急性心梗診療規(guī)范

1、急性心肌梗塞急性心肌梗死是一種嚴(yán)重的冠心病。由于斑塊的突然破裂和血栓的迅速形成，冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致管腔急性閉塞，血流受阻，側(cè)支循環(huán)未完全建立。在此基礎(chǔ)上，嚴(yán)重和持續(xù)的急性心肌缺血超過一小時可導(dǎo)致心肌梗死。主要原因是冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、管腔內(nèi)血栓形成、出血或動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)或下方血管持續(xù)痙攣，使冠狀動脈完全閉塞，心肌缺血時間過長而導(dǎo)致壞死。它更有可能發(fā)生在某些誘因的作用下，如休克、脫水、出血、手術(shù)或嚴(yán)重心律失常，導(dǎo)致心輸出量減少和冠狀動脈灌注急劇下降；劇烈的體力活動、過度的情緒激動或血壓的急劇上升使左心室負(fù)荷明顯加重，兒茶酚胺分泌增加；心肌耗氧量急劇增加，冠狀動脈供血明顯不足。病理改變

2、為冠狀動脈粥樣硬化伴血栓形成和血管腔完全閉塞。心肌出現(xiàn)凝固性壞死、心肌間質(zhì)充血和水腫，并伴有大量炎性細(xì)胞浸潤。此后，壞死的心肌纖維逐漸溶解形成肌溶解灶，接著形成肉芽組織。臨床表現(xiàn)1.預(yù)警半數(shù)以上的患者在發(fā)病前幾天出現(xiàn)疲勞、胸悶、心悸、氣短、易怒、心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中新心絞痛和原發(fā)性心絞痛最為突出，心絞痛發(fā)生頻率比以前高，硝酸甘油療效差，應(yīng)警惕心肌梗死的可能性。2.癥狀(1)疼痛。首次出現(xiàn)，大多發(fā)生在清晨，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同。然而，它是嚴(yán)重的并且持續(xù)很長時間，超過20分鐘到幾個小時。休息或硝酸甘油無效，這可能伴隨著死亡的感覺。少數(shù)人在早期很快出現(xiàn)心源性休克或急性肺水腫。(2)全身癥狀。

3、發(fā)熱、心動過速、白細(xì)胞增多和血沉。發(fā)熱通常發(fā)生在疼痛后24 48小時，體溫約為38。(3)胃腸道癥狀。嚴(yán)重者出現(xiàn)惡心、嘔吐、上腹痛和呃逆。(4)心律失常。大多數(shù)病例發(fā)生在發(fā)病后1 2周內(nèi)，最常見的病例發(fā)生在24小時內(nèi)。室性心律失常是最常見的，尤其是室性早搏；廣泛前壁心肌梗死患者易發(fā)生室性快速心律失常。房室傳導(dǎo)阻滯常發(fā)生于下壁心肌梗死。(5)低血壓和休克。休克通常發(fā)生在發(fā)病后數(shù)小時至一周內(nèi)，且大多為心源性休克。(6)心力衰竭。主要是急性左心衰竭。3.物理標(biāo)志(1)心臟體征。心緣擴(kuò)大，心尖第一心音減弱，可出現(xiàn)第四心音，心包摩擦音多在2 3天內(nèi)出現(xiàn)。心尖區(qū)可能出現(xiàn)收縮中期和晚期的收縮期雜音或咔噠聲，

4、并可能出現(xiàn)各種心律失常。(2)血壓下降。主要是由于容量不足和左心室功能障礙。診斷點1.心電圖特征性改變q波心肌梗死的心電圖特征：(1)壞死區(qū)出現(xiàn)病理性q波，出現(xiàn)在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)。(2)損傷區(qū)的st段抬高，出現(xiàn)在損傷區(qū)面對壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上。(3)缺血區(qū)的t波倒置，出現(xiàn)在心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上，朝向損傷區(qū)的外圍。(4)后壁心肌梗死區(qū)r波增強(qiáng)，st段壓低，t波直立，增強(qiáng)。上述變化可以在兩條相鄰的導(dǎo)聯(lián)上發(fā)現(xiàn)，以診斷心肌梗死。定位方法為：、avf為劣導(dǎo)聯(lián)；i. avl是高邊墻；v1 v3是前隔板；v1 v5是一面寬闊的前墻；v7-v9是前后壁；v3r-v5r是右心室。2.心肌酶譜、肌酸激酶同工酶或肌

5、酸激酶同工酶、ck、ck-mb、胃泌素和乳酸脫氫酶升高。ctni或ctnt在發(fā)病后3 4小時升高，24 48小時恢復(fù)正常，ck-mb在4小時內(nèi)升高，3 4天恢復(fù)正常。增加時間最長的是乳酸脫氫酶，持續(xù)時間為12個月(1)臥床休息1周，在床邊進(jìn)行輕松活動，保持環(huán)境安靜。流質(zhì)飲食。(2)吸氧(2升/分鐘，持續(xù)6小時)。(3)觀察生命體征，連續(xù)監(jiān)測心電圖、血壓、心率、心律和呼吸至少5-7天，必要時監(jiān)測毛細(xì)血管壓和脈壓。(4)保持靜脈通路。2.緩解疼痛的常用藥物：(1)肌注哌替啶或皮下注射嗎啡，最好與阿托品合用。(2)可待因或罌粟堿可用于輕度病例。(3)硝酸甘油或硝酸異山梨酯，舌下或靜脈給藥，注意心率加

6、快和低血壓。3.心肌血流重建一旦確診為心肌梗死，只要發(fā)病時間在15分鐘至12小時內(nèi)，應(yīng)首選再灌注治療，包括溶栓或緊急經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(pci)，并盡快開始?？诜⑺酒チ?00毫克/次，氯吡格雷300毫克/次，低分子量肝素6000單位皮下注射；為心肌血流重建和再灌注治療做準(zhǔn)備。(1)溶栓治療通常使用尿激酶150萬u在30分鐘內(nèi)退出，也可以使用鏈激酶和組織型纖溶酶原激活劑。溶栓治療的適應(yīng)癥如下：急性心肌梗死患者發(fā)病后不到6小時，最好不到2小時；不可能進(jìn)行冠狀動脈介入治療；溶栓再通的指征：心電圖過高的st段在2小時內(nèi)回落 50%；胸痛在2小時內(nèi)基本消失；2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常；血清ck-mb

7、酶峰值提前出現(xiàn)(14小時以內(nèi))，可間接判斷血栓溶解或直接根據(jù)冠狀動脈造影判斷。(2)經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)(pci)應(yīng)盡快將患者送往有條件的大型中心醫(yī)院進(jìn)行急診pci，其療效遠(yuǎn)高于溶栓治療。急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的適應(yīng)癥為：高危temi患者，如心源性休克或心力衰竭(killip級)；溶栓禁忌癥(出血或顱內(nèi)出血的風(fēng)險)；來醫(yī)院晚的人(發(fā)病3小時)；非st段抬高的疑似心肌梗死患者。4.常規(guī)藥物治療：包括：持續(xù)靜脈滴注硝酸酯類藥物，適用于急性心肌梗死并發(fā)心力衰竭、高血壓和持續(xù)缺血；無禁忌癥時，常規(guī)使用阿司匹林和受體阻滯劑；acei適用于前壁急性心肌梗死伴肺充血和左室射血分?jǐn)?shù)為40% %；arb適用

8、于不能耐受acei，并伴有心力衰竭和左室射血分?jǐn)?shù)為3倍的患者；抗焦慮劑和瀉藥應(yīng)該是急性心肌梗死患者的常規(guī)藥物。5.消除心律失常(1)室性早搏或室性心動過速靜脈注射利多卡因50-100毫克，然后以1-3毫克/分鐘的速度靜脈滴注。胺碘酮也可以靜脈注射和口服。(2)室顫時，采用異步直流除顫，室性心動過速藥物治療不滿意時，盡早采用同步直流復(fù)律。(3)緩慢竇性心律可靜脈注射阿托品。(4)二度和三度房室傳導(dǎo)阻滯應(yīng)使用臨時人工心臟起搏器。(5)當(dāng)治療室上性心律失常的藥物不能被洋地黃或維拉帕米控制時，應(yīng)采用同步直流電復(fù)律或抗快速性心律失常起搏。(6)控制沖擊1)補(bǔ)充血容量：右心室梗塞和中心靜脈壓升高不一定是補(bǔ)

9、充血容量的禁忌；2)多巴胺為主要降壓藥物，用量為3-5g/(min)；3)血管擴(kuò)張劑，如硝普鈉和硝酸甘油，僅在合并左心室功能障礙時使用，不能導(dǎo)致血壓進(jìn)一步下降。4)其他對癥治療，糾正酸中毒，保護(hù)腎功能，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。6.心力衰竭急性肺水腫的治療措施包括吸氧、嗎啡、速尿、硝酸酯、多巴胺、多巴酚丁胺和acei。梗塞后24小時內(nèi)應(yīng)避免使用洋地黃制劑，右心室梗塞時應(yīng)謹(jǐn)慎使用利尿劑和血管擴(kuò)張劑。7.其他治療(1)應(yīng)盡早使用受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，以防止阻塞范圍和通氣量的擴(kuò)大(1)機(jī)械性并發(fā)癥，包括室間隔穿孔、乳頭肌破裂和心臟游離壁破裂，應(yīng)盡快手術(shù)治療，同時積極保證血流動力學(xué)穩(wěn)定。(2)全身性栓塞的抗凝和抗血小板治療。(3)穩(wěn)定一個月后應(yīng)切除心臟和室壁瘤，或同時進(jìn)行主動脈和冠狀動脈旁路移植術(shù)。10.右心室心肌梗死的治療(1)低血壓無左心衰竭時應(yīng)擴(kuò)大血容量，無效時應(yīng)使用正性肌力藥物。(2)不應(yīng)使用利尿劑在良好的治療條件下，急性心肌梗死的死亡率高達(dá)15%，例如，在90分鐘內(nèi)進(jìn)行有效的pci后，死亡率可降至