單病種與臨床路徑相關(2016)課件

單病種質(zhì)量控制與臨床路徑管理

主要內(nèi)容：

一、單病種質(zhì)量管理簡介二、我院單病種質(zhì)量管理三、臨床路徑的起源和發(fā)展四、我院臨床路徑管理第一部分單病種質(zhì)量管理的作用一、能對疾病診療進行過程質(zhì)量控制二、是評價醫(yī)師診療行為是否規(guī)范，是否合理的重要方法三、作為醫(yī)院現(xiàn)場評審中個案與系統(tǒng)追蹤檢查的重要內(nèi)容，在某種程度上反映了醫(yī)療質(zhì)量的變化趨勢，是反映全院醫(yī)療質(zhì)量管理能力的一個重要新途徑衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)第一批單病種質(zhì)量控制指標

的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2009〕757號)一、急性心肌梗二、心力衰竭三、社區(qū)獲得性肺炎(住院、成人）四、腦梗死五、髖關節(jié)置換術

膝關節(jié)置換術六、冠狀動脈旁路移植術衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)第二批單病種質(zhì)量控制指標

的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2010〕909號)一、圍手術期預防感染質(zhì)量控制指標(一)單側甲狀腺葉切除術(二)膝半月板切除術(三)經(jīng)腹子宮次全切除術(四)剖宮產(chǎn)術(五)腹股溝疝單側/雙側修補術(六)闌尾切除術(七)腹腔鏡下膽囊切除術(八)閉合性心臟瓣膜切開術(九)動脈內(nèi)膜切除術(十)其他顱骨切開術(十一)足和踝關節(jié)固定術和關節(jié)制動術(十二)椎間盤切除術或破壞術二、肺炎(兒童、住院)質(zhì)量控制指標社區(qū)獲得性肺炎（ICD-10J13-J15，J18）（一）符合住院治療標準，實施病情嚴重程度評估。（二）氧合評估。（三）病原學診斷?！?/p>

（四）入院4小時內(nèi)接受抗菌藥物治療。★（五）起始抗菌藥物選擇?！铮┏跏贾委熀笤u價與處理。（七）抗菌藥物療程（用藥天數(shù)）。（八）為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康教育。（九）符合出院標準及時出院。（十）患者住院天數(shù)與住院費用。圍手術期預防感染質(zhì)量控制指標1.手術前預防性抗菌藥物選用一、二代頭孢菌素；★2.預防性抗菌藥物在手術前一小時內(nèi)開始使用；★3.手術時間超過3小時或失血量大于1500ml，術中可給予第二劑；4.擇期手術在結束后24、48、72小時內(nèi)停止預防性抗生素使用的時間；★5.手術野皮膚準備與手術切口愈合。三、上報流程和要求衛(wèi)生部辦公廳《關于開展單病種質(zhì)量管理控制工作有關問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2009〕757號）自2009年10月8日起，各三級醫(yī)院在完成上述病種每例診療后10日內(nèi)，使用我部統(tǒng)一分配的用戶名和密碼，登錄“單病種質(zhì)量管理控制系統(tǒng)”進行相關病例信息報送工作。PDCA規(guī)范臨床診療評價與反饋第二部分明確控制指標抽查與督導一、建章立制

院部層面：制訂單病種管理制度，單病種質(zhì)量管理工作領導小組和專家組負責單病種質(zhì)量管理的總體研究、協(xié)調(diào)工作和技術指導。

下設辦公室：醫(yī)療質(zhì)量管理科負責日常管理工作

科室層面：單病種質(zhì)量管理小組,負責單病種質(zhì)量管理診療規(guī)范的具體執(zhí)行、落實和上報工作。汕頭大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院

單病種專家小組成員組長：王新家副組長：王偉陳立曙成員：劉克陳薇劉憶星宋梅徐小華林廣裕李偉中林麗敏劉斌謝澤宇陳維榮陳業(yè)晞陳耿臻李建宏陳文榮陳瑤陳佩珊程紅球二、培訓考核三、規(guī)范文本，收集數(shù)據(jù)分析四、第二季度檢查情況通報

本季度抽查了5月已出院單病種病人，總例數(shù)473例，抽查142例，占30.02%。共抽查376項指標，符合達到80%以上的指標209項（占55.59%），比上季度指標有所提高的45項（占11.97%）。符合低于60%的指標31項（占8.24%）。抽查核心指標120項，核心指標符合80%以上65項（占54.17%）。核心指標比上季度指標有所提高的21項（占17.5%）。核心指標符合60%以下15項（占12.5%），各科室核心指標完成比例如下：臨床科室病種核心指標達標率兒科1病區(qū)兒童住院社區(qū)獲得性肺炎50%兒科2病區(qū)50%神經(jīng)內(nèi)科1病區(qū)缺血性腦卒中/腦梗死100%神經(jīng)內(nèi)科2病區(qū)100%呼吸內(nèi)科住院（成人）社區(qū)獲得性肺炎50%心血管內(nèi)科1病區(qū)心力衰竭50%急性心肌梗死100%心血管內(nèi)科2病區(qū)心力衰竭100%急性心肌梗死100%CCU病區(qū)心力衰竭50%急性心肌梗死62.50%臨床科室病種核心指標達標率骨外科髖關節(jié)置換術85.71%膝關節(jié)置換術100%膝半月板切除術66.67%足和踝關節(jié)固定和關節(jié)制動術66.67%骨關節(jié)科髖關節(jié)置換術100%椎間盤切除術100%普外1病區(qū)腹腔鏡下膽囊切除術33.33%普外2病區(qū)50%普外4病區(qū)33.33%婦科經(jīng)腹子宮次全切除術50%總結

單病種質(zhì)量管理的目的：1.學習推廣國際質(zhì)量管理的新理念和新方法；2.用評價病種質(zhì)量來考核醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量；3.探索醫(yī)院質(zhì)量管理與評價的新模式；4.全面促進醫(yī)院質(zhì)量管理體系的持續(xù)改進。單病種質(zhì)量控制工作是三級綜合醫(yī)院等級評審工作的重中之重（是單項否決指標之一),事關我院等級評審的成敗，必須引起科主任和單病種質(zhì)量管理員的高度重視。第三部分二、臨床路徑的起源和發(fā)展

社會背景——上有政策美國，20世紀60年代人均醫(yī)療費用為每年80美元，到80年代末上漲到每年1710美元，增長近21倍，醫(yī)療費用的急速上漲給美國國家財政帶來相當大的壓力。為控制醫(yī)療費用增長，美國政府于1983年10月1日確定了“診斷相關分組（DRGs）為付款基礎的定額預付款制（DRGs-PPS）”。臨床路徑的誕生——下有對策

臨床路徑發(fā)源于應用于工業(yè)領域的“關鍵路徑法CriticalPathsmethod，CPM）”，是美國杜邦公司在1957年為新建化工廠而提出的用網(wǎng)絡圖制定計劃的一種管理技術。上世紀80年代美國醫(yī)療費用增張過快，成為政府沉重的負擔，為了尋找一種有效的降低醫(yī)療成本而又能保證醫(yī)療水平的方式，美國醫(yī)療機構將這種理念引入到醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)，形成了最早的“管理式醫(yī)療保健”治療模式，后逐步演變成臨床路徑這一概念（clinicalpathway），以下簡稱CP。國外臨床路徑建立及實施情況臨床路徑的研究在美國首先開展起來并取得了巨大的成果。美國超過一半的醫(yī)院應用臨床路徑，歐洲和亞洲的20多個國家的一些醫(yī)院也已應用。第二波為九十年代中期西班牙、新西蘭、南非、沙特阿拉伯等國家開始探索臨床路徑在各自國家的運用；第三波涉及的國家主要有比利時、日本、新加坡、德國；第四波代表國家為南韓和厄瓜多爾。衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2012】65號，《衛(wèi)生部關于“十二五”期間推進臨床路徑管理工作的指導意見》粵衛(wèi)辦函【2013】278號——對于符合進入臨床路徑標準的病例，其入組率不得低于50%，入組后完成率不得低于70%?！?015年末，力爭實施臨床路徑管理的病例數(shù)達到本院出院病例數(shù)的50%。國衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2015】2號《關于印發(fā)進一步改善醫(yī)療服務行動計劃的通知》2017年底，所有三級醫(yī)院實行臨床路徑管理，三級醫(yī)院50%的出院患者按照臨床路徑管理三、臨床路徑病種選擇一般應當按照以下原則實施臨床路徑的病種：（1）常見病、多發(fā)病；（2）治療方案相對明確，技術相對成熟，診療費用相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較少的病種；（3）各科室結合本科室實際情況盡量在衛(wèi)生部已經(jīng)制定臨床路徑推薦參考文本的病種作為本科室病種；（4）并充分考慮醫(yī)院的現(xiàn)有條件，重新優(yōu)化臨床路徑病種。

三、臨床路徑病種選擇重點疾病和重點手術重點疾病和重點手術是指國際權威機構認為重要的（例如急性心肌梗死），能夠體現(xiàn)醫(yī)院（臨床科室）學科水平，能夠體現(xiàn)醫(yī)院（臨床科室）醫(yī)療質(zhì)量管理水平，或/和對醫(yī)院（臨床科室）整體績效具有決定性影響的少數(shù)疾?。ɡ绯鲈喝舜闻旁谇?-10位的疾?。?。四、變異和退出（一）變異的概念：是指患者在接受診療服務的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。（二）變異的因素：1.病人因素：疾病轉(zhuǎn)歸（個體差異、心理狀態(tài)和病情變化等）和患者要求（增加某些藥品、檢查和治療項目，拒絕某些用藥、檢查和治療，未達到出院標準而要求提前出院。2.醫(yī)務人員因素：醫(yī)護技術水平、醫(yī)患交流技術和醫(yī)護人員生病等因素3.醫(yī)院系統(tǒng)因素：各個部門之間溝通、協(xié)調(diào)障礙和人員設備不足等問題四、變異和退出（一)退出臨床路徑由于患者病情變化或診斷的改變，需要對原來的診斷或診療計劃進行大的調(diào)整時，退出原來的臨床路徑。（二）退出臨床路徑標準：1、患者出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案；2、患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；3、因患者合并癥或檢查發(fā)現(xiàn)其他疾病，需轉(zhuǎn)科治療、增加檢查治療內(nèi)容而需要退出臨床路徑的；4、發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進入臨床路徑管理的；第四部分PDCA評價與反饋制定/修訂臨床路徑實施臨床路徑院科分級管理一、建章立制

我院自2010年開始實行33個病種的臨床路徑管理，2015年7月開始根據(jù)衛(wèi)生行政管理部門的要求實行60個病種的臨床路徑管理。建立院科兩級的管理體系，同時調(diào)整臨床路徑管理委員會成員與指導評價小組成員。汕頭大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院

臨床路徑管理委員會成員主任：王長智副主任：楊偉劉峰王新家委員：王偉唐世杰陳立曙林廣裕魏睿宏鄧利芝林偉青陳業(yè)晞蔡祥英陳維榮陳林興翟玉霞符紅波吳仁華陳佩珊程紅球秘書：彭華汕頭大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院

臨床路徑指導評價小組組長：王新家副組長：王偉陳立曙成員：林廣裕魏睿宏鄧利芝林偉青陳業(yè)晞程紅球陳薇宋梅劉克陳維榮徐小華馬玉林劉斌唐世杰李建宏游志堅陳林興鄭文斌符紅波翟玉霞江遠仕謝偉基陳江聲吳靈飛陳耿臻楊少華陳文榮謝澤宇汕頭大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院實施臨床路徑病種（28）科室病種名稱科室病種名稱神經(jīng)內(nèi)科癲癇持續(xù)狀態(tài)病毒性腦炎短暫性腦缺血發(fā)作內(nèi)分泌科糖尿病酮癥酸中毒2型糖尿病系統(tǒng)性紅斑狼瘡痛風心血管內(nèi)科急性ST段抬高心肌梗死急性左心功能衰竭主動脈夾層急性非ST段抬高性心肌梗死介入血液內(nèi)科特發(fā)性血小板減少性紫癜急性早幼粒細胞白血?。ǔ踔危┘毙栽缬琢＜毎籽。ㄍ耆徑猓┳陨砻庖咝匀苎载氀I內(nèi)科腎病綜合征急性腎損傷急性腎盂腎炎呼吸內(nèi)科社區(qū)獲得性肺炎支氣管擴張癥慢性阻塞性肺疾病消化內(nèi)科急性胰腺炎（輕癥）十二指腸潰瘍出血胃潰瘍合并出血（藥物治療）兒科輪狀病毒腸炎母嬰ABO血型溶熱性驚厥支原體肺炎汕頭大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院實施臨床路徑病種科室病種名稱科室病種名稱骨、關節(jié)外科髕骨骨折股骨頸骨折肱骨干骨折腰椎間盤突出癥普外科慢性膽囊炎乳腺良性腫瘤結節(jié)性甲狀腺腫腹股溝疝甲狀腺癌燒傷整形科唇裂腭裂泌尿外科良性前列腺增生輸尿管結石精索靜脈曲張小兒外科尿道下裂急性腸套疊先天性巨結腸心胸外科食管癌支氣管肺癌自發(fā)性氣胸神經(jīng)外科腦動脈瘤血管栓塞術后復查慢性硬腦膜下血腫創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫顱骨缺損婦產(chǎn)科子宮平滑肌瘤計劃性剖宮產(chǎn)宮頸癌胎膜早破行陰道分娩耳鼻喉科慢性化膿性中耳炎聲帶息肉口腔科下頜骨骨折腮腺多形性腺瘤二、第二季度檢查通報

全院共有28個病區(qū)開展臨床路徑工作，共有60個病種，總病例數(shù)1379例，入組率92.1%，完成率90.94%，變異率10.94%。入組率低于50%：腰椎間盤突出癥（33.33%）。完成率低于70%：急性ST段抬高心肌梗死（54.17%）、急性非ST段抬高心肌梗死（42.31%）、急性左心衰（42.86%）、主動脈夾層（0%）；特發(fā)性血小板減少性紫癜（50%）、腮腺多形性腺瘤（0%）、普外1病區(qū)的慢性膽囊炎（50%）、普外4病區(qū)的慢性膽囊炎（0%）。部分科室臨床路徑病種無病人：急性早幼粒細胞白血?。ǔ跏糀PL）、肱骨干骨折、創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫、神經(jīng)外科3病區(qū)的顱骨缺損。科室第二季度科室第二季度科室第二季度科室第二季度神經(jīng)內(nèi)115普外科170燒傷整形73神經(jīng)外19神經(jīng)內(nèi)217普外科243小兒外科18神經(jīng)外210內(nèi)分泌科70普外科360骨科17神經(jīng)外34腎內(nèi)科42普通外426關節(jié)外科23兒科1118心內(nèi)科62耳鼻喉科23心胸外科21兒科218消化內(nèi)科64口腔1泌尿外科91新生兒科17呼吸內(nèi)科207產(chǎn)科210婦科43血液腫瘤內(nèi)科7全院13791379