重癥患者腸道功能障礙ppt課件

1、.,1,重癥患者腸道功能障礙,.,2,一、推薦意見制定背景,（一）胃腸道功能障礙及衰竭的定義不明確 （二）重癥患者胃腸道功能障礙發(fā)生率高 （三）胃腸道功能障礙的評估方法不足 （四）胃腸道功能障礙與患者預(yù)后顯著相關(guān),.,3,二、方法,一般認(rèn)為，器官功能障礙是一個持續(xù)的病理變化過程?！拔改c道功能障礙”是描述發(fā)生在ICU之外的大部分胃腸道癥狀（腹瀉、嘔吐等）和診斷（胃腸炎等），因此對于重癥患者，“急性胃腸損傷（AGI）”概念應(yīng)運而生。 目前關(guān)于胃腸道功能障礙的概念和治療推薦意見，是建立在對現(xiàn)有證據(jù)和病理生理充分理解基礎(chǔ)上制定的。,.,4,表1 證據(jù)質(zhì)量和推薦強度分級,RCT 隨機對照試驗,.,5,三

2、、共識內(nèi)容,1.胃腸功能 (gastrointestinal function) 2.急性胃腸損傷 3.喂養(yǎng)不耐受綜合征 4.腹腔內(nèi)高壓和腹腔間隔室綜合征 5.胃腸道癥狀 6.喂養(yǎng)方案 7.AGI患者治療指南,.,6,1.胃腸功能 (gastrointestinal function)： 正常胃腸道功能包括促進營養(yǎng)物質(zhì)和液體的消化吸收、調(diào)控腸道菌群及其產(chǎn)物的吸收、內(nèi)分泌和免疫功能。灌注、分泌、運動和協(xié)調(diào)的腸道微生物相互作用是足夠功能的先決條件。,.,7,2.急性胃腸損傷 (acute gastrointestinal injury, AGI) 急性胃腸損傷是指由于重癥患者急性疾病本身導(dǎo)致的胃腸

3、道功能障礙。,.,8,AGI 嚴(yán)重程度分級： AGI級（存在胃腸道功能障礙和衰竭的風(fēng)險） AGI級（胃腸功能障礙） AGI 級（胃腸功能衰竭） AGI 級（胃腸功能衰竭伴有遠隔器官功能障礙）,.,9,AGI級： 有明確病因，胃腸道功能部分受損。 基本原理： 胃腸道癥狀常常發(fā)生在機體經(jīng)歷一個打擊（如手術(shù)、休克等）之后，具有暫時性和自限性的特點。 舉例： 腹部術(shù)后早期惡心、嘔吐；休克早期腸鳴音消失、腸動力減弱。,.,10,AGI級的處理： 1、建議損傷后24-48小時盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng) (1B)。 2、盡可能減少損傷胃腸動力的藥物（如兒茶酚胺、阿片類藥物）的使用 (1C)。,.,11,AGI級： 胃

4、腸道不具備完整的消化和吸收功能，無法滿足機體對營養(yǎng)物質(zhì)和水的需求。胃腸功能障礙未影響患者一般狀況。 基本原理： AGI通常發(fā)生在沒有針對胃腸道的干預(yù)的基礎(chǔ)上，或者當(dāng)腹部手術(shù)造成的胃腸道并發(fā)癥較預(yù)期更嚴(yán)重時，此時亦認(rèn)為發(fā)生AGI級。,.,12,AGI級的舉例： 胃輕癱伴大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹瀉、腹腔內(nèi)高壓 (IAH) 級（腹內(nèi)壓 (IAP) 12-15mmHg）、胃內(nèi)容物或糞便中可見出血、存在喂養(yǎng)不耐受（嘗試腸內(nèi)營養(yǎng)途徑72小時未達到20kcal/kg BW/day目標(biāo)）。,.,13,AGI級的處理： 1、IAH的治療 (1D)； 2、恢復(fù)胃腸道功能，如應(yīng)用胃腸動力藥 (1C)； 3

5、、開始或維持腸內(nèi)營養(yǎng)；如果發(fā)生大量胃潴留或返流，或喂養(yǎng)不耐受，可嘗試給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng) (2D)； 4、胃輕癱患者，當(dāng)促動力藥無效時，考慮給予幽門后營養(yǎng) (2D)。,.,14,AGI 級： 給予干預(yù)處理后，胃腸功能仍不能恢復(fù)，整體狀況沒有改善。 基本原理： 臨床常見于腸內(nèi)喂養(yǎng)（紅霉素、放置幽門后管等）后，喂養(yǎng)不耐受持續(xù)得不到改善，導(dǎo)致MODS進行性惡化。,.,15,AGI 級的舉例： 持續(xù)喂養(yǎng)不耐受大量胃潴留、持續(xù)胃腸道麻痹、腸道擴張出現(xiàn)或惡化、IAH進展至級 (IAP 15-20mmHg) 、腹腔灌注壓下降 (APP) (60mmHg) 。喂養(yǎng)不耐受狀態(tài)出現(xiàn)，可能與MODS的持續(xù)或惡化相關(guān)。

6、,.,16,AGI 級的處理： 1、監(jiān)測和處理IAH (1D)。 2、排除其他腹腔疾病，如膽囊炎、腹膜炎、腸道缺血。 盡早停用導(dǎo)致胃腸道麻痹的藥物 (1C)。 3、避免給予早期的腸外營養(yǎng)（住ICU前7天）以降低院內(nèi)感染發(fā)生率 (2B)。 4、需常規(guī)嘗試性給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng) (2D)。,.,17,AGI 級： AGI逐步進展，MODS和休克進行性惡化，隨時有生命危險。 基本原理： 患者一般狀況急劇惡化，伴遠隔器官功能障礙。,.,18,AGI 級： 舉例： 腸道缺血壞死、導(dǎo)致失血性休克的胃腸道出血、Ogilvies 綜合征、需要積極減壓的腹腔間隔室綜合癥 (ACS) 。 處理： 1、保守治療無效，

7、需要急診剖腹手術(shù)或其他急救處理（如結(jié)腸鏡減壓）(1D)。,.,19,由于鑒別胃腸道急性疾病和慢性疾病非常困難，在出現(xiàn)慢性胃腸疾病（如克羅恩?。┮鸬南莱鲅?、腹瀉等癥狀時，建議使用與急性胃腸道疾病相同的概念。長期腸外營養(yǎng)的患者，胃腸衰竭（相當(dāng)于AGI 級）緩慢發(fā)生，不需要給予緊急干預(yù)措施，但需參照AGI 級處理意見，監(jiān)測IAP并排除新的腹部急性疾病。,.,20,原發(fā)性和繼發(fā)性AGI,原發(fā)性AGI： 是指由胃腸道系統(tǒng)的原發(fā)疾病或直接損傷導(dǎo)致的AGI（第一打擊）。 基本原理： 常見于胃腸道系統(tǒng)損傷初期。 舉例： 腹膜炎、胰腺或肝臟病理改變、腹部手術(shù)、腹部創(chuàng)傷等。,.,21,原發(fā)性和繼發(fā)性AGI,

8、繼發(fā)性AGI： 是機體對重癥疾病反應(yīng)的結(jié)果，無胃腸系統(tǒng)原發(fā)疾?。ǖ诙驌簦?基本原理： 無胃腸道系統(tǒng)直接損傷。 舉例： 發(fā)生于肺炎、心臟疾病、非腹部手術(shù)或創(chuàng)傷、心肺復(fù)蘇后等。,.,22,3.喂養(yǎng)不耐受綜合征 (feeding intolerance syndrome, FI) 喂養(yǎng)不耐受綜合征是指任何臨床原因（嘔吐、胃潴留、腹瀉、胃腸道出血、腸瘺等）引起的腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的通用名詞。,.,23,喂養(yǎng)不耐受綜合征的基本原理： FI的診斷?；趶?fù)雜的臨床評估，無單獨明確的癥狀或指標(biāo)來定義。當(dāng)經(jīng)過72小時，20kcal/kg BW/day的能量供給目標(biāo)不能由腸內(nèi)營養(yǎng)途徑實現(xiàn)，或者因任何臨床原因停止腸

9、內(nèi)營養(yǎng)的，需考慮FI。如果因臨床操作等原因暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，不認(rèn)為發(fā)生FI。,.,24,喂養(yǎng)不耐受綜合征特殊情況： 幽門后營養(yǎng)的患者對于FI的定義與經(jīng)胃管喂養(yǎng)者相同；如果病人由于外瘺不能使用腸內(nèi)營養(yǎng)，應(yīng)考慮FI。如果患者腹腔間隔綜合征（ACS）或者更換開腹的貼膜需外科干預(yù)，除非術(shù)后可以立即進行腸內(nèi)營養(yǎng)，否則需考慮FI。,.,25,喂養(yǎng)不耐受綜合征的處理： 1、限制使用損害腸動力藥物、應(yīng)用促動力藥物和/或通便藥物 (1C)，控制IAP。 2、應(yīng)常規(guī)考慮嘗試給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng)。不耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者應(yīng)給予補充PN (2D)。 3、目前數(shù)據(jù)顯示：延遲1周的PN與早期PN相比，可以促進病情恢復(fù) (2B)。,

10、.,26,4.腹腔內(nèi)高壓（IAH） 指6小時內(nèi)至少兩次測量IAP12mmHg。 基本原理： 正常IAP 5-7mmHg。IAP存在固有的變化和波動。當(dāng)一天中IAP至少4次的測量的平均值不低于12mmHg，同樣需考慮IAH。,.,27,腹腔內(nèi)高壓的處理（一） 1、動態(tài)監(jiān)測液體復(fù)蘇，避免過度復(fù)蘇 (1C)。 2、對于原發(fā)IAH術(shù)后患者，持續(xù)的胸椎硬膜外鎮(zhèn)痛可以降低IAP (2B)。 3、建議使用鼻胃管/結(jié)腸減壓方法，用于排出胃腸道的內(nèi)容物 (2D)。 4、腹腔積液患者，推薦使用經(jīng)皮管道引流減壓 (1C)。 5、床頭抬高超過20是IAH發(fā)展的額外危險因素 (2C)。,.,28,腹腔內(nèi)高壓的處理（二）

11、 6、肌松藥可以降低IAP，但由于其過多的副作用，僅在特定的病人中使用 (2C)。,.,29,腹腔間隔室綜合癥 (abdominal compartment syndrome, ACS) 指IAP持續(xù)增高，6小時內(nèi)至少兩次IAP測量均超過20mmHg，并出現(xiàn)新的器官功能障礙。,.,30,腹腔間隔室綜合癥的處理（一）： 盡管外科減壓是治療ACS唯一確切的處理措施，但其適應(yīng)癥和手術(shù)時機的選擇仍存在爭議。 1、對于保守治療無效的ACS患者，推薦外科減壓作為搶救生命的重要措施 (1D)。 2、當(dāng)前推薦（1）在其它治療無效時，對ACS患者進行救生的外科手術(shù)減壓介入治療 (1D)；（2）對于存在多個IAH

12、/ACS危險因素患者，在進行剖腹手術(shù)時，可以給予預(yù)防性減壓措施 (1D)。,.,31,腹腔間隔室綜合癥的處理（二）： 3、在大多數(shù)嚴(yán)重的腹主動脈瘤破裂或腹部創(chuàng)傷患者，可以不關(guān)腹，使用人工膜覆蓋，避免ACS進一步發(fā)展 (1C)。,.,32,5.胃腸道癥狀 嘔吐：是任何可見的胃腸內(nèi)容物的返流的發(fā)生，無論嘔吐物量的多少。 基本原理： 嘔吐常被定義為由于胃腸道和胸腹壁肌肉收縮引起的胃腸道內(nèi)容物經(jīng)口排出。與返流不同，返流是胃內(nèi)容物在無作用力情況下返流至口腔。由于對于ICU患者無法鑒別是否發(fā)生上述作用力過程，因此通常將返流和嘔吐一起進行評估。,.,33,嘔吐的處理： 可以借鑒預(yù)防和處理術(shù)后惡心嘔吐的指南，

13、但尚無針對ICU機械通氣患者嘔吐的處理指南。,.,34,胃潴留 單次胃內(nèi)殘留物回抽超過200ml定義為大量胃潴留。,.,35,胃潴留的基本原理： 暫無足夠依據(jù)來定義大量胃潴留的確切值，也沒有標(biāo)準(zhǔn)的測量胃殘留方法。當(dāng)胃殘留量超過200ml時，需進行仔細(xì)的臨床評估，但是僅僅單次殘留量在 200-500ml 時不應(yīng)擅自停止腸內(nèi)營養(yǎng)。盡管缺乏科學(xué)依據(jù)，WGAP仍將24小時殘留總量超過1000ml作為異常胃排空的一項指征，需要給予特殊的關(guān)注。,.,36,胃潴留的處理（一）： 1、大量胃潴留時推薦靜脈使用胃復(fù)安和/或紅霉素，不推薦使用西沙比利 (1B)。 2、不推薦常規(guī)使用促動力藥物 (1A)。 3、針灸

14、刺激治療有可能促進神經(jīng)外科ICU患者胃排空的恢復(fù) (2B)。 4、盡可能避免或減少使用阿片類藥物，降低鎮(zhèn)靜深度。,.,37,胃潴留的處理（二）： 5、如果單次殘留超過500ml，建議暫停胃內(nèi)營養(yǎng)，考慮給予幽門后營養(yǎng) (2D)。 6、不提倡常規(guī)給予幽門后營養(yǎng) (2D)。極少病例中，幽門后喂養(yǎng)可能引起嚴(yán)重的小腸擴張，甚至穿孔。,.,38,腹瀉 每日解三次以上稀水樣便，并且量大于200-250g / day（或超過250ml/day）。 基本原理： 正常排便頻率為3次/周至3次/日。腹瀉可分為分泌性、滲透性、動力性和滲出性四類。而在ICU，建議將腹瀉分為疾病相關(guān)性、食物 / 喂養(yǎng)相關(guān)性和藥物相關(guān)性腹

15、瀉。,.,39,腹瀉的處理（一）： 1、對癥治療維持水電解質(zhì)平衡、血流動力學(xué)穩(wěn)定和保護組織器官（糾正低血容量防止腎功能損害）(1D)。同時，積極尋找并盡可能終止（如通便藥物、山梨醇、乳果糖、抗生素等）或糾正（如吸收不良、炎性腸病等）發(fā)病因素。,.,40,腹瀉的處理（二）： 2、重癥患者發(fā)生喂養(yǎng)相關(guān)的腹瀉時需減慢喂養(yǎng)速度、重新放置營養(yǎng)管或稀釋營養(yǎng)配方。加入可溶膳食纖維延長轉(zhuǎn)運時間 (1C)。 3、嚴(yán)重或反復(fù)發(fā)作的艱難梭狀桿菌引起的腹瀉首選口服萬古霉素，而非甲硝唑 (2C)。,.,41,胃腸道出血： 指任何進入胃腸道內(nèi)腔的出血，并經(jīng)嘔吐液、胃內(nèi)容物或糞便等肉眼可見來證實。 基本原理： 大多數(shù)ICU

16、患者均可發(fā)生無癥狀的、內(nèi)鏡檢查陽性的胃腸道粘膜損傷。臨床上5-25% ICU患者可見明顯出血，提示胃腸道粘膜損害嚴(yán)重。1.5-4%機械通氣患者發(fā)生嚴(yán)重消化道出血，導(dǎo)致血流動力學(xué)障礙或需要輸血。,.,42,胃腸道出血的處理（一）： 1、對于明顯的胃腸道出血，血流動力學(xué)狀態(tài)決定了治療策略。伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定的出血，內(nèi)鏡檢查可明確診斷。但活動性大量出血時，除內(nèi)鏡檢查，血管造影術(shù)是合適的選擇 (2C)。 2、推薦早期（24小時之內(nèi)）上消化道內(nèi)鏡檢查 (1A)，而急性靜脈曲張出血需要更緊急（12小時之內(nèi)）的干預(yù) (2C)。,.,43,胃腸道出血的處理（二）： 3、腎上腺素注射可與血管夾、熱凝固術(shù)或注射組

17、織硬化劑等方法聯(lián)用 (1A)。 4、不推薦常規(guī)復(fù)查內(nèi)鏡，再出血時，推薦復(fù)查內(nèi)鏡 (1A)。 5、上消化道內(nèi)鏡檢查陰性的胃腸道出血，需進行結(jié)腸鏡檢查，而結(jié)腸鏡亦陰性時，可使用推進式小腸鏡檢查法 (2C)。,.,44,胃腸道出血的處理（三）： 6、內(nèi)鏡檢查陰性的活動性消化道出血，需考慮腹部手術(shù)中內(nèi)鏡檢查或介入放射學(xué) (2C)。,.,45,下消化道麻痹（麻痹性腸梗阻） 指腸蠕動功能受損，導(dǎo)致糞便不能排出體外。臨床癥狀包括至少三天肛門停止排便，腸鳴音存在或消失，同時需排除機械性腸梗阻。,.,46,下消化道麻痹的基本原理： 在ICU之外的科室，便秘和頑固性便秘還包括排便不適或很少、排便困難和疼痛等癥狀。

18、而ICU患者無法表達上述癥狀，故建議使用“下消化道麻痹”這個概念。在大多數(shù)ICU流行病學(xué)研究中，以中斷3天來界定是否為下消化道麻痹。,.,47,下消化道麻痹的處理（一）： 1、盡可能停用抑制腸蠕動的藥物（如兒茶酚胺、鎮(zhèn)靜劑、阿片類藥物）和糾正損害腸動力的因素（如高血糖、低鉀血癥）(1C)。 2、由于上述治療作用顯現(xiàn)延遲，通便藥物必須盡早或預(yù)防性使用 (1D)。 3、由于長期使用阿片拮抗劑的作用效果和安全性尚不清楚，故不推薦常規(guī)使用 (2B)。,.,48,下消化道麻痹的處理（二）： 4、促動力藥物如多潘立酮、胃復(fù)安和紅霉素，可用于刺激上消化道（胃和小腸），而新斯的明可以促進小腸和結(jié)腸動力。盡管缺

19、乏良好的對照研究和足夠的證據(jù)，促動力藥應(yīng)作為腸道動力紊亂的一個標(biāo)準(zhǔn)治療措施 (1D)。,.,49,異常腸鳴音的基本原理： 正常腸鳴音為5-35次/分。異常腸鳴音的臨床意義尚不明確。沒有已被證明出更先進的聽診技術(shù)。建議腸鳴音聽診方法為：腹部兩個象限內(nèi)聽診至少1分鐘，并在隨后較短時間內(nèi)重復(fù)一次。聽診前腹部觸診可能刺激導(dǎo)致額外的腸蠕動，產(chǎn)生額外的腸鳴音，從而影響腸鳴音的判斷。,.,50,蠕動消失 聽診未聞及腸鳴音。 基本原理： 腸鳴音完全消失是不正常的。然而必須指出的是，腸鳴音的存在并不能說明腸動力正常，而腸鳴音重新出現(xiàn)也并不意味著麻痹改善。,.,51,腸鳴音亢進 聽診聞及過多的腸鳴音。 基本原理：

20、 腸鳴音亢進是消化道運動亢進的一種狀態(tài)。部分小腸腸梗阻時，腸道試圖通過梗阻部位，可產(chǎn)生腸鳴音亢進。,.,52,腸道擴張 ： 當(dāng)腹部X光平片或CT掃描顯示結(jié)腸直徑超過6cm（盲腸超過9cm）或小腸直徑超過3cm即可診斷。 基本原理： 腸道擴張是消化道梗阻常見的體征。非梗阻患者也可見腸道擴張，常見于中毒性巨結(jié)腸炎、急性結(jié)腸假性梗阻或Ogilvies綜合癥（結(jié)腸假性梗阻），被用于描述急性重癥結(jié)腸擴張。,.,53,腸道擴張的處理（一）： 1、除了維持水電解質(zhì)平衡以外，胃腸減壓也同樣有效 (1D)，擇期手術(shù)后患者不推薦常規(guī)使用鼻胃管減壓 (1A)。 2、盲腸直徑超過10cm、24小時內(nèi)未改善者，在排除機械性腸梗阻后建議靜脈使用新斯的明 (2B)。 3、盲腸直徑超過10cm、保守治療24-48小時未改善者，推薦使用結(jié)腸鏡進行非外科減壓 (1C)。,.,54,腸道擴張的處理（二）： 4、結(jié)腸鏡減壓有效率高達80%，但存在一定的發(fā)病/死亡