《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范 第6部分：成人危重癥患者身體約束（報(bào)批稿）》

ICS11.020CCSC5032TechnicalspecificationsforclinicPart6:Physicalrestraintincriticallyilladultpatie（本草案完成時(shí)間：2024年12月12日）在提交反饋意見(jiàn)時(shí)，請(qǐng)將您知道的相關(guān)專利連同支持性文件一并附上。IDBXX/TXXXX—XXXX前言 2規(guī)范性引用文件 3術(shù)語(yǔ)和定義 4縮略語(yǔ) 5基本要求 6約束評(píng)估 7約束預(yù)防 8約束替代 9約束實(shí)施 10并發(fā)癥識(shí)別與處理 附錄A（資料性）危重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)估工具 5附錄B（規(guī)范性）危重癥患者身體約束評(píng)估工具 8附錄C（資料性）使用約束的相關(guān)因素 9附錄D（資料性）治療/設(shè)備類型 10參考文獻(xiàn) DBXX/TXXXX—XXXX本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件是DB32/TXXXX-XXXX《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》的第6部分。DB32/TXXXX-XXXX已經(jīng)發(fā)布了以下部分：——第1部分：成人危重癥患者目標(biāo)溫度管理；——第2部分：成人危重癥患者無(wú)創(chuàng)腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)；——第3部分：成人危重癥患者有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)；——第4部分：成人危重癥患者漂浮導(dǎo)管置管配合與監(jiān)測(cè)；——第5部分：成人危重癥患者有創(chuàng)機(jī)械通氣氣道濕化；——第6部分：成人危重癥患者身體約束。請(qǐng)注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別專利的責(zé)任。本文件由江蘇省衛(wèi)生健康委員會(huì)提出并組織實(shí)施。本文件由江蘇省衛(wèi)生健康標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)歸口。本文件起草單位：江蘇省醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中心、南通大學(xué)附屬醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院、南京市第一醫(yī)院、東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院、南通市第一人民醫(yī)院、徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、無(wú)錫市第二人民醫(yī)院、鹽城市第三人民醫(yī)院、南通市第三人民醫(yī)院、南通市腫瘤醫(yī)院、泰州市人民醫(yī)院、南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院。本文件主要起草人：吳娟、刁慶慶、陸敏、顧則娟、許惠芬、錢(qián)海蘭、趙青、沈紅五、錢(qián)紅繼、宣思宇、陳曉艷、許旸暉、陳玉紅、宋燕波、朱艷萍、劉經(jīng)緯、陳翠、俞萍、朱琳、陳立萍、王美蘭、周曉梅、蔣雅瓊、高揚(yáng)、趙宏勝、王寧、方麗、王爽、黃文婕、李靜逸、張淑芬、王素珍。建立基于循證及臨床需求的《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》能夠指導(dǎo)護(hù)士工作，保證成人危重癥患者相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性、發(fā)現(xiàn)異常的及時(shí)性，以及護(hù)理的有效性，實(shí)現(xiàn)成人危重癥患者相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測(cè)和護(hù)理的同質(zhì)化，由以下六個(gè)部分構(gòu)成?！?部分：成人危重癥患者目標(biāo)溫度管理。目的在于規(guī)定護(hù)理的基本要求、實(shí)施與管理、并發(fā)癥預(yù)防與處理等內(nèi)容，保證目標(biāo)溫度管理的有效性和安全性?！?部分：成人危重癥患者無(wú)創(chuàng)腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。目的在于規(guī)定監(jiān)測(cè)基本要求、實(shí)施與管理、并發(fā)癥預(yù)防與處理等內(nèi)容，保證無(wú)創(chuàng)腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性。——第3部分：成人危重癥患者有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。目的在于規(guī)定監(jiān)測(cè)基本要求、實(shí)施與管理、并發(fā)癥預(yù)防與處理等內(nèi)容，保證動(dòng)脈導(dǎo)管留置的有效性與有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性。——第4部分：成人危重癥患者漂浮導(dǎo)管置管配合與監(jiān)測(cè)。目的在于規(guī)定置管護(hù)理的基本要求、配合、維護(hù)、數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)等內(nèi)容，保證導(dǎo)管留置的有效性與數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)的可靠性。——第5部分：成人危重癥患者有創(chuàng)機(jī)械通氣氣道濕化。目的在于規(guī)定濕化基本要求、護(hù)理評(píng)估、濕化方式、實(shí)施與管理、并發(fā)癥識(shí)別與處理等內(nèi)容，保證氣道濕化效果，提高氣道管理質(zhì)量。——第6部分：成人危重癥患者身體約束。目的在于規(guī)定基本要求、約束評(píng)估、約束預(yù)防、約束替代、約束實(shí)施、并發(fā)癥識(shí)別及處理等內(nèi)容，保證患者安全，保障患者的尊嚴(yán)和權(quán)益。DBXX/TXXXX—XXXX1臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范第6部分：成人危重癥患者身體約束本文件規(guī)定了成人危重癥患者身體約束的基本要求、約束評(píng)估、約束預(yù)防、約束替代、約束實(shí)施、并發(fā)癥識(shí)別與處理。本文件適用于各級(jí)各類醫(yī)院為成人危重癥患者實(shí)施身體約束的注冊(cè)護(hù)士，其他醫(yī)務(wù)人員可參照?qǐng)?zhí)行。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過(guò)文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。WS/T367醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范3術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。3.1身體約束physicalrestraint使用相關(guān)用具或設(shè)備附加在或臨近于患者的身體，限制其身體或身體某部位自由活動(dòng)和/或觸及自己身體的某部位。3.2最小化約束minimizingrestraint在最少部位，使用最少用具、最少力度和最少時(shí)間來(lái)限制患者身體或身體某部位的自由活動(dòng)。3.3約束預(yù)防restraintprevention可使患者免于身體約束的干預(yù)措施，如：盡早撤除不必要的治療措施或醫(yī)療裝置，控制或減少使用導(dǎo)致譫妄、運(yùn)動(dòng)障礙或跌倒的藥物，改善患者睡眠等。3.4約束替代restraintalternative可用于代替約束用具、減少身體約束的干預(yù)措施，如環(huán)境改變、增加巡視、傾聽(tīng)、陪伴、生理需求滿足、心理安慰、報(bào)警設(shè)施完善、采用轉(zhuǎn)移注意力的個(gè)體活動(dòng)（如音樂(lè)、視頻）、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和譫妄管理等。3.5約束用具restraintdevice用于限制患者身體或身體某部位自由活動(dòng)的工具，如各種類型的約束帶、約束手套、約束衣褲等。DBXX/TXXXX—XXXX24縮略語(yǔ)下列縮略語(yǔ)適用于本文件。MAAS：肌肉活動(dòng)評(píng)分法（motoractivityassessmentscale）CPOT：重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具（critical-carepainobservationtool）NRS：數(shù)字評(píng)分法（numericratingscale）RASS：Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分法（Richmondagitation-sedationscale）CAM-ICU：ICU譫妄診斷的意識(shí)狀態(tài)評(píng)估法（confusionassessmentmethodforintensivecareunit）5基本要求5.1應(yīng)與醫(yī)師、患者和/或監(jiān)護(hù)人/委托人共同作出約束決策。5.2應(yīng)遵循患者有利原則，滿足患者合理的生理、心理需求并保護(hù)隱私及安全。5.3應(yīng)遵循最小化約束原則。5.4應(yīng)先進(jìn)行約束預(yù)防、約束替代，無(wú)效時(shí)再實(shí)施身體約束。6約束評(píng)估6.1評(píng)估時(shí)機(jī)6.1.1應(yīng)每日對(duì)未實(shí)施約束的危重癥患者，進(jìn)行身體約束必要性評(píng)估。6.1.2應(yīng)至少每8h對(duì)實(shí)施約束的危重癥患者，重新進(jìn)行身體約束必要性評(píng)估。6.1.3患者病情、治療、體位等發(fā)生變化時(shí)和實(shí)施侵入性操作前，應(yīng)立即進(jìn)行評(píng)估。6.1.4患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、譫妄的評(píng)估結(jié)果（評(píng)估工具見(jiàn)附錄A）發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行評(píng)估。6.2評(píng)估工具危重癥患者可選用ICU患者身體約束評(píng)估量表（見(jiàn)附錄B）進(jìn)行身體約束必要性評(píng)估。6.3評(píng)估結(jié)果6.3.1評(píng)估結(jié)果為≤8分或昏迷、肌力≤1級(jí)時(shí)，不實(shí)施約束，應(yīng)采用約束預(yù)防。6.3.2評(píng)估結(jié)果為9分~16分時(shí)，應(yīng)優(yōu)先采用約束替代，可在約束替代的基礎(chǔ)上采用間斷性約束或預(yù)防性約束。6.3.3評(píng)估結(jié)果為≥17分時(shí)，可在約束替代的基礎(chǔ)上實(shí)施約束。6.3.4實(shí)施約束前，確認(rèn)患者無(wú)癲癇發(fā)作、嚴(yán)重凝血功能障礙。7約束預(yù)防7.1應(yīng)去除患者使用約束的相關(guān)因素,相關(guān)因素包括但不限于附錄C中所列因素。7.2應(yīng)盡早撤除不必要的治療措施或醫(yī)療裝置。7.3應(yīng)改善患者的睡眠。8約束替代DBXX/TXXXX—XXXX38.1宜為患者提供通風(fēng)和采光條件良好、噪聲小、溫度24±1.5℃、濕度30%～60%的環(huán)境。8.2宜為意識(shí)清醒患者提供空間和時(shí)間定位信息。8.3實(shí)施鎮(zhèn)痛時(shí)，對(duì)能自主表達(dá)的患者宜控制NRS評(píng)分＜4分；對(duì)于不能表達(dá)但具有軀體運(yùn)動(dòng)功能、行為可觀察的患者宜控制CPOT評(píng)分＜3分（評(píng)估工具見(jiàn)附錄A）。8.4實(shí)施鎮(zhèn)靜時(shí)，宜控制RASS評(píng)分在-2分～+1分間（評(píng)估工具見(jiàn)附錄A）。8.5當(dāng)患者RASS評(píng)分≥-2分且存在譫妄危險(xiǎn)因素時(shí)，宜增加巡視、溝通、陪伴等。8.6宜將管道等設(shè)備移到患者視線之外或手不可觸及處，并用物品遮擋管道等。9約束實(shí)施9.1約束準(zhǔn)備9.1.1應(yīng)與患者或監(jiān)護(hù)人和/或委托人簽署成人危重癥患者身體約束知情同意書(shū)，但如出現(xiàn)可能影響患者生命或生命支持措施落實(shí)的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，可先實(shí)施約束，再行告知。9.1.2核對(duì)患者身份、醫(yī)囑。9.1.3患者有抓傷、自行拔管等行為時(shí)，應(yīng)選擇約束帶或約束手套進(jìn)行上肢約束。9.1.4患者躁動(dòng)、有攻擊性行為時(shí)，應(yīng)選擇約束帶進(jìn)行四肢約束。9.1.5患者使用威脅生命的治療/設(shè)備（見(jiàn)附錄D）且有躁動(dòng)和攻擊性行為時(shí)，應(yīng)選擇約束帶和約束衣/約束背心，同時(shí)進(jìn)行四肢和軀干約束。9.1.6應(yīng)選擇大小適宜、性能良好、舒適、安全的約束用具，并專人專用。9.2約束實(shí)施9.2.1應(yīng)避開(kāi)皮膚損傷、水腫、骨折等部位。9.2.2上肢約束宜位于手腕部，下肢約束宜位于踝關(guān)節(jié)上方。9.2.3使用約束帶時(shí)，應(yīng)在無(wú)自帶襯墊的約束帶下墊襯墊。9.2.4使用約束手套時(shí)，應(yīng)確保約束手套內(nèi)無(wú)繩索等任何附帶裝置。9.2.5使用約束衣或約束背心時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者身高、體型選擇。9.2.6保持約束松緊度適當(dāng)，以能容納1～2橫指為宜，并保持約束肢體及各關(guān)節(jié)處于功能體位。9.2.7應(yīng)將約束用具固定在如床欄等不可移動(dòng)的物體上且患者的手不可觸及。9.2.8確?；颊吣茈S時(shí)與醫(yī)務(wù)人員取得聯(lián)系，如呼叫器的位置適宜；對(duì)無(wú)法主動(dòng)聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員的患者應(yīng)有人員監(jiān)測(cè)等。9.2.9應(yīng)每2h松解約束用具，檢查約束部位皮膚情況并協(xié)助患者改變體位。松解期間應(yīng)專人看護(hù)并注意患者肢體的活動(dòng)范圍。9.2.10在協(xié)助患者翻身前后，應(yīng)妥善安置各種管道和被約束的肢體。9.2.11指導(dǎo)或幫助患者進(jìn)行約束范圍內(nèi)的肌肉和關(guān)節(jié)活動(dòng)，如踝泵運(yùn)動(dòng)等。9.3動(dòng)態(tài)觀察9.3.1每1h觀察約束的有效性。9.3.2每1h觀察約束部位及遠(yuǎn)端肢體的皮膚顏色、溫度、感覺(jué)、局部血運(yùn)情況等，當(dāng)患者約束部位出現(xiàn)紅腫、瘀斑、破損等并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)調(diào)整約束方式或部位，并及時(shí)告知醫(yī)生。9.3.3患者躁動(dòng)時(shí)，應(yīng)立即觀察約束的有效性，約束用具對(duì)導(dǎo)管、儀器等的影響，并及時(shí)處理躁動(dòng)。9.3.4患者治療措施調(diào)整后，應(yīng)立即觀察約束的有效性。DBXX/TXXXX—XXXX49.4約束解除9.4.1評(píng)估結(jié)果為“無(wú)約束”時(shí)，應(yīng)及時(shí)解除約束。9.4.2如為多部位約束時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者情況逐一解除。9.4.3一次性約束用具使用后應(yīng)按醫(yī)療廢物處理，重復(fù)使用的約束用具使用后應(yīng)按產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)處理并符合WS/T367要求。9.5約束記錄9.5.1每次評(píng)估后，應(yīng)記錄評(píng)估結(jié)果。9.5.2記錄約束預(yù)防、約束替代措施實(shí)施后的效果。9.5.3記錄約束的原因、約束部位、方式、用具、開(kāi)始約束時(shí)間、實(shí)施效果、停止時(shí)間、導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥、實(shí)施者等信息。9.5.4每1h記錄約束部位及遠(yuǎn)端的皮膚顏色、溫度、感覺(jué)、局部血運(yùn)情況等。10并發(fā)癥識(shí)別與處理10.1發(fā)現(xiàn)患者不舒適、焦慮、哭泣、感覺(jué)喪失尊嚴(yán)、持續(xù)反抗等，應(yīng)予以安撫、解釋、加強(qiáng)與患者的溝通等。10.2發(fā)現(xiàn)患者約束部位遠(yuǎn)端的肢體活動(dòng)障礙、動(dòng)脈搏動(dòng)異常、肢端變冷、蒼白、疼痛、感覺(jué)減弱或缺失、麻木、皮膚腫脹、皮下淤血、皮膚破損等時(shí)，應(yīng)立即松開(kāi)或更換約束部位并報(bào)告醫(yī)生。10.3穿戴約束衣或約束背心或取俯臥位的患者出現(xiàn)面色、呼吸異常時(shí)，應(yīng)立即調(diào)整約束策略并報(bào)告醫(yī)10.4發(fā)現(xiàn)管道移位時(shí)，應(yīng)立即根據(jù)情形做緊急處理并匯報(bào)醫(yī)生。DBXX/TXXXX—XXXX5（資料性）危重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)估工具A.1數(shù)字評(píng)分法（NRS)見(jiàn)圖A.1。圖A.1數(shù)字評(píng)分法A.2重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(CPOT)見(jiàn)表A.1。表A.1重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具0表現(xiàn)出皺眉頭、眉毛下垂、眼窩緊縮、輕微120意12012-0-1-2012DBXX/TXXXX—XXXX6A.3Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分見(jiàn)表A.2。表A.2Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分0A.4ICU譫妄診斷的意識(shí)狀態(tài)評(píng)估見(jiàn)表A.3。表A.3ICU譫妄診斷的意識(shí)狀態(tài)評(píng)估法(CAM-ICU)現(xiàn)為鎮(zhèn)靜量表（如RASS）、GCS或既往“是”指導(dǎo)語(yǔ)：跟患者說(shuō)：“我要給您讀10個(gè)數(shù)RASS不為“0”DBXX/TXXXX—XXXX7跟患者說(shuō)：“伸出這幾根手指”（檢查者在患者面前伸出2根手指），然后說(shuō)：“現(xiàn)在用另一只手伸出同如果患者只有一只手能動(dòng)，第二個(gè)指令改為）；注：RASS為Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分，GCS為GlaDBXX/TXXXX—XXXX8（規(guī)范性）危重癥患者身體約束評(píng)估工具B.1ICU患者身體約束評(píng)估見(jiàn)表B.1。表B.1ICU患者身體約束評(píng)估量表危險(xiǎn)躁動(dòng)，拉扯氣管插管，在床上翻來(lái)翻去，攻擊醫(yī)務(wù)人員，試圖翻躁動(dòng)，試圖坐起或?qū)⒅w伸出床沿，不能始終服從指令/睡、昏睡、譫合，擺弄床單或插管，不能蓋好被子，能服從指令/意識(shí)安靜、配合、床單或衣服，觸摸、叫名字僅對(duì)惡性刺激無(wú)反應(yīng)/昏迷或合-作，但較正常差能抬離床面，但不能對(duì)抗阻力動(dòng)，但不能抬起可收縮，不能肌力0級(jí)：完全--氣管插管、氣及介入操作置-一般有創(chuàng)操作（中心靜脈導(dǎo)-注1：預(yù)防性約束是指針對(duì)意識(shí)處于嗜睡或譫妄、模糊狀態(tài)以及意識(shí)清楚但焦慮不安、不配合的患者，約束患者肢體，注2：間斷性約束是指針對(duì)意識(shí)清醒能配合的患者，在患者睡眠和護(hù)士不在床旁或患者主動(dòng)要DBXX/TXXXX—XXXX9（資料性）使用約束的相關(guān)因素C.1使用約束的相關(guān)因素見(jiàn)表C.1。表C.1使用約束的相關(guān)因素急性疾病發(fā)作、感染、疼痛、軀體移動(dòng)障礙、電解（資料性）治療/設(shè)備類型D.1治療/設(shè)備類型見(jiàn)表D.1。表D.1治療/設(shè)備類型DBXX/TXXXX—XXXX參考文獻(xiàn)[1]CuiN,YanX,ZhangY,etal.Non-PharmacologicalInterventionsforMinimizingPhysicalRestraintsUseinIntensiveCareUnits:AnUmbrellaReview[J].FrontInMed,2022,9:1-12.[2]余金甜,江海嬌,魯衛(wèi)華,等.ICU患者身體約束影響因素的Meta分析[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2023,20(1):55-61.[3]趙寶生,張曉曼,伊默,等.ICU患者身體約束體驗(yàn)的Meta整合[J].中華急危重癥護(hù)理雜志,2021,2(5):442-447.[4]曹銳,謝博欽,胡芬,等.ICU成人患者規(guī)范化身體約束證據(jù)總結(jié)[J].中國(guó)護(hù)理管理,2018,18(12):1600-1607.[5]LaoY,ChenX,ZhangY,etal.Criticalcarenurses'experiencesofphysicalrestraintinintensivecareunits:Aqualitativesystematicreviewandmeta-synthesis.JClinNurs,2023,May：32(9-10):2239-2251.[6]WenX,SunW,WangY,etal.ApplicationofJoannaBriggsInstitutephysicalrestraintstandardstocriticalemergencydepartmentpatientsfollowingCONSORTguidelines.Medicine(Baltimore).2020,99(50):e23108.[7]T/CNAS04-2019住院患者身體約束護(hù)理-團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)[S].中華護(hù)理學(xué)會(huì),2019.[8]徐燕,石衛(wèi)琳,郎黎薇,等.減少I(mǎi)CU患者身體約束的循證護(hù)理實(shí)踐[J].中華護(hù)理雜志,2019,54(1):19-24.[9]李小寒,尚少梅.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)(第7版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2022.[10]曹榆,謝寶昌,藍(lán)莉萍.氣壓治療配合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)保護(hù)性約束精神病患者下肢深靜脈血栓的預(yù)防效果[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2022,1