核醫(yī)學 呼吸系統(tǒng)修改學習課件

呼吸系統(tǒng)顯像

中山大學附屬第三醫(yī)院核醫(yī)學科許杰華呼吸系統(tǒng)核醫(yī)學內(nèi)容1、肺灌注顯像

pulmonaryperfusionimaging2、肺通氣顯像

pulmonaryventilationimaging第一節(jié)肺灌注顯像

Section1PulmonaryPerfusionScintigraphy

一顯像原理微血管嵌頓血液循環(huán)：肘靜脈上腔靜脈右心房右心室肺動脈肺毛細血管均勻性、暫時性微血管嵌頓，局部嵌頓的量與該處的灌注血流量成正比。肺灌注顯像肺灌注顯像

二、顯像方法1、顯像劑：99mTc標大顆粒聚合人血清白蛋白

（99mTc－MAA）大小10-90um，40

99mTc標記人蛋白微球顆粒

(99mTc－HAM)2、檢查方法：

前、側(cè)、后、斜位靜態(tài)顯像。必要時斷層3、注意事項：緩慢注射、不回抽血、深呼吸肺灌注顯像

4、適應(yīng)癥和禁忌癥

1.適應(yīng)證：肺栓塞:診斷;療效評價；評價肺血管和血流狀況

2.禁忌癥：

(1)右向左分流性疾病慎用

(2)嚴重肺動脈高壓或一側(cè)肺切除患者

(3)嚴重蛋白過敏者(4)孕婦和哺乳期婦女三

圖像分析肺灌注顯像

正常影像異常圖象：1)灶性減低或缺損一側(cè)肺不顯影肺葉性減低區(qū)節(jié)段性減低區(qū)多葉或節(jié)段減低2)彌散性異常3)上下分布逆轉(zhuǎn)肺灌注顯像節(jié)段示意節(jié)段性減低區(qū)示意肺灌注顯像四、臨床應(yīng)用（一）肺栓塞：診斷、療效評價（二）肺部疾病手術(shù)決策及術(shù)后評估（三）COPD的輔助診斷及其肺減容術(shù)術(shù)前評價（四）心臟及肺內(nèi)右向左分流患者的診斷和定量分析（五）肺動脈畸形及肺動脈病變的診斷（六）全身性疾病累計肺動脈的診斷（七）異常體動脈供血左肺下葉基底段（四）右向左分流性疾病

確診：腦組織顯影右向左分流率(%)=（全身放射性計數(shù)-雙肺計數(shù)）/全身放射性計數(shù)×100%

正常值

5%，若

10%，有臨床意義第四節(jié)V/Q顯像在其他疾病中的應(yīng)用(五)肺動脈畸形及肺動脈病變的診斷肺動脈閉鎖、肺動脈狹窄、肺動脈發(fā)育不全或缺如(六)全身性疾病累及肺動脈的診斷大動脈炎、膠原病累及肺動脈—同肺栓塞(七)異常體動脈供血左肺下葉基底段

同肺栓塞

第二節(jié)肺通氣和吸入顯像

Section2PulmonaryVentilationScintigraphy

一、原理

將放射性氣體或類氣體引入氣道和肺泡內(nèi)放射性顯像裝置顯示雙肺各部位的放射性分布及變化影像了解局部肺通氣功能

第二節(jié)肺通氣顯像1、放射性氣溶膠氣道顯像（radioaerosol）

霧化顆粒大小與氣溶膠沉積部位直接相關(guān),5%-10%,5-8min>10um,細支氣管以上5-10um，細支氣管3-5um,肺泡2、锝氣體

（Technegas）2-20nm，133Ｘe相似3-5次，60min

2、顯像方法

第二節(jié)肺通氣顯像1、放射性氣溶膠氣道顯像

示蹤劑

氣溶膠微?；驓怏w吸入

沉積

SPECT(99mTc-DTPA)霧化裝置(99mTcO4)氣化裝置三圖像分析1、正常影像正常肺影像內(nèi)放射性基本均勻周邊略有減低上肺較下肺低肺通氣2、異常影像1、氣道狹窄不暢：熱點、遠端正常2、氣道完全阻塞：缺損區(qū)3、滲出、萎縮：減低肺通氣臨床應(yīng)用（一）肺栓塞：不匹配（二）COPD：匹配

（三）肺腫瘤（四）支氣管哮喘痙攣---沉積---減低或缺損；

治療后減輕---恢復正常肺栓塞

PulmonaryEmbolism1、概述發(fā)病因素引起PE發(fā)病的因素很多

最直接因素：深靜脈栓塞(deepveinthrombosis,DVT)

對DVT的早期診斷和治療可以大大降低和有效預防PE的發(fā)生

肺栓塞進一步發(fā)生肺出血或壞死者為肺梗死。急性肺動脈栓塞

（1）、臨床表現(xiàn)不一致：無癥狀——猝死。非特異：呼吸困難、胸痛、咯血（小量）、心悸驚恐、咳嗽、出汗及暈厥甚至休克等，發(fā)熱、呼吸加快。臨床表現(xiàn)的嚴重程度：

肺動脈栓塞程度和范圍；是否有肺梗死(pulmonaryinfarction)或肺出血(pulmonaryhemorrhage)。肺栓塞誤診率漏診率病死率發(fā)病率高各科醫(yī)師亟待提高對本病的診斷意識

不經(jīng)治療的肺栓塞死亡率為20~30%經(jīng)明確診斷并經(jīng)治療者死亡率降至2%~8%。肺栓塞臨床表現(xiàn)（2）、臨床可能性評估Wells評分標準：最常用危險因素、癥狀、體征及臨床判斷低度:9%中度:30%高度:68%肺栓塞Wells量表評分標準1.癌癥活動(1分);

2.臥床不起或4周內(nèi)有過大手術(shù)(1.5)

3.咯血(1分);

4.既往DVT/PE病史(1.5分）;

5.心率>

100次/min(1.5分);

6.除肺栓塞外其它診斷可能性(3分);

7.臨床有DVT的癥狀和體征(3分)臨床解釋：肺栓塞的危險度<

2分為低度;2

～6分為中度;

>

6分為高度。（3）、肺栓塞的嚴重程度表9-1急性肺栓塞危險度分層的主要指標臨床表現(xiàn)：休克、低血壓右心功能不全表現(xiàn)：右心擴大、BNP、右室壓力心肌損傷標志物：心肌肌鈣蛋白T、I陽性表9-2根據(jù)肺栓塞早期死亡率的危險度分層高危（＞15%）；中危（3-15%）；低危（＜1%）2、肺通氣/灌注顯像對肺栓塞的診斷和療效判斷（1）V/Q顯像診斷術(shù)語1）．匹配與不匹配(matchversusmismatch)2）．節(jié)段性缺損與非節(jié)段性缺損

3）．缺損范圍(sizeofdefect)

4）．節(jié)段當量(segmentalequivalent)

5）．PE可能性(probability)：五種5）．五種PE可能性：高度可能性（>80％）中度可能性(20~80%)低度可能性(10~20%)極低度可能性(＜10%)正常肺栓塞（2）診斷標準

肺栓塞引起的肺灌注異常的特點：

節(jié)段性、多發(fā)性肺段性灌注不良/通氣正常

不匹配:mismatch

1）、2008修訂的PIOPEDII標準

確診、排除、非診斷2）、PISAPED標準正常、接近正常、

異常（符合PE）、異常（不符合PE）1)PIOPEDII標準1、確診肺栓塞

高度可能性(>80%)a.≥2個肺段b.

1個較大和2個以上中等c.

4個以上中等V/Q不匹配特異性97%

一般可立即溶栓治療臨床價值肺栓塞2、排除肺栓塞（正常或極低度可能性）非肺段性灌注異常肺灌注缺損小于相應(yīng)部位的X線胸片異常兩個或以上.V/Q匹配的肺段性灌注缺損且相應(yīng)區(qū)域X線胸片正常，余肺灌注正常1-3個肺段的小范圍灌注缺損肺中葉或上葉上僅一個肺段的單個三相匹配缺損條紋征（肺灌注缺損區(qū)與靠近胸膜之間有肺灌注條紋）g.胸腔積液≥1/3胸膜腔且兩肺無灌注缺損臨床價值肺栓塞3.非診斷性結(jié)果（低或中度可能性）所有其他結(jié)果必須進行肺動脈造影臨床價值肺栓塞2）PISAPED意大利急性肺栓塞診斷前瞻性調(diào)查研究臨床可能性評估、單純肺灌注顯像（不結(jié)合肺通氣顯像）、X線胸片異常情況四類：

正常

接近正常

異常符合肺栓塞

異常但不符合肺栓塞表9-4PISAPED診斷標準分類影像學表現(xiàn)1、正常無任何類型的肺灌注缺損2、接近正常肺灌注缺損區(qū)在大小和形態(tài)上小于或者等于下列X線胸片異常區(qū)，如心臟擴大、主動脈增寬、縱膈肺門增寬、橫隔升高、肋膈角變鈍、胸膜增厚、肺葉間裂積液等3、異常（符合PE）單個或多個楔形灌注缺損，伴或不伴有匹配的X線胸片異常；通常伴有肺內(nèi)楔形高灌注區(qū)4、異常（不符合PE）單個或多個非楔形灌注缺損，伴或不伴匹配有匹配的X線胸片異常；通常無楔形高灌注區(qū)（3）肺通氣/灌注顯像對肺栓塞的診斷價值經(jīng)典；無創(chuàng)；靈敏度高（亞肺段）；特異性相對低。結(jié)合臨床可能性評估或斷層顯像ESC急性肺栓塞診療指南1、臨床評估

非高危V/Q正常、極低

排除2、臨床評估

低度V/Q低或中度

排除3、臨床評估

中、高，V/Q高度

確診4、臨床評估

低度V/Q 高度

進一步檢查3、(4)單純肺灌注顯像對PTE療效評價價值直接檢查，針對性強、費用相對低、輻射劑量，適合多次療效評價：抗凝、溶栓、手術(shù)治療指標：血運改善率和全肺灌注缺損百分數(shù)（PPDs%）血運改善率=治療后血運改善的段數(shù)/治療前血運受損的段數(shù)*100%明顯改善：50%；部分改善率50%，無效：0治療前治療后單純肺灌注顯像隨訪PTE目的1、評估肺血流灌注的恢復情況2、評估較大的持續(xù)性肺灌注缺損患者發(fā)展成慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的風險。優(yōu)點：基本無禁忌癥，輻射少，靈敏度高；費用低。PISAPED診斷標準優(yōu)勢1、確診或排除臨床疑診PE2、靈敏度大大增加、特異性稍微降低急性肺動脈栓塞

3、與其他檢查方法的比較（2）D-二聚體(D-dimer)陰性預測值高；排除；無確診作用臨床低、中，陰性，排除；陽性，進一步檢查臨床高度，直接進一步檢查（1）胸片結(jié)果(chestradiograph)常規(guī)，除外其他疾病肺栓塞（3）肺動脈造影PA確診金標準，主干和大分支并發(fā)癥：3%-5%，死亡率0.5%技術(shù)要求高，貴適用癥：無創(chuàng)檢查結(jié)果不明確急性肺動脈栓塞（4）CTA或CTA、CTV：直接征象：肺動脈內(nèi)低密度充盈缺損，遠端血管鼻塞不顯影。優(yōu)點：安全、省時、快捷，清晰，一線影像學缺點：亞肺段不可靠；造影劑過敏；輻射劑量；新進展：spect/ct急性肺動脈栓塞（5）超聲檢查（床旁超聲心動圖）高危疑診患者：有效、首選、鑒別非高危患者:不推薦優(yōu)點：無創(chuàng)性、可重復性、操作簡便缺點：靈敏度有限、陰性不能排除加壓靜脈超聲成像（CUS）：DVT,首選急性肺動脈栓塞（6）磁共振血管造影優(yōu)點：肺段以上PE靈敏度和特異性較高；無碘造影劑缺點；無輻射；缺點：亞肺段、時間長、技術(shù)欠成熟CT、MRI和V/Q顯像：相對安全、有效、無創(chuàng)，在PE的診斷中各具優(yōu)勢，互補性。4.肺栓塞的診斷策略及流程圖危險指標：高危、非高危診斷：臨床可能性評估、血漿D-二聚體、超聲心動圖、CUS、V/Q顯像、CTA\CTV醫(yī)院設(shè)備配置和臨床實際情況高危疑診肺栓塞的診斷路徑（二）、肺部疾病手術(shù)決策及術(shù)后評估預測手術(shù)成功與否：術(shù)前患側(cè)肺功能的評價和術(shù)后殘留肺功能的預估。1.肺灌注殘余量占全肺灌注量的百分數(shù)（Q%）

＜30%，成功率小

30%-40%，患側(cè)全肺切除

＞40%，可望肺葉V/Q表現(xiàn)：非節(jié)段性匹配性顯像劑分布明顯減低或缺損區(qū)2.殘肺的呼氣容積（PFEV1）:第一秒用力