臨床C3腎小球病病理、診斷和治療

臨床C3腎小球病病理、診斷和治療C3腎小球病C3腎小球病（C3Glomerulopathies,C3G）是一組由補(bǔ)體替代途徑異常激活引起的腎臟疾病，包括致密物沉積病（DenseDepositDisease,DDD）和C3腎小球腎炎（C3Glomerulonephritis,C3GN）。這些疾病的特征是腎小球內(nèi)C3沉積為主，反映了補(bǔ)體替代途徑的過(guò)度激活。C3G的臨床表現(xiàn)多樣，從無(wú)癥狀性血尿到快速進(jìn)行性腎小球腎炎都有可能。診斷腎活檢是診斷C3腎小球病的金標(biāo)準(zhǔn)，目前公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：(1)免疫熒光補(bǔ)體C3陽(yáng)性，強(qiáng)度較其他免疫球蛋白(如IgA、IgG、IgM)強(qiáng)度高2個(gè)級(jí)別；(2)補(bǔ)體C4及C1q陰性；(3)電鏡在內(nèi)皮下和(或)系膜區(qū)可見(jiàn)電子致密物沉積；DDD的電鏡特征是腎小球基底膜內(nèi)出現(xiàn)嗜鋨性的條帶狀電子致密物沉積，而C3GN則顯示內(nèi)皮下±上皮下電子致密沉積物。(4)通過(guò)隨訪排除單純C3沉積感染后的腎小球腎炎。治療關(guān)于C3腎小球病的最佳治療方案尚不明確。其治療原則是減少蛋白尿，延緩腎功能進(jìn)展。目前治療方案主要包括以下幾個(gè)方面。1、對(duì)癥支持治療對(duì)于腎功能正常且24h尿蛋白<0.5g的患者，建議低鹽飲食，控制血壓、血脂。腎素-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑（ACEI/ARB）是控制血壓、蛋白尿的一線用藥。然而，有研究指出腎素-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在C3腎小球病患者中的使用并不合理，因?yàn)榛颊唧w內(nèi)的腎素水平會(huì)繼發(fā)性升高，腎素可以將C3分子裂解為C3a和C3b，從而促進(jìn)補(bǔ)體旁路途徑的激活。而使用阿利吉侖(直接腎素抑制劑)可導(dǎo)致補(bǔ)體活化顯著降低。2、免疫抑制劑適用于經(jīng)保守治療后，腎功能持續(xù)進(jìn)展且蛋白尿無(wú)緩解的中重度患者。嗎替麥考酚酯(MMF)除具有抗增殖特性外，還能以非特異性方式減少腎小球微環(huán)境中炎癥，并改善腎臟預(yù)后。潑尼松聯(lián)合MMF治療安全性和耐受性較好，是目前治療C3腎小球病的常規(guī)方案。推薦治療方案：口服醋酸潑尼松片0.5～1mg/(kg·d)，持續(xù)1～2周，然后在3～4個(gè)月內(nèi)緩慢減量；口服MMF1000～2000mg/d，該藥物通常使用12～24個(gè)月，最佳持續(xù)時(shí)間尚未明確。MMF治療有效者，在停用MMF后疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)38%～50%。支持中度患者(經(jīng)保守治療后24h尿蛋白仍有0.5～2g，腎臟病理存在中度炎癥，或近期血肌酐升高者)，應(yīng)加用MMF和潑尼松。對(duì)于重度患者

(24h尿蛋白>2g，腎活檢提示重度炎癥，或進(jìn)行性腎功能不全)，除了潑尼松聯(lián)合MMF，應(yīng)給予甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊或間斷環(huán)磷酰胺沖擊治療，并建議補(bǔ)體靶向治療。當(dāng)存在單克隆免疫球蛋白病時(shí)，無(wú)血液學(xué)顯著活動(dòng)證據(jù)者無(wú)需積極治療，而對(duì)于存在漿細(xì)胞異常增生或具有腎臟意義的單克隆免疫球蛋白病，需要化療或免疫抑制治療以達(dá)到血液學(xué)反應(yīng)，提高腎臟存活率。3、血漿療法目前尚缺乏支持在C3腎小球病患者中使用血漿療法(包括血漿置換、血漿輸注)的確鑿證據(jù)。當(dāng)存在補(bǔ)體調(diào)節(jié)蛋白基因的異常(如CFH突變)，或C3Nef陽(yáng)性者，血漿療法可改善腎臟預(yù)后。4、補(bǔ)體靶向療法抗

CD20單抗

(利妥昔單抗)可用于C3Nef陽(yáng)性的患者。依庫(kù)珠單抗是抗補(bǔ)體C5單克隆抗體，防止C5裂解為C5a和C5b，從而阻斷膜攻擊復(fù)合物的形成，減少細(xì)胞溶解。但目前尚無(wú)大樣本及長(zhǎng)期預(yù)后證據(jù)支持依庫(kù)珠單抗在C3腎小球病中的有效性。當(dāng)腎活檢提示急性增殖性病變

(如新月體形成和毛細(xì)血管內(nèi)增殖)，輕度間質(zhì)纖維化，臨床上存在腎功能及蛋白尿進(jìn)展，以及合并高水平的血清膜攻擊復(fù)合物的患者，建議使用依庫(kù)珠單抗。但是sC5b-9水平并不能作為評(píng)判依庫(kù)珠單抗是否有效的標(biāo)準(zhǔn)。5、腎移植腎移