腹外疝外科教研室劉文芳94講解

腹外疝外科教研室劉文芳腹股溝疝02腹股溝疝常見，占各類腹外疝的85%。一、定義腹股溝疝根據(jù)疝環(huán)與腹壁下動脈的關(guān)系，腹股溝疝分為斜疝和直疝兩種。腹股溝疝是指發(fā)生在腹股溝區(qū)域的腹外疝，即在腹股溝區(qū)域腹壁存在缺損，有突向體表的疝囊結(jié)構(gòu)，腹腔內(nèi)的器官或組織可通過先天的或后天形成的腹壁缺損進(jìn)入疝囊。男女為15:1，右側(cè)比左側(cè)多見。直疝：從腹壁下動脈內(nèi)側(cè)的腹股溝三角區(qū)直接由后向前突出，不經(jīng)內(nèi)環(huán)，也從不進(jìn)入陰囊，僅占5％。斜疝：從位于腹壁下動脈外側(cè)的腹股溝管內(nèi)環(huán)突出，向內(nèi)→下→前斜行經(jīng)腹股溝管，再穿出腹股溝外環(huán)，可進(jìn)入陰囊中，占95％。一、定義腹股溝疝腹股溝斜疝腹股溝直疝二、局部解剖腹股溝疝腹股溝管前壁:腹外斜肌腱膜+外1/3腹內(nèi)斜肌后壁:腹橫筋膜，內(nèi)1/3聯(lián)合肌腱上壁:腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的弓狀下緣下壁:腹股溝韌帶和陷窩韌帶內(nèi)環(huán):腹橫筋膜卵圓形裂隙，腹股溝韌帶中點(diǎn)上方約2cm外環(huán):皮下環(huán)，腹外斜肌腱膜三角形裂隙（一指尖）兩口四壁：方向：外后上→內(nèi)前下。含精索或圓韌帶。位置：腹股溝韌帶內(nèi)上方，長度：4-5cm。腹股溝疝檢查時，壓迫腹股溝深環(huán)的部位是A．腹股溝韌帶中點(diǎn)上方2cmB．恥骨結(jié)節(jié)外側(cè)2cmC．髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線的中點(diǎn)D．腫塊隆起最明顯處E．精索的內(nèi)前方2cm提問腹股溝疝A解析：A成人腹股溝管長約4～5cm，腹股溝管內(nèi)口即為深環(huán)，外口即為淺環(huán)。在腹股溝韌帶中點(diǎn)上方2cm、腹壁下動脈外側(cè)處，男性精索和女性子宮圓韌帶穿過腹橫筋膜而形成的一個卵圓形裂隙，稱為腹股溝管深環(huán)。提問腹股溝疝二、局部解剖腹股溝疝腹股溝管內(nèi)口外口前壁后壁上壁下壁內(nèi)容物構(gòu)成腹股溝管前壁的組織結(jié)構(gòu)是A．腹橫肌B．腹橫筋膜C．腹股溝韌帶D．腔隙韌帶E．腹外斜肌腱膜提問腹股溝疝E解析：E①腹股溝管的四壁包括：前壁為皮膚、皮下和腹外斜肌腱膜，外1／3為腹內(nèi)斜??；后壁為腹膜和腹橫筋膜，內(nèi)1／3為腹股溝鐮；上腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的弓狀下緣；下緣為腹股溝韌帶和腔隙韌帶。②腹股溝管前壁為腹外斜肌腱膜——記憶為外國人很前衛(wèi)。答案為E。提問腹股溝疝二、局部解剖腹股溝疝直疝（海氏）三角外側(cè)邊內(nèi)側(cè)邊底邊腹壁下動脈腹直肌外緣腹股溝韌帶自Hesselbach三角向外突出的疝稱為A．股疝B．腹股溝直疝C．腹股溝斜疝D(zhuǎn)．臍疝E．白線疝提問腹股溝疝B解析：B①Hesselbach三角也稱直疝三角或海氏三角，其外側(cè)邊是腹壁下動脈，內(nèi)側(cè)邊是腹直肌外側(cè)緣，底邊是腹股溝韌帶。腹股溝直疝即由Hesselbach三角突出。②股疝是由股管突出的。腹股溝斜疝是由腹股溝管突出的。臍疝是由臍環(huán)突出的。白線疝是由腹壁正中線(白線)處突出的。提問腹股溝疝二、局部解剖腹股溝疝直疝、斜疝疝門的關(guān)系三、病因腹股溝疝----斜疝先天性：右側(cè)多見，睪丸下降晚，腹膜鞘狀突成為疝囊。后天性：腹股溝區(qū)解剖缺陷先天性腹股溝斜疝發(fā)生的最主要原因是A．腹外斜肌發(fā)育不全B．腹橫筋膜發(fā)育不全C．腹膜鞘突不閉鎖D．腹橫肌發(fā)育不全E．腹內(nèi)斜肌發(fā)育不全提問腹股溝疝C解析：C①胚胎早期，睪丸位于腹膜后第2～3腰椎旁，以后逐漸下降，并推動皮膚而形成陰囊。隨之下移的腹膜形成一鞘突，睪丸則緊貼其后壁。鞘突下段在嬰兒出生后不久成為睪丸固有鞘膜，其余部分自行萎縮閉鎖。如鞘突不閉鎖或閉鎖不完全，則成為先天性斜疝的疝囊。②腹橫筋膜、腹橫肌、腹內(nèi)斜肌發(fā)育不全，為后天性腹股溝疝的發(fā)病機(jī)制。提問腹股溝疝三、病因腹股溝疝----直疝后天形成，多發(fā)生于老年男性。腹內(nèi)壓經(jīng)?；蛲蝗辉龈撸郝钥人浴⑴拍蚶щy、習(xí)慣性便秘等。腹壁抵抗力降低：腹橫筋膜及腹內(nèi)斜肌退行性變，萎縮變薄。多發(fā)生于年老體弱者的腹外疝是A．股疝B．白線疝C．腹股溝直疝D(zhuǎn)．腹股溝斜疝E．臍疝提問腹股溝疝C解析：C老年男性最常見的腹外疝是腹股溝直疝，這是因?yàn)橹别奕鞘莻€特別薄弱的區(qū)域，僅有一層菲薄無力的腹橫筋膜覆蓋，其淺面即是腹外斜肌腱膜和皮膚。老年人肌肉退化、萎縮，使直疝三角的空隙變寬，極易引起腹股溝直疝。由于老年男性常常合并慢性咳嗽、前列刪巴大等引起腹內(nèi)壓增高的因素，因此容易發(fā)生腹股溝直疝。②腹股溝斜疝常見于兒童和青壯年。股疝多見于40歲以上的婦女。臍疝多見于小兒和成人。白線疝發(fā)病年齡無特殊。提問腹股溝疝四、臨床表現(xiàn)腹股溝疝----斜疝可復(fù)性斜疝：疝內(nèi)容物容易還納入腹腔體檢：外環(huán)擴(kuò)大、咳嗽沖擊試驗(yàn)(＋)內(nèi)環(huán)壓迫試驗(yàn)(＋)、陰囊透光試驗(yàn)(－)叩診鼓音(腸袢)或濁音(大網(wǎng)膜)。聽診可聞及腸鳴音?？蛇M(jìn)入陰囊或至大陰唇可有墜脹感或牽拉痛臥隱立現(xiàn)，行走、體力勞動后增大腹股溝區(qū)腫塊，呈梨形腹股溝斜疝患者疝還納后，使腫物不再出現(xiàn)的壓迫部位是A．海氏三角

B．腹股溝韌帶中點(diǎn)C．陰囊根部D．斜疝外環(huán)E．腹股溝韌帶中點(diǎn)上方2cm提問腹股溝疝E解析：E①疝囊經(jīng)腹股溝管深環(huán)突出，向內(nèi)向下向前，經(jīng)過腹股溝管，再穿出腹股溝管淺環(huán)，并可進(jìn)入陰囊，稱為腹股溝斜疝。因此若壓迫腹股溝管深環(huán)，則疝內(nèi)容物不能經(jīng)此途徑疝出，而深環(huán)的體表投影點(diǎn)即位于腹股溝中點(diǎn)上方2cm。②Hesselbach三角也稱直疝三角或海氏三角，是腹股溝直疝的突出部位。斜疝外環(huán)也稱皮下環(huán)，壓迫此環(huán)，疝內(nèi)容物仍可經(jīng)深環(huán)突出至腹股溝管。提問腹股溝疝腹股溝斜疝與直疝最有意義的鑒別點(diǎn)是A．發(fā)病年齡B．突出途徑C．疝塊外形D．疝內(nèi)容物是否進(jìn)入陰囊E．還納疝內(nèi)容物后，壓迫深環(huán)疝內(nèi)容物是否再突出提問腹股溝疝E解析：①腹股溝斜疝的突出路徑是腹股溝管深環(huán)→腹股溝管→腹股溝管淺環(huán)→進(jìn)入陰囊，腹股溝直疝的突出路徑是經(jīng)直疝三角→由后向前突出→很少進(jìn)入陰囊?？梢妰烧叩耐怀雎窂绞遣灰粯拥?。若還納疝內(nèi)容物后，壓迫腹股溝管深環(huán)，疝內(nèi)容物不再突出者為斜疝，可以突出者為直疝，這是兩者最主要的鑒別點(diǎn)(E)。②雖然老年人好發(fā)直疝，但也可發(fā)生斜疝，故不答A。兩者的“突出途徑”雖然不同，但體檢時不能區(qū)分，故不能作為臨床鑒別要點(diǎn)。雖然斜疝的疝塊呈橢圓形或梨形，直疝呈半球形，但疾病的早期兩者卻無法通過疝塊外形鑒別，故不答C。疝內(nèi)容物進(jìn)入陰囊的絕對是斜疝，但在早期也可位于腹股溝管內(nèi)而不進(jìn)入陰囊，故不答D。提問腹股溝疝四、臨床表現(xiàn)腹股溝疝----斜疝難復(fù)性斜疝：嵌頓性和絞窄性斜疝：不能完全還納，伴脹痛，滑動性斜疝有消化不良、便秘，右側(cè)多。腫塊突然增大伴疼痛出現(xiàn)腸梗阻癥狀體檢：腫塊發(fā)硬，有觸痛絞窄：疝外被蓋炎癥(紅腫)＋膿毒癥四、臨床表現(xiàn)腹股溝疝----直疝臨床特點(diǎn)不經(jīng)內(nèi)環(huán)、不進(jìn)入陰囊、極少嵌頓平臥消失，有咳嗽沖擊感壓迫內(nèi)環(huán)不能阻止包塊突出五、診斷腹股溝疝根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)多可做出診斷。診斷發(fā)生困難時可選用無創(chuàng)性檢查，如CT或立位超聲檢查，有助于了解腸袢膨出、腹壁缺損的大小，還有助于術(shù)式的選擇和鑒別診斷。六、鑒別診斷腹股溝疝

斜疝直疝發(fā)病年齡

突出途徑

進(jìn)陰囊

疝塊外形

內(nèi)環(huán)壓迫

精索與疝囊

腹壁下A

嵌頓機(jī)會

多見兒童及青壯年多見于老年經(jīng)腹股溝管由直疝三角可進(jìn)不進(jìn)橢圓或梨形半球形，基底寬不再突出仍突出精索在疝囊后方前外方疝頸在A外側(cè)內(nèi)側(cè)較多極少關(guān)于腹股溝疝的描述正確的是A．斜疝疝塊外形多呈半球形B．斜疝疝囊頸在腹壁下動脈外側(cè)C．直疝精索在疝囊后方D．直疝多見于兒童E．直疝由直疝三角突出，可進(jìn)入陰囊提問腹股溝疝B腹股溝斜疝的特點(diǎn)為A．經(jīng)Hesselbach三角突出B．精索在疝囊后方C．疝囊頸在腹壁下動脈內(nèi)側(cè)D．多見于老年E．回納疝塊后壓住深環(huán)，疝塊仍可突出提問腹股溝疝B七、治療腹股溝疝----斜疝原則：除少數(shù)特殊情況外，均應(yīng)盡早手術(shù)。原因：逐漸加重，疝塊逐漸增大，影響勞動力和治療效果。常嵌頓或絞窄，威脅生命。七、治療腹股溝疝----斜疝1.非手術(shù)療法方法嬰兒：棉線束帶法；老年：醫(yī)用疝帶以下情況暫不手術(shù)：1歲以內(nèi)嬰兒年老體弱或伴有其他嚴(yán)重疾病腹內(nèi)壓增高持續(xù)存在，應(yīng)先治療相關(guān)疾病目前最常用最有效的方法。術(shù)區(qū)有感染的非急診者，應(yīng)先控制感染?？刂聘箖?nèi)壓增高因素（咳嗽、便秘等）。術(shù)后不要過早下床活動，且2～3個月避免重體力勞動。2.手術(shù)治療七、治療----斜疝腹股溝疝（1）疝囊高位結(jié)扎術(shù)（2）傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)（3）無張力疝修補(bǔ)術(shù)（4）經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)常用術(shù)式2.手術(shù)治療（1）切除疝囊（2）加強(qiáng)腹壁手術(shù)目的七、治療----斜疝腹股溝疝（1）疝囊高位結(jié)扎術(shù)2.手術(shù)治療七、治療----斜疝腹股溝疝僅在下列情況單用：嬰幼兒，疝較小絞窄，感染嚴(yán)重疝囊頸處結(jié)扎，切除疝囊常作手術(shù)的一部分，因不能防復(fù)發(fā)。兒童患腹股溝疝，首選的術(shù)式是A．單純疝囊高位結(jié)扎術(shù)B．弗格遜（Ferguson法）C．麥克凡（McVay法）D．巴西尼（Bassini法）E．疝成形術(shù)提問腹股溝疝A解析：A①兒童腹股溝疝可采用單純疝囊高位結(jié)扎，而無需行腹股溝管修補(bǔ)術(shù)，因?yàn)閮和母辜≡诎l(fā)育中可逐漸強(qiáng)壯而使腹壁加強(qiáng)。BCDE項(xiàng)都屬于腹股溝管修補(bǔ)的方法，只適合成人使用。提問腹股溝疝（2）傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)2.手術(shù)治療七、治療----斜疝腹股溝疝加強(qiáng)前壁：Ferguson法加強(qiáng)后壁：Bassini法、Halsted法、McVay法利用鄰近健康組織修補(bǔ)缺損包括：修補(bǔ)深環(huán)加強(qiáng)管壁加強(qiáng)腹股溝管前壁的疝修補(bǔ)方法是A．Bassini法B．Halsted法C．Ferguson法D．McVay法E．Shouldice法提問腹股溝疝C解析：CFerguson法為加強(qiáng)腹股溝管前壁的方法，ABDE均為加強(qiáng)后壁的方法。提問腹股溝疝（2）傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)2.手術(shù)治療七、治療----斜疝Ferguson（佛格遜）法腹股溝疝在精索前方將腹內(nèi)斜肌下緣縫至腹股溝韌帶上精索原位修補(bǔ)法適用：兒童和青少年（2）傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)2.手術(shù)治療七、治療----斜疝Bassini（巴西尼）法腹股溝疝在精索后方將腹內(nèi)斜肌下緣縫至腹股溝韌帶上精索在腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌腱膜之間精索腱膜下移位修補(bǔ)法適用:青壯年疝囊較大，后壁薄弱（2）傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)2.手術(shù)治療七、治療----斜疝Halsted（哈斯特德）法腹股溝疝在巴西尼法的基礎(chǔ)上，把腹外斜肌腱膜也在精索后方縫合精索在腹外斜肌腱膜和皮膚之間精索皮下移位修補(bǔ)法適用:老年、后壁薄弱術(shù)后可能影響精子生成及發(fā)育，青少年不宜（2）傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)2.手術(shù)治療七、治療----斜疝McVay（麥克凡）法腹股溝疝在精索后方將腹內(nèi)斜肌下緣縫至恥骨梳韌帶上適用:老年、后壁薄弱、及直疝、股疝在精索前方將腹內(nèi)斜肌下緣、聯(lián)合腱與腹股溝韌帶縫合的疝修補(bǔ)方法A．Ferguson法

B．Bassini法C．Halsted法

D．Shouldice法E．McVay法提問腹股溝疝A解析：①Ferguson法是指在精索前方將腹內(nèi)斜肌下緣與聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶上，為加強(qiáng)腹股溝管前壁的方法。②Bassini法是指在精索后把腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶上，精索位于腹內(nèi)斜肌與腹外斜肌腱膜之間。③Halgted法與Bassini法相似，但把腹外斜肌腱膜也在精索后方縫合，使精索位于腹壁皮下層與腹外斜肌腱膜之間。④Shouldice法是將疝修補(bǔ)重點(diǎn)放在加強(qiáng)內(nèi)環(huán)及腹橫筋膜上。⑤McVay法是指在精索后方把腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至恥骨梳韌帶上。提問腹股溝疝（3）無張力疝修補(bǔ)術(shù)2.手術(shù)治療七、治療----斜疝腹股溝疝缺損嚴(yán)重，鄰近組織薄弱，難以修補(bǔ)優(yōu)點(diǎn)無張力，恢復(fù)快，復(fù)發(fā)率低利用：腹直肌前鞘、自體闊筋膜合成材料：不銹鋼絲網(wǎng)、鉑絲網(wǎng)（4）經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)2.手術(shù)治療七、治療----斜疝腹股溝疝微創(chuàng)外科創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快、美觀，可同時處理并發(fā)疝、雙側(cè)疝。腹股溝疝處理原則，正確的是A．2歲以下，疝環(huán)直徑小于1.5cm的嬰幼兒可暫不手術(shù)B．如伴引起腹內(nèi)壓增高的疾病，須處理后再擇期手術(shù)C．無張力疝修補(bǔ)術(shù)強(qiáng)調(diào)必須高位結(jié)扎疝囊D．加強(qiáng)腹股溝管前壁是最常用