糖尿病腎病替代治療.ppt

1、糖尿病腎病替代治療,dnrt1,目錄,DN導(dǎo)致的ESRD發(fā)病率 DN導(dǎo)致的ESRD替代治療開(kāi)始的時(shí)機(jī) DN-ESRD透析方式的選擇：HD？ PD？ 透析治療的DN-ESRD血糖的調(diào)節(jié) 透析治療的DN-ESRD心血管問(wèn)題 DN-ESRD腎移植及腎與胰腺聯(lián)合移植,dnrt2,DN導(dǎo)致的ESRD發(fā)病率,dnrt3,DN導(dǎo)致的ESRD發(fā)病率(1),糖尿病是終末期腎病主要原因 糖尿病所致ESRD在美國(guó)快速增長(zhǎng),已成為各種病因之首 (1987 年30.4%, 1992 年36.3%, 2000 年45.2%) 在其他國(guó)家同樣趨勢(shì) JASN 15:S25-29, 2004,dnrt4,糖尿病是終末期腎病主要

2、原因,dnrt5,DN導(dǎo)致的ESRD發(fā)病率,JASN 15:S25-29, 2004,dnrt6,DN導(dǎo)致的ESRD發(fā)病率(2),逐年增加 新增患者大部分為老年和2型糖尿病患者 1型糖尿病發(fā)展致ESRD的比例逐漸減少,dnrt8,中國(guó)糖尿病的患病率,dnrt9,中國(guó)糖尿病流行特點(diǎn)、糖尿病和糖耐量低減患病率調(diào)查: 1. 1979年,30萬(wàn)人口調(diào)查, DM患病率0.6% 2. 1989年, DM患病率2.02% 3. 1994年,DM患病率2.5%（3.9%北京） 4. 1998年,DM患病率3.21%（4.56%北京）,糖耐量低減（IGT）患病率4.76%，且這一患病率仍有增高趨勢(shì)。 糖尿病所致

3、的終末期腎病（ESRD）接受替代治療也逐年增加中國(guó)流行病學(xué)雜志 1998年10月第19卷第5期282-285,糖尿病腎病的發(fā)病率(3),dnrt13,不同地區(qū)糖尿病患病率,全國(guó)11省(市)DM和IGT患病率(%) 層別 DM患病率 (%) IGT患病率(%) 省會(huì)城市 5.76 6.71 中小城市 4.04 4.98 富?？h鎮(zhèn) 3.82 6.38 貧困縣鎮(zhèn) 2.87 5.37 貧困縣農(nóng)村 1.75 3.27 合計(jì) 3.62 5.23,中國(guó)流行病學(xué)雜志 1998年10月第19卷第5期282-285,dnrt10,不同年齡糖尿病患病率,全國(guó)11省(市)不同年齡組DM和IGT患病率(%) 年齡組 調(diào)

4、查人數(shù) DM患病率 (%) IGT患病率(%) 20 9440 0.56 1.98 30 12259 1.36 3.25 40 9551 3.02 5.74 50 6139 7.04 7.84 60 5352 11.34 11.62 合計(jì) 42751 3.62 5.23,中國(guó)流行病學(xué)雜志 1998年10月第19卷第5期282-285,dnrt11,亞洲糖尿病治療現(xiàn)狀調(diào)查1998,2001,2003年中國(guó)區(qū)結(jié)果,患者腎功能情況 分類(lèi) 2003年(%) 2001年(%) 1998年(%) 血清肌酐 2% 6% 2% ( 176.8umol/L) 微量白蛋白尿 30% 41% 39% (30300

5、mg) 蛋白尿 15% 20% 26% (300mg),dnrt12,糖尿病的發(fā)病率(4),DM患病率隨年齡的增加而增加， 與地域有關(guān)，在城市及富裕地區(qū)發(fā)病率高,dnrt14,北京協(xié)和醫(yī)院透析患者中DM的比例以及每年新增患者數(shù),2005年北京協(xié)和醫(yī)院透析中心共有患者300余名 其中血液透析220名，腹膜透析90名 每年新增患者數(shù)100余名 DN-ESRD的比例血液透析約15%，腹膜透析30%,dnrt15,DN導(dǎo)致的ESRD替代治療開(kāi)始時(shí)機(jī),dnrt16,糖尿病腎病分期,分期結(jié)構(gòu)改變 血壓 白蛋白分泌量GRFCr/BUN 出現(xiàn)時(shí)間 (ml/min) 期早期肥大 腎小球肥大 正常 可增加為可逆性

6、150 正常 可維持10年 ME區(qū)擴(kuò)張時(shí)增加 期早期腎病GBM更厚升高20200g/min160-130 正常 糖尿病7年后 ME區(qū)更為擴(kuò)張臨床無(wú)蛋白尿 期臨床腎病毛細(xì)血管袢明顯 200g/min 130-10 正常 1518年 閉鎖較多升高臨床蛋白尿 升高 期終末期腎多數(shù)腎小球硬化明顯減少10 明顯 糖尿病25年 功能衰竭升高 升高,dnrt17,NKF-DOQI CKD 分期,分期描述 GFR (ml/min) 診療計(jì)劃 1 腎損傷GFR正?；蛏?90 診斷和治療合并癥 延緩疾病進(jìn)展 減少心血管疾病危險(xiǎn)因素 2 腎損傷GFR輕度下降 6089 估計(jì)疾病是否會(huì)進(jìn)展 和進(jìn)展迅速 3 GFR中

7、度下降 3059 評(píng)價(jià)和治療并發(fā)癥 4 GFR嚴(yán)重下降 1529 準(zhǔn)備腎臟替代治療 5 腎衰竭 15或透析 腎臟替代治療,dnrt18,DN-ESRD替代治療時(shí)機(jī),進(jìn)入期者(CKD5期)，透析或移植 患者Scr6mg/dl時(shí)或Ccr15ml/min可透析 開(kāi)始透析時(shí)間與存活有關(guān) 透析前Scr濃度與生存時(shí)間有關(guān),dnrt19,DN-ESRD替代治療時(shí)機(jī)的確定依據(jù),系統(tǒng)并發(fā)癥嚴(yán)重，毒素儲(chǔ)留加重這些器官損害 多數(shù)存在嚴(yán)重的水鈉儲(chǔ)留，加重心臟負(fù)荷 蛋白質(zhì)合成障礙，血肌酐水平低于非糖尿病患者 貧血的程度較非糖尿病者嚴(yán)重,dnrt20,DN-ESRD替代治療的預(yù)后,透析治療的糖尿病患者的預(yù)后較非糖尿病者差

8、 2004 年USRDS資料糖尿病腎病替代治療患者5年生存率2533.6%，低于其他原因致ESRD，高血壓（42%）、腎小球腎炎（53%）、其他腎臟疾?。?3%）,JASN 15:S25-29, 2004,dnrt104,DN-ESRD透析方式的選擇：HD？ PD？,dnrt21,HD？ PD？如何選擇,合并癥的情況 家庭狀況 能否耐受容量的改變 血管和腹部狀況 感染的病史和危險(xiǎn)性,dnrt23,HD與PD的生存率,早期報(bào)告PD的死亡率低于HD，CAPD死亡的危險(xiǎn)性是HD的0.40-0.70 USRDS報(bào)告CAPD較HD死亡率高： CAPD死亡率較HD高19%；對(duì)任何年齡的DM者和55歲的非D

9、M者更為明顯,dnrt24,HD與PD的生存率,Heaf報(bào)告DM者透析開(kāi)始的前2年P(guān)D的死亡率低于HD，隨著殘余腎功能的丟失,CAPD的優(yōu)勢(shì)消失 Van Bissen報(bào)告DM者開(kāi)始CAPD,殘余腎功能丟失后改為HD者死亡率低于開(kāi)始并持續(xù)HD者,dnrt25,糖尿病腎病替代治療生存率,JASN 15:S25-29, 2004,dnrt27,糖尿病患者的HD治療,血透是治療糖尿病ESRD的主要手段，大部分糖尿病ESRD患者進(jìn)行血液透析 USRDS資料2000年意大利80%和美國(guó)75%的糖尿病ESRD患者進(jìn)行血液透析。,dnrt30,DM患者的HD治療,DM患者的HD治療開(kāi)始于1966年 Ghram

10、in et al: dialysis for such patients, carries little likelihood of long-term survival or improvement in quality of life. 視網(wǎng)膜病變、糖尿病足、心血管疾病是影響治療預(yù)后的主要因素,dnrt29,血管通路是影響糖尿病患者選擇HD治療的障礙,DN由于動(dòng)脈硬化，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺制作更為復(fù)雜 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺不易成熟，往往需要三個(gè)月 糖尿病患者瘺存活時(shí)間短 血管鈣化使動(dòng)脈流量不足,dnrt31,糖尿病患者PD治療現(xiàn)狀及限制,只有少部分糖尿病ESRD患者進(jìn)行腹膜透析 USRDS資料2000年意大利

11、10%和美國(guó)僅有6% 主要限制因素： 葡萄糖透析液對(duì)糖代謝的影響 透析的充分性 脂代謝 感染,dnrt33,各個(gè)國(guó)家進(jìn)行腹膜透析患者的比例,dnrt34,腹透治療是DN-ESRD的優(yōu)勢(shì),能均衡有效地清除水、鈉，使血壓得到很好的控制，可減少降壓藥的使用劑量 腹透無(wú)需動(dòng)靜脈瘺，對(duì)心功能不全者有控制和改善的作用 腹透可使殘存腎功能得到一定的保護(hù) 腹透可使患者的視力得到一定的保護(hù),dnrt32,DN-ESRD患者腹透時(shí)透析液的選擇,糖尿病腎病ESRD腹透時(shí)仍選用葡萄糖透析液 有可能加重糖尿病患者的糖代謝，脂代謝紊亂 降低透析液的含糖量，避免4.25%葡萄糖透析液 加大胰島素用量則可在一定程度上控制脂代

12、謝亂 其他可選用的透析液:氨基酸與葡聚糖,dnrt35,透析治療的DN-ESRD血糖的調(diào)節(jié),dnrt36,生理情況下胰島素的代謝,腎臟在胰島素代謝中起重要作用，25%由胰腺產(chǎn)生的胰島素通過(guò)腎臟清除 胰島素分子量6000,可自由濾過(guò) 腎臟清除胰島素為200ml/min,超過(guò)GFR,主要由于腎小管的分泌 腎小球?yàn)V過(guò)占腎臟清除的60%，腎小管分泌為40%,dnrt37,CRF時(shí)碳水化合物及胰島素的代謝,胰島素抵抗 肝糖元異生增加(并不為正常情況下胰島素而抑制) 肝臟及橫紋肌對(duì)葡萄糖的攝取下降 細(xì)胞內(nèi)糖代謝受損,氧化下降,糖原合成減少,dnrt38,CRF時(shí)碳水化合物及胰島素的代謝,尿毒癥毒素及其他因

13、素 尿毒癥毒素以及PTH可導(dǎo)致胰島素抵抗 1,25,雙羥維生素D3可恢復(fù)對(duì)胰島素的敏感 運(yùn)動(dòng) 貧血,dnrt39,CRF時(shí)胰島素用量的調(diào)節(jié),GFR為50ml/min以上時(shí),胰島素不需調(diào)整 GFR為10-50ml/min時(shí),胰島素調(diào)整為原劑量的75% GFR為10ml/min時(shí),胰島素調(diào)整為原劑量的50%,dnrt40,CRF透析患者的高血糖和酮癥,原因：RI不足、感染、RI吸收不好 嚴(yán)重時(shí)血糖超過(guò)1000mg/dl 嚴(yán)重的低血容量和低鈉少見(jiàn) 嚴(yán)重的高鉀血癥常見(jiàn),dnrt41,CRF透析患者的低血糖,透析改善糖耐量以及胰島素抵抗 透析不充分、攝入不足、合并感染或惡性疾病 透析中糖的清除 使用長(zhǎng)效

14、或口服降糖藥,dnrt42,腎功能不全患者的胰島素治療,在氮質(zhì)血癥期或急性腎功能不全時(shí)，胰島素需要量平均下降30-40% 宜采用短效和超短效胰島素 注意餐后4小時(shí)后的低血糖,dnrt44,透析患者的胰島素治療,宜使用超短效胰島素，可以餐后視餐量補(bǔ)打 在透析前注意防止低血糖 透析后有高血糖傾向（飲食和胰島素） 運(yùn)動(dòng)后低血糖顯著增加，注意預(yù)防,dnrt45,DN-ESRD腹透時(shí)胰島素的給藥途徑,推薦使用正規(guī)胰島素（RI）控制血糖 腹透者RI控制血糖方式1、皮下注射（Sb）2、腹腔內(nèi)給藥（IP） 3、兩種方式聯(lián)合（IPSb）,dnrt46,CAPD胰島素的代謝,生理情況下，由胰島素細(xì)胞分泌的內(nèi)源性胰

15、島素，通過(guò)門(mén)脈進(jìn)入肝臟。 進(jìn)入肝臟的胰島素約50在肝內(nèi)滅活，其余進(jìn)入體循環(huán)，迅速?gòu)难褐星宄?，半衰期只?0分鐘或更短。 正常情況下血胰島素高峰出現(xiàn)在葡萄糖負(fù)荷后40分鐘。,dnrt47,CAPD時(shí)胰島素的代謝,腹腔給胰島素通過(guò)滲透作用被吸收。 有兩個(gè)途徑：由臟層腹膜吸收后進(jìn)入門(mén)脈，經(jīng)肝臟后進(jìn)入外周血；另一則是直接由肝被膜吸收 腹腔內(nèi)給藥15分鐘，即可在外周血監(jiān)測(cè)出 胰島素的吸收主要依賴于跨腹膜濃度差，透析液滲透壓的改變以及糖尿病時(shí)腹膜超微結(jié)構(gòu)的改變對(duì)吸收并無(wú)影響 胰島素注入腹腔后，3040分鐘可達(dá)血峰值濃度,dnrt48,CAPD時(shí)胰島素的代謝,與腹透液均勻混合后注入腹腔，90120分鐘可達(dá)

16、峰值 腹腔內(nèi)胰島素可被持續(xù)吸收至少6小時(shí)，8小時(shí)后可達(dá)50 由于吸收率僅為2750，胰島素需藥量可達(dá)皮下的23倍或更多,dnrt49,開(kāi)始腹透時(shí)推薦胰島素（正規(guī)RI）用量表,組數(shù)透析液 皮下RI均分量 透析液額外RI量 實(shí)際入RI量 11.5%2L10U 24U 1214U 22.52L10U 48U 1418U 31.5%2L10U 24U 1214U 44.25%2L10U 812U 1022U,dnrt50,腹透液中胰島素調(diào)整方法,血糖濃度(mg%)胰島素變化 空腹餐膈1小時(shí)基礎(chǔ)量（u/1000ml） 80140 120180 40 80-2 240+4 *進(jìn)餐與進(jìn)腹透液同步，或進(jìn)餐前2

17、030分鐘進(jìn)腹透液。,dnrt51,DN-ESRD腹透時(shí)胰島素給藥方法,Sb+IP兩者合用的方式，在如下情況時(shí)選用：1、原皮下給藥方式不變，加IP內(nèi)給胰島素以對(duì)抗透析液中葡萄糖2、白天用皮下，晚上用IP（中長(zhǎng)效），以改善夜間血糖控制不良，或避免夜間RI量過(guò)大，發(fā)生低血糖反應(yīng),dnrt52,DN-ESRD腹透時(shí)的合并癥,感染 DM與感染發(fā)生率無(wú)關(guān)，胰島素的作用方式可以影響感染率 兩種給藥方式的感染率發(fā)生率無(wú)顯著差異,dnrt53,透析治療DN-ESRD的心臟及血管問(wèn)題,dnrt55,DN心血管合并癥,糖尿病腎病心血管合并癥高于非糖尿病腎病 與腎功能損害的程度不平行 心臟原因是這些患者主要死亡原因

18、 心血管疾病包括冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、中風(fēng)、周?chē)懿〉?dnrt58,JASN 15:S25-29, 2004,DN心血管合并癥,糖尿病透析患者更易發(fā)生缺血性心臟病 左心室肥厚、心衰、心源性休克、心律失常、心跳驟停等的發(fā)生率高且嚴(yán)重 即使患者已經(jīng)進(jìn)行了替代治療，心血管系統(tǒng)損害的預(yù)后仍然很差 死亡率高于非糖尿病患者,dnrt59,透析病人診斷為心跳驟停的病人比較,USRDS: 2004 ADR. AJKD 45 (Suppl 1):S170, 2005,dnrt,dnrt62,DN-ESRD的心臟病,糖尿病是心衰和冠狀動(dòng)脈疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，糖尿病HD死亡率為202/1000，非糖尿病HD

19、死亡率135/1000，糖尿病更易因心肌梗塞死亡。,dnrt63,DN-ESRD的左心衰竭,DM ESRD接受透析者左心衰竭發(fā)生率高于缺血性心臟病（48%vs32%） DM ESRD接受透析者左心衰竭發(fā)生率是非DM者的兩倍（48%vs24%）,dnrt64,ESRD HD患者充血性心衰的治療,采用合理的透析治療方式，逐漸達(dá)到理想的干體重，有效預(yù)防和治療高血壓，減輕肺及全身充血癥狀 -阻滯劑可降低輕-中度心衰及LVEF下降的非透析的ESRD死亡率,dnrt65,ESRD HD患者充血性心衰的治療,Digox的好處仍未被有效評(píng)價(jià)，在舒張功能障礙者不能使用 ARB ACEI用於EF40%的心衰;無(wú)癥

20、狀的EF35%或心梗后EF40，可預(yù)防心衰的發(fā)生,dnrt67,DN-ESRD心臟危險(xiǎn)性的預(yù)測(cè)因素,替代治療時(shí)有殘余腎功能患者心臟預(yù)后好 血漿腎素活性高預(yù)示冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)高 血糖控制好預(yù)后好,dnrt72,心血管合并癥的治療措施,糖尿病腎病患者早期心血管病治療 使用ACEI/ARB藥物 達(dá)到目標(biāo)血壓 容量的控制（低鹽飲食） Statins的使用（目標(biāo)LDL100mg/dl） 糾正貧血。,dnrt73,DN-ESRD的腎與胰腺移植,dnrt85,糖尿病患者的移植,腎移植 胰腎聯(lián)合移植 胰島細(xì)胞移植,dnrt86,糖尿病患者的移植,對(duì)于終末期糖尿病腎病病人, 腎移植或胰腎聯(lián)合移植已成為治療終末期糖

21、尿病腎病的有效辦法 由于病例選擇以及移植腎來(lái)源等問(wèn)題，僅少數(shù)的糖尿病患者接受腎移植 USRDS資料在美國(guó)2000年，糖尿病ESRD患者中，僅16接受腎移植，在意大利，因終末期糖尿病腎病接受腎移植者僅8.4%(男)6%（女性）,dnrt87,DM患者的腎移植生存率,根據(jù)USRDS資料，糖尿病腎病接受腎臟移植患者的5年生存率為75.2%83.0%，高于同年糖尿病腎病接受透析患者 DM患者腎移植后生存率比Non-DM患者差,dnrt92,JASN 15:S25-29, 2004,DM患者的腎移植,DM患者腎移植死亡率取決于血管病變,LVH,和移植后的心臟病變,dnrt93,Fig. 1 Age-sp

22、ecific death rates per thousand patient years from myocardial ischaemia and infarction in men in the United Kingdom receiving a first cadaveric graft between 1981 and 1985, compared with that of the male general population in the United Kingdom. Data from the EDTA Registry (reproduced with permissio

23、n from Raine, A. E. G. (1994). Kidney Transplantation: Principles and Practice pp. 339355).,不同年齡DM患者的腎移植后同普通人群相比 心血管病的發(fā)病率,dnrt,dnrt94,DM患者的胰腎聯(lián)合移植(SPK),最早的胰腎聯(lián)合移植(SPK)技術(shù)開(kāi)始于1967年 DM患者胰腎聯(lián)合移植生存率同Non-DM患者相比差異不大,dnrt,dnrt96,DM患者的胰腎聯(lián)合移植(SPK),2000年Becker報(bào)告 215例接受SPK,111例接受活體供腎,10年生存率82%vs71% 每年死亡率SPK,活體供腎,尸體供腎分別為1.5%,3.65%,6.27%