三級(jí)心血管病醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2024版

附件1

三級(jí)心血管病醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2024版）

為全面推動(dòng)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，主動(dòng)穩(wěn)妥推動(dòng)公立醫(yī)院

改革，逐步建立我國醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)體系，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身

建設(shè)和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療平安，改善醫(yī)療服務(wù),

更好地履行社會(huì)職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)

實(shí)力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，在總結(jié)我國第一周

期醫(yī)院評(píng)審和醫(yī)院管理年活動(dòng)等工作閱歷基礎(chǔ)上，制定本標(biāo)準(zhǔn)。

本標(biāo)準(zhǔn)在關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安的同時(shí)，緊緊圍繞醫(yī)改中

心任務(wù)，結(jié)合公立醫(yī)院改革總體設(shè)計(jì)，將評(píng)價(jià)的重點(diǎn)放在改進(jìn)服

務(wù)管理、加強(qiáng)護(hù)理管理、城鄉(xiāng)對(duì)口支援、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、

推動(dòng)規(guī)范診療和單病種費(fèi)用限制等工作落實(shí)狀況。同時(shí)，針對(duì)群

眾關(guān)切的熱點(diǎn)、焦點(diǎn)問題，重點(diǎn)考核反映醫(yī)院管理理念、服務(wù)理

念的制度、措施及落實(shí)狀況，以及醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)和人才培育狀

況、輻射帶動(dòng)作用等。促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)改進(jìn)思維模式和管理習(xí)慣，

堅(jiān)持“以人為本”、“以病人為中心”，走以內(nèi)涵建設(shè)為主、內(nèi)涵

和外延相結(jié)合的發(fā)展道路。

本標(biāo)準(zhǔn)是在三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，增加和提升了具

有心血管內(nèi)科與心臟大血管外科專業(yè)特點(diǎn)的內(nèi)容。

本標(biāo)準(zhǔn)共7章67節(jié)，設(shè)置359條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。

第一章至第六章共61節(jié)322條標(biāo)準(zhǔn)，用于對(duì)三級(jí)心血管醫(yī)

院實(shí)地評(píng)審及醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)。

第七章共6節(jié)37條監(jiān)測指標(biāo)，用于對(duì)三級(jí)心血管醫(yī)院的運(yùn)

行、醫(yī)療質(zhì)量與平安指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評(píng)價(jià)。

本標(biāo)準(zhǔn)適用于三級(jí)心血管病醫(yī)院，其余各級(jí)心血管病醫(yī)院可

參照運(yùn)用。

特殊說明：在本標(biāo)準(zhǔn)中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采納

人民衛(wèi)生出版社出版的《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》

第十次修訂本其次版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、國際分類

家族合作中心編譯）。

在本標(biāo)準(zhǔn)中引用的手術(shù)名稱與ICD-9-CM-3編碼采納人民軍

醫(yī)出版社出版的《國際疾病分類手術(shù)與操作》第九版臨床修訂本

2024版（劉愛民主編譯）。

第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)

置規(guī)劃的定位和要求

（一）在本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）內(nèi)，醫(yī)院的功能、

任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模。

（二）臨床科室一、二級(jí)診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技

術(shù)項(xiàng)目達(dá)到省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。

（三）心血管內(nèi)科與心臟大血管外科專業(yè)診療技術(shù)水平在本

省、或全國心血管內(nèi)科與心臟大血管外科專業(yè)領(lǐng)域?qū)W科優(yōu)勢明

顯；診療工作量與質(zhì)量處于本?。▍^(qū)、市）或全國前列；重癥病

人占總病人的比例。

（四）醫(yī)院有擔(dān)當(dāng)本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）心血管內(nèi)

科與心臟大血管外科急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)

梯隊(duì)與處置實(shí)力，可供應(yīng)急危重癥診療服務(wù)（24小時(shí)/每天-7

天/每周-365天/每年），并能接受外轄區(qū)轉(zhuǎn)入患者服務(wù)。

（五）醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室須要，項(xiàng)目設(shè)置、人員

梯隊(duì)與技術(shù)項(xiàng)目達(dá)到省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)；重

點(diǎn)科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）前列。

二、科學(xué)規(guī)范的醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制

（一）堅(jiān)持醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一

位。

（二）依據(jù)規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、

師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。

（三）將推動(dòng)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量限制作

為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。

（四）提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均

住院日、縮短患者診療等候時(shí)間。

（五）依據(jù)《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物

處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品運(yùn)用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，

確?；舅幬锏玫絻?yōu)先合理運(yùn)用。

（六）限制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。

三、擔(dān)當(dāng)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任

務(wù)

（一）將對(duì)口支援縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作安排，有實(shí)施方案，專

人負(fù)責(zé)。

（二）擔(dān)當(dāng)政府安排為社區(qū)、農(nóng)村的培育人才的指令性任務(wù),

制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有詳細(xì)措施予以保障。

（三）依據(jù)《傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事務(wù)應(yīng)急條

例》等相關(guān)法律法規(guī)擔(dān)當(dāng)傳染病的發(fā)覺、救治、報(bào)告、預(yù)防等任

務(wù)。

（四）建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效連接的工

作流程。

（五）開展健康教化、健康詢問等多種形式的公益性社會(huì)活

動(dòng)。

（六）在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制

度及相關(guān)服務(wù)流程。

（七）依據(jù)《統(tǒng)計(jì)法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本

運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)

報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)牢靠。

四、應(yīng)急管理

（一）遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府與衛(wèi)生行政

部門制定的應(yīng)急預(yù)案。聽從指揮，擔(dān)當(dāng)突發(fā)公共事務(wù)的緊急醫(yī)療

救援任務(wù)和協(xié)作突發(fā)公共衛(wèi)生事務(wù)防控工作。

（二）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實(shí)責(zé)任，

建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機(jī)制。

（三）明確醫(yī)院須要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事務(wù)策略，建立醫(yī)院應(yīng)

急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)實(shí)力。

（四）開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素

養(yǎng)和醫(yī)院的整體應(yīng)急實(shí)力。

（五）合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備。

（六）建立醫(yī)院應(yīng)急管理的評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。

五、臨床醫(yī)學(xué)教化

（一）教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院校教化、畢業(yè)后教化

和接著醫(yī)學(xué)教化的要求。

（二）擔(dān)當(dāng)本科及以上醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)。

（三）擔(dān)當(dāng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)知縣級(jí)醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)任

務(wù)。

（四）開展接著醫(yī)學(xué)教化工作狀況。

（五）指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推

廣相宜衛(wèi)生技術(shù)。

六、科研及其成果

（一）有激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和方法，并供應(yīng)

適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。

（二）擔(dān)當(dāng)各級(jí)各類科研項(xiàng)目，獲得院內(nèi)外經(jīng)費(fèi)，開展臨床

與基礎(chǔ)相結(jié)合的探討工作，并取得成效。

（三）醫(yī)院有將探討成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的激勵(lì)政策，并取得

O

（四）依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范（GCP）

要求開展臨床試驗(yàn)。

其次章醫(yī)院服務(wù)

一、預(yù)約診療服務(wù)

（一）實(shí)施多種形式的預(yù)約診療服務(wù)，對(duì)門診和出院復(fù)診患

者實(shí)行中長期預(yù)約。

（二）有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高

患者預(yù)約就診比例。

（三）建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。

二、門診流程管理

（一）優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措

施，削減就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。有急危重癥患者優(yōu)先處

置的制度與程序。

（二）公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，遇有醫(yī)務(wù)人

員出診時(shí)間變更應(yīng)提前告知患者。供應(yīng)詢問服務(wù)，幫助患者有效

就診。

（三）依據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和協(xié)

助科室之間協(xié)調(diào)協(xié)作。

（四）有制度與流程支持開展多學(xué)科綜合門診。

（五）有改善門診服務(wù)、便利患者就醫(yī)的績效考評(píng)和安排政

策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。

三、急診綠色通道管理

（一）合理配置急診人力資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急

診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品，符合《急診科建設(shè)與

管理指南（試行）》的基本要求。

（二）落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與急救指揮中心建立聯(lián)動(dòng)協(xié)調(diào)制度,

與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。

（三）加強(qiáng)急診檢診、分診，剛好救治急危重癥患者，有效

分流非急危重癥患者。

（四）實(shí)施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的“綠色通道”,

建立急性心肌梗死、心力衰竭、主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞癥、嚴(yán)

峻心律失常等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危

重患者可先就診后付費(fèi)，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。

（五）開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn)，實(shí)行合格上崗制

度。

四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理

（一）完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn),

改進(jìn)服務(wù)流程，便利患者。

（-）急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。

危重患者應(yīng)先搶救并剛好辦理入院手續(xù)。

（三）加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，剛好傳遞患者病歷

與相關(guān)信息，為患者供應(yīng)連貫醫(yī)療服務(wù)。

（四）加強(qiáng)b院患者健康教化和噴訪預(yù)約管理，提高患者健

康學(xué)問水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。

五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理

（一）有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格

服務(wù)收費(fèi)管理，削減患者醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付，便利患者就醫(yī)。

（二）公開醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。

（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參與人員的權(quán)益，強(qiáng)化參

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六、患者的合法權(quán)益

（一）醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬充分了解其權(quán)利

（二）應(yīng)向患者或其家屬說明病情及治療方式、特殊治療及

處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄。。

（三）對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)

師能夠運(yùn)用患者易懂的方式、語言與患者及其家屬溝通，并履行

書面同意手續(xù)。

（四）開展試驗(yàn)性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗(yàn)）應(yīng)嚴(yán)格遵守國

家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同

/思'O

（五）愛護(hù)患者的隱私權(quán)，敬重民族習(xí)慣和宗教信仰。

七、投訴管理

（一）實(shí)行《醫(yī)院投訴管理方法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)

制”，設(shè)立或指定特地部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴,

剛好處理并答復(fù)投訴人。

（二）公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間及其聯(lián)系方式，

同時(shí)公布上級(jí)部門投訴電話。建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理

程序。

（三）依據(jù)患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。

（四）對(duì)全體員工進(jìn)行糾紛防范及處理的特地培訓(xùn)。

八、就診環(huán)境管理

（一）為患者供應(yīng)就診接待、引導(dǎo)、詢問服務(wù)。

（二）急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、

易懂的標(biāo)識(shí)。

（三）就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、平安。

（四）有愛護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。

（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2024

年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的確定》。

（六）有創(chuàng)建“平安醫(yī)院”的詳細(xì)措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、

優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。

第三章患者平安

一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份

（一）對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（如醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作

醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。

（二）在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)運(yùn)

用姓名、年齡2項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的

操作。

（三）實(shí)施有創(chuàng)（包括介入）診療活動(dòng)前，實(shí)施醫(yī)師必需親

自向患者或其家屬告知。

（四）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、

新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。

（五）運(yùn)用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是ICU、

新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門，以及意識(shí)不清、搶救、

輸血、不同語種語言溝通障礙的患者等；對(duì)傳染病、藥物過敏等

特殊患者有識(shí)別標(biāo)記（腕帶與床頭卡等）。

（六）職能管理部門要落實(shí)其督導(dǎo)職能，并有記錄。

二、確立在特殊狀況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟

（一）在住院患者的常規(guī)診療活動(dòng)中，應(yīng)以書面方式下達(dá)醫(yī)

囑。

（二）在實(shí)施緊急搶救的狀況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)

囑；護(hù)士應(yīng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查；

事后剛好補(bǔ)記。

（三）接獲非書面的患者“緊急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)）

結(jié)果時(shí)，接獲者必需規(guī)范、完整、精確地記錄患者識(shí)別信息、檢

查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可供應(yīng)

醫(yī)師運(yùn)用。

三、確立手術(shù)平安核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)

式發(fā)生錯(cuò)誤

（一）擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作全部完成后方可

下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。

（二）有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程.

（三）有手術(shù)平安核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。

四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染限制的基本要求

（一）依據(jù)手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備

和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生供應(yīng)必需的保障與有效的監(jiān)管措施。

（二）醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要

求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。

五、特殊藥物的管理，提高用藥平安

（一）高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴(yán)格的

貯存與運(yùn)用要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、

醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的運(yùn)用

與管理規(guī)章制度。

（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，

并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。

六、臨床“緊急值”報(bào)告制度

（一）依據(jù)醫(yī)院實(shí)際狀況確定“緊急值”項(xiàng)目，建立“緊急

值”評(píng)價(jià)制度。

（二）有臨床“緊急值”報(bào)告制度與流程。

七、防范與削減患者跌倒、墜床等意外事務(wù)發(fā)生

（一）評(píng)估有跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)的高?；颊撸鲃?dòng)告知跌倒、

墜床危急，實(shí)行措施防止意外事務(wù)的發(fā)生。

（二）有跌倒、墜床等意外事務(wù)報(bào)告制度、處理預(yù)案與工作

流程。

八、防范與削減患者壓瘡發(fā)生

（一）有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。

（二）實(shí)施預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。

九、妥當(dāng)處理醫(yī)療平安（不良）事務(wù)

（一）有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療平安（不良）事務(wù)與隱患缺陷的制度

及可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。

（-）有激勵(lì)措施，激勵(lì)不良事務(wù)呈報(bào)。

（三）將平安信息與醫(yī)院實(shí)際狀況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、

運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)。對(duì)重大擔(dān)心全

事務(wù)要有根本緣由分析。

十、患者參與醫(yī)療平安

（一）針對(duì)患者疾病診療，為患者及其家屬供應(yīng)相關(guān)的健康

學(xué)問教化，幫助患方對(duì)診療方案做出正確理解與選擇。

（二）主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療平安活動(dòng)，如身份識(shí)別、手術(shù)

部位確認(rèn)、藥物運(yùn)用等。

第四章醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進(jìn)

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織

（一）有醫(yī)院質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、倫

理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委

員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)和放射診療質(zhì)量管

理委員會(huì)等，定期探討醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理

活動(dòng)過程，為院長決策供應(yīng)支持。

（二）有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療

質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療平安管理和持續(xù)

改進(jìn)方案，定期專題探討醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安工作，科主任全面

負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療平安管理和持

續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。

（三）醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管

理與醫(yī)療平安管理和持續(xù)改進(jìn)方案，擔(dān)當(dāng)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)

價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，剛好反饋，落實(shí)整

改。

（四）建立特地的質(zhì)量管理部門，負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)療、護(hù)理、

醫(yī)技質(zhì)量實(shí)行監(jiān)管，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。

（五）將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量

持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目，有相關(guān)的保障組織、部門職責(zé)與協(xié)調(diào)機(jī)制。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施。

（二）建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。

（三）堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)看法”，強(qiáng)化“基

礎(chǔ)理論、基本學(xué)問、基本技能”培訓(xùn)與考核。

（四）建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確?；颊咂桨驳捏w制，按規(guī)定報(bào)告

醫(yī)療平安（不良）事務(wù)與隱患缺陷，不隱瞞和漏報(bào)。

（五）醫(yī)院、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員

能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過相宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及

質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果

評(píng)價(jià)。

（六）定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和平安教化，堅(jiān)固樹立醫(yī)療質(zhì)

量和平安意識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與實(shí)力。

（七）建立醫(yī)療質(zhì)量限制、平安管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)

量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果供應(yīng)依據(jù)。

三、醫(yī)療技術(shù)管理

（一）醫(yī)院供應(yīng)與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合

法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范

圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用平安、有效。

（二）醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理方法》（衛(wèi)

醫(yī)政發(fā)（2024）18號(hào)文件）規(guī)定，分級(jí)分類管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和

檔案管理制度，住床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報(bào)批。

（三）有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，

并組織實(shí)施。對(duì)新開展醫(yī)療技術(shù)的平安、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等

狀況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，剛好發(fā)覺并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

（四）開展科研項(xiàng)目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)

定審批。在科研過程中實(shí)行全程質(zhì)量管理，充分敬重患者的知情

權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，愛護(hù)患者平安。

（五）不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。

（六）對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉、體外循環(huán)等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操

作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)實(shí)力與質(zhì)量績

效的評(píng)價(jià)。

四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）醫(yī)院將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動(dòng)醫(yī)療

質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；

有開展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)分工，建立部門協(xié)調(diào)

機(jī)制。

（二）依據(jù)本院醫(yī)療資源狀況，以常見多發(fā)病為重點(diǎn)，參照

衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管埋文件、遵照循證醫(yī)學(xué)原

則，制定本院執(zhí)行文件。

（三）醫(yī)院對(duì)相關(guān)臨床與醫(yī)技的人員實(shí)施教化培訓(xùn)。

（四）在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實(shí)時(shí)監(jiān)測平臺(tái)，監(jiān)控臨床路徑

應(yīng)用與變異狀況。

（五）建立臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度，定期對(duì)進(jìn)入臨床路徑患

者進(jìn)行平均住院E1、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、非預(yù)期再手術(shù)率、并

發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析。

（六）醫(yī)院定期進(jìn)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿

足度調(diào)查?？偨Y(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素，不斷完善和

改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。

（七）用相關(guān)的制度與程序，保障按規(guī)定上報(bào)衛(wèi)生部的單病

種質(zhì)量指標(biāo)信息，做到正確、牢靠、剛好。（詳見第七章第三節(jié)）

五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)士依據(jù)制度、程序與病情

評(píng)估/診斷的結(jié)果為患者供應(yīng)規(guī)范的服務(wù)。

（二）依據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，依據(jù)醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾

病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；用

單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量；對(duì)疑難危重患

者、惡性腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住

院診療安排/或方案。

（三）由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥

物治療、手術(shù)/介入治療等）安排/或方案的相宜性，并記入病歷。

（四）用制度與程序管理院內(nèi)、院外會(huì)診，對(duì)重癥與疑難患

者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合診療活動(dòng)，提高會(huì)診質(zhì)量和效率。

（五）運(yùn)用國內(nèi)外權(quán)威指南與有關(guān)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，結(jié)合現(xiàn)

有醫(yī)療資源，制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南/規(guī)范，培訓(xùn)

相關(guān)人員，并在臨床診療工作遵照?qǐng)?zhí)行。

（六）提高非心血管專業(yè)處理急危重癥的技術(shù)水平。

（七）為出院患者供應(yīng)規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)看法。

（A）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與平安管

理團(tuán)隊(duì)，能定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介

入治療等）安排/方案執(zhí)行的因素，對(duì)住院時(shí)間超過30天的患者,

進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。

六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，

有定期手術(shù)醫(yī)師資格和實(shí)力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。

（二）實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前探討制度，遵循診療規(guī)范制

訂診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情改變和再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方

案，均應(yīng)記錄在病歷中。

（三）患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)

險(xiǎn)、高值耗材的運(yùn)用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。

（四）醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措

施，保障急診手術(shù)剛好與平安。

（五）手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與運(yùn)用時(shí)機(jī)符合規(guī)

范。

（六）手術(shù)的全過程狀況和術(shù)后留意事項(xiàng)剛好、精確地記錄

在病歷中；手術(shù)的離體組織必需做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。

（七）做好患者手術(shù)后治療、視察與護(hù)理工作，并記錄在相

應(yīng)的醫(yī)療文書中。

（A）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與平安管

理團(tuán)隊(duì)，能定期分析影響圍手術(shù)期質(zhì)量與平安管理的因素，有對(duì)

“非安排再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”進(jìn)行監(jiān)測、緣由分析、反

饋、改進(jìn)的質(zhì)量限制體系。

七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期

實(shí)力評(píng)價(jià)與再授灰的機(jī)制。

（-）實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估制度，制定治療安排/方案,

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中。

（三）患者麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他

可能的選擇。

（四）實(shí)施麻醉操作的全過程必需記錄于病歷/麻醉單中。

（五）有麻醉復(fù)蘇室，管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測,

記錄麻醉后患者的復(fù)原狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。

（六）建立末后、慢性難受、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范

與程序，并有效執(zhí)行。

（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，主動(dòng)開展自體輸血,

嚴(yán)格駕馭術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、平安輸血。

（A）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與平安管

理團(tuán)隊(duì)，能用麻醉工作質(zhì)量和平安管理規(guī)章、崗位職責(zé)、各類麻

醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與平安指標(biāo)來確?；颊呗樽砥桨?，定期評(píng)

價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

八、體外循環(huán)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施合理，滿足醫(yī)院

功能任務(wù)需求。

（二）建立體外循環(huán)工作管理規(guī)章制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)

程、質(zhì)量與平安指標(biāo)，并能有效地執(zhí)行，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，持續(xù)改

進(jìn)。

（三）實(shí)行患者體外循環(huán)前病情評(píng)估制度，制定治療安排/

方案。

（四）患者體外循環(huán)前知情同意，包括治療風(fēng)險(xiǎn)及其他可能

的選擇。

（五）實(shí)施體外循環(huán)全過程必需記錄于病歷/體外循環(huán)單上。

（六）體外循環(huán)平安保障措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測，

記錄體外循環(huán)期間患者的生命體征。

（七）實(shí)行體外循環(huán)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度，有定期實(shí)

力評(píng)價(jià)與再授權(quán)機(jī)制。

（八）建立體外循環(huán)與輸血科的有效溝通，嚴(yán)格駕馭術(shù)中輸

血適應(yīng)癥，合埋、平安輸血。

（九）科主任、護(hù)士長、技術(shù)員與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量

與平安管理團(tuán)隊(duì)，能用體外循環(huán)工作質(zhì)量和平安管理規(guī)章、崗位

職責(zé)、各類技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與平安指標(biāo)來確?；颊唧w外循環(huán)

平安，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

九、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）重癥醫(yī)學(xué)科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院

感染限制符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要

求。

（二）重癥醫(yī)學(xué)科患者入住、出科符合指征。實(shí)行“危重程

度評(píng)分”，定期評(píng)價(jià)收住患者的相宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以

此評(píng)價(jià)改進(jìn)措施的有效性。

（三）有分級(jí)查房制度與執(zhí)行程序，對(duì)醫(yī)師與護(hù)士實(shí)行資格、

技術(shù)實(shí)力準(zhǔn)入管理，達(dá)到《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》,

對(duì)重癥疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合查房制度，患者診療活動(dòng)由具備

中級(jí)及以上技術(shù)職稱的醫(yī)師主持與負(fù)責(zé)。

（四）設(shè)備、藥品配置達(dá)到《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試

行）》的要求，處于完好備用狀態(tài)，醫(yī)護(hù)人員能夠嫻熟、正確運(yùn)

用各種搶救設(shè)備，嫻熟駕馭心肺復(fù)蘇三個(gè)階段的ABCD四步法技

能，定期評(píng)價(jià)對(duì)緊急事務(wù)處理的反應(yīng)性。

（五）對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留置

導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量限制指標(biāo)，并能切

實(shí)執(zhí)行。

（六）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量限制人員組成的質(zhì)

量與平安管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與平安管理制度、崗位職責(zé)、診療

規(guī)范與質(zhì)量平安指標(biāo)，保障患者的平安，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持

續(xù)改進(jìn)。

十、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)

范。擔(dān)當(dāng)本單位和責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防工作，設(shè)立疾病預(yù)防

限制專職部門及醫(yī)院感染管理委員會(huì)，建立健全規(guī)章制度并組織

實(shí)施，規(guī)范傳染病處理措施。預(yù)防和限制傳染病的傳播和醫(yī)源性

感染。

（二）感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門

規(guī)定，依據(jù)傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患

者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者，成立重

點(diǎn)傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事務(wù)救治專家組。

（三）依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施，為醫(yī)務(wù)人

員供應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并依據(jù)《醫(yī)療廢物管理

條例》處理廢物。

（四）開展對(duì)傳染病的監(jiān)測和報(bào)告工作，有特地部門或人員

負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并依據(jù)規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

（五）定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治學(xué)問、技能以及有關(guān)

傳染病疫情監(jiān)測信息報(bào)告工作的培訓(xùn)，做好院內(nèi)及責(zé)任區(qū)域內(nèi)的

預(yù)防傳染病的健康教化工作。

十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）中醫(yī)診療科室的設(shè)置應(yīng)符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)

臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)》等要求。

（二）依據(jù)n醫(yī)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程，開展辨證施護(hù)和中醫(yī)

特色護(hù)理，供應(yīng)具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)等服務(wù)。

（三）醫(yī)院依據(jù)醫(yī)療資源狀況設(shè)置中藥房與中藥煎藥室，

應(yīng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室

管理規(guī)范》等要求。

（四）科主任、護(hù)士長及具備資質(zhì)的中醫(yī)藥人員組成的

質(zhì)量與平安管理團(tuán)隊(duì)，依據(jù)中醫(yī)診療理念、中醫(yī)科診療規(guī)范、

臨床路徑、醫(yī)療文件書寫、診療質(zhì)量與平安監(jiān)控指標(biāo)，應(yīng)用

質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)。

十二、藥事和藥物運(yùn)用管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）醫(yī)院藥事管理工作和藥學(xué)部門設(shè)置以及人員配備符合

國家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管

理組織。

（二）經(jīng)醫(yī)院合理遴選的藥品有相宜的貯備，確保藥品質(zhì)量,

隨時(shí)可供臨床運(yùn)用。

（三）正確、平安地貯存藥品；藥品調(diào)劑、制劑配制及臨床

靜脈用藥調(diào)配符合相關(guān)規(guī)定，保證在平安、清潔或干凈的環(huán)境中

進(jìn)行。

（四）有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、

抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交代和監(jiān)測等行為。

（五）醫(yī)師、藥師、護(hù)士依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原貝!!》

等要求，合理運(yùn)用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。

（六）醫(yī)師、藥師依據(jù)《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國

家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理運(yùn)用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考

評(píng)機(jī)制。

（七）有藥物平安性監(jiān)測管理制度，視察用藥過程，監(jiān)測用

藥效果，按規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷之

中。

（A）配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，供應(yīng)用藥詢問服

務(wù)，促進(jìn)合理用藥。

（九）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量限制人員組成的質(zhì)量與平安

管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與平安管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量平安

指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，定期通報(bào)醫(yī)院藥物平安性

與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結(jié)果。

十三、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）臨床檢驗(yàn)部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)

臨床試驗(yàn)室管理方法》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療須要，能供應(yīng)24

小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。

（二）有試驗(yàn)室平安程序、制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，遵

照實(shí)施并記錄。

（三）由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量限制活

動(dòng)，解讀檢驗(yàn)結(jié)果。

（四）檢驗(yàn)報(bào)告剛好、精確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。

（五）有試劑與校準(zhǔn)品管理規(guī)定，保證檢驗(yàn)結(jié)果精確合法。

（六）供應(yīng)合理運(yùn)用試驗(yàn)室信息的服務(wù)。

（七）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量限制人員組成的質(zhì)量與平安

管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與平安管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量平安

指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，開展室內(nèi)質(zhì)控、參與室間

質(zhì)評(píng)，對(duì)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行比對(duì)和質(zhì)量限制。

十四、病理管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）病理科設(shè)置、布局、設(shè)備沒施符合《病理科建設(shè)與管

理指南（試行）》的要求，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療須要。

（二）從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合《病理

科建設(shè)與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)

定。

（三）有醫(yī)院感染限制與環(huán)境平安管理程序與措施，遵照實(shí)

施并記錄。環(huán)境愛護(hù)及人員職業(yè)平安防護(hù)符合規(guī)定。

（四）剛好供應(yīng)規(guī)范的病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)格審核制度。

（五）臨床病理醫(yī)師能解讀臨床病理檢查結(jié)果，為臨床診斷

供應(yīng)支持服務(wù)。支持下級(jí)醫(yī)院解決病理診斷問題。

（六）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量限制人員組成的質(zhì)量與平安

管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與平安管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量平安

指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量限制活動(dòng),

并有記錄。

十五、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）醫(yī)學(xué)影像（包括一般放射、CT、MRL超聲、核素成

象等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，

服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療須要，供應(yīng)24小時(shí)急診影像服務(wù)。

（二）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行質(zhì)量限制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)

量評(píng)價(jià)。

（三）供應(yīng)規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，有審核制度，有疑難

病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。

（四）有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、受檢者防護(hù)制度和措

施，遵照實(shí)施并記錄。

（五）環(huán)境愛護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定。

（六）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量限制人員組成的質(zhì)量與平安

管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與平安管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量平安

指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量限制活動(dòng),

并有記錄。

十六、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）落實(shí)《獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理方法（試行）》

和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范。

（二）設(shè)立輸血科或血庫，具備為臨床供應(yīng)24小時(shí)服務(wù)的

實(shí)力，滿足臨床須要，無非法自采自供血液行為。

（三）嚴(yán)格駕馭輸血適應(yīng)癥，依據(jù)臨床用血需求制定合理的

用血安排和平安儲(chǔ)血量，確保搶救和急診用血。依據(jù)供血單位血

液預(yù)警信息，協(xié)調(diào)臨床用血；開展對(duì)醫(yī)務(wù)人員輸血學(xué)問的教化與

培訓(xùn)，開展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用，促進(jìn)臨床平安、合理、科學(xué)

用血。

（四）開展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實(shí)施限制輸血感染的

方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

（五）落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，

執(zhí)行輸血前核對(duì)和相容性檢測制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放

管理。

（六）輸血前向患者及其家屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽

署“輸血治療同意書二

（七）有臨床用血前評(píng)估和用血后效果評(píng)價(jià)制度，并組織實(shí)

施。

（A）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量限制人員組成的質(zhì)量與平安

管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與平安管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量平安

指標(biāo)，開展室內(nèi)質(zhì)控，參與省級(jí)或國家級(jí)臨床輸血相容性檢測室

間質(zhì)評(píng)，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

十七、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染限制活動(dòng)符合《醫(yī)院

感染管理方法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相

匹配。

（二）開展醫(yī)院感染防控學(xué)問的培訓(xùn)與教化。

（三）依據(jù)《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人

群與高危急因素，采納監(jiān)控指標(biāo)管理，限制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。

（四）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。

（五）有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染限制管理的規(guī)范與程

序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。

（六）應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理運(yùn)用抗菌藥

物。

（七）消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)

中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消

毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)

規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確運(yùn)用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒

與防護(hù)用品；重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位的管理符合要求。

（A）科主任與醫(yī)院感染管理組織能有效監(jiān)測醫(yī)院感染危急

因素、醫(yī)院感染率及其改變趨勢；依據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染

現(xiàn)患率及其改變趨勢改進(jìn)診療流程；將醫(yī)院感染狀況與其他醫(yī)療

機(jī)構(gòu)進(jìn)行比較；定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。

十八、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合《放射診療

管理規(guī)定》的要求和醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床工作須要，供

應(yīng)急診服務(wù)（24小時(shí)/每天-7天/每周-365天/每年）。

（二）執(zhí)行衛(wèi)生部制定的介入診療技術(shù)管理規(guī)范，依法取得

相應(yīng)診療科目及人員的執(zhí)業(yè)資質(zhì)。

（三）駕馭介入診療技術(shù)的適應(yīng)癥，規(guī)范技術(shù)操作，開展質(zhì)

量限制，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)，死亡等嚴(yán)峻并發(fā)癥＜1%。

（四）有介入診療器材登記制度，器材來源可追溯。介入診

療器材運(yùn)用符合規(guī)范。

（五）環(huán)境愛護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定。

（六）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量限制人員組成的質(zhì)量與平安

管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與平安管理核心制度、崗位職責(zé)，操作規(guī)范

與質(zhì)量平安指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)

量限制活動(dòng)，并有記錄。

十九、臨床養(yǎng)分管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）養(yǎng)分科具備與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的場所、設(shè)備、設(shè)

施和人員條件。由有資質(zhì)的人員從事臨床養(yǎng)分工作，執(zhí)行《食品

平安法》、《臨床養(yǎng)分科建設(shè)與管理指南（試行）》等相關(guān)法律法

規(guī)和規(guī)范指南。

（二）有“住院患者各類膳食的適應(yīng)癥和膳食應(yīng)用原則”，

為住院患者供應(yīng)適合其治療須要的膳食。

（三）對(duì)住院患者實(shí)施養(yǎng)分評(píng)價(jià)，接受特殊、疑難、危重及

大手術(shù)患者的養(yǎng)分會(huì)診，供應(yīng)各類養(yǎng)分不良/養(yǎng)分失衡患者的養(yǎng)

分支持方案，依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的要求進(jìn)行記

錄。

（四）開展養(yǎng)分與健康宣揚(yáng)教化服務(wù)，在出院時(shí)供應(yīng)膳食養(yǎng)

分指導(dǎo)；為臨床醫(yī)護(hù)人員供應(yīng)臨床養(yǎng)分學(xué)信息，參與住院患者座

談會(huì)，聽取并征求患者及其家屬看法。

（五）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量限制人員組成的質(zhì)

量與平安管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與平安管理制度、崗位職責(zé)、診療

規(guī)范與質(zhì)量平安指標(biāo)，加強(qiáng)重點(diǎn)患者全程養(yǎng)分診療服務(wù)的監(jiān)控管

理，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

二十、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）為患者供應(yīng)滿足臨床診療需求的其他特殊診療服務(wù)項(xiàng)

目符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。

（二）由被授權(quán)的、具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施其他

特殊診療服務(wù)。

（三）由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報(bào)告，解讀檢查

結(jié)果；建立質(zhì)量管理與患者平安相關(guān)制度，并進(jìn)行質(zhì)量限制活動(dòng)。

（四）符合環(huán)境愛護(hù)、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求。

（五）開展診斷核醫(yī)學(xué)（臟器功能測定和體外微量物質(zhì)分析

等）活動(dòng)時(shí)，應(yīng)符合GBZ120-2025《臨床核醫(yī)學(xué)衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》

中的要求。

注：本節(jié)適用于腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢

查室、心電圖檢查室、內(nèi)窺鏡檢查室、診斷核醫(yī)學(xué)（放射性分析、

體內(nèi)檢測）等特殊檢查部門

二十一、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）病歷（案）管理符合《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書

寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。

（二）為每一位在門診、急診及搶救、留觀、住院患者書寫

符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求的病歷，按現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資

料，保證可獲得性。

（三）愛護(hù)病案及信息的平安，防止丟失、損毀、篡改、非

法借閱、運(yùn)用和患者隱私的泄露。

（四）有病歷書寫質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期供應(yīng)質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。

（五）采納疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3

對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病

案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。

（六）嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度。

（七）推動(dòng)電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》。

第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

一、確立護(hù)理管理組織體系

（一）院領(lǐng)導(dǎo)履行對(duì)護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目

標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門對(duì)護(hù)理工作的支持，詳細(xì)措施落

實(shí)到位。

（二）執(zhí)行三級(jí)（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系，逐

步建立護(hù)埋垂直管埋體系，依據(jù)《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理

管理工作。

（三）依據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，落實(shí)責(zé)任制，明確臨床

護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對(duì)患者供應(yīng)全面、全程的責(zé)任制護(hù)理。

（四）實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理

常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。

二、護(hù)理人力資源管理

（一）有護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)實(shí)力要求和工

作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。

（二）護(hù)士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一樣，有護(hù)理

單元護(hù)士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。

（三）以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，依據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理

等級(jí)比例、床位運(yùn)用率對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。

（四）建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿足度并結(jié)合護(hù)理

難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，將考核結(jié)果與護(hù)士的評(píng)

優(yōu)、晉升、薪酬安排相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)

士主動(dòng)性。

（五）有護(hù)士在職接著教化安排、保障措施到位，并有實(shí)施

記錄。

三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)

（一）依據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理

質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。

（二）依據(jù)《護(hù)士條例》、《護(hù)士守則》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理

指導(dǎo)原則》、《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》與《常用臨床護(hù)理技術(shù)服

務(wù)規(guī)范》等規(guī)范護(hù)理行為，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)病房依據(jù)《住院患

者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目》要求落實(shí)到位。

（三）臨床護(hù)士護(hù)理患者實(shí)行責(zé)任制，與患者溝通溝通，為

患者供應(yīng)連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)。

（四）有危重患者護(hù)理常規(guī)，親密視察患者的生命體征和病

情改變，護(hù)理措施到位，患者平安措施有效，記錄規(guī)范。

（五）遵照醫(yī)囑為圍手術(shù)期患者供應(yīng)符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后

護(hù)理。

（六）遵照醫(yī)囑為患者供應(yīng)符合規(guī)范的治療、用藥等護(hù)理措

施，剛好視察、了解患者用藥和治療服務(wù)的反應(yīng)。

（七）遵照醫(yī)囑為患者供應(yīng)符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。

（A）保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效運(yùn)用。

（九）為患者供應(yīng)心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。

（十）用臨床路徑與六個(gè)單病種質(zhì)量的監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)，按流程供

應(yīng)符合規(guī)范的護(hù)理服務(wù)。

（十一）依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文件。

（十二）建立護(hù)理查房、護(hù)理睬診和護(hù)理病例探討制度。

四、護(hù)理平安管理

（一）有護(hù)理質(zhì)量（平安）管理組織，相關(guān)平安職責(zé)明確，

有監(jiān)管措施。

（二）有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理平安（不良）事務(wù)與隱患信息的制度,

改進(jìn)措施到位。

（三）有護(hù)理不良事務(wù)的成因分析及改進(jìn)機(jī)制。

（四）名護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑

脫、用藥錯(cuò)誤等。

（五）有臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。

（六）有緊急意外狀況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，開展培訓(xùn)與

演練。

五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測

（一）有手術(shù)部（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的規(guī)定及措施，

護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。

（二）有消毒供應(yīng)中心（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的規(guī)定及

措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。

（三）有新芻兒室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的規(guī)定及措施，護(hù)理

部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。

（四）護(hù)理部有介入診療室、重癥監(jiān)護(hù)室、血液透析室、急

診科（室）護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測與改進(jìn)效果評(píng)價(jià)的記錄。

第六章醫(yī)院管理

一、依法執(zhí)業(yè)

（一）依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，依據(jù)衛(wèi)生行政部

門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無院中院。

（二）在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的

框架內(nèi)開展診療活動(dòng)。

（三）由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者供應(yīng)診療服

務(wù)，不超范圍執(zhí)業(yè)。

（四）依據(jù)規(guī)定申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)、發(fā)布醫(yī)療廣告。

（五）有完整的醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并能剛好

修訂完善，職工熟識(shí)本崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度。

二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制

（一）建立醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)施院長負(fù)責(zé)制，對(duì)重

大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金運(yùn)用等事項(xiàng)須

經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體探討并按管理權(quán)限和規(guī)定程序報(bào)批、執(zhí)行。

（-）醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理，各級(jí)管理人員有明確的

崗位職責(zé)和決策執(zhí)行機(jī)制，履行職責(zé)，實(shí)行管理問責(zé)制。

（三）各科室、部門責(zé)任明確，院長定期召開聯(lián)席會(huì)議、履

行協(xié)調(diào)職能。

（四）管理人員了解和駕馭有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，參與

管理學(xué)問教化與技能的培訓(xùn)。

（五）建立醫(yī)院運(yùn)行基本統(tǒng)計(jì)指標(biāo)數(shù)據(jù)庫，保障信息精確、

可追溯。

三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)

展規(guī)劃

（一）醫(yī)院的功能與任務(wù)符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。

（二）醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標(biāo)、經(jīng)營方針與策略，與醫(yī)院的功

能任務(wù)相一樣。

（三）制定中長期發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施進(jìn)行定期評(píng)價(jià)。

（四）醫(yī)院的近期執(zhí)行安排能傳達(dá)、落實(shí)到全體員工。

（五）有科學(xué)的醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)，

醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范，滿足規(guī)模相宜、功能完

善、布局合理、流程科學(xué)、環(huán)保節(jié)能、平安運(yùn)行的要求。

四、人力資源管理

（一）建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人

事管理制度，人力資源配置符合醫(yī)院功能任務(wù)和管理的須要。

（二）有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定、聘用、考核、評(píng)價(jià)

管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案。

（三）有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、

接著教化和梯隊(duì)建設(shè)制度并組織實(shí)施。

（四）加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)和人才培育，有學(xué)科帶頭人選拔與

激勵(lì)機(jī)制。

（五）貫徹與執(zhí)行《勞動(dòng)法》等國家法律法規(guī)的要求，建立

與完善職業(yè)平安防護(hù)措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進(jìn)的制度，上崗

前進(jìn)行職業(yè)平安防護(hù)教化。

五、信息與圖書管理

（一）有以院長為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，有負(fù)責(zé)

信息管理的專職機(jī)構(gòu)，建立各部門間的組織協(xié)調(diào)機(jī)制，制訂信息

化發(fā)展規(guī)劃，有與信息化建設(shè)配套的相關(guān)管理制度。

（二）醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠連續(xù)、系統(tǒng)、精確地采集、存儲(chǔ)、

傳遞、處理相關(guān)的信息，為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)供應(yīng)包括

決策支持在內(nèi)的技術(shù)支撐。

（三）醫(yī)院信息系統(tǒng)各子系統(tǒng)之間通過集成實(shí)現(xiàn)信息的交互

與共享；符合國家及衛(wèi)生部相關(guān)的衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范；依據(jù)政

府的要求，支持衛(wèi)生信息的區(qū)域共享和交換。

（四）實(shí)施國家信息平安等級(jí)愛護(hù)制度，實(shí)行信息系統(tǒng)操作

權(quán)限分級(jí)管理，保障網(wǎng)絡(luò)信息平安，愛護(hù)患者隱私。推動(dòng)系統(tǒng)運(yùn)

行維護(hù)的規(guī)范化管理，落實(shí)突發(fā)事務(wù)響應(yīng)機(jī)制，保證業(yè)務(wù)的連續(xù)

性。

（五）有針對(duì)信息化的資金和人力資源保障。信息專業(yè)技術(shù)

人員的實(shí)力和梯隊(duì)，應(yīng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)規(guī)劃、建設(shè)、維護(hù)和管理

的須要相匹配。

（六）依據(jù)臨床、教學(xué)、科研和管理的須要，有安排、有重

點(diǎn)地收集國內(nèi)外各種醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科的文獻(xiàn)，開展多層次多種方

式的讀者服務(wù)工作，提高信息資源的利用率。

六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理

（一）執(zhí)行《會(huì)計(jì)法》、《預(yù)算法》、《審計(jì)法》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制

度》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》等相關(guān)法規(guī)制度，財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置合理、

人員配置到位，財(cái)務(wù)管理體制、經(jīng)濟(jì)核算規(guī)范，財(cái)務(wù)制度健全，

財(cái)務(wù)管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟(jì)活動(dòng)。

（二）有規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事

項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度。醫(yī)院實(shí)行總會(huì)計(jì)師制。

（三）實(shí)行成本核算，降低運(yùn)行成本。限制醫(yī)院債務(wù)規(guī)模，

降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)資產(chǎn)管理，提高資產(chǎn)運(yùn)用效益。

（四）全面落實(shí)價(jià)格公示制度，提高收費(fèi)透亮度；完善醫(yī)藥

收費(fèi)復(fù)核制度；確保醫(yī)藥價(jià)格計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)信息精確。

（五）執(zhí)行《政府選購法》、《招投標(biāo)法》及政府選購相

關(guān)規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中選購制度和相關(guān)價(jià)格政策。

（六）建立與完善醫(yī)院內(nèi)部限制，實(shí)施內(nèi)部和外部審計(jì)制度,

有工作制度與安排，對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行進(jìn)行定期評(píng)價(jià)與監(jiān)控，審計(jì)

結(jié)果對(duì)院長負(fù)責(zé)。

（七）依據(jù)《預(yù)算法》和財(cái)政部門、主管部門關(guān)于預(yù)算管理

的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)合理編制預(yù)算，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，加強(qiáng)預(yù)算管理、

監(jiān)督和績效考評(píng)。

（A）內(nèi)部收入安排狀況。以綜合績效考核為依據(jù)，突出服

務(wù)質(zhì)量、數(shù)量，個(gè)人安排不得與業(yè)務(wù)收入干脆掛鉤。

七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理

（一）執(zhí)行《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)制度的指導(dǎo)看法（試

行）》，敬重、關(guān)愛患者，主動(dòng)、熱忱、周到、文明為患者服務(wù)，

嚴(yán)禁推諉、拒診患者。

（二）有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度、獎(jiǎng)懲措施并仔細(xì)落實(shí)。

（三）有制度與相關(guān)措施對(duì)醫(yī)院及其工作人員不得通過職務(wù)

便利謀取不正值利益的狀況進(jìn)行監(jiān)控與約束。

（四）醫(yī)院文化建設(shè)要逐步建立起以病人需求為導(dǎo)向、根植

于本院理念并不斷物化的特色價(jià)值取向、行為標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范體系。

八、后勤保障管理

（一）有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。后

勤保障服務(wù)能夠堅(jiān)持“以患者為中心，為醫(yī)院職工服務(wù)”的理念,

滿足醫(yī)療服務(wù)流程須要。

（二）水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行須要。

嚴(yán)格限制與降低能源消耗，有詳細(xì)可行的措施與限制指標(biāo)。

（三）為員工供應(yīng)餐飲服務(wù)，為患者供應(yīng)養(yǎng)分膳食指導(dǎo)，供

應(yīng)養(yǎng)分配餐和治療飲食，滿足患者治療須要，保障飲食衛(wèi)生平安。

（四）有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)輸、

暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊(cè)和操作人員職業(yè)防護(hù)等符合規(guī)范；污水管

理和處置符合規(guī)定。

（五）平安保衛(wèi)組織機(jī)構(gòu)健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)

施要求符合規(guī)范。

（六）重點(diǎn)環(huán)境、重點(diǎn)部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合

相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

（七）醫(yī)院消防系統(tǒng)管理符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，開展定期演練;

滅火器材、壓力容器、電梯等設(shè)備按期年檢，符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

（A）后勤相關(guān)技術(shù)人員持證上崗，按技術(shù)操作規(guī)程工作。

（九）醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)和無煙醫(yī)院的相關(guān)要

求，美化、硬化、綠化達(dá)到醫(yī)院環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)要求，為患者供應(yīng)溫馨、

舒適的就醫(yī)環(huán)境。

（十）對(duì)外包服務(wù)質(zhì)量與平安實(shí)施監(jiān)督管理。

九、醫(yī)學(xué)裝備管理

（一）醫(yī)學(xué)裝備管理符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)

章、管理方法、標(biāo)準(zhǔn)的要求，依據(jù)法律、法規(guī)，運(yùn)用和管理醫(yī)用

含源儀器（裝置

（二）有醫(yī)學(xué)裝備管理部門，有人員崗位職責(zé)和工作制度，

有設(shè)備論證、選購、運(yùn)用、保養(yǎng)、修理、更新和資產(chǎn)處置制

度與措施。

（三）依據(jù)《大型醫(yī)用設(shè)備配置與運(yùn)用管理方法》，加強(qiáng)大

型醫(yī)用設(shè)備配置管理，優(yōu)先配置功能適用、技術(shù)相宜的醫(yī)療設(shè)備;

相關(guān)大型設(shè)備的運(yùn)用人員持證上崗，應(yīng)有社會(huì)效益、臨床運(yùn)用效

果、應(yīng)用質(zhì)量功能開發(fā)程序等分析。

（四）開展醫(yī)療器械臨床運(yùn)用平安限制與風(fēng)險(xiǎn)管理工作，建

立醫(yī)療器械臨床運(yùn)用平安事務(wù)監(jiān)測與報(bào)告制度，定期對(duì)醫(yī)療器械

運(yùn)用平安狀況進(jìn)行考核和評(píng)估。

（五）對(duì)醫(yī)療儀器設(shè)備運(yùn)用人員進(jìn)行操作培訓(xùn)，為醫(yī)療器械

臨床合理運(yùn)用供應(yīng)技術(shù)支持與詢問服務(wù)。

（六）有保障設(shè)備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，用于急救、

生命支持的儀器設(shè)備要始終保持在待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配

機(jī)制。

（七）加強(qiáng)醫(yī)用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性運(yùn)用

無菌器械和低值耗材的選購記錄、溯源管理、儲(chǔ)存、檔案管

理、銷毀記錄、不良事務(wù)監(jiān)測與報(bào)告的管理。

（八）科主任、工程師與具備資質(zhì)的質(zhì)量限制人員組成的質(zhì)

量與平安管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與平安管理核心制度、崗位職責(zé)與

質(zhì)量平安指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，定期通報(bào)醫(yī)療器

械臨床運(yùn)用平安與風(fēng)險(xiǎn)管理監(jiān)測的結(jié)果。

十、院務(wù)公開管理

（一）依據(jù)《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理方法（試行）》

規(guī)定，醫(yī)院應(yīng)向社會(huì)及患者公開信息。

（二）依據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，在醫(yī)院內(nèi)部開展院務(wù)公開工作。

（三）動(dòng)員廣闊職工充分行使民主權(quán)力，主動(dòng)參與院務(wù)公開。

十一、醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)

（一）醫(yī)院定期收集院內(nèi)、外對(duì)醫(yī)院服務(wù)的看法和建議、并

以此為動(dòng)力，改進(jìn)工作，持續(xù)提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。

（二）依據(jù)息者的服務(wù)流程，社會(huì)公眾對(duì)其要求被滿足程度

的感受，設(shè)計(jì)與確定醫(yī)院社會(huì)滿足度測評(píng)指標(biāo)體系，實(shí)施社會(huì)評(píng)

價(jià)活動(dòng)。

（三）建立社會(huì)評(píng)價(jià)的質(zhì)量限制體系與數(shù)據(jù)庫，以確保社會(huì)

評(píng)價(jià)結(jié)果的客觀公正。

第七章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)

一、醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測指標(biāo)

（一）資源配置

1.實(shí)際開放床位、重癥醫(yī)學(xué)科實(shí)際開放床位、急診留觀實(shí)際

開放床位。

2.全院員工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、護(hù)理人

員數(shù)、醫(yī)技人員數(shù)）。

3.醫(yī)院醫(yī)用建筑面積。

（二）工作負(fù)荷

1.年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次。

2.年住院患者入院、出院例數(shù)，出院患者實(shí)際占用總床日。

3.年住院手大例數(shù)、年門診手術(shù)例數(shù)。

（三）治療質(zhì)量

1.手術(shù)冰凍與石蠟診斷符合例數(shù)。

2.惡性腫瘤至術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合例數(shù)。

3.住院患者死亡與自動(dòng)出院例數(shù)。

4.住院手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)。

5.住院危重?fù)炀壤龜?shù)、死亡例數(shù)。

6.急診科危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。

（四）工作效率

1.出院患者三均住院日。

2.平均每張床位工作日。

3.床位運(yùn)用座。

4.床位周轉(zhuǎn)次數(shù)。

（五）患者負(fù)擔(dān)

1.每門診人次費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)（元）。

2.每住院人次費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)（元）。

（六）資產(chǎn)運(yùn)營

1.流淌比率、速動(dòng)比率。

2.醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)。

3.業(yè)務(wù)支出/百元業(yè)務(wù)收入。

4.資產(chǎn)負(fù)債定。

5.固定資產(chǎn)總值。

6.醫(yī)療收入口藥品收入、醫(yī)用材料收入比例。

（七）科研成果（評(píng)審前五年）

1.國內(nèi)論文數(shù)ISSN、國內(nèi)論文數(shù)及被引用數(shù)次（以中國科

技核心期刊發(fā)布信息為準(zhǔn)）、SCI收錄論文數(shù)/每百張開放床位。

2.擔(dān)當(dāng)與完成國家、省級(jí)科研課題數(shù)/每百張開放床位。

3.獲得國家、省級(jí)科研基金額度/每百張開放床位。

二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與平安監(jiān)測指標(biāo)

（一）住院重點(diǎn)疾病：總例數(shù)、死亡例數(shù)、二周與一個(gè)月內(nèi)再

住院例數(shù)、平均住院日與總費(fèi)用。

1.急性心肌梗死ICD-10：121-122

2.充血性心力衰竭ICD10：150.0

3.心絞痛ICD10：120

4.高血壓?。ǔ扇耍㊣CD10：110-115

5.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速ICD10：147.112

6.心房纖顫ICD10J48.X04

7.預(yù)激綜合征ICD10：145.602

8.病態(tài)竇房結(jié)綜合征ICD10：149.501

9.風(fēng)濕性瓣膜病ICD10：I05.0-2,106.0-2,107.0-2,108

10.主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤ICD10J71

（二）住院重點(diǎn)手術(shù)：總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)

例數(shù)、平均住院日與總費(fèi)用。

1.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）ICD-9-CM-3：36.1

2.二尖瓣瓣膜置換術(shù)ICD-9-CM-3：35.23-24

3?主動(dòng)脈瓣瓣膜置換術(shù)ICD-9-CM-3：35.21-22

4.主動(dòng)脈部分切除伴人工血管置換術(shù)ICD-9-CM-3：38.44

5.室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)ICD-9-CM-3：35.53001

6.法洛氏四聯(lián)癥根治術(shù)ICD-9-CM-3：35.81001

7.大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位矯治術(shù)ICD-9-CM-3：35.84001

8.新生兒小嬰兒困難心臟手術(shù)，每年不少于200例，死亡率

<3%

9.DeBakeyI型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤急診手術(shù)，死亡率〈7%”

（三）住院重點(diǎn)介入：總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)

例數(shù)、平均住院日與總費(fèi)用。

1.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）ICD-9-CM-3：36.06,36.07

2.冠狀動(dòng)脈造影ICD-9-CM-3：88.55-57

3.永久起搏器植入術(shù)ICD-9-CM-3：37.8

4.ICD植入術(shù)ICD-9-CM-3：37.94

5.射頻消融術(shù)ICD-9-CM-3：37.34001

6.頸動(dòng)脈支架植入術(shù)ICD-9-CM-3：00.63

7.房間隔缺損封堵術(shù)ICD-9-CM-3：35.52024

8,室間隔缺損封堵術(shù)ICD-9-CM-3：35.53003

9.動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)ICD-9-CM-3：

10.肺動(dòng)脈瓣狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)ICD-9-CM-3：

（四）麻醉

1.麻醉總例數(shù)

2.由麻醉醫(yī)師實(shí)施鎮(zhèn)痛治療例數(shù)

3.由麻醉醫(yī)師實(shí)施心肺復(fù)蘇治療例數(shù)

4.麻醉復(fù)蘇（Steward醒悟評(píng)分）管理例數(shù)

5.麻醉非預(yù)期的相關(guān)事務(wù)例數(shù)

6.麻醉分級(jí)（ASA病情分級(jí)）管理例數(shù)

7.體外循環(huán)例數(shù)

（五）住院患者平安類指標(biāo)

1.擇期手術(shù)后并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血

或血腫、心包壓塞、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/

代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出）發(fā)生率。

2.擇期手術(shù)麻醉并發(fā)癥發(fā)生率。

3.住院患者壓瘡發(fā)生率。

4.因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生率。

5.輸血/輸液反應(yīng)發(fā)生率。

6.手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生率。

7.醫(yī)源性氣胸發(fā)生率。

8.醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率。

9.醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及損害嚴(yán)峻程度。