經(jīng)典課件之肥胖患者的麻醉.ppt

1、重度肥胖患者的麻醉,麗水市人民醫(yī)院麻醉科 徐巧敏,1,產(chǎn)科痛,【環(huán)球網(wǎng)綜合報道】據(jù)英國每日郵報2月28日報道，美國得克薩斯州弗蘭克斯頓38歲的男子詹姆斯是一名病態(tài)肥胖癥患者，體重達750磅(約340千克)。,2,何謂肥胖,肥胖這個詞起源于拉丁文“obeus”意為由于飲食引起的肥胖，概言之，如果一個人的脂肪增加到與身心健康和正常生活不能相容時，那就意味著正常生理狀態(tài)的結(jié)束。肥胖的開始 。,3,4,5,多數(shù)藥物劑量均從正常人群的體重作為用藥劑量，但肥胖人群則須考慮體重構(gòu)成比與心輸出量及區(qū)域血流改變對用藥劑量計算的影響。為在此類特殊人群合理用藥，減少個體差異， 除了總體重(totalbody wei

2、ght，TBW)外，常用于用藥劑量計算尚有理想體重(ideal body weight，IBW)、體表面積(bodysurface area，BSA)及瘦體重lean body weight，LBw)。,6,Lemmens等在研究中發(fā)現(xiàn)，病態(tài)肥胖患者假膽堿酯酶數(shù)量與細(xì)胞外液量均增加，使去極化肌松藥琥珀酰膽堿的肌松效應(yīng)相對減弱，給藥應(yīng)以總體重計算其用藥劑量，按總體重1 mg/kg給藥肌松效應(yīng)與插管條件，優(yōu)于IBW（理想體重）。 Lemmens HJBrodsky JBThe dose of sueeinylcholine in morbid obesityAnesth Analg，2006，10

3、2(2)：438-442,7,丙泊酚具有高脂溶性，血漿分布至外周組織快，增加肥胖患者表觀分布容積，并延長其消除半衰期。給肥胖患者持續(xù)靜脈輸注丙泊酚，隨著體重的增加，表觀分布容積和清除率亦隨之增加 Cortinez等研究發(fā)現(xiàn)肥胖患者按TBW維持給藥丙泊酚清除參數(shù)率優(yōu)于FFM（去脂體重）、LBW等，表明丙泊酚維持給藥應(yīng)按TBW給藥。,Cortinez LI，Anderson BJ，Penna A，et a1Influence of obesity on propofol harmaeokinetics：derivation of a pharmaeokinetie model Br J Anaes

4、tll，2010，105(4)：448456,8,結(jié)論,病態(tài)肥胖患者需要考慮多種麻醉藥物的藥效與藥代動力學(xué)的改變，心輸出量的增加、局部血流的變化及脂肪組織與瘦組織的增多均會影響麻醉藥特性。此外，使阻塞性睡眠呼吸暫停的發(fā)生率增加。,9,結(jié)論,因此，病態(tài)肥胖患者給藥時須考慮除了TBW以外的劑量計算方式，按TBW給藥導(dǎo)致劑量過大，而按IBW給藥則達不到治療劑量。 為避免肌松藥術(shù)后殘余作用，非去極化肌松藥按IBW（理想體重）給藥較合適，而大多數(shù)的靜脈麻醉藥(包括阿片類藥物)適于按LBW（瘦體重）給藥。,10,各種體重計算方法,IBW（理想體重）計算公式：IBW=22xH2，H為身高cm。 FFM（無脂

5、肪體重）,11,各種體重計算方法,LBW(瘦體重)： LBW男1.10體重128(體重kg/身高cm)2； LBM女1.07體重148(體重kg/身高cm)2,12,與正常體重患者相比，接受手術(shù)的超重和中度肥胖患者的風(fēng)險更低。體重過輕和病態(tài)肥胖患者死亡率和發(fā)病率最高。,13,肥胖病人的幾種病理狀態(tài),14,一、診 斷 Diagnosis,實際體重與標(biāo)準(zhǔn)體重相比較 標(biāo)準(zhǔn)體重=身高(cm)100 10-15% 肥胖 15-20% 明顯肥胖 20-30% 過度肥胖,15,一、診 斷 Diagnosis,體表面積指數(shù)（Body Mass Index，BMI） BMI=體重（kg ）/身高2（M2） 20

6、-25正常 25-30 低度危險 30-35中度危險 35-40高度危險 40 超高危險,16,二、肥胖分類 Classification,1、單純性肥胖 2、繼發(fā)性肥胖 3、家族性肥胖,17,三、病理生理改變,Pathophysiologic Alteration,18,肥胖主要引起的病生改變主要是,1，血流動力學(xué)改變 2，呼吸系統(tǒng)問題,19,血流動力學(xué)的改變,血容量 左心室 高血壓 右心室 冠心病 體位,20,呼吸改變,機械變化 順應(yīng)性變化 （胸廓順應(yīng)性及肺順應(yīng)下降 ） 肺改變,21,Pickweakian 綜合癥（通氣不足綜合癥）,主要表現(xiàn)： 紫紺、嗜睡、低換氣、紅細(xì)胞增多、右心肥大。

7、形成原因： 1，脂肪壓迫-胸椎后突、腰椎后突-肋骨運動受限-胸部相對固定-胸廓順應(yīng)性下降。 2，脂肪堆積-膈肌上抬 上下移動范圍減少,22,Pickweakian 綜合癥（通氣不足綜合癥）,結(jié)果：肺活量下降，深吸氣量下降，呼氣出量下降，F(xiàn)RC下降 VA/Q比例失調(diào)導(dǎo)致PaO2下降，SaO2下降，（肺低換氣后的過度灌注） 主要加重因素：體位 手術(shù),23,肺改變,肺內(nèi)分流增加 FRC下降 ERVC（呼氣儲量）下降 閉合氣量下降 VA/Q比例失調(diào) 低O2血癥,24,其它系統(tǒng),脂肪肝 膽石癥發(fā)病率升高與膽固醇代謝異常有關(guān) 對胰島素作用有對抗性，型糖尿病發(fā)病率高,25,四、術(shù)前準(zhǔn)備,Preoperati

8、ve preparation,26,訪視 Interview,術(shù)前評價和治療：特別上是否存在心肌缺血，阻塞型肺疾患，高血壓，糖尿病 。 考慮可能出現(xiàn)的并發(fā)癥 評估插管條件 椎管內(nèi)麻醉的病人考慮到穿刺困難 強調(diào)早期下床活動的重要性,27,術(shù)前檢查,血常規(guī)、Glu、肝腎功、電解質(zhì)、堿性磷酸酶，凝血參數(shù)、 ECG，胸片 動脈血氣分析也很有意義 肺功能檢查包括坐位及仰臥位 多核細(xì)胞出現(xiàn)提示低O2血癥,28,術(shù)前用藥,術(shù)前用藥：短效苯二氮卓類藥物比阿片類更好，抗膽堿能藥物必不可少如果清醒插管抗膽堿能藥物更要加量。 給藥途徑：應(yīng)以靜脈、口服為主，皮下肌注是不可靠的 H2受體阻滯劑應(yīng)用 cimitidine

9、（西米替?。?29,體位,對于仰臥位的耐受力低 仰臥位時相對于肥胖病人氧耗量顯著增加 避免壓迫下腔靜脈可通過手術(shù)臺輕度相左傾斜或病人下面放一楔狀物,30,五、麻醉處理,Anesthetic management,31,局部麻醉,還是推薦使用局部麻醉 硬膜外麻醉在一些腹部手術(shù)與全麻一起聯(lián)合可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛 硬膜外容積以及蛛網(wǎng)膜下腔的容積減少,推薦使用常規(guī)用量的75%-80% 腰麻在肥胖病人平面高度難以預(yù)見,32,全身麻醉,誘導(dǎo)和插管 1快速去氮給氧插管 2環(huán)狀軟骨加壓法可用來避免誤吸 3氣管插管困難的肥胖病人應(yīng)盡可能經(jīng)纖支鏡或清醒盲插 4用Et co2來證明氣管插管成功,33,全身麻醉,吸入麻醉藥

10、 1主要危險在于吸入麻醉藥物時產(chǎn)生高水平的血清氟離子和其它無機離子 2氟烷最好不用 3異氟醚是可選擇的吸入全麻藥 4七氟醚麻醉時，肥胖病人的血清氟離子濃度快速增加 5笑氣,34,全身麻醉,肌松藥 1琥珀膽堿:應(yīng)根據(jù)體重計算 1.2-1.5mg/Kg 2卡肌寧: 按總體重給藥 3維庫溴銨 :按非脂肪體重給藥 4潘庫溴銨 :按總體重給藥,35,全身麻醉,控制呼吸 1）分鐘通氣量可達70-80ml/Kg 2）每分通氣是根據(jù)Et co2來調(diào)整 3）高通氣產(chǎn)生低氧血癥 4）低氧血癥可致心肌收縮性下降，延遲術(shù)后 自發(fā)呼吸的產(chǎn)生。,36,術(shù)中輸液,肥胖病人體內(nèi)水分位正常病人的40%-60% 手術(shù)技術(shù)困難，增加了出血，延長了手術(shù) 。,37,總 結(jié) Summary,