多器官功能障礙綜合征.ppt

1、a,1,多器官功能障礙綜合征 （multiple organ dysfunction syndrome,MODS） 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院 附屬同濟(jì)醫(yī)院ICU 嚴(yán) 麗,a,2,病例1,男性患者，51歲。既往有心肌梗塞，糖耐量異常病史。此次因“排便異常半年”就診。肛門(mén)活檢為：肛管低分化腺癌。術(shù)后第3天，開(kāi)始出現(xiàn)高熱，休克，一過(guò)性的腎功能不全BUN 14mmol/l,Cr 178mmol/l，呼吸衰竭(需要呼吸機(jī)輔助通氣),神志模糊。當(dāng)時(shí)體檢發(fā)現(xiàn)肛周有巨大膿腫，急診行手術(shù)切排引流。術(shù)后腎功能逐漸恢復(fù)，順利脫離呼吸機(jī)，神志完全轉(zhuǎn)清，體溫恢復(fù)正常，步行出院。,a,3,病例2,男性患者，既往體健。車(chē)禍致

2、腦挫裂傷，脾破裂、肝挫裂傷，十二指腸穿孔，多發(fā)性骨折。車(chē)禍當(dāng)時(shí)存在休克，呼吸衰竭。以多發(fā)傷，創(chuàng)傷性濕肺術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU。轉(zhuǎn)入后查血存在腎功能不全，一度無(wú)尿，行CRRT一月后，痊愈出院。,a,4,病例3,女性患者，31歲。孕8月車(chē)禍致3級(jí)腦外傷。當(dāng)時(shí)無(wú)休克過(guò)程，神志清楚。入院后3天神志轉(zhuǎn)為昏迷，急診CT發(fā)現(xiàn)腦出血。行去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后第2天出現(xiàn)腎功能不全、肝功能不全轉(zhuǎn)我院。轉(zhuǎn)入后當(dāng)晚出現(xiàn)ARDS、心功能不全、休克，家屬放棄治療，自動(dòng)出院。,a,5,病例4,老年男性患者，有高血壓、冠心病、糖尿病、腦梗塞病史。因“再發(fā)意識(shí)障礙1小時(shí)”入院。CT提示“腦梗塞”。入院當(dāng)天因消化道出血，轉(zhuǎn)入ICU。轉(zhuǎn)入后第

3、5天因肺部感染致呼吸衰竭使用呼吸機(jī)。入院時(shí)腎功能正常。入院后第4天開(kāi)始出現(xiàn)腎功能不全，開(kāi)始CRRT。B超提示雙腎體積縮小。,a,6,概念,MODS是SIRS進(jìn)一步發(fā)展的嚴(yán)重階段，指機(jī)體遭受?chē)?yán)重創(chuàng)傷、休克、嚴(yán)重感染及外科大手術(shù)等突然打擊后，同時(shí)或先后出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上的系統(tǒng)或器官功能障礙或衰竭，以致在無(wú)干預(yù)治療的情況下不能維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定的綜合征。,a,7,全身炎癥反應(yīng)綜合征 (systemic inflammatory response syndrom,SIRS),指機(jī)體對(duì)不同原因的嚴(yán)重?fù)p傷所產(chǎn)生的 系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，并至少具有以下臨床表 現(xiàn)中的2項(xiàng)： T38或90bpm， R20bpm或PaC

4、O212109/L或10%。,a,8,SIRS的臨床分期,SIRS：SIRS早期 Severe SIRS(敗血癥綜合征)：敗血癥+精神狀態(tài)異常、低氧血癥、高乳酸血癥、少尿 SIRS induced Hypotension(早期敗血癥休克)：敗血癥綜合征+血壓下降、微循環(huán)充盈差，對(duì)補(bǔ)液和/或藥物治療效果好,a,9,SIRS的臨床分期,SIRS Shock(難治性敗血癥休克)：早期敗血癥休克+血壓下降、微循環(huán)充盈差，持續(xù)1小時(shí)，需要正性血管活性藥物 MODS(多器官功能障礙綜合征)：發(fā)生DIC、ARDS以及肝、腎和腦功能障礙及其間的任何組合 Death(死亡),a,10,認(rèn)識(shí)過(guò)程,a,11,MOD

5、S,原發(fā)致病因素是急性的，繼發(fā)受損器官可在遠(yuǎn)隔原發(fā)傷部位，不能將慢性疾病器官退化失代償時(shí)歸屬于MODS 致病因素與發(fā)生MODS必須間隔一定時(shí)間，常呈序貫性器官受累。 機(jī)體原有器官功能基本健康，功能損害是可逆性，一旦發(fā)病機(jī)制阻斷，及時(shí)救治器官功能可望恢復(fù)。,a,12,MODS與慢性器官衰竭的區(qū)別,MODS發(fā)病前大多器官功能良好，休克和感染是主要病因，大都經(jīng)歷了嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)或伴有全身炎癥反應(yīng)綜合征或免疫功能低下 衰竭的器官往往不是原發(fā)因素直接損傷的器官 從最初的打擊到遠(yuǎn)隔器官功能障礙，時(shí)間上常有幾天或數(shù)周的間隔 MODS的功能障礙與病理?yè)p害在程度上往往不相一致，病理變化也缺乏特異性，主要表現(xiàn)為廣

6、泛的炎癥反應(yīng)。 MODS病情發(fā)展迅速，一般抗休克、抗感染和支持治療難以奏效，死亡率很高。而慢性器官衰竭則可通過(guò)適當(dāng)治療反復(fù)緩解。 MODS除非到終末期，器官功能障礙和病理改變一般可以逆轉(zhuǎn)，一旦治愈，不會(huì)復(fù)發(fā)，不會(huì)轉(zhuǎn)入慢性。,a,13,病因,原發(fā)性MODS是由某種明確的生理?yè)p傷直接作用的結(jié)果。器官功能障礙由損傷本身造成，故早期出現(xiàn)。原發(fā)的MODS在發(fā)生發(fā)展的過(guò)程中SIRS不如繼發(fā)的顯著 如：創(chuàng)傷所導(dǎo)致的肺挫傷，同時(shí)骨骼肌破壞產(chǎn)生大量肌紅蛋白引起的急性腎功能衰竭，大量輸血誘發(fā)的凝血障礙 繼發(fā)性MODS常為原發(fā)損傷引起SIRS，而后MODS,a,14,病因,1.組織損傷 嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、大面積深部

7、燒傷及病理產(chǎn)科。 2.感染 為主要病因，尤其膿毒血癥、腹腔膿腫、急性壞死性胰腺炎、腸道功能紊亂腸道感染和肺部感染等較為常見(jiàn)。 3.休克 尤其創(chuàng)傷出血性體克和感染性休克。 4.心臟、呼吸驟停后 造成各臟器缺血、缺氧，而復(fù)蘇后又可引起“再灌注”損傷，同樣可誘發(fā)MODS。,a,15,5.診療失誤 在危重病的處理使用高濃度氧持續(xù)吸入使肺泡表面活性物質(zhì)破壞，肺血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷； 在應(yīng)用血液透析和床旁超濾吸附中造成不均衡綜合征，引起血小板減少和出血； 在抗休克過(guò)程中使用大劑量去甲腎上腺素等血管收縮藥，繼爾造成組織灌注不良，缺血缺氧； 手術(shù)后輸血、輸液過(guò)多引起心肺負(fù)荷過(guò)大，微循環(huán)中細(xì)小凝集塊出現(xiàn)，凝血因子消

8、耗，微循環(huán)障礙等均可引起MODS。,a,16,高危因素,復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇 持續(xù)存在感染灶 基礎(chǔ)臟器功能異常 年齡55歲 營(yíng)養(yǎng)不良 腸道缺血性損傷 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 DM 惡性腫瘤 藥物應(yīng)用不當(dāng)（大劑量應(yīng)用縮血管藥、長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素）,a,17,發(fā)病機(jī)制 失控的全身炎癥反應(yīng),a,18,炎癥細(xì)胞激活和炎癥介質(zhì)的異常釋放,炎癥反應(yīng)的基本因素： 刺激物：感染、創(chuàng)傷等 炎癥細(xì)胞：巨噬細(xì)胞、粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血小板、內(nèi)皮細(xì)胞 炎癥介質(zhì)：TNF、IL、PAF、LTs 、PGs 、黏附分子、自由基、 溶酶體酶、蛋白酶、緩激肽、補(bǔ)體系統(tǒng)。 它們之間形成瀑布樣連鎖反應(yīng)，使炎癥反應(yīng)失控。 靶細(xì)胞：器官或系統(tǒng)的實(shí)質(zhì)細(xì)

9、胞、EC 效應(yīng)：微循環(huán)障礙和內(nèi)臟器官代謝功能和形態(tài)損傷； 凝血功能紊亂、微血管微血栓形成。,a,19,創(chuàng)傷 感染 休克,局限炎癥,細(xì)菌毒素 氧自由基 補(bǔ)體凝血系統(tǒng)活化,足夠的免疫反應(yīng),全身過(guò)度反應(yīng),炎癥控制,細(xì)胞素釋放,其他激發(fā)因素,全身性感染/SIRS,組織損傷,MODS,a,20,失控全身炎癥反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制,二次打擊或雙相預(yù)激學(xué)說(shuō) 腸道細(xì)菌、毒素移位 代償性抗炎癥反應(yīng)綜合征 基因表達(dá)的特性,a,21,二次打擊或雙相預(yù)激學(xué)說(shuō),創(chuàng)傷、感染等早期病損為第一次打擊，雖然神經(jīng)內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)導(dǎo)致了炎癥反應(yīng)，但程度有限。此階段的器官損害不嚴(yán)重 第一階段被動(dòng)員起來(lái)的處于“預(yù)發(fā)狀態(tài)”炎癥細(xì)胞再次被刺激可超

10、量的釋放細(xì)胞和體液介質(zhì)使炎癥反應(yīng)放大，并形成“瀑布效應(yīng)”，從而使打擊遠(yuǎn)大于第一次。所參與的系統(tǒng)也不只限于免疫系統(tǒng)，內(nèi)皮系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)等均被累及。,a,22,創(chuàng)傷 感染 休克,第一相打擊,炎癥預(yù)發(fā)狀態(tài),局部炎癥反應(yīng),細(xì)胞素釋放,肺、腸道、肝等器官,MODS,感染 壞死組織 缺氧,第二相打擊,細(xì)胞素超量釋放,a,23,腸道細(xì)菌/毒素移位,理論依據(jù)： 1.約1/3的菌血癥死于MODS而未發(fā)現(xiàn)明確的感染灶。 在MODS發(fā)病中，腸道不僅是靶器官，而且是機(jī)體最大的細(xì)菌和毒素庫(kù)，是MODS患者的菌血癥來(lái)源。 2.腸道對(duì)缺血、再灌注損傷最敏感，加之長(zhǎng)期禁食狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致腸上皮絨毛萎縮，腸壁變薄，使腸道屏障的結(jié)構(gòu)受

11、損，功能減退。 嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、 休克、大手術(shù)應(yīng)激時(shí)，胃腸功能障礙發(fā)生率達(dá)50%左右。 3.在創(chuàng)傷或感染動(dòng)物模型中，細(xì)菌或毒素移位已被證實(shí)； 4.應(yīng)用腸道營(yíng)養(yǎng)，保持腸粘膜的完整性，可降低感染的死亡率。,a,24,代償性抗炎癥反應(yīng)綜合征 （compensatory anti-inflammatory response syndrome,CARS）,1996年，在臨床抗炎治療屢遭失敗，Bone 提出了CARS的假說(shuō)： 致炎介質(zhì)與抗炎介質(zhì)的平衡對(duì)于決定炎 癥反應(yīng)的預(yù)后具有同樣的重要性,a,25,基于人們對(duì)MODS的認(rèn)識(shí),炎癥物質(zhì)拮抗劑在臨床研究中還存在許 多問(wèn)題,甚至個(gè)別研究報(bào)道病死率反而有所增加,

12、由此迫使人們進(jìn)行更 深入的探索和研究,人們發(fā)現(xiàn) 機(jī)體受細(xì)菌毒素、組織損傷打擊后,出現(xiàn)一過(guò)性細(xì)胞免疫功能降低及細(xì)胞因子釋放能力下降,有學(xué)者稱(chēng)之為/免疫麻痹,因而機(jī)體對(duì)感染易感性增強(qiáng); 機(jī)體在細(xì)菌毒素、組織損傷刺激后,不僅釋放炎癥物質(zhì),引發(fā)SIRS,同時(shí)機(jī)體能釋放大量的內(nèi)源性抗炎介質(zhì),該物質(zhì)可能是導(dǎo)致機(jī)體在感染或創(chuàng)傷早期出現(xiàn)免疫功能損傷的主要原因; 臨床常用炎癥介質(zhì)拮抗劑,加重機(jī)體免疫功能損傷,a,26,代償性抗炎癥反應(yīng)綜合征 （compensatory anti-inflammatory response syndrome,CARS）,機(jī)體在致炎因素作用啟動(dòng)SIRS的同時(shí)，CARS也 伴隨發(fā)生。

13、如果兩者處于動(dòng)態(tài)平衡，穩(wěn)態(tài)得以支 持，MODS不會(huì)發(fā)生；兩者失衡，引起穩(wěn)態(tài)失衡， 導(dǎo)致CHAOS變化。 C:cardiovascular compromise SIRS H:homeostasis SIRS/CARS A:apoptosis SIRS O:organ dysfunction SIRS S: suppression of immune system CARS,a,27,致炎與抗炎反應(yīng)平衡的致MODS作用,致炎反應(yīng) 抗炎反應(yīng),MODS,SIRS,CARS,平衡 or 自穩(wěn)態(tài)恢復(fù),心血管損害 細(xì)胞凋亡 多器官功能障礙,免疫抑制,a,28,代償性抗炎癥反應(yīng)綜合征 （compensato

14、ry anti-inflammatory response syndrome,CARS）,CARS誘發(fā)MODS的三個(gè)階段 局部炎癥反應(yīng) 有限全身炎癥反應(yīng) SIRS/CARS失平衡： 大量炎性介質(zhì)進(jìn)入循環(huán)，抗炎介質(zhì)不足以抵消其作用SIRS 內(nèi)源性抗炎介質(zhì)釋放過(guò)多導(dǎo)致CARS，其結(jié)果是炎癥反應(yīng)失控，細(xì)胞因子保護(hù)作用變?yōu)閾p害性作用，局部或遠(yuǎn)端臟器受損，導(dǎo)致MODS?；蛘咭?yàn)槊庖吖δ艿拖乱l(fā)Sepsis或MODS,a,29,基因表達(dá)的特性,目前已經(jīng)證實(shí)，炎癥表達(dá)的控制基因確實(shí)具有多態(tài)性 TNF的表達(dá)差異與HLA-DR等位基因有關(guān) TNF2 的基因型是全身性感染病人擁有較高TNF水平和不良預(yù)后的基因標(biāo)志

15、 個(gè)體基因特征在全身炎癥反應(yīng)中確實(shí)發(fā)揮作用,a,30,MODS的臨床特征： Deitch關(guān)于臨床特征的概述： 1、衰竭的器官通常并不來(lái)自直接的損傷。 2、從原發(fā)傷到發(fā)生器官衰竭在時(shí)間上有一定的間隔。 3、并非所有的病人都有細(xì)菌學(xué)證據(jù)。 4、30%以上病人臨床及尸檢中無(wú)病灶發(fā)現(xiàn)。 5、明確并治療感染未必能改善病人的存活率。,a,31,其他特征： 1病理學(xué)上缺乏特異性，主要發(fā)現(xiàn)是廣泛的細(xì)胞炎癥反應(yīng)，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)組織細(xì)胞水腫，器官濕重增加等。 2MODS來(lái)勢(shì)兇猛，病情發(fā)展急劇，難以被迄今的器官支持所遏制，死亡率高。 3MODS雖然兇險(xiǎn)，但畢竟是炎癥反應(yīng)，只要能早期有效控制炎癥的發(fā)展，有希望逆轉(zhuǎn)，且一

16、旦治愈，一般不會(huì)遺留器官損傷的痕跡。,a,32,MODS的臨床表現(xiàn),全身炎癥反應(yīng)綜合征 多系統(tǒng)器官功能障礙,a,33,SIRS的臨床表現(xiàn) 循環(huán)不穩(wěn)定 持續(xù)高代謝,a,34,SIRS的臨床表現(xiàn),循環(huán)不穩(wěn)定： 多種炎癥介質(zhì)對(duì)心血管系統(tǒng)的作用，導(dǎo)致高排低阻的高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)。 CO可達(dá)10L/min以上，外周阻力可很低，并且造成休克，需升壓維持。 這種高心排是以提高心率獲得的，而射血分?jǐn)?shù)卻低于正常,a,35,SIRS的臨床表現(xiàn),持續(xù)高代謝：于饑餓狀態(tài)有本質(zhì)的區(qū)別 持續(xù)的高代謝：基礎(chǔ)代謝率達(dá)正常的1.5倍以上。 耗能途徑異常：大量分解蛋白質(zhì)獲取能量；糖利用受限；脂肪利用早期增加，后期下降；Cerra稱(chēng)之

17、為自噬現(xiàn)象，從而導(dǎo)致低蛋白血癥、負(fù)氮平衡、支鏈AA、芳香族AA、高血糖、高乳酸血癥。 外源性營(yíng)養(yǎng)底物反應(yīng)差：即補(bǔ)充外源營(yíng)養(yǎng)不能有效阻止自身消耗。,a,36,MODS的診斷標(biāo)準(zhǔn) （修正的Fry-MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)）,a,37,MODS的診斷： 完整診斷：誘因+SIRS+多器官功能障礙,a,38,MODS治療原則： 一、控制原發(fā)病。 存在嚴(yán)重感染者，積極引流感染灶， 并根據(jù)藥敏結(jié)果應(yīng)用有效抗生素； 創(chuàng)傷者，積極清創(chuàng)，并預(yù)防感染發(fā)生； 休克者，快速和充分的液體復(fù)蘇。,a,39,MODS治療原則： 二、改善氧代謝，糾正組織缺O(jiān)2 1增加氧輸送 支持動(dòng)脈氧合（吸氧或呼吸機(jī)支持） 非ARDS者，維持PaO2

18、80mmHg SaO295%； ARDS者，PaO260mmHg SaO290% 支持心輸出量 補(bǔ)充血容量，保證適當(dāng)?shù)那柏?fù)荷（監(jiān)測(cè)CVP，PCWP） 適當(dāng)應(yīng)用正性肌力藥物 降低心臟后負(fù)荷 支持血液攜氧能力 Hb 10g/dl ， HCT 3035%,a,40,MODS治療原則： 二、改善氧代謝，糾正組織缺O(jiān)2 2降低氧耗 降溫，避免寒戰(zhàn)。 體溫升高1，機(jī)體氧需增加70%，氧耗可能增加25%； 寒戰(zhàn)時(shí)，氧需將增加100400% 有效鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜。 防止抽搐。,a,41,MODS治療原則： 二、改善氧代謝，糾正組織缺O(jiān)2 3改善內(nèi)臟器官血流灌注。 心源性休克時(shí)，小劑量多巴胺（510g/kgmin）多

19、巴酚丁胺（510g/kgmin）可增加腎臟及腸系膜血流，可增加心肌收縮力，增加心排出量和氧輸送。 感染性休克時(shí)，去甲腎上腺素（220g/min）+多巴酚丁胺（5g/kgmin）聯(lián)合應(yīng)用是最為理想的管活性藥物，可改善異常的血管擴(kuò)張，增加外周血管阻力；增加腎臟、腸系膜及冠脈血流。,a,42,MODS治療原則： 三、代謝支持與調(diào)理 代謝支持（metabolic support）：指為重危病人提供適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)底物以維持細(xì)胞代謝的需要，保持器官結(jié)構(gòu)與功能，支持蛋白質(zhì)合成。,a,43,過(guò)度營(yíng)養(yǎng)的危害 代謝紊亂（高血糖、高滲性非酮性昏迷、酮癥酸中毒、低血糖、高血脂） 淤膽與肝臟功能損害及淤膽性膽囊炎 呼吸功能

20、不全與衰竭 心功能不全 額外胰島素與磷等物質(zhì),a,44,過(guò)低營(yíng)養(yǎng)對(duì)免疫系統(tǒng)的危害 缺乏蛋白質(zhì)：抑制循環(huán)中抗體的生成與分泌，細(xì)胞免疫受抑制 脂肪缺乏，尤其是必需脂肪酸的缺乏導(dǎo)致花生四烯酸的合成減少，導(dǎo)致免疫調(diào)控物質(zhì)合成減少，最終導(dǎo)致免疫調(diào)控受抑制。 能量與蛋白質(zhì)缺乏：IgA、巨噬細(xì)胞功能 、補(bǔ)體系統(tǒng)、抗體親和細(xì)胞因子產(chǎn)生減少 微量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)：T和B細(xì)胞（Zn),a,45,危重病人的合理代謝支持具體方法：,總熱卡: 2530kcal/kg/d NPC(非蛋白質(zhì)熱卡)：2025kcal/kg/d，葡萄糖:脂肪乳=5:5 葡萄糖：2.53.0mg/kg/d（150200g/d），血糖維持810mmol/

21、L 脂肪乳：11.5g/kg/d，最好使用中/長(zhǎng)鏈脂肪酸（MCT/LCT）。 提高氮的供應(yīng)量（0.20.24g/kg/d），相當(dāng)于氨基酸1.251.5g/kg/d 。 非蛋白熱卡與氮的比例120mmHg， MAP80mmHg,HR60ml/h, 動(dòng)脈血?dú)庹?，DO2 600ml/min/m2，VO2 160ml/min/m2,a,48,MODS治療原則： 四、器官功能支持： 2.呼吸功能支持： 保持呼吸道通暢（氣管插管或切開(kāi)）。 機(jī)械通氣。 糾正酸堿平衡。,a,49,MODS治療原則 四、器官功能支持： 3.腎功能支持： 限水、防高K+、抑制高氮質(zhì)血癥、酸中毒， 必要時(shí)行連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）。,a,50,MODS治療原則 四、器官功能支持： 4.防治應(yīng)激性潰瘍 必要時(shí)H+泵抑制劑、H