營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)價(jià)PPT課件

1、.,1,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)價(jià),昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 錢 嫦 娥,.,2,.,3,一 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,.,4,營(yíng)養(yǎng)不良,營(yíng)養(yǎng)不良：指因能量、蛋白質(zhì)及其他營(yíng)養(yǎng)素缺乏或過(guò)度導(dǎo)致機(jī)體功能乃至臨床結(jié)局發(fā)生不良的影響。,營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩,營(yíng)養(yǎng)不足,.,5,住院病人營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定 (Nutritional State Assessment),眾多的臨床經(jīng)驗(yàn)告訴我們：大部分的住院病人都處于營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)之中。 數(shù)據(jù)來(lái)源：Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,D

2、ENMARK.,.,6,國(guó)內(nèi)住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志 2006,14:263,.,7,營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率,營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中非常常見，有研究報(bào)道發(fā)生率最 高可達(dá)到40%，且與發(fā)病率和死亡率的增加相關(guān)。,.,8,營(yíng)養(yǎng)不良的結(jié)果,營(yíng) 養(yǎng) 不 良,免疫功能下降 抗應(yīng)激反應(yīng)能力下降 骨骼肌力量下降 胃腸道功能完整性下降,并發(fā)癥發(fā)生率增加 傷口愈合延遲 吸收不良 機(jī)械通氣、住ICU時(shí)間延長(zhǎng) 住院病死率增加 醫(yī)療費(fèi)用支出增加,.,9,存在營(yíng)養(yǎng)不良再進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持？ 如何更能早的得知并干預(yù)？,晚了！,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,.,10,NRS定義,ADA：是發(fā)現(xiàn)患者是否存在營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題和是否需要進(jìn)一

3、步進(jìn)行全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的過(guò)程。 ASPEN：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是識(shí)別與營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題相關(guān)特點(diǎn)的過(guò)程，目的是發(fā)現(xiàn)個(gè)體是否存在營(yíng)養(yǎng)不足和有營(yíng)養(yǎng)不足的危險(xiǎn)。 2002年，由丹麥腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)開發(fā) NRS 2002 ，被ESPEN認(rèn)可和推薦，適用于成年住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。,.,11,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)：是指現(xiàn)有或潛在的營(yíng)養(yǎng)有關(guān)因素導(dǎo)致患者不利結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。 是以患者是否受益(結(jié)局)為終點(diǎn) 并發(fā)癥發(fā)生率 住院時(shí)間 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué) 生活質(zhì)量 生存率、死亡率 不以患者是否發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良為終點(diǎn)（營(yíng)養(yǎng)不良不是結(jié)局）,NRS定義,.,12,營(yíng)養(yǎng)篩查工具,主觀全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)表（SGA） 簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法（MNA） 營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST）

4、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（Nutrition Risk Screening 2002,NRS2002）,.,13,NRS 2002 在國(guó)際的應(yīng)用,2002年以后,丹麥Kondrup等發(fā)表的多中心臨床研究(有212個(gè)中心參加)表明，NRS 2002在預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)和患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療的反應(yīng)方面，具有其他工具所不可比擬的優(yōu)勢(shì)。因此，NRS 2002被歐洲推薦為住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的首選工具。 對(duì)于不能確切測(cè)量身高體重的一小部分患者(如嚴(yán)重水腫等患者)，無(wú)法得到可靠的體質(zhì)指數(shù) (BMI)數(shù)據(jù)，歐洲也考慮應(yīng)用白蛋白水平( 30 g/L)來(lái)評(píng)估這一小部分患者是否存在營(yíng)養(yǎng)不良。,.,14,NRS 2002 在中

5、國(guó)的應(yīng)用,2004年，陳偉等進(jìn)行了NRS2002對(duì)中國(guó)住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的可行性研究，結(jié)果證實(shí)結(jié)合中國(guó)人群BMI正常值，應(yīng)用NRS2002對(duì)中國(guó)住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行篩查并判斷是否需要營(yíng)養(yǎng)支持是可行的。 2004年， 中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)主持了中國(guó)首次大城市大醫(yī)院住院患者應(yīng)用NRS2002進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，對(duì)大城市三級(jí)甲等醫(yī)院15098例住院患者進(jìn)行篩查的報(bào)告顯示，結(jié)合中國(guó)人BMI正常值，NRS2002適用于99以上的中國(guó)住院患者。,.,15,NRS 2002的優(yōu)勢(shì)與不足,優(yōu)勢(shì)：是國(guó)際上第一個(gè)采用循證醫(yī)學(xué)資料開發(fā)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。 有RCT的支持、有助于醫(yī)患溝通。 簡(jiǎn)便易行，醫(yī)師、營(yíng)

6、養(yǎng)師、藥師、護(hù)士都可以操作。 是未來(lái)臨床營(yíng)養(yǎng)支持標(biāo)準(zhǔn)化操作的有用工具。 不足： 患者臥床無(wú)法測(cè)量體重 有水腫或胸腹水時(shí)不能測(cè)得精確體重 意識(shí)不清無(wú)法回答評(píng)估者的問(wèn)題,護(hù)士在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查中的作用,.,16,NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,.,17,NRS-2002,是: 任何問(wèn)題有“是”的回答, 進(jìn)行表2的評(píng)估. 否: 所有問(wèn)題, 患者需要每周再進(jìn)行評(píng)估(如：患者接受了大型手術(shù)), 需要考慮采用預(yù)防性的營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃以避免可能的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),adapted from Kondrup et al.: Clin Nutrition, 22: 415 (2003）,.,18,第二步：第二次營(yíng)養(yǎng)篩查,.,19,N

7、RS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果,結(jié)論： 總分值3分：患者處于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，開始制定營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃。 總分值3分：每周復(fù)查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。,NRS不是評(píng)定營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),.,20,病史簡(jiǎn)介（XXX，男，71歲）,主訴：胃部不適、偶感隱痛半年，近日時(shí)有嘔吐，飲食差。 現(xiàn)病史：4個(gè)月前起常感胃部不適，時(shí)伴隱痛；近2-3個(gè)月食量明顯減少，消瘦，體重減輕近7公斤。近日常感胃脹，有時(shí)嘔吐宿食；無(wú)嘔血和黑便。既往有“慢性胃病”史，通常自服“胃復(fù)安”或止酸類藥物后癥狀有所改善。 體格檢查：T37.2，HR 90次/分，BP 140/88mmHg；身高170cm，體重55kg。神情，消瘦；腹平，無(wú)明顯壓痛，腸鳴音少；皮膚彈性略

8、差；兩下肢輕度凹陷性水腫。 胃鏡檢查：胃竇部增殖性病灶；見少量宿食和液體潴留 病理檢查：胃竇部腺癌 心肺功能：無(wú)明顯異常,.,21,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查：NRS-2002 第一步,如果任一問(wèn)題回答是, 進(jìn)入第二步,.,22,NRS-2002 第二步：評(píng)分,胃癌 近2-3個(gè)月食量明顯減少；體重減輕近5公斤 年齡：73歲,.,23,營(yíng)養(yǎng)篩查的目的,.,24,二、營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià),.,25,營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià),.,26,營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)臨床檢查,病史采集,.,27,營(yíng)養(yǎng)評(píng)估人體測(cè)量,.,28,營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)人體測(cè)量,體重：過(guò)度降低或增加可視為營(yíng)養(yǎng)不良 個(gè)月 個(gè)月 理想體重的20% 體質(zhì)指數(shù)（） 體重身高（米） 三頭肌皮褶厚度（） 代表

9、體內(nèi)脂肪儲(chǔ)備量 上臂肌圍（AMC） 上臂中點(diǎn)周徑（cm）3.14*TSF(mm),.,29,皮褶厚度 皮下脂肪約占總脂肪的50%，通過(guò)皮下脂肪的含量的測(cè)定可推算體脂含量。 臨床上常用皮褶厚度估計(jì)皮下脂肪含量的情況，并作為評(píng)價(jià)能量攝入或肥胖的指標(biāo)。,營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)人體測(cè)量,.,30,皮褶厚度,WHO推薦測(cè)：臍旁、肩胛下和三頭肌 瘦 中等 肥胖 男 10mm 1040mm 40mm 女 20mm 2050mm 50mm,.,31,皮褶厚度,.,32,測(cè)量?jī)x的卡鉗的卡口連線與皮褶走向垂直，測(cè)量皮褶捏提點(diǎn)下方1厘米處的厚度。,右上臂肩峰后面與鷹嘴連線中點(diǎn)處。沿上肢長(zhǎng)軸方向縱向捏提皮褶。,(1)上臂部,測(cè)量點(diǎn)

10、,肩峰,鷹嘴,.,33,右肩胛骨下角下方1厘米處。與脊柱成450方向捏提皮褶。,(2)肩胛部,肩胛下角,.,34,臍水平線與右鎖骨中線交界處 沿軀干長(zhǎng)軸方向縱向捏提皮褶,(3)腹部皮褶,臍水平線,鎖骨中線,.,35,35,營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)生化及實(shí)驗(yàn)室檢查,.,36,白蛋白：半衰期1421天，正常值：3555g/L 2834輕度不足；2127中度不足；21重度不足 轉(zhuǎn)鐵蛋白：半衰期810天，正常值24g/L 1.52.0輕度不足；1.01.5中度不足；1.0重度不足 前白蛋白：半衰期23天，正常值0.20.4g/L 0.160.2輕度不足；0.10.15中度不足；90%為正常 80%90%表示瘦組織群輕度消耗 60%80%表示瘦組織群中度消耗 60%表示瘦組織群輕度消耗 是衡量機(jī)體蛋白質(zhì)水平較敏感的指標(biāo),生化及實(shí)驗(yàn)室檢查肌酐身高指數(shù)（CHI）,.,40,總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（TLC）：是評(píng)價(jià)細(xì)胞免疫功能的簡(jiǎn)易方法。 正常值：（2.53.0） 109/L 輕度營(yíng)養(yǎng)不良：（1.51.8） 109/L 中度營(yíng)養(yǎng)不良：（0.91.5） 109/L 重度營(yíng)養(yǎng)不良：0.9 109/L 遲發(fā)性皮膚過(guò)敏反應(yīng) 補(bǔ)體水平測(cè)定,生化及實(shí)驗(yàn)室檢查免疫功能,.,41,生物電阻抗原理測(cè)量 8點(diǎn)電極接觸法測(cè)量 多頻檢測(cè) 人體部位分析測(cè)定,營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)人體組分檢查,.,4