最新卡泊芬凈在血液科患者肺部真菌感染治療中的幾點啟示ppt課件

1、.,1,卡泊芬凈在血液科患者肺部真菌感染治療中的幾點啟示,.,2,目錄,前言 卡泊芬凈對肺部曲霉菌感染的療效 念珠菌感染的特點及防治現(xiàn)狀 肺孢子菌肺炎的診治,.,3,侵襲性肺部真菌感染（IPFI）的定義,IPFI是不包括真菌寄生和過敏所致的支氣管肺部真菌感染。 分為原發(fā)和繼發(fā)2種類型。 引起IPFI常見的真菌：曲霉屬、念珠菌屬、隱球菌屬、接合菌、肺孢子菌,中華內(nèi)科雜志編輯委員會.侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案).中華內(nèi)科雜志;2006;45(8);697-700.,侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則（草案）,.,4,2. Pfaller MA, Critical Review

2、s in Microbiology, 2010;36(1):153,2004-2008年期間美國院內(nèi)侵襲性真菌病病原體的分布 2,*其它酵母包括6例馬拉色菌屬 ，26例肺孢子菌，12例紅酵母，21例啤酒酵母和6例毛孢子菌 *其它霉菌包括2例支頂孢菌，9例交鏈孢霉，3例雙極孢菌，53例鐮刀霉，10例擬青霉菌，13例賽多孢子菌， 6例足分枝霉菌和1例白色簇孢霉,僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀,曲霉菌屬和念珠菌屬是血液科患者侵襲性真菌感染的主要病原體,.,5,肺部真菌感染預(yù)后不佳，死亡率高,例數(shù)（%）,一項多中心回顧性研究，納入中國10個城市16個中心的所有滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)（EORTC/MSG標(biāo)準(zhǔn)與中華醫(yī)學(xué)會

3、“肺真菌病診斷與治療專家共識”臨床確診標(biāo)準(zhǔn)）的肺真菌病患者，總計474例。收集臨床、微生物學(xué)及影像學(xué)資料并進行回顧性分析。,劉又寧等.中國1998年至2007年臨床確診的肺真菌病.患者的多中心回顧性調(diào)查中華結(jié)核和呼吸雜志.2011;34(2);86-90.,.,6,前言 卡泊芬凈對肺部曲霉菌感染的療效 卡泊芬凈治療確診/臨床診斷侵襲性曲霉菌感染的療效 CT指導(dǎo)下卡泊芬凈治療肺部真菌感染的臨床療效 指南推薦卡泊芬凈治療曲霉菌感染 念珠菌感染的特點及防治現(xiàn)狀 肺孢子菌肺炎的診治,.,7,卡泊芬凈治療確診/臨床診斷侵襲性曲霉菌感染的療效,.,8,EORTC研究：異體HSCT患者卡泊芬凈一線治療符合確

4、診/臨床診斷IA的應(yīng)答率為42%,一項的多中心、開放性研究，根據(jù)EORTC-MSG標(biāo)準(zhǔn)將符合確診/臨床診斷IA的異體HSCT患者納入研究（疑診患者也進行登記，但不評估療效，除非7天內(nèi)診斷登記升級至確診/臨床診斷）。共24例確診/臨床診斷患者接受卡泊芬凈治療（第1天70mg，隨后35mg/d），治療時間12周。評估治療應(yīng)答率、患者生存率及安全性。,Herbrecht R,et al.Caspofungin first-line therapy for invasive aspergillosis in allogeneic hematopoietic stem cell transplant p

5、atients:an European Organisation for Research and Treatment of Cancer study.Bone Marrow Transplant.2010 Jul;45(7):1227-33.,注：患者均為下呼吸道感染 有效應(yīng)答包括完全應(yīng)答及部分應(yīng)答,患者比例（%）,(%),(%),(%),(%),.,9,三項研究總結(jié)：HRCT患者不同藥物一線治療確診侵襲性曲霉菌感染的良好反應(yīng)率,.,10,德國研究：卡泊芬凈治療曲霉菌病總應(yīng)答率高達70.7%一線治療應(yīng)答率達63.6%,-10-,Egerer G, Reichert D, Pletz W M,

6、 et al. Eur J Med Res. 2012;17(1):7.,總應(yīng)答率 70.7%,一項國國際注冊登記數(shù)據(jù)庫中的德國亞組分析，旨在預(yù)期評估真實世界里卡泊芬凈用于治療確診或疑似侵襲性曲霉菌（IA）的經(jīng)驗。2006年4月2007年9月，凡接受卡泊芬凈治療的患者（16歲以上，確診或疑似IA）的相關(guān)信息均納入國際注冊登記數(shù)據(jù)庫。根據(jù)患者的存活、臨床情況、影響結(jié)果、耐藥性、有效性等評估卡泊芬凈的療效和安全性。,.,11,卡泊芬凈有效治療不同人群的曲霉菌感染,不同人群的有效應(yīng)答率,（%）,84.5%的感染發(fā)生在肺部,一項前瞻性觀察性研究，連續(xù)入組103例臨床診斷或確診侵襲性曲霉菌感染患者。84

7、.5%的感染發(fā)生在肺部。其中，卡泊芬凈單藥治療85例，聯(lián)合治療18例。平均治療時間21.4天。觀察不同人群的治療應(yīng)答率和安全性。,Maertens J,Caspofungin use in daily clinical practice for treatment of invasive aspergillosis: results of a prospective observational registry.BMC Infect Dis.2010 Jun 22;10:182.,.,12,CT指導(dǎo)下卡泊芬凈治療肺部真菌感染的臨床療效,.,13,侵襲性肺曲霉菌?。↖PA）患者大多存在影像學(xué)（C

8、T）改變,患者比例,（%）,有暈輪征的患者 療效更佳。(P0.001),大多數(shù)IPA患者CT上表現(xiàn)出暈輪征和/或巨大結(jié)節(jié)。,Greene RE,et al.Imaging findings in acute invasive pulmonary aspergillosis:clinical significance of the halo sign. Clin Infect Dis.2007 Feb 1;44(3):373-9.,一項跨國曲霉菌臨床研究，共納入235例肺部侵襲性曲霉菌感染患者，所有患者均行胸部CT檢查，由4位專職放射科醫(yī)師對CT結(jié)果進行標(biāo)準(zhǔn)化評估。評估暈輪征對IPA早期診斷和治

9、療的臨床效用。,.,14,早期CT診斷下卡泊芬凈治療侵襲性真菌感染有效率達64.7%,患者比例（%）,Dignan FL,et al.An early CT-diagnosis-based treatment strategy for invasive fungal infection in allogeneic transplant recipients using caspofungin first line: an effective strategy with low mortality.Bone Marrow Transplant.2009 Jul;44(1):51-6.,一項英國臨

10、床研究，共納入99例連續(xù)病例，均為同種異體移植患者。對出現(xiàn)抗生素治療無效的中性粒細胞減少性發(fā)熱（72h）和HRCT陽性結(jié)果的患者予以早期卡泊芬凈治療（第1天70mg，隨后50mg/d）。14天后復(fù)查CT，觀察卡泊芬凈的應(yīng)答率和患者生存率。11/17例用藥患者有效。,.,15,CT證據(jù)支持下卡泊芬凈一線治療真菌感染有效應(yīng)答率高達79%,98%的患者初始感染部位為肺部，所有患者均為CT陽性（出現(xiàn)暈輪征或空氣新月征）。,患者比例（%）,卡泊芬凈治療有效率為79%,一項前瞻性臨床研究，共納入63例確診/臨床診斷真菌感染患者。98%的患者初始感染部位為肺部，所有患者均為CT陽性（出現(xiàn)暈輪征或空氣新月征）

11、。所有患者均予以卡泊芬凈治療（第1天70mg，隨后50mg/d），平均治療時間為18天。評估卡泊芬凈的有效應(yīng)答率、患者生存率及安全性。,A.Bonini,et al.Caspofungin for invasive aspergillosis: A single-centre prospective study.J Clin Oncol 27, 2009 (suppl; abstr e20618).From ,.,16,指南推薦卡泊芬凈治療曲霉菌感染,.,17,卡泊芬凈為侵襲性曲霉菌感染經(jīng)驗性治療的首選藥物,長時間中性粒細胞減少且廣譜抗生素治療后仍持續(xù)發(fā)熱的

12、高危患者應(yīng)當(dāng)接受下列藥物的經(jīng)驗性抗真菌治療(A-I) L-AMB (3 mg/kg/d IV) 卡泊芬凈(第1天70 mg IV，隨后50 mg/d IV) 伊曲康唑(200 mg/d IV或200mg BID) 伏立康唑(第1天6 mg/kg IV，12小時1次；隨后3 mg/kg IV，12小時1次；口服劑量為200 mg ，12小時1次),Walsh TJ,et al.Treatment of aspergillosis: clinical practice guidelines of the Infectious Diseases Society of America.Clin Inf

13、ect Dis.2008 Feb 1;46(3):327-60.,2008IDSA曲霉菌病治療臨床實踐指南針對經(jīng)驗性治療的推薦,.,18,卡泊芬凈在侵襲性曲霉菌感染確診治療中推薦等級提升,Walsh TJ,et al.Infect Dis.2008 Feb 1;46(3):327-60. Maertens J.et al.Bone Marrow Transplant. 2011 May;46(5):709-18,2008IDSA曲霉菌病治療臨床實踐指南針對確診治療的推薦,ECIL3 歐洲白血病與造血干細胞移植患者抗真菌指南 卡泊芬凈是確診侵襲性曲霉菌病一線推薦藥物,根據(jù)近年來EORTC組織的兩

14、項臨床研究數(shù)據(jù)，卡泊芬凈在ECIL-3指南中的一線治療推薦等級由C提升至C。但由于該兩項研究結(jié)果在IDSA指南公布之后發(fā)表, 因此這些工作組未確定卡泊芬凈在侵襲性曲霉菌病一線治療中的地位。,.,19,小結(jié),卡泊芬凈一線治療確診/臨床診斷侵襲性曲霉菌感染應(yīng)答率高。 在CT診斷指導(dǎo)下治療，卡泊芬凈治療肺部真菌感染臨床療效顯著。 卡泊芬凈為指南推薦侵襲性曲霉菌感染經(jīng)驗性治療的首選藥物；在更新的ECIL-3指南中，卡泊芬凈推薦等級提升。,.,20,前言 卡泊芬凈對肺部曲霉菌感染的療效 念珠菌感染的特點及防治現(xiàn)狀 血液科患者念珠菌感染防治現(xiàn)狀 肺念珠菌診斷病現(xiàn)狀及探討 肺孢子菌肺炎的診治,.,21,血液

15、科患者念珠菌感染防治現(xiàn)狀,.,22,3. Pfaller MA, Critical Reviews in Microbiology, 2010;36(1):153,念珠菌病發(fā)病率呈上升趨勢,.,23,China-SCAN中國重癥監(jiān)護室確診念珠菌病的多中心前瞻性研究結(jié)果：非白念珠菌屬比例超過白色念珠菌屬，比例高達57%,(40.1%),244 patients,.,24,58%,33%,8. Pagano L et al. Haematologica 2006;91:1068-75,11,802例惡性血液病真菌感染的研究 SEIFEM-2004研究,其中，57%的念珠菌感染 是由非白念珠菌引起的

16、,所有患者即使全部經(jīng)唑類預(yù)防后，仍有33%的念珠菌感染,一項回顧性隊列研究，覆蓋了意大利18家三級醫(yī)療中心或醫(yī)學(xué)院的血液病房，收集了1999年1月至2003年12月期間血液惡性腫瘤患者的信息，旨在探討意大利惡性血液病患者侵襲性真菌感染的發(fā)病率和死亡率。研究中，納入的11,802例惡性血液病患者，都接受過氟康唑、依曲康唑作為預(yù)防治療。,.,25,對氟康唑不敏感的念珠菌株對伏立康唑的藥敏數(shù)據(jù),Pfaller MA, JCM, 2010;8(4):136677,全球念珠菌監(jiān)測體外藥敏數(shù)據(jù)(1997-2007),ARTEMIS全球念珠菌監(jiān)測結(jié)果證實：對氟康唑不敏感的念珠菌株對伏立康唑交叉耐藥,氟康唑與

17、伏立康唑交叉耐藥比例高,R=耐藥 SDD=劑量依賴型敏感,IDSA 指南推薦： 唑類預(yù)防使用過的患者，不建議再繼續(xù)使用唑類,.,26,肺念珠菌病診斷現(xiàn)狀及探討,.,27,2009IDSA指南：念珠菌肺炎罕見,念珠菌肺炎是否罕見？,Pappas PG,et al.Clinical practice guidelines for the management of candidiasis: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America.Clin Infect Dis.2009 Mar 1;48(5):503-35.,.,28,國

18、外尸檢研究顯示：肺念珠菌病少見,肺念珠菌病 14%,共有254例患者尸檢有肺炎的組織病理學(xué)證據(jù)，其中36例患者為肺念珠菌病。,一項國外尸檢研究，共納入676例患者，254例患者組織病理學(xué)提示肺炎，其中36例為肺念珠菌病。,Kontoyiannis DP,et al.Pulmonary candidiasis in patients with cancer: an autopsy study.Clin Infect Dis.2002 Feb 1;34(3):400-3.,.,29,2013年，侵襲性念珠菌病再受關(guān)注,Clinical Infectious Diseases, May 2013;

19、56: 1284 - 1292.,New diagnostics are needed to complement cultures, in particular to identify the “missing 50%” of patients who are blood culture-negative.,侵襲性念珠菌病的50%漏診,.,30,-30-,劉永碧等。中華醫(yī)院感染學(xué)雜志 1998;8(1):31-2.,老年(60歲)患者 (n=156),中青年患者 (n=124),一項對280例深部念珠菌感染患者的研究,肺部是侵襲性念珠菌感染最常見的部位,.,31,16家教學(xué)醫(yī)院的10年經(jīng)驗告

20、訴我們什么？,劉又寧.佘丹陽. 中華結(jié)核和呼吸雜志 : 2011年2月,第34卷第2期,中國肺真菌病多中心回顧性調(diào)查,.,32,中國肺真菌病多中心回顧性調(diào)查,多中心回顧性研究：共有10城市16家教學(xué)醫(yī)院參加 調(diào)查對象：肺真菌病確診病例 確診標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)：EORTC/MSG標(biāo)準(zhǔn)（2008）、“肺真菌病診斷和治療專家共識”臨床確診標(biāo)準(zhǔn),.,33,念珠菌是中國肺真菌病的主要致病原之一,劉又寧.佘丹陽. 中華結(jié)核和呼吸雜志 : 2011年2月,第34卷第2期,.,34,肺念珠菌感染的臨床預(yù)后比肺曲霉菌感染更不容樂觀,中華結(jié)核和呼吸雜志 2011;34(2):86-90.,.,35,肺念珠菌病“罕見”的原

21、因,基于尸檢的調(diào)查結(jié)果可能低估肺念珠菌病的發(fā)病率 肺穿刺活檢9例 纖支鏡活檢36例 肺切除或胸腔鏡活檢9例 尸檢0例 血培養(yǎng)或胸腔積液培養(yǎng)陽性115例（其中7例同時有組織學(xué)依據(jù)） 肺念珠菌病的活檢比例較低，如果僅以活檢結(jié)果作為確診依據(jù)，可能低估其發(fā)病率 合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者較多，無法實施活檢 81.5%合并慢性基礎(chǔ)疾病 40.1%住ICU 30.9%接受機械通氣治療 30.2%留置中心靜脈插管，35.8%留置尿管，42.6%留置胃管 全因病死率37.7% 臨床治療中藥物選擇相對容易，臨床醫(yī)生進行活檢的主動性差,劉又寧.佘丹陽. 中華結(jié)核和呼吸雜志 : 2011年2月,第34卷第2期,.,36,小 結(jié),肺念珠菌病在中國臨床實踐中并不罕見，國內(nèi)臨床研究提示：需要增加關(guān)注肺念珠菌病的診治； 關(guān)注念珠菌病的