百草枯中毒診斷與治療2024

百草枯中毒診斷與治療2024

百草枯中毒是當(dāng)前嚴(yán)重影響我國人民群眾身體健康的中毒性疾病，目前尚

無特效解毒藥，具有很高的病死率。近年來關(guān)于百草枯中毒的基礎(chǔ)與臨床

研究國內(nèi)外已經(jīng)取得了部分進(jìn)展，但是對于中、重度百草枯中毒的救治仍

然沒有形成突破。山東大學(xué)齊魯醫(yī)院在百草枯中毒救治“齊魯方案”

(QiluScheme)的基礎(chǔ)上，深入研究最新臨床證據(jù)，廣泛征求國內(nèi)知名專

家的意見，參考專家組編寫的全國統(tǒng)編教材《急診醫(yī)學(xué)》《預(yù)防醫(yī)學(xué)》“百

草枯中毒”有關(guān)章節(jié)及國家標(biāo)準(zhǔn)《職業(yè)性急性百草枯中毒的診斷》

(GBZ246-2013),提出百草枯中毒診斷與治療“泰山專家共識”(簡

稱“泰山共識”)征求意見稿。2013年11月1?3日，第三屆全國百草

枯農(nóng)藥中毒學(xué)術(shù)會議在山東省濟(jì)南市召開，百草枯中毒診斷與治療“泰山

專家共識”征求意見稿經(jīng)修訂后獲大會通過。

1概念

急性百草枯中毒(acuteparaquatpoisoning)是指短時間接觸較大劑量或

高濃度百草枯后出現(xiàn)的以急性肺損傷為主，伴有嚴(yán)重肝腎損傷的全身中毒

性疾病，口服中毒患者多伴有消化道損傷，重癥患者多死于呼吸衰竭或多

臟器功能衰竭。

20世紀(jì)50年代末，百草枯的除草作用首次被發(fā)現(xiàn)，1962年市場上開

始出現(xiàn)百草枯產(chǎn)品。由于百草枯中毒沒有特效解毒劑，所以病死率很高。

口服自殺是我國百草枯中毒的主要原因。臨床也有誤食被百草枯污染的蔬

菜導(dǎo)致中毒的病例，兒童百草枯中毒主要是將百草枯藥液當(dāng)做飲料誤服所

致，職業(yè)活動中的百草枯中毒主要是百草枯藥液經(jīng)皮膚黏膜接觸吸收所致。

2毒理學(xué)特點及發(fā)病機(jī)制

百草枯為聯(lián)噬咤類化合物，分子式Cl2H14N2c12,大鼠經(jīng)口LD50為

100mg/kg,盡管在毒理學(xué)分類上被列為中等毒性毒物，但由于具有很

高的病死率，臨床上應(yīng)列為劇毒毒物。肺是百草枯中毒損傷的主要靶器官

之一，它同時會造成嚴(yán)重的肝腎損害。百草枯中毒晚期則出現(xiàn)肺泡內(nèi)和肺

間質(zhì)纖維化，稱為“百草枯肺。是急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的一種

變異形式。百草枯在體內(nèi)很少降解，常以原形隨糞、尿排出，少量經(jīng)乳汁

排出。目前關(guān)于其機(jī)制的研究主要有以下幾個方面：

(1)百草枯對機(jī)體抗氧化防御系統(tǒng)的毒性作用，百草枯毒性的主要分子

機(jī)制是對機(jī)體氧化-還原系統(tǒng)的破壞和細(xì)胞內(nèi)的氧化應(yīng)激反應(yīng)。

(2)百草枯引起的細(xì)胞因子變化，細(xì)胞因子在百草枯中毒大鼠急性肺損

傷致肺纖維化中可能起關(guān)鍵的作用。

(3)百草枯引起的基因表達(dá)變化，基因表達(dá)改變可能會成為以后百草枯

中毒肺損傷的研究方向之一。

(4)百草枯肺損傷可能與聯(lián)毗啜陽離子產(chǎn)生胞內(nèi)鈣超載有關(guān)。

(5)內(nèi)皮素可能與百草枯中毒導(dǎo)致的多器官功能衰竭有關(guān)，可作為評價

多器官功能衰竭程度的臨床指標(biāo)之一。

3臨床表現(xiàn)

3.1潛伏期

根據(jù)接觸途徑和劑量不同，潛伏期可從數(shù)分鐘到數(shù)天?？诜看笳呒纯坛?/p>

現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀。根據(jù)接觸途徑和劑量不同，潛伏期可從數(shù)分鐘到數(shù)天。

口服量大者即刻出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀。

3.2呼吸系統(tǒng)

肺為主要靶器官，呼吸系統(tǒng)損害的表現(xiàn)最為突出，主要有胸悶、氣短、低

氧血癥、進(jìn)行性呼吸困難,嚴(yán)重者1?3d內(nèi)可迅速出現(xiàn)肺水腫及肺炎表現(xiàn),

可因ARDS、MODS致死。7d后存活患者其病情變化以進(jìn)行性肺滲出性

炎性病變和纖維化形成、呼吸衰竭為主，21d后肺纖維化進(jìn)展減慢，但仍

有不少患者3周后死于肺纖維化引起的呼吸衰竭。有些患者早期可無明顯

癥狀或僅有其他臟器損害表現(xiàn)，在數(shù)日后可迅速出現(xiàn)遲發(fā)性肺水腫及炎癥

表現(xiàn)，往往預(yù)后不良。

3.3消化系統(tǒng)損害

胃腸道及肝膽為主要靶器官，主要表現(xiàn)為口咽部及食管灼傷，惡心、嘔吐、

腹痛，甚至出現(xiàn)嘔血、便血，個別患者出現(xiàn)食管黏膜表層剝脫癥。肝損害

表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高及黃疸等。

3.4泌尿系統(tǒng)損害

腎臟為主要靶器官，腎功損害早于肺損害，中毒數(shù)小時后即可出現(xiàn)蛋白尿

及血肌肝和尿素氮升高，嚴(yán)重者出現(xiàn)急性腎衰竭，但無尿者并不多見。

3.5免疫系統(tǒng)

免疫器官可能為主要靶器官，突出表現(xiàn)為局部臟器及全身炎癥反應(yīng)。

3.6循環(huán)系統(tǒng)損害

心臟為靶器官，主要表現(xiàn)胸悶、心悸，心電圖可有T波及ST-T改變、

心律失常等。

3.7神經(jīng)系統(tǒng)損害

多見于嚴(yán)重中毒患者，腦為靶器官，重癥患者表現(xiàn)為意識障礙。

3.8血液系統(tǒng)損害

骨髓為非靶器官，中毒早期即可出現(xiàn)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高。血小板減

少可能與血液凈化有關(guān)，個別病人可出現(xiàn)急性造血功能停滯。

3.9內(nèi)分泌系統(tǒng)

甲狀腺可能為非靶器官，但部分患者出現(xiàn)甲狀腺功能減退。

3.10運動系統(tǒng)

骨骼及肌肉為非靶器官個別患者隨診出現(xiàn)遠(yuǎn)期股骨頭壞死，可能與激素的

使用有關(guān)。

3.11局部表現(xiàn)

皮膚污染可引起接觸性皮炎，甚至出現(xiàn)灼傷性損害，有不少經(jīng)皮膚接觸吸

收后引起肺纖維化改變甚至致死的病例報告。眼污染百草枯后可出現(xiàn)刺激

癥狀及結(jié)膜或角膜灼傷。

4輔助檢查

4.1常規(guī)檢查

血常規(guī)檢查可以出現(xiàn)白細(xì)胞計數(shù)增高，早期尿常規(guī)檢查即可有尿蛋白陽性。

肝臟丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、Y-谷丙?；D(zhuǎn)肽酶可升高，

總膽紅素、直接膽紅索和間接膽紅素均可升高。腎損傷時血肌酊、尿素氮、

胱抑素可明顯升高，嚴(yán)重的低鉀血癥是百草枯中毒常見的電解質(zhì)紊亂之一。

動脈血氣分析可有氧分壓降低，二氧化碳分壓也可降低或正常。

4.2毒物分析

可行血液、尿液百草枯測定，注意樣本要保存在塑料試管內(nèi)，不可用玻璃

試管。血液、尿液百草枯濃度測定可采用高效液相色譜法、高效液相色譜

-質(zhì)譜聯(lián)用方法定量測定。尿液百草枯也可采用碳酸氫鈉-連二亞硫酸鈉定

性及半定量快速檢測方法。根據(jù)我們實驗室質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，血液百草枯濃度精

確定量超過0.5ILig/ml或尿液快速半定量檢測百草枯濃度超過30Mg/ml

提示病情嚴(yán)重；血液百草枯濃度精確定量超過l.OHg/ml或尿液快速半定

量檢測百草枯濃度超過100Hg/ml提示預(yù)后不良。

4.3肺部影像學(xué)及肺功能檢查

肺HRCT早期以滲出性病變?yōu)橹?，中晚期出現(xiàn)肺纖維化表現(xiàn)。重癥患者

可出現(xiàn)胸腔積液、縱隔及皮下氣腫、氣胸等。出現(xiàn)頑固性低氧血癥及呼吸

衰竭者提示預(yù)后不良。肺功能檢查可作為患者治療終結(jié)出院及隨診時評估

指標(biāo)，部分患者可留有限制性通氣障礙及小氣道病變表現(xiàn)。血D-二聚體

升高可能與肺損傷相關(guān)，明顯升高者往往提示肺損傷較重。

4.4心電圖檢查

心電圖可有T波及ST—T改變、心律失常等表現(xiàn)。

5診斷與鑒別診斷

根據(jù)短期內(nèi)接觸較大劑量或高濃度的百草枯病史，出現(xiàn)以急性肺損傷為主,

伴有嚴(yán)重肝腎損傷等多器官損害的臨床表現(xiàn)，參考血液或尿液中百草枯含

量的測定，經(jīng)過綜合分析，排除其他原因所致的類似疾病后即可診斷,

職業(yè)性急性百草枯中毒的診斷參照《職業(yè)性急性百草枯中毒的診斷》

(GBZ246—2013)進(jìn)行。非職業(yè)性百草枯中毒的診斷可參考GBZ246一

2013及何鳳生院士推薦的百草枯中毒診斷分級方法。我們根據(jù)中毒病例

臨床特點及毒物分析結(jié)果，提出和推薦如下百草枯中毒診斷分級標(biāo)準(zhǔn)。

輕度中毒：除胃腸道癥狀外，可有急性輕度中毒性腎病(見GBZ79-

2013),早期尿液快速半定量檢測(碳酸氫鈉一連二亞硫酸鈉法)百草枯濃

度vlOpg/mlo

中度中毒：在輕度中毒基礎(chǔ)上，具備下列表現(xiàn)之一者：(a)急性化學(xué)性肺

炎(JALGBZ73—2009):(b)急性中度中毒性腎病(見GBZ79—2013);

(c)急性輕度中毒性肝病(JA1GBZ59-2010)。早期尿液快速半定量檢

測百草枯濃度10^30Mg/mlo

重度中毒：在中度中毒基礎(chǔ)上，具備下列表現(xiàn)之一者：(a)急性化學(xué)性肺

水腫(JAIGBZ73—2009)：(b)急性呼吸窘迫綜合征(見GBZ73—2009)：

(c)縱隔氣腫、氣胸(見GBZ73—2009)或皮下氣腫：(d)胸腔積液或

彌漫性肺纖維化：(e)急性重度中毒性腎病(見GBZ79-2013):(f)多

器官功能障礙綜合征(見GBZ77—2002):(g)急性中度或重度中毒性肝

病(見GBZ59-2010)o早期尿液快速半定量檢測百草枯濃度＞30k

g/mlo

其他影響因素包括服毒后是否立即進(jìn)行催吐、服毒后至洗胃的時間間隔、

服毒時是否空腹以及服毒后至正規(guī)治療的時間間隔等，在診斷時也應(yīng)該充

分考慮。

主要應(yīng)與其他除草劑如乙草胺、草甘瞬等中毒鑒別，應(yīng)注意百草枯與其他

除草劑混配中毒的可能。另外還應(yīng)與其他原因引起的肺間質(zhì)病變鑒別。

6治療

6.1現(xiàn)場急救一般治療

接觸量大者立即脫感現(xiàn)場。皮膚污染時立即用流動清水或肥皂水沖洗15

min,眼污染時立即用清水沖洗lOmin,口服者立即給予催吐和洗胃，然

后采用“白+黑方案”進(jìn)行全胃腸洗消治療，“白”即思密達(dá)（因漂白土無

藥準(zhǔn)字號，以思密達(dá)替代），“黑”即活性炭。具體方法：思密達(dá)30g溶

于20%甘露醇250ml,分次服用，活性炭30g（粉劑）溶于2。％甘露醇

250ml,分次服用。首次劑量2h內(nèi)服完，第2天及以后分次服完即可。

第3、4天甘露醇劑量減半，可加適量礦泉水稀釋。在沒有上述藥品的情

況下，中毒早期現(xiàn)場給與適量泥漿水口服有助于改善預(yù)后。

6.2早期的胃腸營養(yǎng)及消化道損傷的處理

口咽部及食管損傷往往在中毒2?3d后出現(xiàn)，早期以流質(zhì)飲食為主，除非

患者有口咽部、食管嚴(yán)重?fù)p傷及消化道出血，否則不建議禁食?？谇徽婢?/p>

感染多發(fā)生在治療1周后，一旦發(fā)生可給予抗真菌藥物如制霉菌素局部治

療。

6.3積極開展早期血液灌流

血液灌流是清除血液中百草枯的有效治療手段。早期血液灌流可以迅速清

除毒物，宜在洗胃后馬上進(jìn)行，6h內(nèi)完成效果較好，超過上述時限血液

灌流仍可有效清除毒物。但是，由于百草枯經(jīng)胃腸道吸收快，且迅速分布

到身體各組織器官，血液凈化較難減輕體內(nèi)各器官的百草枯負(fù)荷量，毒物

檢測結(jié)果對血液灌流治療具有指導(dǎo)意義。目前尚無令人信服的臨床證據(jù)證

明持續(xù)血液凈化及反復(fù)血漿置換有益。

6.4糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素是治療百草枯中毒的主要治療藥物，早期足量糖皮質(zhì)激素治療

首選甲潑尼龍，重癥患者可給予甲潑尼龍每日500?lOOOmg沖擊治療,

連用3?5d后，根據(jù)病情逐漸減量。

6.5抗凝及抗氧化治療

百草枯中毒可伴有肺部微循環(huán)障礙，血漿D-二聚體升高，因此積極給予

抗凝治療有助于改善病情?？山o予低分子肝素5000U,皮下注射，每日1

次。有出血傾向者暫緩使用。還原型谷胱甘肽可有效對抗百草枯的過氧化

損傷，劑量2.4g,靜脈滴注，每日1次。

6.6控制中毒性肺水腫

中毒性肺水腫和重癥中毒性肺炎是百草枯中毒的主要死亡原因，肺纖維化

是晚期死亡的主要原因。因此，積極控制中毒性肺水腫、治療重癥中毒性

肺炎是搶救成功的關(guān)鍵之一。糖皮質(zhì)激素及抗氧化劑是治療中毒性肺水腫

和中毒性肺炎的主要措施。

6.7防治晚期肺纖維化，合理使用環(huán)磷酰胺

傳統(tǒng)的加勒比方案包括環(huán)磷酰胺、地塞米松、吠塞米、維生素B和維生

素C,但是鑒于百草枯中毒可以引起嚴(yán)重的肝腎損害，而環(huán)磷酰胺作為一

種烷化劑具有明顯的肝腎毒性，重癥患者并沒有因為早期使用環(huán)磷酰胺而

受益。目前對于百草枯中毒，特別是重度中毒是否使用環(huán)磷酰胺及何時使

用尚存在不同意見。我們認(rèn)為肝腎功能恢復(fù)（一般2周）后，如果仍有肺

損傷，可以使用環(huán)磷酰胺800mg,加入生理鹽水中靜脈滴注1次，1個

月后根據(jù)肺CT情況決定是否重復(fù)使用。

6.8合理氧療及機(jī)械通氣治療

百草枯中毒吸氧可促進(jìn)氧自由基形成，加重百草枯引起的肺損傷，原則上

不予吸氧。但對于血氣