǎo)致事故的發(fā)生。預(yù)防措施：1、要認(rèn)真抓好“治隱患、保安全”專項行動，督促各級各部門和相關(guān)責(zé)任人，明確工作任務(wù)，切實履行職責(zé)。按照安全事故“四不放過”的原則，加強企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的落實和隱患整治活動，狠抓各項法律。法規(guī)的貫徹落實，狠抓安全生產(chǎn)各項制度的落實。2、安監(jiān)部門在開展工作中必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，杜絕在安全檢查中發(fā)現(xiàn)的問題不能及時整改處理，增強各級各部門的安全意識。要開展建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”情況的督察工作。3、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道要切實加強安全生產(chǎn)隊伍建設(shè)，配備專職人員，開展專業(yè)培訓(xùn)，配備各種必須的裝備和設(shè)施。4、要進一步完善安全生產(chǎn)執(zhí)法委托制度。加大鄉(xiāng)鎮(zhèn)安監(jiān)機構(gòu)安全生產(chǎn)工作的指導(dǎo)和監(jiān)督，增加人員配備相關(guān)的設(shè)備，建立健全安全隱患上報制度，明確各級部門的職責(zé)，確保發(fā)現(xiàn)的安全隱患能及時上報并能得到徹底整改。5、切實落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，增強排查安全隱患的意識。加強安全生產(chǎn)的三級教育，強化現(xiàn)場的安全管理和定置管理，杜絕違章指揮和違章作業(yè)。加強關(guān)鍵工序工人的安全操作考核，注重安全培訓(xùn)的實效性，提高工人的安全操作技能。督促企業(yè)實施安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化工作，提高企業(yè)基礎(chǔ)管理水平，鼓勵企業(yè)開展ISO14000體系認(rèn)證和安全評估工作。6、加強鑄造行業(yè)管理。制定行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范與監(jiān)督行業(yè)的安全作業(yè)行為，加強新建企業(yè)規(guī)劃管理和老企業(yè)技術(shù)改造項目的審查。五、爐頂墜落造成3人死亡，1人重傷事故時間：2009年1月21日16時20分事故類別：高空墜落傷亡情況：三人死亡，一人重傷事故經(jīng)過：2009年1月6日，陜西漢中鋼鐵集團有限公司與劉某簽訂3號高爐(2005年建成投產(chǎn)并已連續(xù)運行三年多)中修工程施工合同和安全施工協(xié)議。工程主要內(nèi)容是高爐停爐料的扒除、爐內(nèi)耐火材料的拆除、熱風(fēng)爐耐火球的拆選裝、爐頂設(shè)備檢修更換等。采用包工期．包質(zhì)量，包安全，包費用的包干制形式，工程總費用736萬元。后經(jīng)查證，劉×所持中國第二冶金建設(shè)有限責(zé)任公司的相關(guān)資質(zhì)證照均為劉××從非正常渠道獲得的彩色影印件；施工合同、安全協(xié)議及法人授權(quán)委托書所加蓋的“中國第二冶金建設(shè)有限責(zé)任公司建設(shè)工程合同專用章”、“中國第二冶金建設(shè)有限責(zé)任公司”、“趙××”等印鑒，與中國第二冶金建設(shè)有限責(zé)任公司提供的印模相比較也存在明顯差異；二冶公司具函否認(rèn)向任何人出具委托書承攬漢鋼集團高爐檢修工程。7日，劉×帶領(lǐng)27名施工人員進駐漢鋼集團。經(jīng)過漢鋼集團工程交底和安全交底，于12日正式開工，計劃工期為3個半月。1月21日8時許，負(fù)責(zé)施工現(xiàn)場管理的安×安排兩個施工班組分別在爐頂內(nèi)外作業(yè)，拆除3號高爐爐頂大鐘受料斗。16時20分左右，工人相繼將大鐘南、北兩邊的焊接點切開，大鐘突然下墜，造成東、西兩側(cè)兩個懸吊大鐘的手動葫蘆導(dǎo)鏈掛鉤斷裂脫落，站在大鐘上作業(yè)的蔡等4人隨大鐘一起從距地面27米高程的爐頂墜落至距地面約7米高程的高爐爐底。事故造成3人死亡，1人重傷，直接經(jīng)濟損失100萬元。事故原因：1．直接原因(1)作業(yè)人員安全意識淡薄，在登高切割、吊裝作業(yè)時，未搭設(shè)工作平臺，冒險站在被切割的大鐘上作業(yè)。(2)懸吊大鐘的兩個吊點設(shè)置不合理，吊點數(shù)量不足；在已知大鐘重量約為7噸的情況下，兩個吊點僅分別使用荷載為5噸和3噸的手動葫蘆懸吊大鐘，葫蘆導(dǎo)鏈因不足以承載支撐點被切割后突然下墜的大鐘重量，西側(cè)3噸葫蘆吊鉤首先被拉直脫落，東側(cè)5噸葫蘆吊鉤隨即斷裂，造成大鐘側(cè)翻墜落。(3)非特種作業(yè)人員從事金屬焊接切割作業(yè)(4)吊裝作業(yè)未安排專人指揮。(5)作業(yè)人員未佩戴個體防護用品。2．間接原因(1)漢鋼集團對施工單位及其人員審查把關(guān)不嚴(yán)，在沒有認(rèn)真核實相關(guān)資質(zhì)和授權(quán)委托書真?zhèn)蔚那闆r下，貿(mào)然決定將高爐中修工程交由實際無任何施工資質(zhì)的劉某施工隊進行施工，施工安全責(zé)任落空；對施工單位未制定安全施工方案、作業(yè)人員嚴(yán)重違章等問題，監(jiān)督管理不到位，督促整改不及時，致使施工現(xiàn)場存在較多安全隱患。(2)施工單位弄虛作假，偽造他人資質(zhì)證照等，違規(guī)承攬建設(shè)工程項目，非法施工；施工現(xiàn)場安全管理人員未經(jīng)有關(guān)部門培訓(xùn)教育，無安全管理資格證；進行切割、吊裝等危險性較大作業(yè)時未制定有針對性的安全施工方案，也無專人現(xiàn)場監(jiān)督指揮作業(yè)；未對員工進行專門的安全教育，部分工人未經(jīng)“三級”安全教育培訓(xùn)就允許上崗作業(yè)；違規(guī)安排非特種作業(yè)人員從事金屬焊接切割、吊裝等特種作業(yè)；施工現(xiàn)場安全管理嚴(yán)重混亂。預(yù)防措施：1、漢鋼集團立即終止與劉某的施工合同，按照《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》及冶金建設(shè)工程承包的有關(guān)規(guī)定，重新確定具有高爐維修工程資質(zhì)的施工隊伍，承擔(dān)3號高爐中修工程施工；2、漢鋼集團領(lǐng)導(dǎo)班子要結(jié)合本次事故調(diào)查處理，組織一次關(guān)于安全生產(chǎn)法律法規(guī)的專題學(xué)習(xí)，進一步提高遵紀(jì)守法和落實安全生產(chǎn)方針政策的自覺性；3、漢鋼集團應(yīng)在公司內(nèi)部通報本次事故，結(jié)合本次事故對全體從業(yè)人員特別是維修工程施工作業(yè)人員進行一次全面的安全教育，提高施工作業(yè)人員的安全意識和自我保護技能；4、針對高爐維修交叉作業(yè)多的實際情況，漢鋼集團和相關(guān)施工單位要落實好維修施工全過程的安全責(zé)任，認(rèn)真開展安全隱患排查，嚴(yán)格執(zhí)行吊裝、登高等危險作業(yè)操作規(guī)程，加強施工現(xiàn)場安全管理，防止同類事故再次發(fā)生；5、漢鋼集團和相關(guān)施工單位應(yīng)當(dāng)制定恢復(fù)施工安全措施計劃和新的安全施工方案，對所有施工人員重新進行安全交底，做好恢復(fù)施工的各項準(zhǔn)備工作，經(jīng)市、縣安監(jiān)部門復(fù)查同意后，方可恢復(fù)維修施工。六、違章作業(yè),引發(fā)傷亡事故事故時間：2009年2月14日8時30分事故類別：窒息傷亡情況：一人死亡事故經(jīng)過：2009年2月14日8時30分左右，馬鋼（集團）控股有限公司桃沖礦業(yè)公司選礦車間王××（工段長）、劉××（班長）、王××（鉗工）和張××（農(nóng)用車駕駛員）等四人到貯礦槽113#漏斗處清理料倉。王××在料倉倉口平臺監(jiān)護，王××操作放礦閘門，劉××在旁邊監(jiān)護。第一車順利放滿礦渣，拉走。8時10分左右，放第二車時，料倉棚住了。劉××廣義對王××志營說：我到上面（料倉口平臺）看看什么情況，你不要進去。劉從操作平臺下來后，對坐在車內(nèi)的張××說：我上去看看，你注意一下。劉××上去約3～4分鐘，車內(nèi)的張××聽到“轟”的一聲，同時有一些料掉下來了落在農(nóng)用車上，于是打開車門，但沒看到王××，就喊：老王不在了，看不見了，不知道到哪去了。劉××在料倉口平臺處聽到喊聲，就講：趕緊打電話向車間匯報。張××給車間調(diào)度電話報告了情況。接到電話，當(dāng)班調(diào)度黃××立即向車間領(lǐng)導(dǎo)報告，然后與劉××急忙到貯礦倉料倉下鐵道上，同時趕到的還有車間主任××，書記王××，電工班長陳×，細(xì)碎工段長邰××等。根據(jù)以往的經(jīng)驗，懷疑王××在料倉內(nèi),車間一邊組織現(xiàn)場人員放料救人,一邊向礦領(lǐng)導(dǎo)報告。邰××、陳×等人用竹竿、耙子在閘門口向下扒料，約8時25分，發(fā)現(xiàn)手套，隨后，人隨渣一起滑出來了。農(nóng)用車立即將王××送到礦職工醫(yī)院，經(jīng)搶救無效，王××于（當(dāng)日）9時30分左右死亡。事故原因及性質(zhì)：1、直接原因王××規(guī)進入料倉,倉渣突然坍塌致王××窒息,是這起事故的直接原因。2、間接原因1）作業(yè)人員未嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程。2）作業(yè)過程中安全管理不到位，作業(yè)現(xiàn)場的安全監(jiān)護不力，存在違章作業(yè)現(xiàn)象。3）作業(yè)人員的安全防范意識不夠，存在僥幸心理。4）作業(yè)現(xiàn)場主要負(fù)責(zé)人未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)職責(zé)。3、事故性質(zhì)這是一起責(zé)任事故。預(yù)防措施：1、馬鋼(集團)控股有限公司桃沖礦業(yè)公司應(yīng)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),舉一反三,認(rèn)真落實安全生產(chǎn)責(zé)任制和各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度,確保生產(chǎn)安全。2、進一步加強對從業(yè)人員的安全教育、培訓(xùn)，切實提高從業(yè)人員的安全意識和遵守安全操作規(guī)程的自覺性，提高作業(yè)人員的自我保護能力和對事故的防范意識。3、在今后的同類作業(yè)過程中，要加強對施工現(xiàn)場的安全監(jiān)管。作業(yè)人員要嚴(yán)格遵守作業(yè)規(guī)程，監(jiān)護人員不得以任何理由離崗，確保作業(yè)場所的安全監(jiān)護措施落實到位。4、開展一次以反“三違”為重點的安全整治活動。七、嚴(yán)重違章,引發(fā)責(zé)任事故事故時間：2009年2月19日14時20分事故類別：機械傷害傷亡情況：一人死亡事故經(jīng)過：2009年2月19日13時30分，本鋼煉鐵廠原料運輸車間二工段丙班皮帶工孟××同本班工長費××到4A皮帶運輸機尾部清理落地料。當(dāng)時由于皮帶沒有運轉(zhuǎn)，兩人在沒有切斷機頭操作箱內(nèi)急停開關(guān)和事故拉線開關(guān)的情況下進入皮帶下方進行清理作業(yè)。當(dāng)清理完靠近頭輪方向的間隔后，費××在皮帶外側(cè)將清出的球團往運輸皮帶上裝，孟××又進入靠近皮帶尾輪的另一間隔繼續(xù)清理。13時50分，4A皮帶準(zhǔn)備運轉(zhuǎn)，操作工周×通過指令電話向現(xiàn)場喊話三次以后啟動皮帶。由于安裝在4A皮帶頭部、中部和尾部的喊話器中的尾部喇叭損壞，加之二人正在集中精力作業(yè)，未聽到主控室喊話，突然啟動的皮帶將孟××頭部、右手?jǐn)D在距尾輪1.4米處的返皮帶與下托輥之間，經(jīng)搶救無效死亡。事故原因及性質(zhì)：1、直接原因原料運輸車間二工段丙班皮帶工孟××違章操作，自我保護意識不強，在未將機頭操作箱開關(guān)打到零位或?qū)⒗€開關(guān)斷開的情況下，進入皮帶下方進行清理作業(yè)，且未按規(guī)定佩戴安全帽，是造成本次事故的直接原因。2間接原因1)原料運輸車間二工段丙班工長費××安全意識不強，對作業(yè)現(xiàn)場環(huán)境危險源辨識不到位，在危險區(qū)域作業(yè)未采取安全措施，帶頭違章作業(yè)，互相監(jiān)護不到位，是造成本次事故發(fā)生的重要原因。2）原料運輸車間設(shè)備管理不到位。4A皮帶尾部喊話器喇叭長時間損壞沒有及時發(fā)現(xiàn)并維修，致使操作工與主控室唯一的通訊聯(lián)系中斷，導(dǎo)致操作工聽不見皮帶啟動的喊話，是造成本次事故發(fā)生的又一原因。3）安全管理有漏洞。原料運輸車間領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)人員的安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不到位，安全檢查有死角，隱患排查和整改不及時，沒有及時發(fā)現(xiàn)4A皮帶尾部喊話器喇叭損壞，事故緊急開關(guān)沒有拉繩，職工忽視規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，個別作業(yè)人員未配戴安全防護用品上崗操作。部分轉(zhuǎn)崗人員轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)不到位，培訓(xùn)考試走過場，沒有達(dá)到實際效果。3、事故性質(zhì)經(jīng)事故調(diào)查組詳細(xì)、認(rèn)真的調(diào)查分析，認(rèn)為此次事故無故意、蓄意傷害的行為，屬生產(chǎn)安全責(zé)任事故。預(yù)防措施：1、認(rèn)真貫徹安全生產(chǎn)責(zé)任制，建立完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度，修訂安全操作規(guī)程，針對帶式運輸機崗位修改制定完善了《帶式運輸機安全管理規(guī)定》，根據(jù)設(shè)備檢修、維護、運轉(zhuǎn)、防護等特點提出相關(guān)安全要求。2、加強設(shè)備、設(shè)施的檢查、維護（包括：皮帶頭、尾輪、傳動部位的安全防護，安全事故開關(guān)、拉繩、皮帶架子護欄、安全過橋、上下走梯等，不完善的要提出整改計劃），提高設(shè)備本質(zhì)化安全程度。3、進一步提高職工自我保護能力，要從崗位操作技能培訓(xùn)（包括：安全操作規(guī)程）開始，使職工從學(xué)習(xí)《安全操作規(guī)程》向熟練掌握《安全操作規(guī)程》轉(zhuǎn)變，從而達(dá)到了解工藝、掌握技能、識別風(fēng)險，做到規(guī)范操作。4、煉鐵廠要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，對全廠職工重新進行安全教育，重點學(xué)習(xí)公司和廠1號文件、《安全生產(chǎn)法》、《安全操作規(guī)程》、《崗位作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》和各項安全管理規(guī)章制度，提高職工的安全自我保護意識，做到舉一反三、痛定思痛。特別要對轉(zhuǎn)崗人員，新入廠的大、中專畢業(yè)生和技校學(xué)生進行重點培訓(xùn)、教育、考核?？荚嚥缓细竦娜藛T一律不允許上崗作業(yè)，同時加大檢查、督促、指導(dǎo)、考核力度，防止事故發(fā)生。5、生產(chǎn)作業(yè)中崗位人員要真正樹立“安全第一，預(yù)防為主，綜合治理”的思想，深入開展本崗位危險源辨識活動，在原有“危險源辨識”的基礎(chǔ)上繼續(xù)辨識新的危險源，杜絕習(xí)慣性違章操作。6、在全廠范圍內(nèi)實行分片包干制，定期或不定期對工段及崗位進行全面隱患排查（包括：勞動紀(jì)律、勞動保護穿戴、操作紀(jì)律等）。工段、班組，對查出的各類事故隱患要做到及時上報，由車間負(fù)責(zé)落實每項安全隱患的整改工作，對不能立即解決的隱患項目要制定安全可靠的防范措施，確保安全生產(chǎn)。八、天車空中相撞，造成一人死亡事故時間：2009年2月21日8時30分事故類別：起重傷害傷亡情況：一人死亡事故經(jīng)過：2009年2月21日，熱連軋廠2250生產(chǎn)線精整作業(yè)區(qū)丙班上夜班。按照分工，天車工傅××?xí)x、王××分別駕駛2#庫南部23#天車、北部24#天車準(zhǔn)備裝路車作業(yè)，指吊工鄭××負(fù)責(zé)指揮23#天車，張××負(fù)責(zé)指揮24#天車。1時10分許，2#庫2#鐵路線東道進一列5節(jié)的敞車。王××駕駛24#天車從北面裝北部兩節(jié)敞車。傅×駕駛23#天車從南面裝南部兩節(jié)敞車。2時10分許，23#、24#天車工分別裝完南、北各兩節(jié)敞車后，準(zhǔn)備裝中間一節(jié)敞車。2時20分許，23#天車從136排吊起一鋼卷，24#天車從137排吊起一鋼卷(寬1945mm，卷重30.16t)，向南運行到打捆臺打包，準(zhǔn)備裝車。2時35分許，24#天車吊著鋼卷，在張××指揮下放到中間一節(jié)敞車內(nèi)北部已設(shè)置好的垛位，在鋼卷下降到距離垛位200mm后，張××用卷尺測量鋼卷東西兩側(cè)距車幫的距離。測完南部兩側(cè)距離后，又去測量北部兩側(cè)距離。測量過程中，天車工傅×駕駛吊運鋼卷的23#天車由南向北行駛碰撞到24#天車，導(dǎo)致24#天車懸吊的鋼卷向北移動，將吊運工張××擠在車箱北端車幫與鋼卷之間，造成胸部、腹部受傷。事故發(fā)生后，當(dāng)班人員立即撥打太鋼急救電話，將張××送太鋼總醫(yī)院搶救。因傷勢嚴(yán)重，搶救無效，張××于當(dāng)日4時死亡。事故原因：1、直接原因23#天車工傅××?xí)x違反熱連軋廠《2250生產(chǎn)線精整作業(yè)區(qū)天車安全操作規(guī)程》中2.12“在同一軌道上，數(shù)臺天車同時行駛時，必須保持兩車安全距離”的規(guī)定，在23#天車由南向北行駛并接近24#天車時未及時停車，致使23#天車撞擊24#天車后將24#天車吊運的鋼卷移位，吊運工被擠壓到車皮內(nèi)側(cè)，是造成事故的直接原因。2、間接原因1）、針對“敞車裝車作業(yè)時測量鋼卷兩邊距離可能造成吊運工擠傷”的危險因素，沒有及時采取有效措施，也沒有針對性地完善崗位作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，是造成事故的主要原因。2）、廠對作業(yè)區(qū)、作業(yè)區(qū)對班組安全管理工作監(jiān)督檢查不嚴(yán)格、不細(xì)致，逐級安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不到位，標(biāo)準(zhǔn)不完善、執(zhí)行不嚴(yán)格等問題未得到及時整改，是造成事故的重要原因。預(yù)防措施：1、開展案例教育，深刻吸取教訓(xùn)。各單位要結(jié)合事故，從各層面、各環(huán)節(jié)深入挖掘安全工作的漏洞和不足。各級領(lǐng)導(dǎo)干部、管理人員要認(rèn)真查找在落實安全責(zé)任和安全工作作風(fēng)“嚴(yán)、細(xì)、實”方面存在的差距；崗位職工要深刻反思在執(zhí)行作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)方面存在的問題，分析現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)的完善程度和可操作性，反思在進行每一項作業(yè)前是否做到了危險辨識和安全確認(rèn)。結(jié)合各自的安全責(zé)任和具體工作，從上到下找差距，提措施，抓落實，迅速扭轉(zhuǎn)安全生產(chǎn)的被動局面。2、強化落實逐級安全生產(chǎn)責(zé)任制。要推行安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任制，實施指標(biāo)分解，明確各層次安全工作目標(biāo)、任務(wù)和措施，通過一級對一級嚴(yán)格檢查、嚴(yán)肅考核，增強安全責(zé)任意識、執(zhí)行意識，提高執(zhí)行力，把安全王作落實到每一個環(huán)節(jié)，體現(xiàn)到職工的行為當(dāng)中。要圍繞公司安全工作的總體思路，研究切實有效的工作方法，創(chuàng)造性地推動落實，提高安全工作的整體水平。3、突出抓好現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行。要堅決按照“百分之百執(zhí)行作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)”的要求進行嚴(yán)格、細(xì)致的檢查，嚴(yán)肅查處違章違制，嚴(yán)肅考核違章人員。對于不能嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)重違規(guī)人員，要加大懲處力度，直至解除勞動合同。要通過跟蹤檢查，對哪些標(biāo)準(zhǔn)不能得到嚴(yán)格執(zhí)行做到心中有數(shù)，分析原因，實施針對性整改。4、動態(tài)完善作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。要通過全過程跟蹤檢查，客觀把握現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)合理性和可操作性，針對標(biāo)準(zhǔn)完善程度不夠等問題，組織職工反復(fù)討論、分析，結(jié)合實際修訂、完善、細(xì)化。要加強危險辨識結(jié)果的應(yīng)用，把針對危險因素及事故模式所制定的防范措施及時納入作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，形成動態(tài)完善標(biāo)準(zhǔn)的工作機制。5、開展針對性安全培訓(xùn)教育。要組織違章違制職工開展現(xiàn)身說法等活動，組織職工討論、剖析其行為的危險性，教育廣大職工從中汲取教訓(xùn)，強化規(guī)則意識。要把生產(chǎn)現(xiàn)場作為培訓(xùn)教育的大課堂，針對職工的不安全行為，隨時隨地講解、剖析、糾正，不斷提高職工的安全意識和行為安全度。九、不穿戴勞動保護用品，造成安全生產(chǎn)責(zé)任事故事故時間：2009年3月20日15時25分，事故類別：機械傷害傷亡情況：一人死亡事故經(jīng)過：2009年3月20日14時30分，重慶東華特殊鋼有限責(zé)任公司技質(zhì)部物理室試樣加工組下午上班后，陳××（物理室試樣加工組組長，張××的師傅）根據(jù)當(dāng)天加工任務(wù)，安排張××（試樣工）操作CA6140普通車床，加工兩個拉力試樣。張××按照組長的安排，立即開動車床加工試樣。完成一個拉力試樣的加工后，在加工另一個拉力試樣時，感覺加工的難度較大，于是請師傅陳××到車床指導(dǎo)，張××站在陳××右面聽其講解。約15時25分左右，陳××使用銼刀（外纏砂布）拋光試樣斜坡度時，人體突然趴在車床上，張××立即關(guān)機，并報告副組長劉××，劉××立即報告物理室主任郭××，郭××立即通知120，并電話向公司領(lǐng)導(dǎo)報告。120急救車到現(xiàn)場后，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)陳××已死亡。事故的原因及性質(zhì)：1、直接原因東華公司技質(zhì)部物理室試樣加工組試樣工陳××，加工拉力試樣時未按安全操作規(guī)程穿戴勞動保護用品，右手衣袖被旋轉(zhuǎn)的拉力試樣絞入，人往前傾斜，頭與旋轉(zhuǎn)的車床夾頭撞擊，是事故發(fā)生的直接原因。2、間接原因東華公司技質(zhì)部對職工遵章守紀(jì)教育不夠，對職工違章現(xiàn)象檢查、督促、糾正不力是事故的間接原因。3、事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查取證和原因分析，該事故是因陳××安全意識淡薄，未按規(guī)定穿戴勞動保護用品造成的安全生產(chǎn)責(zé)任事故。預(yù)防措施：1、公司安全部門為吸取“3.20”事故教訓(xùn)，3月24日2、公司準(zhǔn)備在市安監(jiān)局和集團公司聯(lián)合調(diào)查組對“3.20”事故調(diào)查處理意見明確后，召開“事故現(xiàn)場安全警示會”3、認(rèn)真吸取血的教訓(xùn)，珍惜生命，在技質(zhì)部內(nèi)開展“我要安全，安全在我心中”活動，并就“3.20”4、對“3.20”5、全公司立即組織職工學(xué)習(xí)本崗位、本工種安全操作規(guī)程和規(guī)章制度，結(jié)合東華公司近幾年死亡事故教訓(xùn)，切實加強職工安全意識的教育和勞動紀(jì)律的管理，開展好“廠級、車間級安全學(xué)習(xí)”和“班組安全講話”，進一步完善“安全學(xué)習(xí)”記錄、臺帳。生產(chǎn)部安環(huán)科及各單位要經(jīng)常檢查安全學(xué)習(xí)情況及相關(guān)臺帳記錄，對未開展安全學(xué)習(xí)或無相關(guān)臺帳記錄的單位將嚴(yán)格逗硬考核。6、在全公司認(rèn)真開展“從下自上”查找隱患的工作，查找身邊的“物的不安全狀態(tài)，人的不安全行為”，建立相應(yīng)的管理考核制度，做到隨時檢查，嚴(yán)格考核，杜絕類似事故的重復(fù)發(fā)生。十、池內(nèi)氮氣含量超標(biāo)、五人窒息死亡事故時間：2009年3月21日14時左右事故類別：中毒窒息傷亡情況：五人死亡事故經(jīng)過：2009年3月21日8時30分，中國第四冶金建設(shè)公司曹妃甸工程項目部聞×帶領(lǐng)2名民工到京唐鋼鐵公司連鑄車間水泵房除鹽水池(長20米、寬4.6米、高3.65米，容積約320立方米)進行池壁滲漏修復(fù)作業(yè)。事先業(yè)主已將水池水位降至溢流最低點(池內(nèi)剩余水深約0.5米左右)。13時45左右，聞×等2人先后下到池底(池內(nèi)余水已在當(dāng)天中午前排除)，相繼暈倒。電工張×等2人聞迅下池救人，也暈倒在除鹽水池內(nèi)。電工安×順爬梯下到水池一半高度時，發(fā)現(xiàn)池內(nèi)已有4人倒地，感覺情況異常順爬梯回到池上。管道安裝工段長郭×帶人趕至事故現(xiàn)場，誤以為是觸電導(dǎo)致下池人員暈倒，在斷電后讓管道工楊×下池救人，導(dǎo)致楊×缺氧窒息倒在池內(nèi)。至此，除鹽水池內(nèi)共5人窒息暈倒，送醫(yī)院醫(yī)治無效死亡。事故原因分析：1．直接原因有關(guān)人員在除鹽水池內(nèi)作業(yè)過程中，違反《缺氧危險作業(yè)安全規(guī)程》(GB8958—88)，在未經(jīng)檢測、不明池內(nèi)環(huán)境和缺乏有效通風(fēng)換氣措施保障(作業(yè)人員在作業(yè)前準(zhǔn)備了通風(fēng)換氣用的軸流風(fēng)機，但在實際工作時沒有使用)的情況下，貿(mào)然在缺氧危險場所作業(yè)，是導(dǎo)致本起事故的直接原因。專家組認(rèn)為，事故是由穩(wěn)壓罐內(nèi)氮氣隨回水管道反串到除鹽水池內(nèi)，造成池內(nèi)氮氣含量超標(biāo)、嚴(yán)重缺氧，導(dǎo)致作業(yè)人員下池后窒息死亡。2．間接原因主要有：中國第四冶金建設(shè)公司曹妃甸工程總項目經(jīng)理部對地上有限空間缺氧危險作業(yè)危險性認(rèn)識不足，事前沒有制定相應(yīng)的安全措施和安全預(yù)案；對公司職工安全教育培訓(xùn)不到位，作業(yè)人員安全知識水平匱乏，安全意識低；現(xiàn)場施救人員缺乏必要的救護知識，盲目施救，致使施救人員缺氧窒息，導(dǎo)致事故擴大；作業(yè)人員進行除鹽水池防滲漏修復(fù)作業(yè)施工過程時，沒有實施有效的安全監(jiān)管。而首鋼京唐鋼鐵有限公司作為業(yè)主方，對外埠施工單位中國第四冶金建設(shè)公司曹妃甸工程總項目經(jīng)理部則存在安全監(jiān)管不到位的問題。顯而易見，這是一起因中國第四冶金建設(shè)公司曹妃甸工程總項目經(jīng)理部現(xiàn)場施工作業(yè)人員對除鹽水池內(nèi)部環(huán)境危險性認(rèn)識不足，違反《缺氧危險作業(yè)安全規(guī)程》作業(yè)，且事故發(fā)生后又盲目施救，導(dǎo)致多人缺氧窒息死亡的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。預(yù)防措施：1、要加強對員工的安全教育與搶險救援培訓(xùn)，提高員工安全素質(zhì)，特別是要增強在危險作業(yè)時自我保護意識及自救互救能力。某些事故發(fā)生后，一些自發(fā)參與救援的非專業(yè)救援人員，不佩戴或缺乏有效保護裝備，結(jié)果造成自身傷害，釀成次生事故，教訓(xùn)非常慘痛。因此，要重視開展對職工，特別是危險崗位作業(yè)人員的自我保護和科學(xué)救援知識的教育與培訓(xùn)，經(jīng)常性地組織開展應(yīng)急救援演練，并將此作為管理部門日常安全檢查的重要內(nèi)容。3、要強化企業(yè)應(yīng)急救援演練，切實增強企業(yè)應(yīng)對安全生產(chǎn)突發(fā)事件的能力。4、業(yè)主單位要加強對外包施工隊伍的監(jiān)督管理，落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，完善安全管理規(guī)章制度。十一、燃煤爐燃燒取暖，三人中毒死亡事故時間：2009年3月27日5時30分事故類別：煤氣中毒傷亡情況：三人死亡事故經(jīng)過：2009年3月26日，新疆鄯善縣金匯鑄造有限公司3號高爐機修車間工人趙×等2人早上接班，持續(xù)工作到次日凌晨(機修車間執(zhí)行24小時上班制)。因天氣較冷，使用室外放置的取暖煤氣爐的爐芯，通過橡膠皮管將煤氣接入機修值班室已停止使用的燃煤爐燃燒取暖。因爐芯為自制，不符合安全要求，煤氣燃燒不充分，發(fā)生煤氣泄漏，造成2人中毒。凌晨4時到5時左右，3號高爐閏×也來到機修車間取暖休息。結(jié)果，3人因煤氣中毒而窒息死亡。事故原因：1．直接原因趙×等安全意識不強，違反安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，私自將煤氣接入機修值班室燃燒取暖，發(fā)生煤氣泄漏，是導(dǎo)致本起事故發(fā)生的最直接原因。而3號高爐副主任閏×到機修值班室休息，沒能發(fā)現(xiàn)趙×等2人因吸入過量煤氣已處于昏迷狀態(tài)，不僅沒能及時制上悲劇的發(fā)生，還導(dǎo)致事故的擴大。2．間接原因金匯鑄造有限公司對安全生產(chǎn)工作重視不夠，安全管理不到位，是致使事故發(fā)生的重要原因。突出表現(xiàn)在：安全管理制度不健全，相關(guān)責(zé)任制不落實，未層層簽定安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任書；對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)流于形式，對禁止使用的爐心、橡膠管等設(shè)備未進行嚴(yán)格管理，對職工違規(guī)使用明令禁止的取暖行為處理不嚴(yán)，未能引起職工的警覺；對作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素認(rèn)識不到位，在有較大危險因素的生產(chǎn)場所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上未設(shè)置安全警示標(biāo)志；擅自延長勞動者的工作時間，造成職工疲勞；安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援預(yù)案流于形式，無可操作性；單位主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)；未嚴(yán)格按照《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》(GB6222-86)的有關(guān)要求對高爐煤氣進行凈化回收處理，違規(guī)使用。預(yù)防措施：1、鄯善金匯鑄造有限公司：(1)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，進一步提高安全生產(chǎn)認(rèn)識，將安全生產(chǎn)工作擺在重要位置，消除設(shè)備的不安全狀態(tài)和人的不安全行為，杜絕各類事故的發(fā)生。(2)針對事故，在全公司開展一次安全大檢查，特別是在煤氣輸送、使用等方面認(rèn)真查找隱患并及時整改，杜絕煤氣中毒事故重復(fù)發(fā)生。(3)要進一步落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，做到公司各級管理人員和職工安全責(zé)任明確落實，保證日常工作安全順利進行。(4)進一步規(guī)范和完善安全操作規(guī)程，規(guī)范工作程序，細(xì)化安全管理的內(nèi)容，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制和日常安全監(jiān)督檢查制度，及時發(fā)現(xiàn)并處理各類生產(chǎn)安全事故隱患，杜絕類似事故的發(fā)生。(5)進一步完善公司的各項規(guī)章制度。對于安全工作，公司應(yīng)執(zhí)行從重、從嚴(yán)的管理原則，從小事抓起，絕不放過任何細(xì)微的安全隱患。(6)加強對全體員工的安全教育和培訓(xùn)，自覺抵制“三違”。2、鄯善縣政府：(1)要盡快理順金匯公司與石材園區(qū)管委會的關(guān)系，分清職責(zé)，充分發(fā)揮石材園區(qū)管委會安全監(jiān)管的作用；(2)要按照“安全生產(chǎn)年”的要求，認(rèn)真進行分析、評估，制定科學(xué)、合理的整改方案，必要時要請技術(shù)專家進行指導(dǎo)；(3)要更加扎實、細(xì)致地做好隱患排查治理工作，對已排查出的隱患，要抓緊落實整改；(4)要督促各職能部門進一步加強對工礦商貿(mào)企業(yè)的監(jiān)督檢查力度，經(jīng)常深入企業(yè)及時發(fā)現(xiàn)存在的安全隱患，對發(fā)現(xiàn)的隱患以書面形式下達(dá)指令書，防止此類事故的再次發(fā)生。十二、盲目指揮天車起吊，造成吊具脫落事故時間：2009年6月4日5時35分事故類別：起重傷害傷亡情況：一人死亡事故經(jīng)過：2009年6月4日5時35分許，邯鄲鋼鐵集團有限責(zé)任公司一煉鋼廠2#矩形坯大包工張××指揮26#天車在副鉤上掛上有三根鏈子鉤的專用吊具，準(zhǔn)備吊換2#矩形坯大包坐架西側(cè)的廢物渣盤，張××站在渣盤北側(cè)掛一個鉤，2#矩形坯（乙班）工長李××（男，46歲）站在渣盤南側(cè)掛另外兩個鉤。渣盤掛好后，李××指揮天車起吊，吊具剛一拉緊，掛在天車副鉤上的吊具突然脫落，將李××事故原因：1、直接原因工長李××違反《一鋼安全操作規(guī)程》6.3.6條款（吊放中間包、結(jié)晶器、結(jié)晶器蓋板、中間包蓋和渣盤等，必須先認(rèn)真檢查吊具是否牢固可靠，在確認(rèn)掛穩(wěn)、掛牢后方可指揮天車起吊），在沒有確認(rèn)吊具是否掛牢的情況下盲目指揮天車起吊，造成吊具脫落，將本人頭部砸傷致死，是造成此次事故的直接原因。2、間接原因1）一煉鋼廠連鑄工張××指揮往天車副鉤上掛吊具時，既未確認(rèn)，天車起吊時又未提醒，聯(lián)?；ケ２坏轿?，是造成此次事故的重要原因。2）一煉鋼廠天車工王××違反《一鋼安全操作規(guī)程》9.2.3.6條款（掛不牢、光線暗、看不清不得起吊），是造成此次事故的另一重要原因。3）一鋼廠、矩形坯車間兩級領(lǐng)導(dǎo)，安全管理不到位，安全教育不到位，安全檢查不到位，是造成此次事故的又一重要原因。預(yù)防措施:1．及時將事故傳達(dá)到每一個車間、班組和職工，本著“四不放過”的原則，舉一反三，深刻吸取事故教訓(xùn)，強化全體職工的安全意識。2、加強安全規(guī)章制度的完善和執(zhí)行，結(jié)合生產(chǎn)實際并參照國家最新的標(biāo)準(zhǔn)，及時修訂完善三大規(guī)程，并組織職工學(xué)、背、用安全規(guī)程。確保在實際工作中認(rèn)真貫徹落實。3、在全公司開展一次全面的安全隱患排查活動，發(fā)動廣大職工揭、擺、查安全方面特別是“三違”方面存在的問題。按照公司“抓紀(jì)律、夯基礎(chǔ)、重基層、嚴(yán)管理”的安全管理思路，持續(xù)改進安全工作。消除安全隱患，提升安全管理水平。4．加大安全工作監(jiān)督管理力度，嚴(yán)格落實各項安全措施，強化聯(lián)保互保工作，加強聯(lián)系，做好安全確認(rèn)，扎扎實實做好后半年的安全工作。 十三、忽視安全措施,引發(fā)觸電死亡事故事故時間：2009年6月22日6時00分事故類別：觸電傷害傷亡情況：一人死亡事故經(jīng)過：2009年6月22日早6:00左右，邯鄲鋼鐵集團有限責(zé)任公司焦化廠運焦車間1#消火車熄焦后，司機張××發(fā)現(xiàn)1#消火車無法向北行走，隨后到1#焦臺通知值班電工，值班電工汲××接電話后與當(dāng)班班長許××（男,31歲）一起趕到現(xiàn)場，許××上到1#消火車上檢查，初步判斷缺一相電，便安排汲××去1#煤塔下配電箱處停電。司機張××去1#焦臺通知運焦三班班長楊××，因楊××上廁所未聯(lián)系上，電話向調(diào)度進行匯報后，去運焦一系統(tǒng)值班室找班長楊××。汲××停完電后遇見了班長楊××，兩人協(xié)商一人看護配電箱，一人監(jiān)護許××干活。張××走到半路看到楊××與汲××站在配電箱西側(cè)，認(rèn)為楊××已知道1#消火車故障，遂返回1#消火車處，6:10左右發(fā)現(xiàn)許××躺在地上，立即通知電工汲××和班長楊××到現(xiàn)場，一邊對許××在現(xiàn)場進行口對口人工呼吸和心肺復(fù)蘇等急救，一邊立即通知邯鋼急救中心醫(yī)務(wù)人員到現(xiàn)場救護，經(jīng)邯鋼醫(yī)院搶救無效死亡。事故原因及性質(zhì):1、直接原因許××本人安全意識不強，一是沒有按照“電氣安全操作規(guī)程”要求一人操作，一人監(jiān)護的規(guī)定執(zhí)行，安排電工汲××一人去進行停電操作，二是沒有確認(rèn)停電的情況下，就開始檢修前的準(zhǔn)備工作，不慎觸電，是造成此次事故的直接原因。2、間接原因1）、焦化廠電工班長許××指揮電工汲××一人去進行停電操作使聯(lián)?；ケ４胧o法實施，是造成此次事故的間接原因。2）、邯鋼焦化廠、焦化廠維修車間兩級安全管理和安全培訓(xùn)教育不到位，也是造成此次事故的又一間接原因。3、事故性質(zhì)是一起安全責(zé)任事故預(yù)防措施:1．邯鋼公司要將事故經(jīng)過及原因在集團公司進行通報，并針對此次事故，舉一反三，使各級領(lǐng)導(dǎo)干部和技術(shù)管理人員接受教訓(xùn)，強化全體職工的安全意識，杜絕類似事故再次發(fā)生。2、加強安全規(guī)章制度的完善和執(zhí)行，結(jié)合生產(chǎn)實際并參照國家最新的標(biāo)準(zhǔn)，及時修訂完善三大規(guī)程，并組織職工學(xué)、背、用安全規(guī)程。確保在實際工作中認(rèn)真貫徹落實。3、開展安全隱患排查活動，發(fā)動廣大職工揭、擺、查安全方面特別是“三違”方面存在的問題。消除安全隱患，提升安全管理水平。4、認(rèn)真落實《安全生產(chǎn)年》的活動工作方案，加大安全工作監(jiān)督管理力度，嚴(yán)格落實各項安全措施，強化聯(lián)保互保工作，加強聯(lián)系，做好安全確認(rèn)，扎扎實實做好后半年的安全工作。十四、冷箱內(nèi)珠光砂噴出，分餾塔上塔倒塌事故時間：2009年7月15日7時30分事故類別：坍塌傷亡情況：三人死亡，八人受傷事故經(jīng)過：2009年7月15日7時30分左右，無錫新三洲特鋼公司在空分裝置檢修中，現(xiàn)場管理人員發(fā)現(xiàn)6000空分裝置分餾塔冷箱中段外壁有結(jié)霜現(xiàn)象，當(dāng)即緊急停車并安排對分餾塔進行檢修。河南威龍公司駐廠管理人員組織將分餾塔內(nèi)的低溫液體進行排空，13日用壓縮空氣對裝置進行吹掃加溫。14日17時，河南威龍公司駐廠管理人員與臨時雇用的扒砂作業(yè)負(fù)責(zé)人一起查看扒砂現(xiàn)場時，嫌分餾塔冷箱原有的扒砂孔(直徑320毫米)大小，影響扒砂速度，要求在冷箱扒砂孔旁邊開一個大些的扒砂口。15日6時許，在未辦理動火作業(yè)票證的情況下，河南威龍公司駐廠管理人員安排工人在冷箱原扒砂孔旁邊割開了一個“”型(600x800x600毫米)的扒砂口。7時許，扒砂人員在未穿戴必要的勞動保護用品的情況下，開始通過“”型的扒砂口進行扒砂。7時30分左右，冷箱內(nèi)珠光砂大量噴出，分餾塔上塔倒塌，造成現(xiàn)場扒砂作業(yè)人員3人死亡、8人入院觀察治療。，致3人死亡、8人受傷。事故原因:1．直接原因經(jīng)專家組現(xiàn)場勘察、調(diào)查分析，認(rèn)定導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因是：在扒砂作業(yè)前，對分餾塔冷箱的加溫不夠充分，冷箱基礎(chǔ)溫度尚未達(dá)到零度以上，泄漏到冷箱內(nèi)的低溫液體并未徹底去除，不具備“扒砂”的安全作業(yè)條件。在此情況下，扒砂作業(yè)人員即通過割開的比原扒砂孔大得多的“”型扒砂口進行扒砂作業(yè)，因扒砂速度快，導(dǎo)致外界熱空氣大量進入冷箱，致使冷箱中存有的低溫液體急劇氣化膨脹導(dǎo)致冷箱外壁破裂，大量珠光砂噴出，最終導(dǎo)致分餾塔上塔倒塌。2．間接原因(1)承擔(dān)檢修任務(wù)的河南威龍公司，未組織制定詳細(xì)的檢修作業(yè)方案和相關(guān)應(yīng)急措施，未嚴(yán)格按照國家《氧氣及相關(guān)氣體安全技術(shù)規(guī)程》(GB16912-97)檢修維修的有關(guān)規(guī)定充分加熱冷箱中的珠光砂，也未對冷箱內(nèi)的實際溫度作可靠的測定，冷箱內(nèi)的低溫液體尚未徹底去除，且還違章在原扒砂孔旁邊割開了一個比原扒砂孔大得多的“”型扒砂口。這是導(dǎo)致這起事故發(fā)生的主要原因。(2)在扒砂作業(yè)前，河南威龍公司駐廠管理人員未對臨時雇用的扒砂作業(yè)人員進行安全教育和培訓(xùn)，作業(yè)人員安全意識淡薄，缺乏必要的安全知識。在未確認(rèn)裝置是否具備安全作業(yè)條件且未按規(guī)定配備

勞動防護用品的情況下，施工作業(yè)負(fù)責(zé)人片面追求扒砂速度，違章指揮扒砂作業(yè)人員通過割開的比原扒砂孔大得多的“”型扒砂口進行扒砂。這是導(dǎo)致這起事故發(fā)生的重要原因。(3)無錫新三洲公司安全生產(chǎn)責(zé)任體系不健全，安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實，對6000空分裝置在安全管理等方面形成事實上的“以包代管”，未督促河南威龍公司嚴(yán)格按照《氧氣及相關(guān)氣體安全技術(shù)規(guī)程》(GB16912-97)有關(guān)規(guī)定制定詳細(xì)的檢修作業(yè)方案和相關(guān)應(yīng)急措施，對扒砂檢修等重點環(huán)節(jié)缺乏嚴(yán)格的內(nèi)部監(jiān)管，危險作業(yè)等安全管理制度執(zhí)行不到位。這也是導(dǎo)致這起事故發(fā)生的又一重要原因。預(yù)防措施:1、威龍公司要認(rèn)真貫徹并嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)的國家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，切實加強對本公司以及所有派駐外單位進行項目運行等的隊伍及人員的管理，駐新三洲公司負(fù)責(zé)6000空分裝置日常運行管理隊伍要自覺納入新三洲公司的管理體系，嚴(yán)格按照新三洲公司的安全管理規(guī)定和要求，強化對設(shè)備檢維修等施工作業(yè)和外包作業(yè)人員的安全管理，確保6000空分裝置的安全運行。2、新三洲公司要深刻吸取這起事故的教訓(xùn)，切實落實企業(yè)安全生產(chǎn)的主體責(zé)任，建立、健全并全面落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，將6000空分裝置真正納入公司安全生產(chǎn)的統(tǒng)一管理體系，防止“以包代管”甚至失控漏管；同時，要進一步完善并嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)的國家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。3、負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)的有關(guān)部門要進一步加大對冶金、建材、機械等行業(yè)的安全監(jiān)管力度，對有同類空分裝置的企業(yè)經(jīng)常性地開展安全生產(chǎn)大檢查，督促相關(guān)企業(yè)認(rèn)真吸取本次事故的教訓(xùn)，及時排查并整改隱患，防范類似事故的發(fā)生。十五、違章指揮、違規(guī)作業(yè)事故時間：2009年8月21日21時30分事故類別：煤氣中毒傷亡情況：六人死亡。一人受傷事故經(jīng)過：2009年8月21日19時25分，南宮市雙龍金屬制品有限公司煉鐵廠1#高爐主風(fēng)機跳閘斷電，高爐被迫休風(fēng)。19時45分左右，故障排除，熱風(fēng)班開始對干式除塵器進行引煤氣操作，用煤氣置換除塵器箱體內(nèi)空氣，并在主控室依次關(guān)閉除塵器1#——7#箱體DN250放散管氣動蝶閥。由于7#箱體DN250放散管氣動蝶閥出現(xiàn)故障沒有完全關(guān)閉，21時30分，1#高爐熱風(fēng)班4名工人上到7#箱體頂部實施人工關(guān)閉(當(dāng)時正在下大雨)。沒有關(guān)閉到位的7#箱體蝶閥使煤氣仍處于放散狀態(tài)，造成除塵器箱體頂部煤氣大量聚集，導(dǎo)致4人當(dāng)場中毒。21時50分左右，在箱體下留守監(jiān)護的閆×等3人懷疑箱體上面出現(xiàn)問題，也未佩戴空氣呼吸器和攜帶一氧化碳報警儀，在未切斷煤氣氣源的情況下，再次上到7#箱體頂部工作臺，致使當(dāng)中的2人相繼倒下。6名中毒人員經(jīng)搶救無效死亡，1人中毒較輕，經(jīng)治療后痊愈出院。發(fā)生煤氣中毒較大事故，造成6人死亡，1人受傷，直接經(jīng)濟損失500余萬元。事故原因:1．直接原因經(jīng)調(diào)查分析，此次事故發(fā)生的直接原因是作業(yè)人員的違章指揮、違規(guī)作業(yè)。在7號箱體放散管氣動蝶閥關(guān)閉不到位，未切斷煤氣氣源，放散管仍處于放散狀態(tài)的情況下，4名作業(yè)人員未按照規(guī)定佩戴報警儀和呼吸器，就貿(mào)然上到7號箱體頂部實施人工關(guān)閉，造成4人當(dāng)場中毒。而其他3名操作人員也未佩戴呼吸器和未采取任何措施的，就盲目進行施救，造成中毒并導(dǎo)致事故擴大。同時，干式除塵器屬煤氣設(shè)備凈化介質(zhì)是高爐煤氣，操作人上到除塵器頂部從事帶煤氣維修作業(yè)，本身是一種危險性比較大的作業(yè)，此次操作又在雨天和夜間進行，不符合工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程(GB6222—2005)規(guī)定的“不應(yīng)在雷雨天氣進行，不宜在夜間進行”的要求，屬違規(guī)作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生。2．間接原因(1)企業(yè)在安全教育培訓(xùn)工作上不深入、不細(xì)致，特別是在落實有關(guān)規(guī)定對新進廠職工的教育培訓(xùn)上不到位，重生產(chǎn)、輕安全，職工缺乏安全基本常識，自我保護意識差，安全素質(zhì)低，安全意識淡薄，習(xí)慣性違章操作、違章指揮現(xiàn)象在生產(chǎn)環(huán)節(jié)中普遍存在。(2)企業(yè)安全管理不到位。煉鐵廠現(xiàn)有職工450余人，只配備了一名專職安全管理人員，未設(shè)安全管理機構(gòu)，安全管理力量非常薄弱，現(xiàn)場管理混亂。安全管理制度不健全，安全責(zé)任不落實，安全隱患得不到及時的消除，如煉鐵廠高爐車間1號高爐7號除塵箱體電控C閥長期失靈得不到及時維修。高爐車間實施特殊作業(yè)、危險作業(yè)時沒有嚴(yán)格的監(jiān)護和防范措施，如中毒事故發(fā)生時職工盲目施救，不佩戴任何防護器材致使事故進一步擴大。(3)安全投入不足。設(shè)備設(shè)施未做到定期保養(yǎng)、檢修和檢測。設(shè)施設(shè)備存在的安全隱患得不到有效根除；涉及煤氣設(shè)施操作的崗位，安全防護器具配備不能滿足防護及救護需要。預(yù)防措施:1、在事故企業(yè)層面，主要采取了以下措施，一是企業(yè)必須高度重視安全生產(chǎn)工作，嚴(yán)格落實《安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)的要求，建立健全安全生產(chǎn)相關(guān)制度，加強對工作人員的崗位培訓(xùn)，安全教育和遵守勞動紀(jì)律培訓(xùn)，嚴(yán)格按照操作規(guī)程要求作業(yè)。要把“安全為了生產(chǎn)，生產(chǎn)必須安全”視為企業(yè)生存發(fā)展的前提條件，強化安全責(zé)任制的落實。要通過該起事故舉一反三，認(rèn)真查找和整改安全生產(chǎn)工作中的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，確保安全生產(chǎn)。要組織專門力量對事故現(xiàn)場勘察和技術(shù)分析指出的隱患進行徹底整改。二是成立了由南宮市政府主要領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)，安監(jiān)、監(jiān)察、環(huán)保、公安、質(zhì)檢等相關(guān)部門組成的工作組派駐企業(yè)，負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)各項工作的落實。2、在政府層面，邢臺市政府召開了全市安全生產(chǎn)緊急調(diào)度會，市安委會辦公室專門下發(fā)了《關(guān)于南宮雙龍金屬制品有限公司“8.21”煤氣中毒事故的通報》(邢安辦[2009]26號)，要求：一是加大執(zhí)法力度。各級安全監(jiān)管部門要把冶金企業(yè)安全生產(chǎn)工作列入安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查的重點內(nèi)容之一，督促企業(yè)著力做好重要設(shè)備設(shè)施的檢查檢修，生產(chǎn)與基建技改同時作業(yè)時段的安全組織管理和安全措施落實；組織專業(yè)技術(shù)人員，對冶金企業(yè)進行拉網(wǎng)式檢查，確保不留死角。二是落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。采取多種形式，督促冶金企業(yè)按照《安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)的規(guī)定，進一步規(guī)范和完善安全生產(chǎn)“三項制度”；強化安全教育培訓(xùn)，開展典型案例事故分析討論，深刻吸取事故教訓(xùn)，切實增強職工的安全意識，消除“三違”十六、違章指揮，違章操作,引發(fā)傷亡事故事故時間：2009年8月24日6時20分事故類別：煤氣中毒傷亡情況：三人死亡，一人重度、二人輕度中毒事故經(jīng)過：2009年8月24日15時30分，臨汾志強鋼鐵有限公司煉鐵廠廠長車××在2#高爐值班室召集副廠長郝××、車間主任譚××、煤氣技師王××、2#高爐爐長盧××。召開1#高爐烘爐由2#高爐供煤氣轉(zhuǎn)為3#高爐供煤氣專題會，會議決定：2#高爐空料線停爐，要將3#高爐煤氣引到1#高爐，會議同時強調(diào)由調(diào)度通知3#高爐配合切斷煤氣來源后進行，具體工作由技師王××負(fù)責(zé)。2#高爐休風(fēng)以后，技師王××安排由熱風(fēng)工盧××、田兩職工負(fù)責(zé)關(guān)閉2#高爐除塵箱體所有眼睛閥；由另兩名熱風(fēng)工逯××、田××負(fù)責(zé)關(guān)閉2#眼睛閥。要實現(xiàn)3#高爐煤氣引到1#高爐，必須要打開3#眼睛閥。到了3#眼睛閥下面，發(fā)現(xiàn)煤氣壓力高，煤氣壓力表顯示25KPa，去3#高爐聯(lián)系。17時40分3#高爐熱風(fēng)班長楊××接到了1#高爐要引煤氣通知，便去現(xiàn)場配合，王××通知楊××把4#煤氣蝶閥關(guān)閉（4#閥與3#閥在一個管道上，關(guān)4#蝶閥目的是降低管道內(nèi)煤氣的壓力），并說什么時候開等他的電話。4#煤氣蝶閥關(guān)閉以后，煤氣壓力表顯示2KPa，王××順手將煤氣壓力表下面的排污閥開了一下（煤氣壓力表、排污閥通過三通連接），然后再關(guān)閉，此時煤氣壓力顯示為零，就開始組織熱風(fēng)工上高位平臺，進行翻3#眼睛閥操作。逯××、李××、田××、盧××四人帶上煤氣報警器、兩套防毒面具上到了3#眼睛閥平臺（平臺距地面7.2m），現(xiàn)場測試煤氣報警器不報警，帶著防毒面具工作不方便，就摘掉了防毒面具。李××、田××很快將控制眼睛閥的兩根絲杠松開（共三根絲杠，成120度夾角分布），逯××用一個扳手、一個管鉗擰不動西面的絲杠，田××就用大錘在東面砸，此時眼睛閥松動了10cm左右，突然一股煤氣從松動的法蘭處噴出，逯××叫了一聲“快撤”，但為時已晚，4平方米的平臺，沒有地方躲，逯××就趴到了平臺的西邊，李××、田××、盧××中毒倒在了平臺的東面，此時在下監(jiān)護的王××發(fā)現(xiàn)情況不正常，便爬上爬梯進行搶救。這時處理完高爐事務(wù)的車間主任譚××來到現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)平臺上的人員倒下，王××同在地上，就立即通知救人。值班工長黃××聽到爐長說有人煤氣中毒，就帶領(lǐng)高爐上的人到現(xiàn)場，第一次爬上梯子，拉不動人，就又下來再上，準(zhǔn)備用繩子將中毒者放下來，在系繩子的過程中也中毒，從約6米事故發(fā)生以后，公司、廠領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)負(fù)責(zé)人迅速趕到現(xiàn)場，組織搶救。首先將摔下來的兩個人送往醫(yī)院，同時安排人員切斷煤氣，調(diào)來鏟車，救援人員上到平臺將中毒人員放到地面，迅速送往醫(yī)院。李××、田××、盧××三人經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡，黃××、逯××脫離危險，王××傷勢嚴(yán)重，目前已脫離危險。事故原因及性質(zhì)：1、直接原因：煤氣技師王××組織從3#高爐向1#高爐引煤氣烘爐作業(yè)過程中：⑴沒有嚴(yán)格執(zhí)行廠部專題會議決定，翻3#眼睛閥時，沒有對4#眼睛閥進行完全切斷，錯誤地判斷煤氣管道內(nèi)沒有壓力。⑵在3#眼睛閥生銹不靈活打不開情況下，作業(yè)人員違章砸閥門時，造成大量煤氣涌出。⑶作業(yè)人員沒有佩戴安全防毒面具。2、間接原因：⑴上下作業(yè)平臺為直梯且無護籠，用14mm的圓鋼制作，與基礎(chǔ)支架焊接不牢，人員上、下不方便，不符合煤氣區(qū)作業(yè)安全要求，緊急情況下，人員無法迅速撤離。⑵事故發(fā)生后救護人員沒有采取有效的防護措施就進入現(xiàn)場搶救，導(dǎo)致事故受傷人員增多。⑶在對3#眼睛閥進行操作過程中，現(xiàn)場沒有安全管理部門和專職管理人員進行監(jiān)護。雖有措施，但沒有認(rèn)真執(zhí)行。⑷從4#煤氣眼睛閥到3#煤氣眼睛閥之間約120m的煤氣管道上沒有安裝煤氣放散閥，不能有效排出管道里的煤氣。⑸企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)安全第一的思想不牢，安全意識淡薄，存在僥幸心理，沒有把“以人為本”的理念放到首位；職工素質(zhì)低，安全技術(shù)培訓(xùn)不到位，不懂得基本的煤氣作業(yè)知識。3、事故性質(zhì)這是一起嚴(yán)重的違章指揮，違章操作，管理不善，監(jiān)管不力等原因引發(fā)的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。預(yù)防措施：1、該企業(yè)要認(rèn)真學(xué)習(xí)國家安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和有關(guān)規(guī)定，開展各級管理人員的安全意識教育，牢固樹立“安全第一”的思想。2、責(zé)令該企業(yè)立即停產(chǎn)開展安全大檢查，組織檢修，對不符合要求的部件及安全裝置進行維修或更換，如眼睛閥、平臺直梯，煤氣管道上增加放散閥等。在全公司范圍內(nèi)進行安全隱患大排查，經(jīng)區(qū)政府主管部門組織專家驗收合格后方可復(fù)產(chǎn)。3、增加安全和科技投入，提高企業(yè)的技術(shù)裝備水平，危險場所采用自動化程度較高的設(shè)備設(shè)施，實現(xiàn)企業(yè)本質(zhì)安全，提高生產(chǎn)技術(shù)水平。4、強化安全教育和培訓(xùn)，提高職工隊伍的整體素質(zhì)；加強安全管理，杜絕三違現(xiàn)象。5、加強設(shè)備日常點檢維護，嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備定修制度。十七、安全監(jiān)護過程失效,引發(fā)傷亡事故事故時間：2009年9月2日9時36分事故類別：電弧灼燙傷亡情況：一人死亡、一人輕傷事故經(jīng)過：2009年9月2日上班后，根據(jù)酒鋼（集團）公司生產(chǎn)指揮控制中心動力能源處下發(fā)的“北區(qū)變電所10KV母聯(lián)微機保護改造，后臺信號完善”周檢修計劃，酒鋼（集團）公司動力廠供電部繼電保護班主操郭×按《動力廠供電電業(yè)安全工作規(guī)程》3.2工作票制度要求填寫了《動力廠第一種電氣工作票》。8:40許，該工作票由檢修工作班成員張×送往動力廠供電部生產(chǎn)控制室，經(jīng)控制室主操陳××審核、編“512”號后簽發(fā)執(zhí)行。隨后，張×拿著編號為“512”的《動力廠第一種電氣工作票》從一總降二樓到三樓，將工作票交給了班長馮×，馮×看完工作票內(nèi)容后，換上勞保防護用品，帶著工具，領(lǐng)著本班的王×，黃××，張×，劉××，李××于9:25到達(dá)北區(qū)變電所院內(nèi)，馮×和王×2人一同上到三樓的配電值班室，將編號為“512”的《動力廠第一種電氣工作票》交給左××辦理工作許可手續(xù)，左××拿到工作票后，給供電部生產(chǎn)控制室的陳××打了電話，對工作內(nèi)容進行了確認(rèn)。左××在對工作內(nèi)容確認(rèn)后，帶領(lǐng)伏××到一樓庫房拿上驗電器和絕緣手套，到高壓室將驗電器連接好，把驗電器的報警開關(guān)打開，拿著驗電器在10KV電抗器與大容量開關(guān)柜之間的帶電體上進行了驗電，驗電器發(fā)出“有電危險”的聲光報警。隨后，左××拿上接地線，伏××拿著驗電器一同到10KV母聯(lián)1018斷路器柜后，將驗電器，接地線放在地上，便開始檢查10KV母聯(lián)1018柜小車與1047柜小車的位置，經(jīng)查，1018柜小車與1047柜小車已經(jīng)在試驗位，于是，左××拿了兩個標(biāo)有“禁止合閘”、“在此工作”的工作標(biāo)示牌后，將工作標(biāo)示牌掛在了1018柜的前面。然后，左××和伏××繞到1018柜后面，打開1018柜的下柜門，由左××做監(jiān)護人，伏××進行驗電工作，在對三相電路驗電后伏××說：“沒電”，左××便將接地線遞給了伏××，伏××接好接地端地線后，用手拿起接地線的另一端開始放電，在放電的一瞬間，左××看到一個火球飛出，聽到伏××喊叫了一聲，自己手里拿的工作票及頭發(fā)、褲腿同時被弧光燒著。此時，在三樓值班室等候的工作班成員馮×、王×等聽到一聲巨響，立即下樓趕到高壓室，看見值班長左××一瘸一拐哭著從高壓柜后走出，工作班人員沖到高壓柜后，發(fā)現(xiàn)10kv母聯(lián)柜后面著火，值班員伏××身上也著火了，立即拿滅火器將火撲滅，并立即撥打6711120急救電話。9:50許，救護車到達(dá)現(xiàn)場將左××和伏××送往酒鋼醫(yī)院救治，伏××經(jīng)搶救無效，于2009年9月4日事故原因及性質(zhì)：1、直接原因當(dāng)班值班長左××，作為變電所工作許可人和安全監(jiān)護人，未認(rèn)真監(jiān)督、履行“停電、驗電、接地線”的工作程序，在伏××說“沒電”的情況下，誤認(rèn)為10KV母聯(lián)1018斷路器柜下部不帶電，未盡到工作許可人的安全管理職責(zé)，致使掛地線的工作條件確認(rèn)及安全監(jiān)護過程失效，是導(dǎo)致此起事故發(fā)生的直接原因2、間接原因當(dāng)班值班員伏××，在做安全措施過程中,工作責(zé)任心不強,未正確使用操作驗電設(shè)備，是導(dǎo)致此起事故發(fā)生的間接原因。3、事故性質(zhì)這是一起責(zé)任事故預(yù)防措施：1、酒鋼（集團）公司動力廠要深刻吸取事故教訓(xùn)，以此為戒，積極開展事故反思活動，并在全廠通報此起事故。2、有針對性的開展專項安全知識培訓(xùn)，加強從業(yè)人員安全教育，增強從業(yè)人員自我安全防范意識，在全廠開展學(xué)規(guī)程、講規(guī)程、守規(guī)程等安全活動，進一步提高職工安全素質(zhì)，防止類似事故再次發(fā)生。3、酒鋼（集團）公司動力廠要進一步深入開展反“三違”活動，認(rèn)真落實安全檢查制度，各作業(yè)現(xiàn)場要結(jié)合實際，做到舉一反三，提高職工的安全意識和遵章守紀(jì)的自覺性，堅決杜絕違章冒險作業(yè)。4、組織職工進一步開展危險源辨識工作，加強對危險區(qū)域監(jiān)督檢查，及時消除事故隱患，杜絕同類事故再次發(fā)生。十八、違章作業(yè),引發(fā)中毒傷亡事故事故時間：2009年9月18日8時50分事故類別：煤氣中毒傷亡情況：四人死亡，一人輕微中毒事故經(jīng)過：2009年9月17日19時30分，襄汾縣強盛鐵合金廠召開會議，安排部署檢修工作。主要檢修高爐熱風(fēng)閥、布袋凈煤氣閥和東、西燒結(jié)熱破篩、皮帶輸送、東燒結(jié)閥蓋密封箱體蓋板等。9月18日10時05分，高爐休風(fēng)。11時，甲班開始檢修，當(dāng)班燒結(jié)工(又稱爐前工)沒有按規(guī)程要求關(guān)閉煤氣閥門和打開煤氣放散閥即進行了作業(yè)。16時，乙班班長李×安排2名燒結(jié)工在東燒結(jié)平臺配合機修工焊接閥蓋密封箱體漏水點和蓋板。18時25分，高爐恢復(fù)送風(fēng)。18時50分左右，在未經(jīng)確認(rèn)是否具備輸送煤氣條件和采取其他相關(guān)安全措施的情況下，開始向東燒結(jié)機輸送煤氣。而郭×等4人仍在東燒結(jié)機平臺下密封閥蓋箱體內(nèi)檢修作業(yè)。由于高爐煤氣輸送到東燒結(jié)機的管道閥門未關(guān)閉，放散閥也未打開，煤氣通過管道進入燒結(jié)密封閥蓋箱體內(nèi)，正在檢修作業(yè)的3人(包括郭××在內(nèi))中毒死亡，1人因臨近箱體入口處輕微中毒得以生還。當(dāng)發(fā)現(xiàn)煤氣閥門末關(guān)閉，另有1名員工前往關(guān)閉煤氣管道閥門時中毒身亡。事故原因：1、直接原因(1)在檢修前，甲班沒有按規(guī)定關(guān)閉煤氣閥門、打開放散閥，違反安全操作規(guī)程作業(yè)；乙班在沒有辦理工作票、沒有確認(rèn)煤氣閥門的狀態(tài)、沒有進行箱體內(nèi)煤氣濃度檢測、沒有準(zhǔn)備安全防護設(shè)施、沒有指派專門安全監(jiān)護人員的情況下，安排組織人員進入箱體內(nèi)違章作業(yè)；在得知已經(jīng)輸送煤氣，沒有采取關(guān)閉煤氣閥門、打開放散閥等措施的情況下，未能及時組織撤出人員，導(dǎo)致事故發(fā)生。(2)在沒有采取任何安全防護措施的情況下，發(fā)現(xiàn)煤氣泄漏，盲目冒險去關(guān)煤氣閥門，導(dǎo)致中毒死亡，造成事故擴大。2、間接原因(1)檢修作業(yè)組織、輸送煤氣調(diào)度指揮管理混亂，習(xí)慣性違章。(2)沒有編制檢修計劃和方案，沒有制定相應(yīng)的安全措施，沒有現(xiàn)場安全監(jiān)護。(3)企業(yè)內(nèi)部安全教育培訓(xùn)不到位，管理人員安全意識差，作業(yè)人員自我保護意識不強。（4）企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任、安全管理制度落實不到位，在檢修過程中未嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程。(5)襄汾縣相關(guān)職能部門、汾城鎮(zhèn)政府對該企業(yè)落實安全生產(chǎn)規(guī)章制度監(jiān)督檢查不力。預(yù)防措施：1、襄汾縣強盛鐵合金廠立即停產(chǎn)進行整頓。嚴(yán)格執(zhí)行隱患排查制度，制定整治方案，落實責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)和責(zé)任人，徹底進行治理，消除各類隱患，整治后報行業(yè)管理部門組織專家進行驗收，驗收合格后方可投入生產(chǎn)。2、襄汾縣強盛鐵合金廠要認(rèn)真貫徹落實黨和國家有關(guān)安全生產(chǎn)方針、政策和法律法規(guī)，認(rèn)真汲取“9·18”事故慘痛教訓(xùn)，認(rèn)真落實安全責(zé)任制，開展“三級”3、監(jiān)管部門要加大執(zhí)法力度，督促各行各業(yè)建立健全各項規(guī)章制度并認(rèn)真落實，對高危場所要嚴(yán)格現(xiàn)場管理，杜絕“三違”現(xiàn)象。要在機械設(shè)備、危險源、高危場所設(shè)置明顯警示標(biāo)志。要制定切實可行的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案并對預(yù)案進行演練，做到應(yīng)急救援及時到位。4、地方政府要認(rèn)真汲取“9·18”十九、觀察口處逸出有毒氣體，身體站位不當(dāng)中毒身亡事故時間：2009年11月12日00時30分事故類別：中毒傷亡情況：一人死亡事故經(jīng)過：2009年11月11日，攀鋼釩煤化工廠回收車間丙班上夜班（上班時間11月11日18：00—12日8：00），17：30該班在老化驗大樓三樓集中召開班前會，由丙班班長劉×主持（白班值班大帳記錄：白班3＃飽和器冷凝液正在進行排放，夜班（丙班）需要繼續(xù)排放，從飽和器排入地下槽，用地下槽泵抽送1、2號母液槽儲存待用），班前會對當(dāng)班工作任務(wù)進行了分配。第二項作業(yè)為：硫銨3#飽和器排母液并交代了安全環(huán)保要求，接班后劉××、陳×開展了KYT活動，隨后開始按生產(chǎn)計劃進行各項作業(yè)。12日凌晨1：28左右，回收車間丙班班長劉×與組長田××、實習(xí)生梁××三人巡檢至硫銨工序飽和器二樓平臺，發(fā)現(xiàn)1#、3#飽和器滿流槽液位偏低，于是給硫銨工序飽和器工劉××（男，39歲，工齡22年，本工種工齡4年）打電話，準(zhǔn)備叫其調(diào)整液位，但是電話數(shù)次接通無人接聽。凌晨1：30，劉×等人發(fā)現(xiàn)劉××趴在1#、2#母液大槽連接平臺處（頭部朝上朝2#母液大槽、脖子上掛著防毒口罩、右腳在梯子上、右手搭在觀察人孔邊緣，后附圖）已經(jīng)昏迷無反應(yīng)，三人立即將劉××抬離現(xiàn)場并進行人工呼吸、胸壓等急救措施，隨后送往攀鋼總醫(yī)院經(jīng)搶救治療無效死亡。事故原因：1、直接原因1)、劉××正常巡檢過程中站位不當(dāng)吸入2#母液大槽觀察口處逸出的有毒氣體（CO、氨氣、硫化氫等），準(zhǔn)備離開現(xiàn)場過程中滑倒向后摔倒在2#母液大槽觀察口旁（右腳已在梯子上）。由于未及時發(fā)現(xiàn)以致長時間吸入大量有毒氣體使劉××窒息死亡是事故發(fā)生的直接原因也是主要原因。2、間接原因1）崗位互保小組成員張×、陳×未能履行好互保職責(zé)，未及時發(fā)現(xiàn)劉××中毒是事故發(fā)生的次要原因。2）對倒放硫銨飽和器內(nèi)冷凝液臨時工藝操作中產(chǎn)生少量有毒硫化氫氣體認(rèn)識不足，車間、班組未引起足夠重視，沒有采取針對性措施是事故發(fā)生的管理原因。預(yù)防措施：1、攀鋼釩煤化工廠每位職工都要認(rèn)真學(xué)習(xí)此次事故，切實吸取事故教訓(xùn)，做好聯(lián)系確認(rèn)與作業(yè)互保，確保生產(chǎn)安全無事故。2、攀鋼釩煤化工廠立即對該區(qū)域的隱患進行查找，落實各項安全防范措施。3、攀鋼釩煤化工廠要對有毒有害崗位安全防護狀況進行全面清理，增加必備的安全防護用品，對單人作業(yè)崗位的安全管控狀況進行評估，有針對性地完善單人作業(yè)、邊偏崗