房顫治療策略選擇

房顫治療策略選擇陣發(fā)性房顫：發(fā)作后7d內(nèi)能夠自行或干預(yù)后終止的房顫，其發(fā)作頻率不固定。持續(xù)性房顫：持續(xù)時間超過7d的房顫。長程持續(xù)性房顫：持續(xù)時間超過12個月的房顫。永久性房顫：特指醫(yī)生和患者共同決定放棄恢復(fù)或維持竇性心律(竇律)的一種房顫類型相關(guān)概念首診房顫：首次檢測到的房顫，不論其是否首次發(fā)作、有無癥狀、是何種類型、持續(xù)多長時間、有無并發(fā)癥等。非瓣膜性房顫：指無風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、機械/生物瓣膜、二尖瓣修復(fù)情況下發(fā)生的房顫。相關(guān)概念A(yù)F病因節(jié)律控制抗凝心率控制目前的治療策略目前的治療策略癥狀控制栓塞預(yù)防治療目的治療手段藥物控制，消融，起搏藥物治療華法林新型口服抗凝藥手術(shù)治療左心耳切除左心耳封堵節(jié)律控制優(yōu)點缺點癥狀和生活質(zhì)量改善心功能改善預(yù)防房顫進展預(yù)防血栓維持困難藥物副作用焦慮抑郁節(jié)律控制（心房顫動電復(fù)律與藥物復(fù)律比較）1年維持率30-50%普羅帕酮70mg,緩慢靜脈注射(5-10min)如無效,10-20min后可再追加35-70mg伊布利特1mg,緩慢靜脈注射(5min)10~20min后可再追加1mg,大約1h起效節(jié)律控制（藥物轉(zhuǎn)復(fù)）無器質(zhì)性心臟病或無心功能不良無論有無器質(zhì)性心臟病及心功能不良均可使用胺碘酮0.15g超過10min靜脈注射。1mg/min維持6h；0.5mg/min維持18h或口服

發(fā)作小于48小時2012年ESC、CSPE、ACCF/AHA/HRS：癥狀性陣發(fā)性房顫,不伴或僅伴輕微心臟結(jié)構(gòu)異常,對至少一種抗心律失常藥物治療無效列為導(dǎo)管消融的適應(yīng)證2014年AHA/ACC/HRS：對有癥狀的陣發(fā)性房顫患者,權(quán)衡藥物與導(dǎo)管消融風(fēng)險及療效后,導(dǎo)管消融可作為一線治療適應(yīng)癥逐漸放寬節(jié)律控制（導(dǎo)管消融）節(jié)律控制（導(dǎo)管消融）射頻消融冰凍消融MINERVA研究顯示在慢快綜合征患者中,抗心動過速起搏能延遲房顫的進展抗心動過速起搏的有效性是永久性和持續(xù)性房顫減少的獨立預(yù)測因子節(jié)律控制（起搏治療）迷宮手術(shù)迷宮Ⅲ型手術(shù)15年的成功率在80%-95%；術(shù)后遠期心房功能恢復(fù)超過90%節(jié)律控制（外科手術(shù)）緩解癥狀①心悸②心肌缺血（尤其老年人）降低心動過速性心肌病風(fēng)險

心室率控制藥物控制心室率的成功率在80%左右充分的心室率控制可使LVEF明顯增加心室率控制β受體阻滯劑是最廣泛應(yīng)用的心室率控制藥物非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑、洋地黃類、胺碘酮次之兩種治療預(yù)后沒有顯著性差別循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上針對患者個體化治療節(jié)律控制&心室率控制年輕患者無器質(zhì)性心臟病藥物控制不佳，癥狀明顯可疑心動過速心肌病高齡、器質(zhì)性心臟病結(jié)構(gòu)改變、永久性房顫個性化治療左房血流減慢→凝血因子、紅細胞、血小板聚集→血液粘稠度增高血液形成渦流→心房內(nèi)壁細胞損傷啟動凝血系統(tǒng)抗栓治療（血栓形成病生學(xué)）房顫持續(xù)48h即可形成左心房附壁血栓左心耳是最常見的血栓附著部位

持續(xù)性房顫患者恢復(fù)竇律后，左房機械功能的恢復(fù)至少需4周復(fù)律后早期仍有形成左心房附壁血栓和引起栓塞的風(fēng)險抗栓治療（血栓栓塞危險評估）CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)評分≥2應(yīng)進行抗凝治療

抗栓治療2016年ESC/EACTS心房顫動管理指南CHA2DS2-VAS≥2（男）≥3分（女）存在明顯臨床獲益（I，A）CHA2DS2-VAS=1（男）=2分（女）綜合考慮+患者意愿（IIa,B）CHA2DS2-VAS=0（男）=1分（女）不推薦阿司匹林和OAC中重度二狹和機械瓣置換華法林適用于NOAC，優(yōu)選NOAC而非華法林NOAC：新型口服抗凝劑除了性別那就是2當(dāng)房顫持續(xù)時間<48h根據(jù)栓塞風(fēng)險復(fù)律前可或不抗凝復(fù)律后根據(jù)評分決定是否長期抗凝當(dāng)房顫持續(xù)時間不明或≥48h華法林抗凝INR達標3周后復(fù)律，3周之前不用轉(zhuǎn)復(fù)藥物行經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)檢查,如無心房血栓,抗凝后可進行復(fù)律復(fù)律后肝素和華法林合用,直到INR≥2.0停用肝素,華法林抗凝治療4周抗栓治療（房顫復(fù)律）經(jīng)皮左心耳封堵外科封閉/切除左心耳抗栓治療（非藥物治療）HOT！經(jīng)皮左心耳封堵抗栓治療（非藥物治療）適應(yīng)征：CHA2DS2-VASC評分≥2①不適合長期口服抗凝者;②服用華法林,INR達標的基礎(chǔ)上仍發(fā)生腦卒中或栓塞事件者;

③HAS-BLED評分≥3分老年性房顫房顫合并心衰房顫合并ACS房顫伴預(yù)激急性房顫特殊類型房顫治療策略卒中心肌纖維化心衰→心功能進一步下降→身體活動能力下降老年性房顫患者危害年齡＜65歲的患者中節(jié)律控制的生存率高于心室率控制老年人（平均69-70歲），藥物節(jié)律控制并不優(yōu)于心率控制率or律房顫中止時長RR間歇是房顫合并竇房結(jié)功能障礙癥狀明顯建議植入起搏器治療，但并不改善患者預(yù)后房性心律失常導(dǎo)致的SND有逆轉(zhuǎn)可能房顫伴長間歇個體化分析患者必須優(yōu)選評估病史長的，左房大的，復(fù)發(fā)風(fēng)險高的，可以先起搏陣發(fā)性房顫間歇不長，需要藥物控制心室率，先射頻消融同時存在相互促進互為因果房顫合并心衰血流動力學(xué)不穩(wěn)定緊急復(fù)律抗凝治療心衰治療除外心動過速性心肌病心室率控制：休息時小于80bpm；中度運動＜110bpm房顫合并心衰房顫合并ACS患者不能使用β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑和洋地黃類藥物控制心室率無器質(zhì)性心臟病,可應(yīng)用靜脈普羅帕酮轉(zhuǎn)復(fù)竇律

有心功能不良者,應(yīng)考慮緊急電復(fù)律房顫伴預(yù)激急性房顫發(fā)作的定義:首發(fā)房顫、陣發(fā)性房顫的發(fā)作期或長程持續(xù)性房顫的加重期由于心室率過快和不規(guī)則,臨床上出現(xiàn)癥狀或房顫癥狀突然明顯加重,如心悸、氣短、呼吸困難等急性房顫急性房顫對陣發(fā)性房顫,應(yīng)根據(jù)以往房顫持續(xù)時間決定治療策略既往發(fā)作時大多可在24h內(nèi)自行轉(zhuǎn)復(fù)