冠心病康復(fù)與二級預(yù)防概述

冠心病康復(fù)/二級預(yù)防

中國專家共識解讀北京大學人民醫(yī)院丁榮晶制作流程心臟康復(fù)治療的歷史1912年Dr.JamesHerrick提出心肌梗死定義，及絕對臥床2個月治療理念1930s，Mallory、White進一步強化臥床6-8周發(fā)現(xiàn)梗死心肌組織需要6周才能形成穩(wěn)固的疤痕組織1930sRedwood等發(fā)現(xiàn)延長臥床時間會導(dǎo)致體力減退、步行時心動過速、直立性低血壓、血栓栓塞、肺活量下降、負氮平衡和治愈時間延遲。而體力活動可使心率減慢、血壓升高，并增加氧利用和身體耐力心臟康復(fù)治療的歷史急性冠狀動脈綜合征的總體預(yù)后

入院至6個月EHJ2002:23;1177-89盡管92%的病人阿司匹林治療心臟康復(fù)/二級預(yù)防內(nèi)涵心臟康復(fù)不僅僅是運動康復(fù)，是通過多學科合作，采取綜合干預(yù)手段，改善心血管危險因素，降低再發(fā)心血管事件和死亡風險，改善患者生活質(zhì)量。心臟康復(fù)/二級預(yù)防獲益〔IA〕心臟康復(fù)/二級預(yù)防運動康復(fù)總死亡率↓8%-37%↓心血管死亡率↓7%-38%↓一年內(nèi)猝死風險↓45%↓反復(fù)住院↓↓↓反復(fù)PCI/CABG↓↓醫(yī)療費用↓醫(yī)患關(guān)系和諧↑中國心臟康復(fù)開展現(xiàn)狀心臟康復(fù)/二級預(yù)防缺失控制危險因素降低發(fā)病率減少再發(fā)心血管事件改善生活質(zhì)量維持正常社會功能心臟康復(fù)/二級預(yù)防8中國心臟康復(fù)開展現(xiàn)狀全國僅有數(shù)家心臟康復(fù)中心或康復(fù)科內(nèi)心臟康復(fù)小組更關(guān)注肢體康復(fù)和神經(jīng)康復(fù)醫(yī)師缺乏意識和相關(guān)知識患者缺乏意識，但非常期待心臟康復(fù)/二級預(yù)防的具體內(nèi)容生活方式治療：運動康復(fù)治療戒煙方法指導(dǎo)/營養(yǎng)處方循證用藥：個體化用藥達標提高依從性雙心健康和睡眠管理：心理處方日常生活指導(dǎo)職業(yè)康復(fù)指導(dǎo)隨訪管理心臟康復(fù)/二級預(yù)防適用人群一年內(nèi)具有以下一種或多種情況的患者心臟或心肺移植慢性心力衰竭外周血管病心臟康復(fù)/二級預(yù)防不適用人群不穩(wěn)定型心絞痛心功能IV級未控制的嚴重心律失常未控制的高血壓〔靜息收縮壓>160mmHg或靜息舒張壓>100mmHg〕冠心病康復(fù)/二級預(yù)防分期I期:MI/ACS住院期間康復(fù)效勞II期:出院后早期門診康復(fù)效勞時程為3-6個月，持續(xù)至9個月至1年III期:門診康復(fù)體系或社區(qū)家庭康復(fù)I期康復(fù)/二級預(yù)防目標縮短住院時間，促進日常生活能力及運動能力的恢復(fù)防止臥床帶來的不利影響，如運動耐量減退、低血容量、血栓栓塞性并發(fā)癥，并為Ⅱ期康復(fù)做準備內(nèi)容病情評估患者教育運動指導(dǎo)日常生活指導(dǎo)病情早期評估危險因素評估I期運動康復(fù)程序適應(yīng)證：過去8h內(nèi)沒有新發(fā)或再發(fā)胸痛；無明顯心力衰竭失代償征兆；過去8h內(nèi)沒有新發(fā)心律失?；蛐碾妶D改變；心肌損傷標志物水平?jīng)]有進一步升高I期運動康復(fù)本卷須知必須在心電、血壓監(jiān)護下進行〔推薦使用遙測運動心電監(jiān)護系統(tǒng)，每個分機的顯示屏具備獨立的心率/律及ECG顯示，方便患者活動及醫(yī)護人員監(jiān)護〕運動量宜控制在較靜息心率增加20次左右，同時患者感覺不大費力〔Borg評分＜12〕如果運動或日常活動后心率增加大于20次，患者感覺費力，宜減少運動量或日?；顒由娼逃僬埢颊呋貞浶呐K病發(fā)作時的病癥和征兆。②教育患者如何識別胸痛等不適病癥是否與心臟病相關(guān)。③告訴患者如采取有效治療與康復(fù)，可使心臟事件再發(fā)可能性小。但一旦發(fā)生自救措施如下：A、停止正在從事的任何事情；B、馬上坐下或躺下；C、如果病癥1-2min后沒有緩解，有短效硝酸甘油〔0.5mg/片〕者立即舌下含服一片；假設(shè)3-5min后不緩解或加重，再舌下含服一片；必要時5min后再含服一片；如果經(jīng)上述處理仍不緩解或無硝酸甘油應(yīng)馬上呼叫急救，并就近就醫(yī)。

出院前運動評估

北京大學人民醫(yī)院

院內(nèi)I期康復(fù)舉例心臟監(jiān)護室醫(yī)生和護士共同完成心臟康復(fù)流程醫(yī)生責任：評估患者開具心臟康復(fù)處方護士責任執(zhí)行心臟康復(fù)處方觀察患者生命體征填寫執(zhí)行表格早交班21照片心肺運動功能評估II期康復(fù)程序患者評估和運動試驗運動康復(fù)前危險評估患者既往史本次發(fā)病情況冠心病的危險因素平常的生活方式和運動習慣常規(guī)輔助檢查：心肌損傷標志物、超聲心動圖心理評估運動負荷試驗危險分層：低危患者與大多數(shù)成年人一樣，可以在無監(jiān)護條件下進行鍛煉；中、高?；颊邞?yīng)延遲運動，或在醫(yī)生/康復(fù)治療師監(jiān)護下進行鍛煉II期運動康復(fù)程序運動方案心電、血壓監(jiān)護下的中等強度運動推薦運動康復(fù)次數(shù)為36次，不低于25次包括有氧運動、阻抗運動、柔韌性運動運動步驟準備活動，即熱身運動，多采用低水平的有氧運動，持續(xù)5-10分鐘訓練階段，包含有氧訓練、阻抗訓練、柔韌性訓練等，時間：20-60分鐘頻度：每周3-5次強度：中等強度無氧閾法：心肺運動試驗心率計算：〔最大心率-靜息心率〕*0.3-0.6+靜息心率靶心率法：靜息心率+20-30次/分BORG指數(shù)：11-13級輕松---稍有疲勞感種類：步行，騎自行車，慢跑，太極拳，游泳等放松運動，5-10分鐘II期運動康復(fù)程序冠心病患者的日常生活指導(dǎo)III期康復(fù)程序

——社區(qū)或家庭康復(fù)期目標人群為心血管事件1年后的院外患者提供預(yù)防和康復(fù)效勞內(nèi)容維持已形成的健康生活方式和運動習慣運動康復(fù)糾正危險因素社會心理狀態(tài)的恢復(fù)低危人群可直接進入本期康復(fù)，低價高效心率表，彈力帶，啞鈴冠心病的循證用藥個體化用藥達標治療依從性隨訪系統(tǒng)抗血小板藥物β受體阻滯劑ACEI/ARB他汀類藥物39冠心病的二級預(yù)防合理膳食戒煙限酒控制體重控制血壓調(diào)節(jié)血脂控制血糖情緒管理和睡眠管理建立隨訪系統(tǒng)情緒管理目標：識別患者的精神心理問題，并給予對癥處理。推薦措施：評估患者的精神心理狀態(tài)了解患者對疾病的擔憂，患者的生活環(huán)境、經(jīng)濟狀況、社會支持通過一對一的方式或小組干預(yù)對患者進行健康教育和咨詢促進患者伴侶和家庭成員、朋友等參與患者的干預(yù)輕度焦慮抑郁治療以運動康復(fù)為主對焦慮和抑郁病癥明顯者給予對癥藥物治療，或轉(zhuǎn)診至精神科專科治療睡眠管理建立隨訪系統(tǒng)開展心臟康復(fù)應(yīng)具備的根本條件對心臟康復(fù)醫(yī)師的要求康復(fù)醫(yī)師須具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。熟練掌握運動康復(fù)適應(yīng)證和禁忌證，能恰當?shù)匚ｋU分層。對運動試驗中出現(xiàn)的異常情況能正確處理。能正確解讀運動試驗的相關(guān)數(shù)據(jù)，能根據(jù)運動試驗結(jié)果開具個體化運動處方，并能順利實施運動方案。具備總結(jié)與科研能力，積累數(shù)據(jù)，促進心臟康復(fù)開展。北京大學人民醫(yī)院

院外康復(fù)舉例制定隨訪手冊開通醫(yī)院冠心病患者隨訪短信平臺建立隨訪制度時間：每周二個半天隨訪人群：冠心病介入治療和ACS患者內(nèi)容：藥物處方、運動處方、心理處方、戒煙處方、飲食習慣調(diào)整定期健康教育門診每2個月一場健康教育，每年5場，已堅持3年照片運動處方制定制定心理處方人群：門診和住院患者評估方法：量表雙心門診專家門診聯(lián)合會診效果評估400余人治療100余人，80%患者病癥控制病例1運動處方運動習慣：每周運動0天。輕微活動感氣短。運動建議：適當增加運動，增加熱量消耗，以促進體重減輕，運動應(yīng)以不引起缺血為限運動類型：走路，深呼吸，蹲馬步頻率：5-7天/周強度：預(yù)定心率的50%-60%，運動時心率達80次/分，或以感覺微汗、略感疲勞為準持續(xù)時間：最初2周，中等速度走路上下午各5分鐘，同時上下午分別進行深呼吸練習5次。2周后上下午中等速度走路各10分鐘，繼續(xù)進行上下午深呼吸練習各8次。1個月后上下午中等速度走路各15分鐘，同時每周2天蹲馬步練習，每次1分鐘。隨訪：一個月后患者堅持運動，沒有氣短感覺，自信心增加，6分鐘步行試驗達450米。病例女性，擴張性心肌病，心功能II級，平素能進行日?；顒樱顒佑袣舛?。LVEDD63mm，LVEF42%康復(fù)步驟：評估患者一般狀態(tài)調(diào)整藥物和危險因素：利尿劑、ACEI、地高辛、加β阻滯劑運動評估：心肺運動功能測定休息時心率：94次/分，BP110/70，運動時最大心率：150次/分，峰值代謝當量：4.0METs，峰值耗氧量站最大耗氧量的41%，無氧閾時運動心率為140次/分，運動后血壓平穩(wěn)，室早沒有增加，自我感覺BORG分級為11級。危險分層：高危運動處方運動處方運動習慣：每周運動7天。輕微活動感氣短。運動建議：適當運動，運動應(yīng)以不引起明