各種引流管的護(hù)理

外科常用

引流管的護(hù)理

護(hù)理平安病人管路平安〔一〕目的1、預(yù)防病人在院內(nèi)發(fā)生管路異常滑脫。2、減少病人意外撥管一路事件的發(fā)生。3、降低病人發(fā)生管路滑脫造成的不良后果。〔二〕適用范圍1、放置各種醫(yī)療管路的急診、住院病人。2、根據(jù)格拉斯哥昏迷分級(jí)〔GCS〕〔表2-1〕和Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分〔Sedation-AgitationScale,SAS)〔表2-2〕將病人分為高危人群和一般人群進(jìn)行防護(hù)和指導(dǎo)。

表2-1格拉斯哥昏迷分級(jí)〔GCS〕睜眼反應(yīng)記分言語反應(yīng)記分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)記分自動(dòng)睜眼呼喚睜眼刺痛睜眼不睜眼4321回答正確回答錯(cuò)誤語無倫次只能發(fā)聲不能發(fā)聲54321遵囑運(yùn)動(dòng)刺痛定位躲避刺痛刺痛肢曲刺痛肢神不能活動(dòng)654321表2-2Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分〔Sedation-AgitationScale,SAS)分值描述定義7危險(xiǎn)躁動(dòng)拉拽氣管內(nèi)插管，試圖撥除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎6非常躁動(dòng)需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動(dòng)焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡(jiǎn)單指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)1不能喚醒對(duì)惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令〔三〕平安指引〔1〕病人方面：存在昏迷、瞻妄、躁動(dòng)不安、麻醉未醒、緊張害怕、不舒適、無法與醫(yī)護(hù)人員有效溝通及配合。〔2〕醫(yī)護(hù)方面；存在執(zhí)行管路固定和約束不當(dāng)，未能有效評(píng)估病人舒適的需求，觀察不到位，醫(yī)療護(hù)理操作疏忽、動(dòng)作不當(dāng)?shù)取菜摹炒胧?、針對(duì)病人的措施〔1〕對(duì)于格拉斯哥昏迷分級(jí)〔GCS〕8分以上和SAS評(píng)分5-7分之間的病人，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，必要時(shí)進(jìn)行約束?！?〕對(duì)氣管切開、插管不適而引起焦慮不安的病人，與其進(jìn)行有效溝通，了解病人需求。〔3〕對(duì)于躁動(dòng)、昏迷、譫妄不能合作及試圖撥管的病人，密切觀察病人病情變化，遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，并使用保護(hù)性約束?！?〕護(hù)理指導(dǎo)。2、針對(duì)醫(yī)護(hù)方面的措施〔1〕妥善固定各種管路1〕各種血管通路導(dǎo)管2〕氣管插管、氣管切開導(dǎo)管3〕各種引流管沖洗管

〔2〕加強(qiáng)巡視:在搬運(yùn)和運(yùn)送病人做各種特殊檢查的途中，應(yīng)妥善固定管路，協(xié)助病人活動(dòng)，防止管路意外脫出?！?〕做好交接班:重點(diǎn)交接引流管部位，插入深度，引流液色、質(zhì)、量，局部有無滲出及病人有無不適主訴等。各種引流管沖洗管：①鼻胃管、鼻腸管做好三固定：即吊線固定于鼻部上方，膠布固定于臉頰，別針和皮筋固定于床單位上。②造瘺管、T管、胸腔閉式引流管等遵循雙固定原那么，即導(dǎo)管以縫線固定于皮膚，別針和皮筋固定于床單位上。各種引流管沖洗管③腹腔沖洗管和雙腔負(fù)壓吸引管遵循三固定原那么，即導(dǎo)管在切口部位以縫線固定于皮膚，內(nèi)套管以縫線固定于外套管，導(dǎo)管的敷料外局部以別針固定于床單位上。④腦室引流除導(dǎo)管固定外，在頭部加戴網(wǎng)罩。⑤每根引流管均做好明顯標(biāo)記，標(biāo)明管道的名稱、深度等?！菜摹辰】到逃?/p>

1、對(duì)于意識(shí)清楚的病人，置管前向病人解釋操作的目的、作用、所帶來的不適及自行撥管的危害性。告之撥管的時(shí)機(jī)，消除緊張恐懼心理，取得病人合作。2、對(duì)于無法言語的病人，建立文字、圖表、手勢(shì)等溝通卡片。3、指導(dǎo)病人正確帶管活動(dòng)，以免不慎管路滑脫。4、對(duì)于保護(hù)性約束病人，要詳細(xì)向家屬及病人解釋約束的目的，以取得其理解與合作?！参濉秤涗?、記錄置管目的、時(shí)間、位置、深度、管道通暢情況等內(nèi)容。2、記錄更換敷料日期、時(shí)間、局部皮膚情況。3、使用保護(hù)性約束的病人要記錄原因、方法及肢體血運(yùn)情況。

4、使用鎮(zhèn)靜、止痛劑的病人應(yīng)評(píng)估并記錄用藥效果和病人的生命體征。5、假設(shè)發(fā)生管路意外滑脫，應(yīng)及時(shí)記錄。內(nèi)容包括：脫管時(shí)間、原因、病人病情變化，重新置管的方法、時(shí)間及管道通暢情況，以及置管后病人生命休征和一般情況等。6、記錄方案撥管的理由和日期、時(shí)間。發(fā)生管路異?；摰奶幚泶胧?/p>

〔1〕立即通知醫(yī)生，對(duì)病人病情進(jìn)行評(píng)估，必要時(shí)重新置管?！?〕密切病人病情變化?！?〕做好記錄，嚴(yán)格交班，對(duì)于存在意外撥管危險(xiǎn)因素的病人，必要時(shí)給予保護(hù)性約束?！?〕通知科室護(hù)士長(zhǎng)，并做好病人以及家屬的安撫工作。〔5〕分析導(dǎo)致管路意外脫出的內(nèi)在，外在因素，提出改進(jìn)措施。外科常用引流管一、導(dǎo)尿管二、胃腸減壓管三、胸腔閉式引流管四、腹腔引流五、腹腔臟器內(nèi)引流六、常用軟組織傷口引流七、三腔二囊管一、導(dǎo)尿管種類：⑴普通橡膠導(dǎo)尿管⑵氣囊導(dǎo)尿管導(dǎo)尿適應(yīng)癥：氣囊尿管固定方法：氣囊尿管的管理：二、胃腸減壓管胃腸減壓管一般由橡膠或硅膠制成。適應(yīng)癥：置管方法：胃腸減壓管的管理①保持胃管通暢，假設(shè)有堵塞可用生理鹽水沖洗，使之通暢。②胃管可給病人帶來嚴(yán)重不適，應(yīng)向病人解釋，爭(zhēng)取配合。③每日清洗插胃管之鼻孔處分泌物，并妥善固定胃管。④注意胃管引流液的量和性狀。胃腸減壓管的管理三、胸腔閉式引流管適應(yīng)證：①氣胸、血胸或膿胸需持續(xù)排氣、排血、排膿者。②切開胸膜腔者。胸腔閉式引流管管理

①病人取半坐臥位，水封瓶一般置于病人胸部水平以下60~100cm處即在床旁地面使導(dǎo)管保持低位引流。②連接胸腔至水封瓶的管道必須保持密閉狀態(tài)(液面下3-4cm)，并牢固固定，防滑脫。

③更換水封瓶時(shí)需將近側(cè)管

道夾閉，不讓外界空氣進(jìn)入胸腔。胸腔閉式引流管管理④保持引流管通暢。檢查是否通暢，方法是觀察水封瓶?jī)?nèi)玻璃管中水柱是否波動(dòng)〔４－６cm〕排出液體〔有無活動(dòng)性出血〕或氣體的情況；半臥位；咳嗽，深呼吸，活動(dòng)．胸腔閉式引流管管理⑤撥管指征：水封瓶?jī)?nèi)無氣體、液體繼續(xù)排出或引流液24小時(shí)＜50ml,膿液<10ml；病人病癥、體征消失；胸片示肺已完全膨脹，無胸腔積液。胸腔閉式引流管管理⑥撥管方法：先教會(huì)病人呼吸方法，吸氣→憋氣→出氣。然后準(zhǔn)備好內(nèi)面敷有凡士林的紗布棉墊，在病人憋氣時(shí)撥出引流管迅速堵上，加壓包扎，再讓病人出氣。管理①保持引流管通暢②外接無菌引流袋或負(fù)壓引流盒③注意引流液量及性質(zhì)④妥善固定引流管，防滑脫。⑤撥管時(shí)間根據(jù)病情決定，短者2~3天，長(zhǎng)者可達(dá)數(shù)月。五、腹腔臟器內(nèi)引流1〕T管2〕膽囊造瘺管3〕U管4〕胃造瘺5〕十二指腸造瘺6〕空腸造瘺7〕結(jié)腸造口8〕膀胱造瘺1〕T管★T管護(hù)理2、作用①減少膽管張力保護(hù)吻合口②防止膽汁滲漏所致膽汁性腹膜炎③促進(jìn)膽道炎癥消退④防止膽道狹窄或梗阻形成☆3、具體護(hù)理措施(1)妥善固定(2)保持引流管通暢(3)保持無菌(4)觀察記錄膽汁顏色、量及性狀正常膽汁色:菜油色或深綠色.

量:500ml-1000ml左右(5)拔管

①拔管指征T管放置時(shí)間：一般2周肝功正常；黃疸消退,體溫正常，無腹痛大便顏色正常；膽汁量(少→多→少200-300ml/天〕,性狀無異常;T管造影證實(shí)膽總管下端通暢.②拔管前的準(zhǔn)備

?在飯前飯后各夾管1h，無異常

1-2日后全日夾管?T管造影:造影通暢,拔管前再

引流1-2天(6)拔管后處理觀察8〕膀胱造瘺①妥善固定造瘺管②一般撥管前應(yīng)試夾管，當(dāng)從尿道排尿通暢前方能撥除③撥管后瘺道用凡士林紗布填塞加壓包扎，以利瘺道愈合，防止尿外滲。④撥管時(shí)間：根據(jù)病情決定，一般10~12天夾管后排尿通暢那么可撥管。三腔二囊管三腔二囊管本卷須知①插管之前檢查各氣囊是否通暢，是否漏氣②插管深度為60cm，抽得胃液為止三腔二囊管本卷須知③一般先向胃氣囊充氣150~200ml,充氣必須足夠，防止胃囊因牽引而滑入食管，再向食管氣囊注氣100~150ml，注氣不宜太多，以免壓迫食管粘膜引起壞死。三腔二囊管本卷須知④固定導(dǎo)管常用膠布粘貼法，亦可用滑車牽引固定法，牽引重量為500g。⑤放置三腔二囊管每隔12小時(shí)，應(yīng)將氣囊放空20~30分鐘。⑥三腔二囊管一般放置24小時(shí)，如出血停止，可先排空食管氣囊，后排空胃氣囊，再觀察12~24小時(shí)，如確已止血，才將管慢慢撥出。三腔二囊管本卷須知⑦應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，吸盡咽喉局部泌物，防止吸入性肺炎或肺膿腫。⑧石臘油滴鼻,床旁備剪刀⑨撥管前先松牽引,抽盡食道,再抽胃內(nèi)氣囊氣體,觀察24小時(shí).應(yīng)口服石蠟油30--50ml。緩慢轉(zhuǎn)