病理生理學(xué)-腎功能不全

1、，1，病理生理學(xué)，第18章，腎功能不全，2，人民醫(yī)學(xué)出版社，病理生理學(xué)，3，綜述，腎臟的生理功能：代謝物的排泄功能，藥物和毒物：水電解質(zhì)，酸堿平衡內(nèi)分泌功能：腎素，促紅細(xì)胞生成素，病理生理學(xué)，人民醫(yī)學(xué)出版社，4，綜述，腎功能不全：當(dāng)嚴(yán)重的腎功能不全是由各種原因引起時(shí)，會(huì)有各種代謝物，藥物和毒物在體內(nèi)積累，水，電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，以及腎臟內(nèi)分泌功能障礙，從而導(dǎo)致一系列的癥狀和體征，人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)，5，腎功能不全的基本病機(jī)，腎小球?yàn)V過(guò)率降低，腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性改變，腎小管功能障礙，重吸收障礙，尿濃縮和稀釋障礙，酸堿平衡障礙，腎臟內(nèi)分泌功能障礙，6，急性腎功能衰竭，尿毒癥，腎功能衰竭是腎

2、功能不全的晚期，人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)，7，突出表現(xiàn)：少尿或無(wú)尿，稱為少尿型急性腎功能衰竭；然而，少數(shù)患者沒(méi)有排尿，這被稱為非少尿急性腎衰竭。是指由于各種原因引起的雙腎排尿功能迅速下降，導(dǎo)致體內(nèi)代謝產(chǎn)物迅速積累，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒，以及嚴(yán)重的內(nèi)環(huán)境紊亂。(急性腎功能衰竭，ARF)，急性腎功能衰竭，人民衛(wèi)生出版社，8，1，病因?qū)W與分類，腎前病因?qū)W：腎血流下降特征：腎前氮質(zhì)血癥，腎小管損傷無(wú)尿量減少，尿比重1.020，尿鈉20毫摩爾/升，尿/血肌酐40腎病因?qū)W：腎實(shí)質(zhì)疾病特征：尿鈉40毫摩爾/升，尿/血肌酐20尿檢查顯示細(xì)胞性和腎小管性腎后病因?qū)W：尿路梗阻

3、特征人民衛(wèi)生出版社，病理生理學(xué)，9，腎前急性腎衰竭的病因?qū)W，人民衛(wèi)生出版社，病理生理學(xué)，10，腎急性腎衰竭的病因?qū)W，(1)腎小球、腎間質(zhì)和腎血管疾病，(2)急性腎小管壞死(ATN) 1。 腎缺血再灌注損傷，人民衛(wèi)生出版社，11。急性腎小管壞死，2。腎中毒的外源性腎毒物：如重金屬(鉛、汞、砷等)。)，藥物氨基糖苷類(抗生素、四環(huán)素等。)，等等。內(nèi)源性腎毒物：由血紅蛋白和肌紅蛋白引起的腎小管阻塞和損傷。如輸血反應(yīng)、瘧疾溶血、擠壓綜合征、外傷、過(guò)度運(yùn)動(dòng)、中暑和其他橫紋肌溶解癥。1.腎缺血再灌注損傷，人民衛(wèi)生出版社，12。發(fā)病機(jī)制，腎綜合征出血熱發(fā)病機(jī)制的中心環(huán)節(jié)是腎小球?yàn)V過(guò)率降低，(1)腎血管和血流

4、動(dòng)力學(xué)異常是腎綜合征出血熱早期腎小球?yàn)V過(guò)率降低和少尿的主要機(jī)制，(2)腎小管損傷是腎綜合征出血熱維持腎小球?yàn)V過(guò)率持續(xù)降低和少尿的主要機(jī)制，(3)腎小球?yàn)V過(guò)系數(shù)降低與腎綜合征出血熱腎小球?yàn)V過(guò)率降低和少尿有關(guān)。人民衛(wèi)生出版社，病理生理學(xué)，13。交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)刺激兒茶酚胺腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活腎收縮和舒張因子釋放失衡：內(nèi)皮素、前列腺素和腎灌注壓降低腎血管收縮。(1)腎血管和血流動(dòng)力學(xué)異常。人民衛(wèi)生出版社，病理生理學(xué)，14。腎毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、腎血管內(nèi)凝血、缺氧或腎毒性ATPNa -K泵衰竭、細(xì)胞內(nèi)鈉和水潴留、水腫、內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、血流量減少、內(nèi)皮細(xì)胞損傷和急性腎衰竭時(shí)的血小板聚集、(1)腎

5、血管和血流動(dòng)力學(xué)異常，人民醫(yī)學(xué)出版社病理生理學(xué)，15，(2)腎小管損傷，腎小管細(xì)胞損傷包括：壞死性損傷、凋亡性損傷，人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)，16，細(xì)胞損傷機(jī)制：(2)腎小管損傷。 人民衛(wèi)生出版社，三磷酸腺苷合成減少和離子泵故障，自由基損傷減少谷胱甘肽，增加磷脂酶活性，改變細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)，激活細(xì)胞凋亡，炎癥反應(yīng)和白細(xì)胞浸潤(rùn)，17。 (2)腎小管損傷、上皮細(xì)胞碎片、血紅蛋白和肌紅蛋白管型、磺胺晶體、尿酸晶體等。阻斷腎小管腔，阻斷腎小球?yàn)V過(guò)率，1在上段腎小球囊，1。腎小管阻滯，人民醫(yī)學(xué)出版社，病理生理學(xué)，18，(2)腎小管損傷，2。腎小管滲漏，19，(2)腎小管損傷，3。輸卵管球反饋機(jī)制失衡，腺苷，

6、A1R，A2R，球動(dòng)脈收縮，球動(dòng)脈舒張，腎小管細(xì)胞損傷腎小管液中氯化鈉和鈉的濃度在遠(yuǎn)曲小管密集點(diǎn)持續(xù)，傳入腎小球?yàn)V過(guò)率，腎小球?yàn)V過(guò)率，腎小球?yàn)V過(guò)率，腎小球?yàn)V過(guò)率和腎小球?yàn)V過(guò)率持續(xù)激活，(3)腎小球?yàn)V過(guò)系數(shù)降低，20，3。發(fā)病機(jī)制與功能代謝變化，人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)，21，人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)，兩種急性腎衰竭少尿期尿液變化的比較，22，少尿期。人民衛(wèi)生出版社，23，少尿癥中的高鉀血癥(急性腎衰竭的最危險(xiǎn)并發(fā)癥)，人民衛(wèi)生出版社，24，少尿癥中的代謝性酸中毒，人民衛(wèi)生出版社，25，少尿癥中的氮血癥，人民衛(wèi)生出版社，26，遷移，人民衛(wèi)生出版社，27，多尿癥，人民衛(wèi)生出版社，27恢復(fù)期，人民衛(wèi)

7、生出版社，27病理生理學(xué)特點(diǎn)：尿濃縮功能受損，故尿量未明顯減少，尿鈉含量低，尿比重也低。尿沉渣檢查顯示細(xì)胞較少，呈管狀。腎小球?yàn)V過(guò)率降低可導(dǎo)致氮質(zhì)血癥，但高鉀血癥很少見(jiàn)，因?yàn)橛写罅磕蛞?。機(jī)制：袢升支的厚段不能將氯化鈉重吸收入髓質(zhì)高滲區(qū)。人民衛(wèi)生出版社，30，病理生理學(xué)，(1)原發(fā)性疾病的治療，(2)對(duì)癥治療，嚴(yán)格控制液體攝入，以治療高鉀血癥，糾正代謝性酸中毒和透析治療，以控制氮質(zhì)血癥，(4)預(yù)防和治療的病理生理學(xué)基礎(chǔ)，人民衛(wèi)生出版社，31，慢性腎衰竭，(CRF)，慢性腎臟病導(dǎo)致腎單位的慢性進(jìn)行性和不可逆轉(zhuǎn)的破壞，以致剩余腎單位不足以消除代謝廢物和保持內(nèi)部環(huán)境恒定， 導(dǎo)致水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

8、，代謝物在體內(nèi)積累，腎臟內(nèi)分泌功能障礙，伴隨一系列臨床癥狀的病理過(guò)程。人民衛(wèi)生出版社，病理生理學(xué)，32，1。病因，(1)原發(fā)性腎病，慢性腎小球腎炎，慢性腎盂腎炎，多囊腎，結(jié)石和腫瘤，人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)，33，1。病因，(2)系統(tǒng)性疾病繼發(fā)腎損害，糖尿病腎病，高血壓腎損害，狼瘡性腎炎，過(guò)敏性紫癜性腎炎，人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)，34，病理生理學(xué)，人民衛(wèi)生出版社，腎功能尿毒癥可下降，腎功能衰竭引起的床面腎功能不全，目前腎功能儲(chǔ)備減少25 50 75 100，內(nèi)源性肌酐清除率百分比為正常值(%)，腎單位進(jìn)行性損失：CRI已發(fā)展到一定程度為什么？人民衛(wèi)生出版社，36。發(fā)病機(jī)制，慢性腎功能衰竭的進(jìn)

9、展涉及許多病理生理過(guò)程，這些過(guò)程相互作用并共同發(fā)展，導(dǎo)致功能性腎單位的持續(xù)減少。(1)原發(fā)性疾病的作用(2)繼發(fā)性進(jìn)行性腎小球硬化，人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)，37，3，發(fā)病機(jī)制，(2)繼發(fā)性進(jìn)行性腎小球硬化，1。健康腎單位的血液動(dòng)力學(xué)變化，“健康腎單位假說(shuō)”，人民衛(wèi)生出版社，38，人民衛(wèi)生出版社，腎臟疾病，腎單位破壞，健康腎單位病理生理學(xué)。腎小球毛細(xì)血管血壓，內(nèi)皮損傷，基底膜通透性，蛋白過(guò)濾增加，腎小管沉積，生長(zhǎng)因子，腎小球硬化，內(nèi)皮損傷，血小板聚集，微血栓，“腎小球超濾假說(shuō)”，1。健康腎單位的血流動(dòng)力學(xué)變化，(2)繼發(fā)性進(jìn)行性腎小球硬化，39，人民衛(wèi)生出版社，2001。1.健康腎單位的血液動(dòng)

10、力學(xué)變化：2.系膜細(xì)胞增殖和細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)生增加；40.人民醫(yī)學(xué)出版社病理生理學(xué)；(3)腎小管間質(zhì)損傷，加重慢性腎功能衰竭進(jìn)展的因素：蛋白尿、高血壓、高脂血癥等。41.慢性腎衰竭的功能代謝變化。(1)尿液變化(2)氮質(zhì)血癥(3)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂(4)腎骨營(yíng)養(yǎng)不良(5)腎性高血壓(6)出血傾向(7)腎性貧血，人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)，42，人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)，(1)尿液變化，1)尿量變化(1)原尿中溶質(zhì)的滲透利尿；受損的脊髓高滲環(huán)境不能降低尿濃縮功能。受損的腎遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞重吸收水對(duì)多動(dòng)癥的反應(yīng)。43、人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)，(1)尿變化，(1)尿量變化，(3)少尿：晚期

11、CRF表現(xiàn)機(jī)制：?jiǎn)挝黄茐?，腎血流和腎小球?yàn)V過(guò)率極端，導(dǎo)致少尿。44，蛋白尿，血尿，膿尿和腎小管型，2。尿滲透壓、早期腎濃度下降，稀釋功能正常，出現(xiàn)低比重尿或低滲尿。晚期，腎濃度和稀釋度消失，出現(xiàn)等滲尿。3。尿液成分的變化，(1)尿液的變化，人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)，45，3。血漿尿酸氮，(2)氮質(zhì)血癥，1。血漿尿素氮。根據(jù)尿素氮值判斷腎功能變化時(shí)，應(yīng)考慮尿素負(fù)荷的影響。2.血漿肌酐，肌酐清除率=尿肌酐濃度/每分鐘尿量/血漿肌酐濃度，反映腎小球?yàn)V過(guò)率，代表仍有功能的腎單位數(shù)量。人民衛(wèi)生出版社，病理生理學(xué)，46，(3)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，人民衛(wèi)生出版社，病理生理學(xué)，47，2。鉀代謝紊亂，腎鉀

12、排泄的CRF與尿量密切相關(guān)，如果尿量不減少，血鉀可保持正常，但腎對(duì)血鉀的調(diào)節(jié)功能大大降低，且高鉀血癥易發(fā)生于晚期，(3)人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)，48，3。鎂代謝紊亂高鎂血癥，4。鈣磷代謝紊亂，(3)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)，49，人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)，(3)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，機(jī)制：(1)腎小管排出NH4和分泌H:腎血流腎小管中產(chǎn)生NH3的原料(谷氨酰胺)的供應(yīng)或利用受阻，產(chǎn)生NH3的NH4排出H鈉重吸收碳酸氫鈉；5.代謝性酸中毒，鈉水排出激活鈉和氯離子的重吸收；50.人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)。(3)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；(2)晚期：腎小球?yàn)V過(guò)率酸性代

13、謝產(chǎn)物不能排出正常的血液失綠，并伴有血小板聚集性增高；5.代謝性酸中毒的機(jī)制：51。(4)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良和慢性腎衰竭引起的骨病，如鈣、磷和維生素d代謝紊亂、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、慢性酸中毒和鋁蓄積等。人民醫(yī)學(xué)出版社病理生理學(xué)，52，人民醫(yī)學(xué)出版社病理生理學(xué)，正常鈣磷代謝，53，1。鈣磷代謝紊亂，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，腎小球?yàn)V過(guò)率輕度腎性磷排泄，血磷暫時(shí)維持血中Ca2+的乘積不變，血Ca2+刺激甲狀旁腺分泌PTH，抑制磷的重吸收，尿磷和血磷在近曲小管達(dá)到正常水平、(1)血磷增加，在早期(GFR30ml/min)，血磷沒(méi)有明顯增加。(4)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良，人民衛(wèi)生出版社的病理生理學(xué)，54，人民衛(wèi)

14、生出版社的病理生理學(xué)，(4)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良，慢性腎功能衰竭晚期：血磷，55，3)慢性腎功能衰竭晚期血液中的毒物潴留，損害胃腸粘膜對(duì)鈣的吸收，1。鈣和磷代謝障礙，繼發(fā)性甲1)血鈣具有恒定的血磷和Ca2 P的乘積常數(shù)，2)血磷磷酸根從腸道排出并與食物中的鈣結(jié)合形成磷酸鈣和鈣吸收，4)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良，人民醫(yī)學(xué)出版社病理生理學(xué)，56，PTH骨溶解，骨脫鈣和骨軟化，骨質(zhì)疏松，佝僂病，轉(zhuǎn)移鈣化的Ca2 P產(chǎn)物70(骨硬化，軟組織鈣鹽沉積)，1。鈣磷代謝紊亂，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，(4)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良，人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)，57，(4)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良，人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)，58，2 .維生素d代謝紊亂，腎單位損害和1，25-(羥基)2-D3形成骨鹽沉積障礙的慢性腎功能衰竭。溶骨性軟