ED的診斷與治療

1、ED(erectile dvsfunction )的診斷和治療，山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院第三附屬醫(yī)院程相欽，定義，過去3月陰莖無法達(dá)到和維持充分勃起，進(jìn)行了滿意的性交。 陰莖不能插入，或者插入不能維持到射精。 40至70歲的男性，ED發(fā)病率為52%。 ED的危險(xiǎn)因素，1、年齡在ED相關(guān)危險(xiǎn)因素中最強(qiáng)的獨(dú)立因素是20Y0.1%-80Y75% 40-49Y ED發(fā)生率38% 50-59Y ED發(fā)生率48% 60-69Y ED發(fā)生率57% 70Y ED發(fā)生率67危險(xiǎn)因素，2、身體疾病(1)心血管疾病例如，a硬化、高血壓(相反，ED可能是心血管疾病的警告信號) (2)糖尿?。簱p傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，降低內(nèi)皮依賴性血

2、管舒張功能，產(chǎn)生血管性ED。 ED的發(fā)生率不是糖尿病的3倍。 的雙曲馀弦值。 ED的危險(xiǎn)因素為： (3)血中膽固醇代謝異常血中膽固醇(TC)6.2mmol/L比TC 90度，維持30分鐘以上陽性，無明顯血管病變。 注射后輔助性刺激，可靠性高。 勃起60度提示血管病變。 六十到九十度可疑。 15分鐘后慢慢勃起，動(dòng)脈供血不完全。 注射后勃起快，消退快，提示靜脈閉塞功能障礙。 但是，海綿體內(nèi)注射有可能發(fā)生淤血、血腫、陰莖異常勃起等并發(fā)癥。 ED檢查，(4)陰莖多普勒超聲監(jiān)測器：陰莖血流指數(shù)(penile flow index，PFI ) :用多普勒超聲探測器測定橈動(dòng)脈、陰莖背動(dòng)脈及海綿體動(dòng)脈的加速度

3、，計(jì)算陰莖血流指數(shù)。 PFI6表示陰莖血供給正常。 也可以知道血管鈣化、海綿體纖維化和有無硬結(jié)等。 治療、一、基礎(chǔ)治療1、消除危險(xiǎn)因素：吸煙、酒精依賴癥、高脂血癥、肥胖、藥物濫用等。 2、加強(qiáng)原發(fā)的發(fā)病治療：如糖尿病、高血壓、陰莖硬結(jié)癥的治療。 3 .調(diào)整心理狀態(tài)，消除緊張。 4 .和諧夫妻關(guān)系。 治療、二、一線治療方法(口服藥物治療)口服藥物的優(yōu)點(diǎn)容易使用、安全、有效，容易被眾多患者接受，目前已成為治療ED的一線治療方法。 (1)選擇性磷酸二酯酶5型抑制劑(PDE5) PDE5主要分布于陰莖海綿體平滑肌，促進(jìn)海綿體平滑肌的松弛，引起陰莖海綿體動(dòng)脈擴(kuò)張，海綿體洞膨脹，血液充盈，導(dǎo)致陰莖勃起。

4、口服PDE5i后，在充分的性刺激情況下陰莖海綿體合成量cGMP變得有效。 PDE5i包括西地那非、伐地那非、他們那非。 治療，1 .西爾德納菲爾(sidenafil，商品名：一艾可)劑量分別為25、50和100mg，推薦臨床開始劑量為50mg，根據(jù)療效和副作用調(diào)整劑量。 西地那非25、50、100mg的有效率分別為56%、77%、84%，西地那非對糖尿病患者勃起功能改善率為66.6%，性交成功率為63%； 雙側(cè)神經(jīng)保留的根治性前列腺切除術(shù)患者，76%的患者服藥后成功插入陰道。 治療、西地那非應(yīng)用注意事項(xiàng)： 1、需要性刺激2 .口服藥物后吸收快，其生物利用度達(dá)到40%左右，峰值濃度平均時(shí)間為60

5、分鐘，末期半衰期為3-5小時(shí)。 3、作用類似于不同類型勃起功能障礙患者。 4、推薦劑量為50毫克，在性活動(dòng)前30分鐘到1小時(shí)內(nèi)服用，建議不要超過100毫克，每天只服用一次為好。 不能超過兩次。 5、相關(guān)副作用： (1)血管擴(kuò)張相關(guān)癥狀、頭痛、潮紅、鼻塞等；(2)賁門括約肌松弛，如惡心、上腹部輕度不舒服等消化不良癥狀；(3)視覺異常，極少數(shù)患者出現(xiàn)短暫的藍(lán)綠色色盲，但臨床資料顯示，一眼具有非常好的耐受性，不治療，2 .伐地那非(vardenafil，商品名：艾瑞達(dá))伐地那非的結(jié)構(gòu)與西地那非結(jié)構(gòu)略有不同，但臨床整體療效與西地那非相似，但其有效時(shí)間比西地那非快，經(jīng)口伐地那非在性刺激下30min內(nèi)有效

6、的伐地那非5、10、2 伐木地非臨床推薦開始量為10mg，應(yīng)根據(jù)療效調(diào)整副作用。 治療，3 .塔達(dá)拉菲(tadalafil，商品名：希愛力)塔達(dá)拉菲的結(jié)構(gòu)與西地那非和伐地那非有明顯差異，具有半衰期長(17.5h )的特征。 他的鱈魚吃藥30分鐘后開始起效，約2h能達(dá)到最好的效果，飲食對藥效沒有太大影響。他服用達(dá)拉非20mg和20mg的患者的臨床有效率分別為67%和81%，推薦開始給藥量為10mg，要根據(jù)療效和副作用調(diào)整給藥量。 治療，(二)鹽酸阿披實(shí)嗎啡是中樞神經(jīng)系統(tǒng)多巴胺受體激動(dòng)劑，通過提高NO-cGMP信號通路的活性增強(qiáng)陰莖勃起功能。 性交前舌下含有23mg阿托品嗎啡，有效率為28.5%5

7、5%。 主要副作用有惡心、暈眩、出汗、困倦、打哈欠等，偶爾會(huì)發(fā)生暈厥(0.2% )。 樸嗎啡對輕度到中度ED及精神因素引起的ED患者有一定的治療效果。 治療，(三)睪酮補(bǔ)充治療睪酮水平低的ED患者，如果排除其他內(nèi)分泌性睪丸功能衰退，可以采用雄激素補(bǔ)充或與PDE5i并用有一定的效果(每周給丙酸睪酮10-50m gim2- 3次)。 睪酮5毫克bid； 11酸睪酮120毫克/d )。 但是，對懷疑前列腺癌和前列腺癌的患者，禁止使用雄激素補(bǔ)充療法。 因此，在補(bǔ)充雄性激素之前，應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行前列腺直腸指檢查(DRE )和PSA測定、肝功能檢查。 接受睪酮補(bǔ)充治療的患者應(yīng)定期進(jìn)行肝功能、前列腺癌指標(biāo)的檢測

8、。 治療，(4)中藥制劑目前國內(nèi)市場上有很多中藥制劑用于ED治療，但這種藥物的含有成分復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)方法難以驗(yàn)證其作用機(jī)制，臨床應(yīng)用要參照國家中醫(yī)藥管理部門的相關(guān)規(guī)定，按照循證醫(yī)學(xué)原理繼續(xù)總結(jié)和規(guī)范治療，方1菖絲子10枸杞子10五味子10桃仁10龍骨10紅花棗仁10遠(yuǎn)志10牡蠣10可減當(dāng)歸、補(bǔ)骨架、熟地黃、王不留等方2熟地12黨參10當(dāng)歸12山藥10茯苓15酸棗仁10巴戰(zhàn)天12遠(yuǎn)志12 方3肝郁不解者，易疏肝解郁，四逆散加味柴胡15枳實(shí)10芍實(shí)10蜈實(shí)10蜈實(shí)2條露蜂房10九香蟲6遠(yuǎn)志10白蒂藜20，治療，(5)經(jīng)尿道給藥：前列的爾尿道栓，經(jīng)尿道給藥有勃起功能障礙，一次性陰莖痛、尿道痛、睪

9、丸痛、眩暈等副作用。 此藥是否對早產(chǎn)有影響尚未報(bào)道，需要采用避孕措施。 治療、第三、第二線治療方法(一)真空負(fù)壓勃起裝置和狹窄環(huán)真空負(fù)壓勃起裝置和狹窄環(huán)適合不愿意進(jìn)行藥物治療和藥物治療的禁忌患者，通常臨床效率在60%左右。 該方法利用由透明塑料真空筒、真空泵、連接管和狹窄環(huán)組成的真空狹窄裝置。 使用時(shí)，將適當(dāng)大小的真空筒套在陰莖上，按真空泵吸引負(fù)壓，陰莖膨脹形成勃起狀態(tài)后，將狹窄環(huán)套在陰莖根部，阻斷靜脈逆流，維持勃起狀態(tài)，使陰莖變硬，可插入陰道內(nèi)進(jìn)行性交。 操作最后清除真空筒，一般狹窄環(huán)最長放置時(shí)間為30分鐘。 常見的副作用包括疼痛、陰莖皮膚溫度下降。 陰莖痛、射精痛、勃起麻木感、皮下青紫泥斑

10、等。 連續(xù)負(fù)壓吸引請勿超過30分鐘。 禁忌癥包括出血性疾病或接受抗凝固治療的患者。 治療，(二)陰莖海綿體內(nèi)藥物自我注射采用氯堿3060mg或酚胺12mg單獨(dú)或聯(lián)合注射，雖然取得了較好的效果，但約2%6%可能出現(xiàn)異常勃起并發(fā)癥。 最近，前列腺素E1(prostaglandin E1 2060g )在體內(nèi)迅速代謝，異常勃起的發(fā)生率顯著減少，成為理想的藥物。 治療，四、第三線治療方法(一)陰莖假體移植術(shù)陰莖假體有一套撓性勃起器和兩套、三套膨脹性勃起器，通過手術(shù)將陰莖勃起器移植到陰莖海綿體內(nèi)，輔助陰莖勃起完成性交，是一種半永久性的治療方法。手術(shù)適應(yīng)證是用多種方法治療無效的重度器質(zhì)性ED患者，患者全身

11、狀況良好，無會(huì)陰、外生殖器及全身急慢性感染，精神心理狀態(tài)穩(wěn)定，自主接受手術(shù)治療的患者。 陰莖假體移植手術(shù)的治療ED不影響陰莖感覺、排尿和射精功能，常見的手術(shù)并發(fā)癥有感染、糜爛、副損傷和長期機(jī)械故障等。 陰莖假體在其表面涂上抗生素膜能有效地降低感染率，陰莖假體移植手術(shù)患者10年內(nèi)陰莖假體機(jī)械故障的發(fā)生率在10%左右，需要再手術(shù)交換，必須在患者的知情同意上決定手術(shù)治療。 治療，(二)血管手術(shù)包括陰莖動(dòng)脈重建術(shù)和陰莖靜脈結(jié)扎術(shù)，通過詳細(xì)的特殊檢查，適用于被診斷為動(dòng)脈性或靜脈性ED的患者，血管手術(shù)治療ED的長期效果有待進(jìn)一步提高。 ED治療時(shí)需要說明的是，伴有心血管危險(xiǎn)因素的ED患者的治療ED并不威脅生命，但對生活質(zhì)量有顯著影響，且相當(dāng)部分的ED患者并發(fā)心血管疾病。 由于性活動(dòng)是興奮的體力活動(dòng)，有些心血管患者在治療ED時(shí)，必