鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)-呼吸部分部分課件

鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)教程

內(nèi)科學(xué)----

呼吸系統(tǒng)疾病孫士杰德州學(xué)院醫(yī)學(xué)系德州市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)--呼吸部分部分病例分析一張某，男，71歲?？人?、喘息30余年，心悸、活動(dòng)后氣短、下肢水綜合那個(gè)10年，神志不清1天?；颊呗钥人?、咳痰30余年。每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息發(fā)作，以冬春季節(jié)為甚，且逐年加重。近10年來(lái)，犯病時(shí)上述癥狀加重，并出現(xiàn)心悸、氣短，雙下肢浮腫。如院前2周，因受涼感冒后上述癥狀明顯加重，痰量增多，呈粘液膿性痰，不易咳出，出現(xiàn)明顯呼吸困難、發(fā)紺，不能平臥。入院前1天因?yàn)轭^痛、煩躁、瞻妄、夜間不能睡覺(jué)，家屬給其地西泮（安定）2片，服后即入睡不醒。吸煙40年，40支/天。無(wú)其他慢性病史。問(wèn)題1根據(jù)病史首先考慮本病是呼吸系統(tǒng)的哪一類疾??？病情加重的原因是什么？鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)--呼吸部分部分病例分析一體格檢查：神志不清，壓眶有反應(yīng)，慢性病容，體溫38.9℃，脈搏112次/分，心律齊，呼吸24次/分，血壓140/90mmHg，皮膚潮紅、濕潤(rùn)，鞏膜無(wú)黃染，瞳孔等大，球結(jié)膜輕度水腫、充血?？诖?、甲床明顯發(fā)紺，頸靜脈怒張。桶狀胸，叩診過(guò)清音，雙肺廣泛存在干濕性羅音及散在哮鳴音。心界縮小，劍突下可見(jiàn)明顯心臟收縮期搏動(dòng)，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)聞及2/6級(jí)SM。腹軟，肝大，肋下4cm，質(zhì)地中等，觸痛陽(yáng)性，肝頸靜脈回流征（+），脾不大，雙下肢輕度浮腫。病理反射未引出。通過(guò)上述病史和輔助檢查，為確定診斷和排除診斷需要做哪些輔助檢查？鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)--呼吸部分部分病例分析一輔助檢查：電解質(zhì)K、Na、Ca、Cl正常；血常規(guī)：WBC12.3*109/L、N89%；Hb：180g/L；血?dú)夥治觯篜H7.39，PaO253mmHg、PaCO271.3mmHg。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速、肺性P波、重度順鐘向轉(zhuǎn)位，心肌勞損；X線：雙肺透亮度升高，肺動(dòng)脈段突出，右肺動(dòng)脈干橫徑17mm，右心室增大。問(wèn)題4根據(jù)上述病史、體征檢查及輔助檢查，本例應(yīng)作出哪些診斷？依據(jù)是什么？問(wèn)題5試為該病人制定治療方案。問(wèn)題6該病人在吸氧上有何講究？鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)--呼吸部分部分慢性阻塞性肺疾病鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)--呼吸部分部分具有氣流阻塞特征氣流阻塞呈進(jìn)行性發(fā)展部分有可逆性可能伴有氣道高反應(yīng)COPD定義鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)--呼吸部分部分一、慢性支氣管炎概念:氣管、支氣管黏膜及其周?chē)M織的慢性非特異性炎癥。特征:反復(fù)咳嗽、咳痰或伴有喘息的慢性過(guò)程?；疾÷?人群患病率3.2%，>50歲者高達(dá)15%。危害:可進(jìn)展為阻塞性肺氣腫和肺心病。鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)--呼吸部分部分病因和發(fā)病機(jī)制

尚未完全明確。外因有吸煙、感染（病毒、細(xì)菌、支原體等）、空氣污染、職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)等。內(nèi)因包括呼吸道局部防御及免疫功能減低和植物神經(jīng)功能紊亂等。

鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)--呼吸部分部分診斷要點(diǎn)1、病史多有長(zhǎng)期吸煙史。病程中常有反復(fù)呼吸道感染；2、癥狀：慢性起病、反復(fù)發(fā)作和病程較長(zhǎng)。

1、咳嗽：慢性、長(zhǎng)期、反復(fù)。

2、咳痰：以白色粘痰為主，可有膿痰。

3、喘息：部分病人出現(xiàn)。鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)--呼吸部分部分3、體征早期無(wú)陽(yáng)性體征，并發(fā)感染時(shí)干濕羅音，并發(fā)肺氣腫時(shí)有相應(yīng)體征。鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)--呼吸部分部分4、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

胸部影像學(xué)檢查：診斷手段。肺功能檢查：早期正常。有小氣道阻塞時(shí)可有最大呼氣流量—容積曲線在75%肺容量時(shí)呼氣流速下降。嚴(yán)重時(shí)有阻塞性通氣功能障礙。血常規(guī)檢查：有感染或過(guò)敏時(shí)有意義。痰檢查：細(xì)菌培養(yǎng)有助于指導(dǎo)治療。鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)--呼吸部分部分診斷標(biāo)準(zhǔn)

典型癥狀加上一定時(shí)間（≥3月/年×2年）可以考慮診斷，但應(yīng)除外其他慢性肺部疾?。ㄈ绶谓Y(jié)核、塵肺、支擴(kuò)等）。病程不足但有明確的肺部影像學(xué)表現(xiàn)或肺功能表現(xiàn)也可診斷。鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)--呼吸部分部分分型：1、單純型：咳嗽、咳痰。2、喘息型：伴有喘息（實(shí)質(zhì)上為慢支加哮喘）。鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)--呼吸部分部分鑒別診斷1、支氣管哮喘過(guò)敏史；年齡??；無(wú)慢性咳嗽、咳痰史；發(fā)作突然，緩解迅速；發(fā)作時(shí)體征明顯、緩解后消失；鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)--呼吸部分部分2、支氣管擴(kuò)張咳嗽、咳痰可反復(fù)發(fā)作咯血非常常見(jiàn)固定的濕性羅音X線、CT、支氣管鏡有助診斷鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)--呼吸部分部分3、肺結(jié)核結(jié)核中毒表現(xiàn)痰液不多，常有咯血；胸片痰液圖片、培養(yǎng)鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)--呼吸部分部分防治－急性加重期1、抗生素應(yīng)用原則藥敏輕者口服重者肌肉或者靜脈藥物選擇青霉素頭孢拉定紅霉素阿米卡星氧氟沙星鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)--呼吸部分部分2、支氣管擴(kuò)張藥物溴化異丙托品沙丁胺醇特布他林保樂(lè)輝舒弗美給藥方法：口服、噴霧、靜脈鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)--呼吸部分部分3、祛痰藥鹽酸溴環(huán)己胺醇羧甲基半胱氨酸鹽酸溴己胺N－乙酰半胱氨酸口服、霧化吸入鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)--呼吸部分部分4、糖皮質(zhì)激素口服或者靜脈強(qiáng)的松、氫化考的松、地塞米松，倍氯米松等；鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)--呼吸部分部分防治－穩(wěn)定期禁煙環(huán)境鍛煉疫苗鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)--呼吸部分部分慢性阻塞性肺氣腫鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)--呼吸部分部分概念是指終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣囊永久性擴(kuò)大，伴管壁結(jié)構(gòu)破壞而無(wú)明顯纖維化為特征的病理改變；鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)--呼吸部分部分發(fā)病機(jī)制－參與因素

肺泡壁因受壓血供減少，肺組織營(yíng)養(yǎng)障礙支氣管軟骨破壞，支架作用喪失慢性氣道炎癥、煙霧刺激釋放蛋白分解酶增加其他因素：如a1抗胰蛋白酶缺乏鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)--呼吸部分部分支氣管腔不完全性阻塞吸氣時(shí)管腔相對(duì)擴(kuò)張，氣體易入呼氣時(shí)阻塞加重，氣體難出終未氣道壓力升高擴(kuò)張慢性支氣管炎阻塞性肺氣腫發(fā)病機(jī)制鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)--呼吸部分部分病理

鏡檢肺泡壁很薄、脹大、破裂形成大泡，血液供應(yīng)減少。鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)--呼吸部分部分病理分類

全小葉型小葉中央型鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)--呼吸部分部分病理生理

早期∶小氣道(<2mm直徑)功能發(fā)生異常，大氣道功能(如FEV1、最大通氣量等)正常，常規(guī)肺功能檢查正常。進(jìn)一步發(fā)展鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)--呼吸部分部分通氣不足小氣道、大氣道阻塞，通氣功能下降，殘氣量增加。通氣/血流比例失調(diào)彌散障礙通氣不足導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留，通氣/血流比例失調(diào)，彌散障礙出現(xiàn)缺氧，出現(xiàn)呼吸衰竭。鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)--呼吸部分部分診斷要點(diǎn)1、病史：慢支、長(zhǎng)期吸煙；2、癥狀：在慢支咳、痰基礎(chǔ)上漸進(jìn)性呼吸困難；3、體征：肺氣腫體征視觸叩聽(tīng)鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)--呼吸部分部分4、實(shí)驗(yàn)室X胸片血常規(guī)肺功能檢查RV/TLC>40%血?dú)夥治隼唛g隙增寬、肋骨平行、膈降低且變平，兩肺透亮度增加，心影狹長(zhǎng)鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)--呼吸部分部分并發(fā)癥

自發(fā)性氣胸：有時(shí)不易診斷。慢性呼吸衰竭：肺部感染為常見(jiàn)誘因。慢性肺心病鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)--呼吸部分部分鑒別診斷

支氣管哮喘：可逆。支氣管擴(kuò)張癥：輕癥易混淆。肺結(jié)核：影像學(xué)與痰菌檢查。肺癌：痰中帶血時(shí)。其他原因所致肺氣腫：如代償性、老年性肺氣腫。鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)--呼吸部分部分防治1、改善通氣功能祛痰、平喘；2、控制呼吸道感染3、家庭氧療4、呼吸鍛煉5、預(yù)防戒煙、預(yù)防感冒、避免接觸有害物質(zhì)。固本方法；鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)--呼吸部分部分預(yù)后

肺部代償能力較大，其預(yù)后與FEV1值相關(guān)。FEV1<1.2L生存年限為10年，F(xiàn)EV1<1.0L生存年限為5年，<700ml生存年限為2年。鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)--呼吸部分部分慢性肺原性心臟病鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)--呼吸部分部分概念是由于肺、胸膜或者肺動(dòng)脈慢性病變所致的肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈高壓，右心室負(fù)荷加重，進(jìn)而引起右心肥厚。鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)--呼吸部分部分概述

1、概念：支氣管肺組織、血管或胸廓慢性病變肺血管阻力升高肺動(dòng)脈壓力升高右心室肥厚擴(kuò)張

2、流行病學(xué)右心衰竭一系列表現(xiàn)。鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)--呼吸部分部分毛細(xì)血管受壓數(shù)量減少和管壁炎使阻力增加

缺氧和CO2潴留使血管痙攣血容量和粘度使血流阻力增加肺動(dòng)脈阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增加右心負(fù)荷增加，右室肥厚右室衰竭

鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)--呼吸部分部分病因支氣管肺疾?。郝?、哮喘、支擴(kuò)、肺結(jié)核、間質(zhì)性肺疾病等。胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾?。盒乩顒?dòng)受限、支氣管扭曲。肺血管疾?。荷僖?jiàn)，多為結(jié)締組織疾病或原因不明。其他：如睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)--呼吸部分部分發(fā)病機(jī)制導(dǎo)致肺血管阻力升高和肺動(dòng)脈壓力升高的因素

1、血管收縮：屬功能性，多見(jiàn)于缺氧、高碳酸血癥和酸中毒時(shí)：可有多種原因，只要其導(dǎo)致慢性長(zhǎng)期改變。2、血管炎致管壁增厚、管腔狹窄甚至閉塞：如慢支累及周?chē)軙r(shí)。3、肺泡內(nèi)血管受壓：如肺氣腫時(shí)。4、肺泡毛細(xì)血管網(wǎng)毀損：如肺氣腫或肺大泡形成時(shí)。5、肺血管重建：與缺氧等引起細(xì)胞因子分泌有關(guān)，具體不詳。6、血容量增多和血粘稠度升高。鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)--呼吸部分部分肺動(dòng)脈高壓標(biāo)準(zhǔn)靜息時(shí)肺A平均壓≥20mmHg為顯性肺A高壓靜息時(shí)肺A平均壓＜20mmHg，運(yùn)動(dòng)后>30mmHg為隱性肺動(dòng)脈高壓鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)--呼吸部分部分臨床表現(xiàn)原發(fā)疾病的表現(xiàn)：因病而異。肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn)：

1、P2亢進(jìn)

2、輔助檢查：如胸片肺動(dòng)段突出、右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張等。鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)--呼吸部分部分右心室肥厚表現(xiàn)：

1、劍突下心臟搏動(dòng)或心音增強(qiáng)

2、活動(dòng)后心悸

3、輔助檢查：如胸片、心臟超聲、心電圖等右心室擴(kuò)大衰竭表現(xiàn)：

1、相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全：三尖瓣收縮期雜音

2、上腔靜脈回流受阻：頸靜脈充盈

3、下腔靜脈回流受阻：肝腫大、下肢水腫、腹水呼吸衰竭表現(xiàn)鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)--呼吸部分部分鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)--呼吸部分部分肺、心功能代償期主要是慢阻肺的表現(xiàn)，包括肺動(dòng)脈高壓和右室肥厚的表現(xiàn)。肺、心功能失代償期有呼吸衰竭和心力衰竭表現(xiàn)。鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)--呼吸部分部分并發(fā)癥肺性腦病酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂心律失常休克消化道出血彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)--呼吸部分部分實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

二圖一片——協(xié)助診斷（主要是發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓、右心室肥厚、右心室擴(kuò)大者）包括：心電圖、超聲心動(dòng)圖和胸片。其他檢查：血?dú)夥治觯私夂粑ソ咔闆r）、血常規(guī)（感染血象）、肺功能檢查（早期防治）、痰菌檢查（用藥）。鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)--呼吸部分部分右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，其橫經(jīng)≥15mm橫徑與氣管橫徑之比值≥1.07肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度≥3mm右心室增大征鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)--呼吸部分部分電軸右偏，重度順鐘向轉(zhuǎn)位，Rv1+Sv5≥1.05mV，肺型P波鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)--呼吸部分部分超聲心動(dòng)圖檢查

1、右心室流出道內(nèi)徑(≥30mm)2、右心室內(nèi)徑(≥20mm)3、右心室前壁的厚度4、右心房增大鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)--呼吸部分部分鑒別診斷1、風(fēng)濕性心臟病2、發(fā)紺型先天性心臟病3、冠心病鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)--呼吸部分部分防治1、控制呼吸道感染（1）革蘭氏陽(yáng)性菌感染；（2）革蘭氏陰性菌感染；（3）其他鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)--呼吸部分部分2、支氣管擴(kuò)張藥；3、祛痰藥；4、呼吸興奮藥；5、氧療；6、建立人工氣道與機(jī)械通氣；鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)--呼吸部分部分7、糾正酸堿失衡呼酸呼酸合并代堿呼酸合并代酸鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)--呼吸部分部分8、降低肺動(dòng)脈壓長(zhǎng)程吸氧血管擴(kuò)張藥鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)--呼吸部分部分9、右心衰的治療利尿劑強(qiáng)心劑鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)--呼吸部分部分10、腦水腫的處理皮質(zhì)激素脫水劑鎮(zhèn)靜藥鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)--呼吸部分部分11、緩解期的治療呼吸