成人體外膜肺氧合技術(shù)操作規(guī)范（2024年版）

成人體外膜肺氧合技術(shù)操作規(guī)范 1二、適應(yīng)證與禁忌證 2 2 4(三)ECPR 5三、ECMO建立相關(guān)操作 6(一)預(yù)充 6 6 9四、ECMO建立后相關(guān)操作 12(一)插管位置調(diào)整 12 13(三)ECMO管路及膜肺更換 (四)模式轉(zhuǎn)換 16(五)撤離 18 20(一)抗凝與出血的監(jiān)測(cè)及處理 20(二)呼吸監(jiān)測(cè)與管理 23(三)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及管理 24(四)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜 25(五)院內(nèi)感染的監(jiān)測(cè) 26(六)常見問(wèn)題的處理 27編寫專家委員會(huì) 29參考文獻(xiàn) 1一、前言體外膜肺氧合(extracorporealmembraneoxygenation，ECMO)是體外生命支持(extracorporeallifesupport，ECLS)技術(shù)的一種，用于暫時(shí)的部分或完全替代患者心肺功能，使其得以充分休息，從而為原發(fā)病的診治爭(zhēng)取時(shí)間，是治療嚴(yán)重呼吸/循環(huán)衰竭的重要支持手段[1]。二十世紀(jì)七十年代到九十年代，ECMO在新生兒呼吸衰竭及先心病救治當(dāng)中取得成功。2009年新型甲型流感大流行之后，多項(xiàng)研究提示重度急性呼吸窘迫綜合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）患者接受ECMO治療較傳統(tǒng)療法有諸多獲益。按照治療目的，ECMO主要分為靜脈-靜脈體外膜肺氧合(veno-venousextracorporealmembraneoxygenation，VV-ECMO)和靜脈-動(dòng)脈體外膜肺氧合(veno-arterialextracorporealmembraneoxygenation，VA-ECMO)兩種[2]。VV-ECMO適用于僅需要呼吸支持的患者，VA-ECMO以循環(huán)支持為主，也可同時(shí)兼顧部分呼吸支持。此外，體外二氧化碳清除技術(shù)（extracorporealcarbondioxideremoval，ECCO2R）也屬于ECMO技術(shù)的一種，可用于二氧化碳的清除，但其提供的血流量較低(一般不超過(guò)1.5L/min)，對(duì)氧合僅有輕度改善作用[3]。ECMO裝置主要由血管通路、驅(qū)動(dòng)單元（泵）、膜式氧合器（又稱“膜肺”）、監(jiān)測(cè)及控制系統(tǒng)、空氧混合器和變溫水箱組成。血管通路指血液從患者體內(nèi)引出和回輸?shù)墓苈?，包括靜脈2設(shè)備的核心部分，提供患者血液從體內(nèi)引出、經(jīng)過(guò)膜式氧合器以及返回體內(nèi)這一循環(huán)的動(dòng)力。膜式氧合器是ECMO的另一重要組成部分，是血液在體外進(jìn)行氣體交換的場(chǎng)所，實(shí)現(xiàn)血液氧合及排出二氧化碳，同時(shí)通過(guò)變溫水箱對(duì)血液進(jìn)行升溫或降溫處理。監(jiān)測(cè)及控制系統(tǒng)監(jiān)測(cè)ECMO運(yùn)行數(shù)據(jù)以及異常報(bào)警，以保證ECMO安全和有效運(yùn)行。空氧混合器提供膜式氧合器氣體交換所需的穩(wěn)定氣流，并可調(diào)節(jié)氧濃度。ECMO是一項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)高、管理復(fù)雜、個(gè)體化強(qiáng)以及團(tuán)隊(duì)協(xié)作要求高的生命支持技術(shù)，國(guó)家衛(wèi)生健康委已制定ECMO技術(shù)的臨床應(yīng)用管理規(guī)范[4]，為進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)ECMO的臨床應(yīng)用，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本技術(shù)操作規(guī)范。二、適應(yīng)證與禁忌證（一）VV-ECMO[5,6]（1）在最優(yōu)的機(jī)械通氣條件下（FiO2≥0.8，潮氣量6ml/kgPBW，PEEP≥10cmH2O），聯(lián)合如保護(hù)性肺通氣策略、肺復(fù)張、俯臥位通氣等其他治療手段仍效果不佳，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）<80mmHg的低氧血癥呼吸衰竭患者。（2）盡管進(jìn)行了優(yōu)化的傳統(tǒng)機(jī)械通氣（呼吸頻率35次/分，氣道平臺(tái)壓≤30cmH2O），但仍有高碳酸血癥（pH＜7.25）的呼吸衰竭患者。（3）作為肺移植或肺移植后原發(fā)性移植物功能不全的橋3接呼吸支持。適應(yīng)證可包含以下疾病種類：②急性嗜酸性粒細(xì)胞肺炎；③彌漫性肺泡出血或肺出血；④嚴(yán)重哮喘；⑤胸部創(chuàng)傷（如：創(chuàng)傷性肺損傷和嚴(yán)重的肺挫傷）；⑥嚴(yán)重的吸入性損傷；⑦大型支氣管胸膜瘺；⑧肺移植圍手術(shù)期（如：原發(fā)性肺移植物功能不全和移植橋接）。2.禁忌證無(wú)絕對(duì)禁忌證，相對(duì)禁忌證包括如下內(nèi)容，但ECMO團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)、家屬的意見以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素也應(yīng)充分考慮：（1）導(dǎo)致呼吸衰竭的原發(fā)病不可逆且無(wú)肺移植意愿；（2）嚴(yán)重腦功能障礙；（3）有抗凝禁忌；（4）高通氣支持水平[氣道平臺(tái)壓＞30cmH2O，F(xiàn)iO2＞0.9]（5）血管病變限制通路的建立；（6）免疫抑制；（7）高齡（隨著年齡增長(zhǎng)死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，但未設(shè)定具體閾值）。4（二）VA-ECMO[7-10]（1）急性冠脈綜合征；（2）慢性心力衰竭急性失代償期；（3）單純右心衰竭（如：急性肺栓塞或肺疾病導(dǎo)致）；（4）心血管外科術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的支持（如：心臟移植或心室輔助裝置過(guò)渡、急性冠脈綜合征及相關(guān)并發(fā)癥、心臟術(shù)后心原性休克，嚴(yán)重原發(fā)性移植物功能障礙等）；（5）高危介入和經(jīng)導(dǎo)管手術(shù)的術(shù)中支持（如：高危PCI、TAVR、MitraClip、室性心動(dòng)過(guò)速射頻消融術(shù)等）；（6）急性暴發(fā)性心肌炎、感染和非感染相關(guān)心肌疾?。–OVID-19感染）；（7）其他病因引起的心原性休克（如：嚴(yán)重不穩(wěn)定心律失妊娠相關(guān)心力衰竭、創(chuàng)傷、中毒等）。2.禁忌證無(wú)絕對(duì)禁忌證，相對(duì)禁忌證如下：（1）嚴(yán)重不可逆的除心臟外的器官衰竭，如嚴(yán)重缺氧性腦損害或轉(zhuǎn)移性腫瘤；（2）不考慮移植或植入長(zhǎng)期心室輔助裝置的不可逆心臟衰（3）有抗凝禁忌；（4）未經(jīng)治療的主動(dòng)脈夾層、重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等；5（5）血管病變限制通路的建立。（三）ECPR（extracorporealcardiopulmonaryresuscitation）VA-ECMO越來(lái)越多地被用于心臟驟停后的早期復(fù)蘇，的基礎(chǔ)上快速應(yīng)用ECMO提供循環(huán)支持。ECPR應(yīng)在心臟驟停的早期進(jìn)行，而不是傳統(tǒng)救治手段徹底無(wú)效時(shí)實(shí)施。ECPR是VA-ECMO緊急應(yīng)用的情形，因此其適應(yīng)證和禁忌證與常規(guī)VA-ECMO支持有所不同[9]。（1）年齡18～70周歲（經(jīng)評(píng)估后若患者具有較好臟器功能、良好神經(jīng)功能預(yù)后，可放寬年齡限制）；（2）心臟驟停發(fā)生時(shí)有目擊者，并有旁觀者進(jìn)行傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇，且心臟驟停發(fā)生到傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇開始的時(shí)間間隔不超過(guò)5分鐘；（3）導(dǎo)致心臟驟停的病因?yàn)樾脑?、肺栓塞、?yán)重低溫、藥物中毒、外傷、急性呼吸窘迫綜合征等可逆病因；（4）傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇進(jìn)行20min無(wú)自主循環(huán)恢復(fù)、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或出現(xiàn)自主循環(huán)恢復(fù)但自主心律不能維持；（5）心臟驟?；颊咦鳛槠鞴倬璜I(xiàn)的供體或即將接受器官移植的受體。2.禁忌證（1）絕對(duì)禁忌證：①心臟驟停前意識(shí)狀態(tài)嚴(yán)重受損；6②多臟器功能障礙；③創(chuàng)傷性出血無(wú)法控制，消化道大出血，活動(dòng)性顱內(nèi)出血；④左心室血栓；⑤嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。（2）相對(duì)禁忌證：①主動(dòng)脈夾層伴心包積液；②嚴(yán)重的周圍動(dòng)脈疾??；③心臟驟停時(shí)間已超過(guò)60min（持續(xù)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇時(shí)可適當(dāng)延長(zhǎng)心臟停搏時(shí)間）；④有抗凝禁忌。三、ECMO建立相關(guān)操作（一）預(yù)充成人ECMO血管通路建議使用生理鹽水或復(fù)方電解質(zhì)等晶體液預(yù)充，如患者存在嚴(yán)重低血容量，可考慮聯(lián)合使用血漿、白蛋白或其他膠體液預(yù)充管路[11,12]。預(yù)充時(shí)即開啟變溫水箱，可根據(jù)患者病情需要預(yù)置溫度，通常設(shè)置為36.5～37.0℃,以避免ECMO運(yùn)轉(zhuǎn)開始時(shí)低溫預(yù)充液進(jìn)入體內(nèi)導(dǎo)致低體溫及相關(guān)并發(fā)癥。但對(duì)于ECPR患者，可實(shí)施目標(biāo)溫度管理，目標(biāo)溫度32~36℃。（二）VV-ECMO的建立1.置管部位（1）單腔置管經(jīng)典的單腔VV-ECMO導(dǎo)管通路為股靜脈（引流管）-頸內(nèi)7靜脈（灌注管）和股靜脈（引流管）-股靜脈（灌注管）兩種。股靜脈-頸內(nèi)靜脈置管時(shí)，以股靜脈為引流管，右側(cè)為首選，其插管尖端位置位于下腔靜脈肝靜脈匯入部位以上；以頸內(nèi)靜脈為灌注管，右側(cè)為首選，其插管尖端位置通常位于上腔靜脈與右心房交界處水平。對(duì)部分因頸部解剖結(jié)構(gòu)異?；蚓植空嘉辉?，無(wú)法選擇頸內(nèi)靜脈作為灌注管的患者，可選擇股靜脈-股靜脈置管方式。此時(shí)灌注管選擇一側(cè)股靜脈，插管尖端可位于右房?jī)?nèi)；引流管選擇另一側(cè)股靜脈，建議引流管尖端位于灌注管尖端下方距離≥8cm，以盡可能減少再循環(huán)。（2）雙腔置管雙腔ECMO插管有利于患者早期活動(dòng)，再循環(huán)低。選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈為置管位置，置管過(guò)程通常在X線透視或經(jīng)食道超聲引導(dǎo)下完成，需保證灌注端開口指向三尖瓣開口處。相對(duì)單腔置管而言，雙腔置管操作復(fù)雜，操作不當(dāng)可能造成氣胸、氣體栓塞、心臟穿孔、心包填塞等風(fēng)險(xiǎn)，開展前需充分評(píng)估其獲益及風(fēng)險(xiǎn)[13]。2.插管選擇（1）插管種類：對(duì)常規(guī)患者，單腔插管仍最常用。如患者預(yù)期置管時(shí)間較長(zhǎng)，為利于患者早期活動(dòng)和清醒鍛煉，結(jié)合所在ECMO中心實(shí)際情況，可選擇雙腔插管。（2）插管類型：ECMO插管目前主要包括兩種類型：?jiǎn)渭?jí)（singlestage即側(cè)孔位于插管末端；多級(jí)（multi-stage8即多個(gè)側(cè)孔位于插管兩側(cè)。通常多級(jí)插管僅用于引流，單級(jí)插管可用于灌注或引流。（3）插管規(guī)格：所需插管外徑（單位：Fr）≈所測(cè)量血管內(nèi)徑值（單位：mm）×3。成人患者推薦引流管為19～23Fr，灌注管為15～19Fr。雙腔插管盡量選擇與頸內(nèi)靜脈相當(dāng)?shù)墓苈?，建議插管選擇為24～32Fr，臨床上根據(jù)患者所需的ECMO支持流量選擇合適型號(hào)。3.建立要點(diǎn)（1）術(shù)前測(cè)量劍突至股靜脈穿刺點(diǎn)距離以評(píng)估引流管預(yù)置深度；置管前超聲評(píng)估穿刺靜脈走行，確定穿刺部位；同時(shí)超聲可評(píng)估血管條件，選擇合適的插管型號(hào)；（2）嚴(yán)格的個(gè)人防護(hù)，包括無(wú)菌手套、手術(shù)衣、口罩、帽子等，消毒后最大無(wú)菌化鋪巾；（3）穿刺采用超聲引導(dǎo)下Seldinger法以減少穿刺血管并發(fā)癥，對(duì)于穿刺困難或皮下脂肪較多、穿刺針無(wú)法置入的患者可考慮經(jīng)皮切開置管；（4）引導(dǎo)導(dǎo)絲無(wú)刻度顯示，若置入過(guò)程中出現(xiàn)心律失常提示已進(jìn)入心房，拔出部分導(dǎo)絲至心律失常消失；（5）參照插管直徑切開皮膚及皮下組織，沿導(dǎo)絲按照由小到大的順序依次使用擴(kuò)張子（擴(kuò)皮器）進(jìn)行皮下組織及血管擴(kuò)張，擴(kuò)張子外徑不得大于ECMO插管外徑；（6）肝素化：給予患者靜脈應(yīng)用肝素（50～100IU/kg），3分鐘后抽血檢查ACT，ACT大于300秒后開始置入插管。若患9者為出血高危人群或存在抗凝禁忌，應(yīng)減少肝素用量或不使用抗凝劑；（7）沿導(dǎo)絲置入ECMO灌注管及引流管，在側(cè)孔基本置入血管后退出鞘管至marker點(diǎn)位置，然后輕柔置入插管，無(wú)菌條件下超聲定位確定插管送至所需位置，最后導(dǎo)絲和鞘管同時(shí)退出，阻斷鉗夾閉管路，無(wú)菌條件下將插管與ECMO管路相連接。4.初始ECMO流量及氣流量設(shè)定（1）打開阻斷鉗后，ECMO轉(zhuǎn)速由1500轉(zhuǎn)/分緩慢上調(diào)至所需ECMO流量，初始目標(biāo)ECMO流量60～80ml/kg/min，但應(yīng)根據(jù)患者呼吸機(jī)條件、血容量狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整，避免高轉(zhuǎn)速下ECMO流量不穩(wěn)定造成的血細(xì)胞破壞。（2）VV-ECMO模式下空氧混合器初始氧濃度設(shè)定100%，初始?xì)饬髁浚篍CMO流量≈1:1。對(duì)于存在高碳酸血癥及pH明顯降低患者，可適當(dāng)提高氣流量，但應(yīng)注意監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，避免PaCO2下降過(guò)快，導(dǎo)致呼吸性堿中毒及中樞神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生。1.置管部位（1）外周置管外周置管技術(shù)包括經(jīng)皮穿刺置管及外科切開置管，經(jīng)典通路為股靜脈（引流管）-股總動(dòng)脈（灌注管）。灌注管插管部位也可采用鎖骨下動(dòng)脈或腋動(dòng)脈，該通路用于股動(dòng)脈通路不可行時(shí)的選擇，但容易發(fā)生因上肢過(guò)度灌注導(dǎo)致的手臂腫脹及顱腦過(guò)度灌注。頸動(dòng)脈作為灌注管在成人中常作為最后一種置管方式選擇，因可能增加急性腦損傷的風(fēng)險(xiǎn)，不推薦。（2）中心置管中心置管是指引流管直接插管至右心房、灌注管直接插管至升主動(dòng)脈，最常用于開胸心臟手術(shù)后不能脫離體外循環(huán)的患者。與外周置管的VA-ECMO相比，中心置管可獲得更高的流量，從而更好地減輕心臟負(fù)荷，血流方向更符合人體生理，但創(chuàng)傷較大，出血和院感發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加，管路管理難度增大。2.插管選擇插管選擇同VV-ECMO模式基本一致，但灌注管通常選用可維持目標(biāo)流量的最細(xì)插管，灌注端動(dòng)脈可使用超聲測(cè)量血管直徑，通常選擇插管外徑小于血管內(nèi)徑的2/3。若為保證足夠的ECMO流量，動(dòng)脈插管直徑接近于所選擇動(dòng)脈，或合并外周動(dòng)脈疾病的患者，為保證遠(yuǎn)端肢體的灌注，建議常規(guī)在股淺動(dòng)脈留置遠(yuǎn)端灌注管以保證遠(yuǎn)端肢體血供，建議選擇短的6～8Fr的遠(yuǎn)端灌注管。3.建立要點(diǎn)VA-ECMO的置管方法有三種：經(jīng)皮穿刺法、半切開法和切開法。經(jīng)皮穿刺法置管相對(duì)其他兩種置管方法總體建立時(shí)間更短，更方便，不需要外科醫(yī)生的協(xié)助，對(duì)于大部分急診科、重癥醫(yī)學(xué)科等內(nèi)科醫(yī)生是首選的置管方法。半切開法需要采用外科手術(shù)的方法切開皮膚以及皮下組織，暴露出股動(dòng)脈以及股靜脈，并在股動(dòng)脈和股靜脈相應(yīng)位置上留置荷包縫線，再通過(guò)直視下經(jīng)皮穿刺的方式建立ECMO插管。相對(duì)于經(jīng)皮穿刺法，半切開法置管成功率更高，若患者采用經(jīng)皮穿刺有困難（如動(dòng)脈粥樣硬化、肥胖、低血壓、心肺復(fù)蘇[14]等）時(shí)，半切開法能夠快速指導(dǎo)建立ECMO路徑。對(duì)于前兩種方法仍置管困難或者無(wú)法完成置管時(shí)，可采用直接切開法。通過(guò)直接切開股動(dòng)脈血管壁，將ECMO插管通過(guò)股動(dòng)脈切口插入股動(dòng)脈。這種方法血管損傷較大，不利于ECMO期間的止血，目前采用較少，主要用于心臟外科體外循環(huán)手術(shù)時(shí)的股動(dòng)脈置管。本操作規(guī)范僅介紹經(jīng)皮穿刺法及半切開法。（1）經(jīng)皮穿刺法①術(shù)前測(cè)量劍突至股靜脈穿刺點(diǎn)距離以評(píng)估引流管預(yù)置深度，相比于VV-ECMO模式，VA-ECMO不存在再循環(huán)情況，引流管位置可根據(jù)臨床要求置入更深、甚至達(dá)到上腔靜脈；置管前超聲評(píng)估穿刺血管走行，確定穿刺部位。如果一側(cè)股動(dòng)脈存在明顯的狹窄、走行迂曲以及存在血管解剖變異、明顯動(dòng)脈粥樣硬化不適合作為ECMO置管部位，可選擇對(duì)側(cè)血管、腋動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈甚至開胸建立ECMO。建議選擇雙側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)較強(qiáng)一側(cè)股動(dòng)脈作為灌注端，對(duì)側(cè)股靜脈作為引流端；若雙側(cè)股動(dòng)靜脈均可用，可根據(jù)操作者的操作習(xí)慣和操作速度，選擇合適的置管路徑；②穿刺置管過(guò)程參照VV-ECMO建立要點(diǎn)；③于灌注管同側(cè)股淺動(dòng)脈放置遠(yuǎn)端灌注管，連接ECMO灌注管與遠(yuǎn)端灌注管。（2）半切開法①于腹股溝韌帶中點(diǎn)之下，沿股動(dòng)脈走行縱行切開皮膚5～6cm。依次切開皮膚、皮下組織，解剖至股動(dòng)脈血管鞘膜，切開鞘膜顯露股總動(dòng)脈、股靜脈。觀察血管口徑，再次核實(shí)確認(rèn)選擇ECMO引流管、灌注管規(guī)格；②暴露出股動(dòng)脈、股靜脈血管合適長(zhǎng)度，使用5-0prolene縫線分別于股總動(dòng)脈、股靜脈預(yù)置荷包線。荷包線口徑以不超過(guò)插管口徑大小為標(biāo)準(zhǔn)；③選擇切口下方皮膚為穿刺點(diǎn)，穿刺針經(jīng)皮穿刺經(jīng)過(guò)皮下組織通過(guò)切口內(nèi)血管荷包縫合線中心穿刺進(jìn)入股靜脈、股動(dòng)脈血管內(nèi)，穿刺針與血管的穿刺角度愈小愈好。穿刺成功后經(jīng)過(guò)穿刺針植入導(dǎo)引導(dǎo)絲，退出穿刺針；④肝素化及置入插管方法同經(jīng)皮穿刺法。4.初始ECMO流量及氣流量設(shè)定流量≈0.5～1:1，后期根據(jù)患者血?dú)饧把h(huán)狀態(tài)，復(fù)查心臟超聲進(jìn)行ECMO流量和氣流量調(diào)整。空氧混合器初始?xì)饬髁繛樗?、ECMO建立后相關(guān)操作（一）插管位置調(diào)整1.插管位置的評(píng)估ECMO流量是ECMO得以運(yùn)行的重要因素，而其中引流管位置是實(shí)現(xiàn)ECMO流量穩(wěn)定的基礎(chǔ)。經(jīng)胸超聲、胸部X線片或胸部CT等可用于評(píng)估引流管位置，臨床中以經(jīng)胸超聲作為主要2.插管移位常見原因ECMO插管固定不牢固，體位變動(dòng)，呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整、肺容積及腹腔壓力變化后膈肌位移等。3.調(diào)整步驟（1）首先要明確置管所需刻度；（2）置入過(guò)深時(shí)消毒穿刺點(diǎn)后直接拔出插管至所需刻度；置入過(guò)淺時(shí)消毒穿刺點(diǎn)，為避免皮下插管污染而導(dǎo)致血流感染發(fā)生，可首先拔出皮下插管部分，至預(yù)置刻度部分插管充分碘伏消毒，再次用生理鹽水擦拭干凈，輕揉送至置入所需刻度；（3）再次超聲定位，重新縫合固定。（二）聯(lián)合CRRT（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）治療1.ECMO與CRRT連接方式（1）CRRT獨(dú)立運(yùn)行：建立新的靜脈通路連接CRRT，因不與ECMO連接，因此不會(huì)出現(xiàn)壓力報(bào)警，但會(huì)增加患者出血和感染風(fēng)險(xiǎn)。（2）CRRT設(shè)備與ECMO相連接：將兩個(gè)回路連接在一起會(huì)出現(xiàn)血液分流、再循環(huán)和CRRT報(bào)警相關(guān)的問(wèn)題以及增加空氣栓塞和血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，目前并無(wú)證據(jù)表明何種連接方式更①常規(guī)連接方式為CRRT從ECMO膜肺后引血，經(jīng)CRRT濾器濾過(guò)后血液回到ECMO膜肺前、離心泵后。此方式連接因離心泵后和膜肺前壓力較高，需調(diào)整CRRT報(bào)警上限，反復(fù)報(bào)警導(dǎo)致CRRT頻繁暫停容易引起濾器堵塞和血栓形成。②若離心泵后壓力超過(guò)CRRT濾器報(bào)警壓力，且病情不允許下調(diào)ECMO轉(zhuǎn)速情況下，可以考慮采用CRRT濾器引血與回血端均連接于ECMO離心泵前的連接方式。因離心泵前壓力為負(fù)壓，不推薦常規(guī)使用此部位連接CRRT，會(huì)增加管路進(jìn)氣風(fēng)險(xiǎn)。2.ECMO與CRRT聯(lián)合使用的抗凝管理使用常規(guī)肝素抗凝，維持ACT180～220秒，則不需要增加抗凝劑量及額外的抗凝劑。但即使ACT已達(dá)到目標(biāo)值，仍可能出現(xiàn)CRRT濾器血栓或堵塞，或部分患者因病情原因無(wú)法足量抗凝，此時(shí)可選擇全身抗凝基礎(chǔ)上聯(lián)合CRRT枸櫞酸局部抗凝。（三）ECMO管路及膜肺更換1.管路更換指征（1）血栓形成：在膜肺壓力降（膜肺前壓力-膜肺后壓力）無(wú)明顯變化情況下，ECMO在運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程中，相同轉(zhuǎn)速下出現(xiàn)了流量下降，應(yīng)考慮管路血栓形成。充分抗凝情況下無(wú)明顯改善，應(yīng)更換管路[15]；與VV-ECMO相比，VA-ECMO者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，應(yīng)當(dāng)考慮ECMO的撤離或更換管路。2.膜肺更換參考指征[16]（1）凝血功能異常及紅細(xì)胞破壞增加：當(dāng)出現(xiàn)如下指標(biāo)異常時(shí)，提示膜肺血栓形成并造成凝血指標(biāo)明顯異常，應(yīng)考慮更換膜肺：血小板進(jìn)行性下降，乳酸脫氫酶升高，D-二聚體＞20mg/dL或無(wú)其它原因短時(shí)間內(nèi)D-二聚體明顯升高，纖維蛋白原＜200mg/dL，游離血紅蛋白＞50mg/dL；（2）膜肺壓力降升高：尚無(wú)明確證據(jù)指標(biāo)，常以超過(guò)80mmHg提示存在需要更換膜肺的可能性；（3）氣體交換性能下降：排除空氧混合器故障，設(shè)定空氧混合器純氧、氣流量10L/min下膜肺后血?dú)釶O2＜200mmHg，PCO2＞40mmHg或較膜前二氧化碳下降小于10mmHg；（4）感染：膜肺細(xì)菌定植是ECMO期間另一個(gè)可能的感染源，膜肺后行血培養(yǎng)，可提高檢出率；（5）膜肺破裂導(dǎo)致出血或血漿滲漏。3.ECMO管路及膜肺更換步驟（1）更換前評(píng)估患者整體狀況，出凝血指標(biāo)，呼吸機(jī)參數(shù)，ECMO輔助流量，插管留置及固定情況。VV-ECMO模式提高呼吸機(jī)氧濃度至100%，關(guān)閉ECMO氣源，觀察患者血氧飽和度維持狀況。VA-ECMO模式下調(diào)輔助流量至心輸出量的10-20%，提高血管活性藥劑量，觀察患者生命體征的變化判斷病人耐受情況。若無(wú)法耐受，應(yīng)考慮同時(shí)更換管路及膜肺；（2）僅更換管路患者，可以在原穿刺部位對(duì)側(cè)重新置管，置管成功后在所需更換插管穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)端1米左右為更換點(diǎn)進(jìn)行消毒。將ECMO轉(zhuǎn)速調(diào)至1500轉(zhuǎn)/分，使用兩把阻斷鉗阻斷更換點(diǎn)兩側(cè)ECMO管路，阻斷鉗間距應(yīng)大于10cm，轉(zhuǎn)速調(diào)至0，于更換點(diǎn)剪斷ECMO管路，并與新穿刺插管連接，逐步上調(diào)ECMO轉(zhuǎn)速至輔助流量，下調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)及血管活性藥劑量；（3）僅更換膜肺患者，阻斷方法同前，直接連接新ECMO膜肺即可；與VA-ECMO的建立，下調(diào)需更換ECMO流量的同時(shí)上調(diào)新置入的ECMO流量，待新置入ECMO運(yùn)轉(zhuǎn)成功后撤離原ECMO膜肺及管路。（四）模式轉(zhuǎn)換1.VAV-ECMO（veno-arterial-venousextracorporealmembrane對(duì)于VV-ECMO支持的患者合并循環(huán)衰竭，可以增加股動(dòng)脈灌注管以提供額外的循環(huán)支持。當(dāng)采用VA-ECMO支持的患者合并呼吸衰竭時(shí)，可以增加頸內(nèi)靜脈灌注管回輸充分氧合的血液，以改善大腦和冠狀動(dòng)脈的氧輸送。這種混合模式稱為靜脈-動(dòng)脈-靜脈ECMO（VAV-ECMO可以同時(shí)為心肺衰竭提供支持。（1）指征：①VV-ECMO支持的患者，合并各種原因?qū)е碌男脑孕輰?dǎo)致差異性缺氧。（2）建立：VAV-ECMO需要使用“Y”形接頭將灌注端分為兩部分，可應(yīng)用流量探頭監(jiān)測(cè)各分支流量，通過(guò)水止夾調(diào)節(jié)患者需要的股動(dòng)脈或者頸內(nèi)靜脈血流量，如圖所示。c.流量監(jiān)測(cè)機(jī)器；d.流量探頭；e.頸內(nèi)靜脈灌注管；f.股靜脈引流管；g.股動(dòng)脈灌注管；h.股淺動(dòng)脈置入側(cè)枝循環(huán)鞘管。2.VVA-ECMO（veno-venous-arterialECMO，VVA-ECMO）（1）指征：VVA-ECMO構(gòu)架是通過(guò)一個(gè)“Y”型接頭同時(shí)從頸內(nèi)靜脈和股靜脈引流靜脈血液，以更好地降低右心負(fù)荷，提高灌注端流量。當(dāng)存在心內(nèi)分流和肺動(dòng)脈高壓的情況下，降低右心負(fù)荷可以幫助逆轉(zhuǎn)分流和減少持續(xù)性低氧血癥。在VA-ECMO時(shí)，左心室出現(xiàn)膨脹也可以考慮VVA-ECMO，進(jìn)一步降低左心前負(fù)荷。當(dāng)引流管徑較細(xì)且需要較高ECMO流量時(shí)容易導(dǎo)致溶血的發(fā)生，此時(shí)VVA-ECMO也有助于改善以上情況。（2）建立：引流端由“Y”型管同時(shí)連接頸內(nèi)靜脈和股靜脈引流管，灌注端進(jìn)入動(dòng)脈系統(tǒng)。（五）撤離3.VV-ECMO撤離（1）指征[17,18]①呼吸系統(tǒng)原發(fā)病有所控制，肺功能以及影像學(xué)表現(xiàn)等改PaO2≥70mmHg；呼吸機(jī)設(shè)置：潮氣量約6～8mL/kgPBW，氣道平臺(tái)壓≤28cmH2O，呼吸頻率≤28次/分，動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示pH值及PaCO2在可接受范圍且患者無(wú)過(guò)度的呼吸做功；③非機(jī)械通氣患者：患者清醒，有一定的咳痰能力，PaO2≥70mmHg（鼻導(dǎo)管或面罩吸氧≤6L/min或經(jīng)鼻高流量氧療氣流量≤40L/min，F(xiàn)iO2≤0.3）；動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示pH值及PaCO2在可接受范圍且患者無(wú)過(guò)度的呼吸做功。（2）步驟①調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)至可接受范圍；②將ECMO空氧混合器氧濃度逐漸從100%降至21%，每次降低20%；保持SpO2＞92%或PaO2≥70mmHg；③將ECMO空氧混合器氣流量以每次0.5～1L/min速度逐漸下降至零，每次調(diào)整后觀察30min并復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治?；維持動(dòng)脈血pH值及PaCO2在可接受范圍且患者無(wú)過(guò)度的呼吸做④關(guān)閉氣流維持至少2～3小時(shí)以上，部分患者可能需要24小時(shí)或更長(zhǎng)；監(jiān)測(cè)SpO2和動(dòng)脈血?dú)夥治觯痪S持動(dòng)脈血PaO2≥70mmHg，pH值及PaCO2在可接受范圍且患者無(wú)過(guò)度的呼吸做功；⑤終止撤機(jī)試驗(yàn)指標(biāo)：SpO2＜88%、呼吸頻率＞35次/分或伴有明顯的呼吸窘迫，煩躁不安；⑥適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜；拔管前通常停止肝素泵入至少1小時(shí)（根據(jù)患者是否存在出血及血栓高危因素，個(gè)體化處理肝素的應(yīng)用，并制定撤離ECMO后的抗凝方案）。若上腔靜脈壓力較低，拔除頸內(nèi)靜脈插管時(shí)，如情況許可應(yīng)采取頭低腳高位以減少氣體栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；拔除插管后輕度加壓包扎；拔管后24h超聲評(píng)估是否出現(xiàn)深靜脈血栓。4.VA-ECMO撤離（1）指征[9,18]①心功能恢復(fù)良好，超聲心動(dòng)提示射血分?jǐn)?shù)≥25%、左室流出道速度-時(shí)間積分（LVOTVTI）＞0.12m/s、組織多普勒二尖瓣外側(cè)瓣環(huán)峰值收縮速度≥6cm/s；②在1～2種低劑量正性肌力藥物和縮血管藥物維持下，ECMO流量在2～2.5L/min時(shí)能達(dá)到以下狀態(tài)：脈壓差＞混合靜脈血氧飽和度≥60%。達(dá)到上述指標(biāo)可以考慮進(jìn)行撤機(jī)試驗(yàn)。注：低劑量正性肌力藥物和縮血管藥物定義：多巴胺<3μg/kg/min，多巴酚丁胺＜3μg/kg/min，米力農(nóng)＜0.3μg/kg/min，去甲腎上腺素＜0.06μg/kg/min，腎上腺素＜0.1μg/kg/min，苯腎上腺素＜1μg/kg/min，血管加壓素＜0.03μg/kg/min（2）步驟①調(diào)整抗凝藥物至ACT250～300秒；每次調(diào)整觀察5～10min，直到ECMO流量至1L/min以下。此RetrogradeTrialOff，PCRTO）來(lái)評(píng)估撤機(jī)，即在充分抗凝下，逐漸將離心泵轉(zhuǎn)速減低（控制逆流量在1L/min以內(nèi)），并關(guān)閉ECMO氣流量，此時(shí)灌注管血液通過(guò)引流管逆流至右心房，此方法可充分評(píng)估右心功能及肺部耐受情況；③僅在1～2種低劑量正性肌力藥物或縮血管藥物維持下，滿足以下條件才可考慮撤離VA-ECMO：中心靜脈壓≤10mmHg、平均動(dòng)脈壓＞60mmHg、左室流出道速度-時(shí)間積分＞0.12m/s、組織多普勒二尖瓣外側(cè)瓣環(huán)峰值收縮速度≥6cm/s、左室射血分?jǐn)?shù)≥25%～30%；④若通過(guò)撤機(jī)試驗(yàn)，需盡快撤離VA-ECMO。根據(jù)置管方式采取相應(yīng)的插管拔除方式，切開置管方式應(yīng)采取外科方式撤離并修補(bǔ)血管。五、ECMO日常監(jiān)測(cè)與管理（一）抗凝與出血的監(jiān)測(cè)及處理1.抗凝藥物半衰期為60～90分鐘,可使用魚精蛋白中和，且對(duì)于腎功能不全患者無(wú)需調(diào)整劑量，但可能誘發(fā)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥。負(fù)荷劑量：50～100U/kg，維持劑量：7.5～20.0U/kg/h。不同患者對(duì)普通肝素治療差異大，建議個(gè)體化管理。（2）直接凝血酶抑制劑（DTIs）：是一類直接抑制凝血酶的短效抗凝劑，半衰期短，不依賴抗凝血酶-Ⅲ,但缺乏拮抗劑、尚無(wú)可靠的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)手段。最常用于ECMO的兩種DTIs是比伐盧定和阿加曲班：①比伐盧定半衰期為25分鐘，腎功能不全患者半衰期延長(zhǎng)，因此腎功能不全患者慎用?？梢酝ㄟ^(guò)持續(xù)腎臟替代治療和血漿置換快速清除。比伐盧定存在局部蛋白水解和形成心內(nèi)血栓的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重心功能不全等低流量狀態(tài)下應(yīng)慎用比伐盧定。負(fù)荷劑量：0.05～0.5mg/kg，維持劑量：0.03~半衰期為39～51分鐘。個(gè)體劑量差異較大，負(fù)荷劑量：0.1~0.3μg/kg，維持劑量0.1～1μg/kg/min。目前兩種抗凝劑不給予負(fù)荷量情況下，未發(fā)現(xiàn)膜肺血栓明顯增加，因此，暫不推薦給予負(fù)荷劑量。2.抗凝監(jiān)測(cè)為了實(shí)現(xiàn)最佳的抗凝效果，需采用個(gè)體化抗凝策略。基于患者基線情況、炎癥狀態(tài)、出血風(fēng)險(xiǎn)、臟器功能、血小板功能、ECMO流量及血栓情況等指定抗凝目標(biāo)，解讀并評(píng)估目前抗凝效果。常用的抗凝監(jiān)測(cè)方法如下：（1）活化凝血時(shí)間（ACT）：建議初始檢測(cè)頻率q1h-q2h，易受臨床多種因素影響，如血小板計(jì)數(shù)和功能、纖維蛋白原計(jì)數(shù)和功能、凝血因子缺乏、體溫、血液稀釋以及操作技術(shù)因素（2）活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）：建議檢測(cè)頻率為q4h～q6h，通常建議目標(biāo)為基線的1.5～2.5倍。它是DTIs使用的標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)方法，但患者間存在高度變異性，并受采血技術(shù)、紅細(xì)胞壓積的影響。（3）血栓彈力圖：每日或按需檢測(cè)，用于出血和血栓并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)，可床旁測(cè)試，提供有關(guān)血凝塊強(qiáng)度和纖溶的信息。（4）其他：抗Xa因子活性、血小板數(shù)量及功能、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、D-二聚體、纖維蛋白原、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、抗凝血酶水平、游離血紅蛋白等。3.抗凝相關(guān)并發(fā)癥（1）出血：盡量避免有創(chuàng)操作，預(yù)防出血。常見出血部位包括手術(shù)部位、呼吸系統(tǒng)、胸腔、消化道、ECMO置管部位、氣管切開處、顱內(nèi)、心包腔等。應(yīng)根據(jù)患者的出血風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重程度下調(diào)抗凝的目標(biāo)，活動(dòng)性出血患者可短時(shí)間內(nèi)暫停抗凝治療。thrombocytopeniaHIT）：抗體激活血小板并引起動(dòng)脈和靜脈血栓形成，伴血小板減少。一旦診斷HIT應(yīng)立即停用所有肝素制劑，沖洗管路并使用DTIs替代抗凝治療。可考慮靜脈免疫球蛋白和血漿置換作為輔助治療。（3）肝素抵抗：ECMO支持患者，若使用的肝素劑量超過(guò)35000U/天或＞20.0U/kg/h才能達(dá)到抗凝目標(biāo)時(shí)，應(yīng)警惕是否出現(xiàn)肝素抵抗。其原因可能有先天性或獲得性抗凝血酶-Ⅲ缺乏、肝素清除增加和肝素被其他物質(zhì)結(jié)合（如激活的中性粒細(xì)胞分泌的肝素結(jié)合蛋白），此時(shí)可選擇DTIs抗凝。（二）呼吸監(jiān)測(cè)與管理1.初始呼吸機(jī)設(shè)置一旦建立ECMO，機(jī)體氣體交換功能的維持主要通過(guò)調(diào)整ECMO參數(shù)來(lái)實(shí)現(xiàn)。此時(shí)機(jī)械通氣管理的最主要目標(biāo)是進(jìn)一步降低呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和減少肺泡塌陷。目前推薦初始給予中高水平的PEEP（＞10cmH2O）；同時(shí)還應(yīng)綜合考慮肺泡可復(fù)張性、氣壓傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、病變均一性、血流動(dòng)力學(xué)和體重等因素，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的PEEP設(shè)置。有條件單位可根據(jù)肺電阻抗體層掃描（EIT）、食道壓力和肺部超聲等呼吸監(jiān)測(cè)技術(shù)指導(dǎo)個(gè)體化PEEP設(shè)置。對(duì)于氣壓傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置可參照“肺休息”或“超保護(hù)性肺通氣”策略[19-22]：潮氣量≤4ml/kg，氣道平臺(tái)壓＜25cmH2O，驅(qū)動(dòng)壓（Pplat-PEEP）＜15cmH2O，呼吸頻率10次/分，F(xiàn)iO20.3～0.5。2.俯臥位通氣治療目前認(rèn)為在VV-ECMO患者中實(shí)施俯臥位通氣是安全以及有效的，ECMO的實(shí)施不應(yīng)中斷已經(jīng)進(jìn)行的俯臥位治療。推薦在具有豐富的俯臥位通氣和ECMO臨床經(jīng)驗(yàn)的中心，如果患者在建立VV-ECMO后氣體交換功能仍難以維持，或肺部病變呈明顯的重力依賴性分布，可以考慮實(shí)施“俯臥位通氣聯(lián)合VV-ECMO”的治療方式，但要避免ECMO插管脫落等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。（三）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及管理1.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)ECMO患者可存在顯著的血流動(dòng)力學(xué)紊亂，血壓、中心靜脈壓、指脈氧飽和度（SpO2）、中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）、肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）、心率、尿量、血乳酸是血流動(dòng)力學(xué)常規(guī)評(píng)估指標(biāo)[23]，在ECMO上機(jī)前盡可能完成中心靜脈置管和有創(chuàng)動(dòng)脈置管。超聲在ECMO患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中可發(fā)揮重要作用，不僅可以評(píng)估心臟功能，還可以用于ECMO插管置入、容量狀態(tài)、容量反應(yīng)性、心包積液、瓣膜功能等的評(píng)估，在VA-ECMO撤離中也具有重要作用[24]。2.血流動(dòng)力學(xué)管理（1）VV-ECMO患者血流動(dòng)力學(xué)管理需要在評(píng)估患者的容量狀態(tài)和維持組織灌注基礎(chǔ)上，采用限制性容量管理策略。（2）VA-ECMO患者維持平均動(dòng)脈壓在65mmHg以上，避免左心后負(fù)荷過(guò)高導(dǎo)致左室擴(kuò)張。當(dāng)VA-ECMO患者脈壓差明顯減少至低于10mmHg甚至平流時(shí)，提示主動(dòng)脈瓣無(wú)法完全打開，此時(shí)可結(jié)合超聲心動(dòng)圖判明左心室及主動(dòng)脈瓣活動(dòng)狀態(tài)。如存在左室填塞，應(yīng)該考慮左心減壓，目前臨床常用的非侵入性技術(shù)包括：減少ECMO血流量但仍需維持終末臟器的有效灌注，擴(kuò)血管治療以直接降低外周動(dòng)脈阻力，增加PEEP以減少肺動(dòng)脈血流并增加ECMO的右心引流，或中等程度的正性肌力藥物治療維持左室射血。如上述無(wú)創(chuàng)方式仍無(wú)效，可考慮有效的左心減壓方式，包括IABP、房間隔造口、左心室引流、Impella等左室輔助裝置。（四）鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜1.基本原則ECMO建立階段（插管后24～48小時(shí)內(nèi)）充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜；維持階段早期仍深鎮(zhèn)靜，待病情穩(wěn)定后逐漸降低鎮(zhèn)靜深度，中-淺鎮(zhèn)靜甚至清醒ECMO；撤離階段持續(xù)鎮(zhèn)靜患者可以直接拔管,清醒患者拔管需要適當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。2.藥物ECMO增加了藥物吸附及表觀分布容積(Vd)，因此會(huì)降低血漿藥物濃度，表現(xiàn)為在用藥期間，體內(nèi)藥物濃度不足；停藥之后會(huì)延長(zhǎng)藥物作用時(shí)間。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物在ECMO運(yùn)行期間的調(diào)整見下表1：表1.鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物在ECMO運(yùn)行期間劑量調(diào)整表觀分布容積（Vd）藥物濃度劑量調(diào)整推薦劑量嗎啡輕中度輕度增加基本不變可調(diào)整10～30mg/h芬太尼中度增加24h吸附97%增加劑量50～300μg/h咪達(dá)唑侖中度增加24h