椎管內(nèi)麻醉操作規(guī)程

椎管內(nèi)麻醉操作規(guī)程一、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯局麻藥液注入蛛網(wǎng)膜下腔，產(chǎn)生相應(yīng)脊神經(jīng)根阻滯，其支配區(qū)域感覺運(yùn)動(dòng)功能暫時(shí)消失，又稱脊椎麻醉，簡(jiǎn)稱腰麻。(1)適應(yīng)證：下腹部、盆腔、肛門會(huì)陰部及下肢手術(shù)。(2)禁忌證：休克、血容量不足、嚴(yán)重水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)、惡液質(zhì)、嚴(yán)重高血壓、高顱壓、腦膜炎、脊柱畸型、穿刺部位感染、凝血機(jī)制障礙和不合作者應(yīng)視為絕對(duì)禁忌癥。老年及高齡、高血壓、心臟病應(yīng)視為相對(duì)禁忌癥。(2)入室前肌注苯巴比妥鈉0.1克或安定10毫克。3.操作方法(1)體位：取側(cè)臥位，頭前屈墊枕、背部貼近手術(shù)臺(tái)邊緣并與手術(shù)臺(tái)平面垂直，雙手抱膝，膝部貼腹和胸壁。若患肢不能屈曲，可取被動(dòng)體位，健肢屈曲。肛門會(huì)陰部手術(shù)亦可取坐位，如“鞍麻”。(2)穿刺點(diǎn)：一般選擇腰3-4或腰2-3,最高不得超過(guò)腰2-3,以免損傷脊髓。兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)的連線與脊柱相交處相當(dāng)于腰3-4棘突間隙或腰4棘突。尾椎，兩側(cè)至腋后線，然后檢查腰穿針與針芯是否匹配。在所選擇的穿刺點(diǎn)棘突間隙中點(diǎn)做局麻，左手拇指或拇、食指固定皮膚，右手持腰穿針垂直皮膚進(jìn)針，依次經(jīng)皮膚、皮下組織、棘上和棘間韌帶。待穿刺針固定，改雙手進(jìn)針，第一次阻力消失表示針入硬脊膜外腔，第二次阻力消失表示針入也可使用側(cè)入穿刺法，在棘突間隙中點(diǎn)旁開1.5cm處穿刺，穿刺針向中線傾斜，與皮膚成75度角對(duì)準(zhǔn)棘突間孔方向進(jìn)針，經(jīng)黃韌帶、硬脊膜及蛛網(wǎng)膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。此法適用于韌帶鈣化的老年人，棘突間隙不清的肥胖者或直入法穿刺失敗的病人。然后將配制好的局麻藥液緩慢注入，一般10-30秒注完后退針，用創(chuàng)可貼或敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，患者緩慢的改平量、濃度、容積、比重、注藥速度、局麻藥性能、穿刺針粗細(xì)、斜面方向、脊柱彎曲以及病人的病理生理如腹內(nèi)壓增高等。其方法是根據(jù)體位調(diào)節(jié)，針刺皮膚試痛后和觀察運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹情況來(lái)進(jìn)行。用重比重溶液時(shí)，病人頭端越低，麻醉平面越高。一般頭低位不超過(guò)15度，麻醉平面上升至所需高度時(shí)，即將頭端放平，注藥后15分鐘阻滯平面固定。①布比卡因等比重液：0.5%布比卡因0.5-2.5ml;②布比卡因重比重液：0.5%布比卡因1-2.5ml加入10%葡萄糖液1ml;③地卡因重比重液：1%丁卡因、10%葡萄糖液和3%麻黃堿各1ml,配制成1:1:1溶液共計(jì)3m1;4.意外與并發(fā)癥的預(yù)防及處理速度，吸氧，麻黃素10mgiv,合并心率減慢阿托品內(nèi)臟牽拉反應(yīng)應(yīng)予哌替啶25mg-50mg或曲馬多50-75mg或噴他佐新30mg或特耐40mg/氟哌利多2.5mgiv,頭痛，絕對(duì)臥床，靜脈補(bǔ)液，早期進(jìn)食和飲水。必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥輔以針灸、中藥治療等。高顱壓性頭痛給予對(duì)癥處理，合并白細(xì)胞增高、體溫增高，頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激致。處理：給予針灸、引導(dǎo)排尿，必要時(shí)導(dǎo)尿。5.監(jiān)測(cè)麻醉期間應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者意識(shí)、循環(huán)及呼吸的觀察，監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、心率、心電圖、脈搏氧飽和度等。手術(shù)結(jié)束后，二、硬膜外腔阻滯將局部麻醉藥液注入硬脊膜外腔，使相應(yīng)節(jié)段脊神經(jīng)根阻滯，其支配區(qū)域感覺、運(yùn)動(dòng)功能暫時(shí)消失，稱為硬脊膜外(1)適應(yīng)證：胸壁、腹部、盆腔、肛門會(huì)陰及下肢手術(shù)，2.麻醉前準(zhǔn)備(2)急救用具及藥物、麻醉機(jī)、氣管插管用具等。(1)體位：同蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。節(jié)段作為參考。胸壁手術(shù)選擇T4-5向頭端置管，上腹部T8-10。向頭端置管；腹、會(huì)陰手術(shù)：T12-LI向頭置管聯(lián)合L4-L5向尾端置管。感，取出針芯，接5ml玻璃注射器，內(nèi)含生理鹽水約1ml,力，邊進(jìn)針，每次2mm左右，至針尖阻力消失(有明顯的落脊液，根據(jù)需要向頭(尾)置管，保留導(dǎo)管3~4cm,退針，包扎穿刺點(diǎn)；②側(cè)入法：穿刺點(diǎn)離中線1cm,經(jīng)皮膚、皮下組法。完成穿刺后，改平臥位。(4)判斷穿刺針進(jìn)入硬膜外腔的依據(jù)：穿透黃韌帶“阻力觀察5分鐘后測(cè)試平面，平面排除脊麻后出現(xiàn)后分次追加局量及間隔時(shí)間。一般用量為首次量的1/2-1/3,間隔40-90T6以上)選擇1%利多卡因和0.1%丁卡因混合液(內(nèi)含1:20萬(wàn)腎上腺素)或1%利多卡因和0.25%布比卡因混合液；②中卡因和0.16-0.2%丁卡因混合液(內(nèi)含1:20萬(wàn)腎上腺素)或0.5%布比卡因液；③低位硬膜外麻醉穿刺點(diǎn)在T12以下，藥物可選擇2%利多卡因、1.73%碳酸利多卡因、1%羅哌卡因、0.75%左布比卡因。虛弱或老年病人所需濃度要偏低。4.輔助用藥及血管活性藥物的應(yīng)用0.05mg/kg,在手術(shù)野消毒或進(jìn)腹前靜注,遇有情緒緊張不安，可在平面確切后即給予。遇呼吸抑制，SpO?下降，應(yīng)給予吸氧。抽好麻黃素、阿托品備用。若出現(xiàn)血壓下降明顯，可給予麻黃素10mgiv,若出現(xiàn)心率減慢，可給予阿托品0.25-0.5mgiv。若出現(xiàn)心率、血壓同時(shí)較大幅度下降可同時(shí)給予麻黃素前列腺手術(shù)時(shí)迷走神經(jīng)反射導(dǎo)致心率減慢，可于切皮前給予5.注意事項(xiàng)：(2)置管超過(guò)10cm遇阻力置管困難，應(yīng)將導(dǎo)管連同穿刺針一同退出，切忌單獨(dú)拉出導(dǎo)管，以免發(fā)生斷管。若遇血液返流，應(yīng)用生理鹽水反復(fù)沖洗或注入含有腎上腺素的生理鹽水沖洗，至流出清徹液體后方可插入導(dǎo)管，否則更(4)待麻醉平面確切，達(dá)到預(yù)定范圍之后再消毒手術(shù)野，等輔助藥時(shí)要注意防治呼吸抑制，常規(guī)給予鼻導(dǎo)管或面罩吸測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、心率、心電圖和脈搏氧飽和度。6.主要意外與并發(fā)癥抑制，血壓驟降、意識(shí)消失，不及時(shí)處理可導(dǎo)致心跳驟停。肺復(fù)蘇?；颊呖稍V耳鳴、頭昏心悸、胸悶等，嚴(yán)重者可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管毒性反應(yīng)等。停止注藥，給氧和對(duì)癥處理。若癥狀輕微，停止注藥后癥狀緩解，可將導(dǎo)管退出0.5-1cm,輕輕回抽，無(wú)血液流出，無(wú)上述癥狀出現(xiàn)，多次小量地可完成誘導(dǎo)。加快輸液為主，必要時(shí)應(yīng)用麻黃素及阿托品糾正。損傷可致截癱，預(yù)后不良。神經(jīng)根損傷可致相應(yīng)分布區(qū)域麻木、痛覺異常、運(yùn)動(dòng)障礙。一般給予對(duì)癥處理，需經(jīng)數(shù)日或數(shù)月恢復(fù)。(一)適應(yīng)證(二)操作3.穿刺選正中入路，先完成硬膜外腔穿刺，取下硬膜針，固定導(dǎo)管，緩慢改平臥位，調(diào)節(jié)腰麻平面達(dá)預(yù)定區(qū)域。4.選用腰麻藥物不同，維持麻醉時(shí)間不等。當(dāng)需要延次5-10ml即可，以后可分次追加4-6ml。術(shù)畢留管可行術(shù)后(三)主要意外與并發(fā)癥同硬膜外麻醉與腰麻。覺與運(yùn)動(dòng)功能暫時(shí)消失，稱骶管阻滯。由于骶管腔容量大，取代，在小兒腹部、肛門、會(huì)陰、下肢手術(shù)仍有應(yīng)用價(jià)值。(一適應(yīng)證與禁忌證癥。骶裂孔畸形和穿刺部位感染等應(yīng)視為禁忌。同硬膜外麻醉。(三)操作2.定位：在尾椎骨上方3-4cm處，兩骶骨角之間有一線，呈等邊三角形，可作為定位的參考。皮下組織，穿刺針與皮膚呈45度方向進(jìn)針，穿破骶尾韌帶有進(jìn)針深度成人3-4cm,小兒約1.5-2cm,回吸無(wú)血液及腦脊液即可注入試驗(yàn)量4-5ml。5分鐘后觀察無(wú)脊麻癥狀，再將余量一次注入。亦可置管，連續(xù)用藥。4.常用藥物及濃度：1.6%