病案首頁(yè)管理與病案質(zhì)量評(píng)價(jià)新規(guī)PPT課件

1、.,1,病案首頁(yè)管理與病案質(zhì)量評(píng)價(jià)新規(guī)釋解,李世忠,.,2,什么是病案,病案作為臨床醫(yī)學(xué)文書,是客觀真實(shí)地記錄著患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診療等各個(gè)階段的詳細(xì)過(guò)程的原始資料,是患者住院期間醫(yī)療全過(guò)程的醫(yī)療性文件。,.,3,什么是病案首頁(yè),是病案的縮寫； 是臨床診治的原始資料濃縮,為后續(xù)治療的基本依據(jù); 是臨床科研的基本資料來(lái)源； 是臨床隨訪和跟蹤治療的保證; 是確保醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確,進(jìn)行醫(yī)療統(tǒng)計(jì)分析,為各級(jí)管理部門制定方針、措施和計(jì)劃的重要信息。,.,4,病案首頁(yè)的作用,醫(yī)院統(tǒng)計(jì)：病案首頁(yè)是醫(yī)院住院工作、疾病分類等統(tǒng)計(jì)報(bào)表的原始資料 , 病案首頁(yè)填寫的正確與否、完整與否、真實(shí)與否會(huì)直接影響到醫(yī)院統(tǒng)計(jì)

2、報(bào)表的質(zhì)量； 醫(yī)療管理：病案首頁(yè)是醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)估反饋； 科研隨訪、病人滿意度調(diào)查、流行病學(xué)調(diào)查等多項(xiàng)工作提供信息支持； 健康檔案資源的重要采取來(lái)源。,.,5,病案首頁(yè)質(zhì)量對(duì)醫(yī)院發(fā)展的影響,通過(guò)收集、整理、加工、錄入病案中的原始資料，生成醫(yī)院各種統(tǒng)計(jì)報(bào)表，通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析、綜合評(píng)價(jià)醫(yī)院各項(xiàng)工作數(shù)量、質(zhì)量，是醫(yī)院制定工作計(jì)劃、發(fā)展規(guī)劃重要依據(jù)。 病案首頁(yè)質(zhì)量水平的高低直接反映醫(yī)院的總體醫(yī)療水平 ,關(guān)系到醫(yī)院生存與發(fā)展。,.,6,衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁(yè)的通知 （衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201184號(hào)）,進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、信息化管理水平； 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，完善病案管理，為付費(fèi)方式改

3、革提供技術(shù)基礎(chǔ)； 在2001年住院病案首頁(yè)基礎(chǔ)上進(jìn)行修訂； 2012年1月1日開始施行。,.,7,.,8,.,9,湖南首頁(yè)新增內(nèi)容,.,10,病例分型,病例分型是指患者入院時(shí)，由醫(yī)師根據(jù)患者入院的途徑、病情輕重、診療難度和治療可能的后果，分為不同的類型，從而便于對(duì)患者病情評(píng)估、診療護(hù)理計(jì)劃制訂與醫(yī)療質(zhì)量控制。 病例分型的作用： 1、提高醫(yī)療護(hù)理的及時(shí)性。 2、增強(qiáng)醫(yī)護(hù)質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)的可比性。 3、為病例（案）質(zhì)量評(píng)價(jià)、分析提供類別范疇。,.,11,病例分型的標(biāo)準(zhǔn),A型（單純普通病例）：指常見病、多發(fā)病，病情單純、穩(wěn)定（包括診斷明確且病情穩(wěn)定的腫瘤患者），需要“一般處理”的患者。 B型（單純急癥

4、病例 ）：指病情單純、診斷較明確的急診病人，需要“緊急處理”的患者。 C型（復(fù)雜疑難病例 ）：指病情復(fù)雜，少見病，或有多種伴發(fā)病，或有并發(fā)癥，或病情較重，診斷治療上均存在很大的難度，預(yù)后差，需要“慎重處理”的患者。 D型（復(fù)雜危重病例 ）：指病情危重，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)，有循環(huán)、呼吸、消化、神經(jīng)等系統(tǒng)一個(gè)或多個(gè)重要器官的功能衰竭，需要“積極搶救”的患者。,.,12,病例分型的確定及變更,住院醫(yī)師依據(jù)患者入院時(shí)的診斷和病情為依據(jù)； 分型記錄在患者的首次病程記錄中； 變更的情形： 1、入院時(shí)已潛伏而未能表現(xiàn)或無(wú)法在入院時(shí)判定，可由上級(jí)醫(yī)師在第一次查房后修改病歷時(shí)予以變更； 2、入院后患者病情發(fā)生變化或

5、發(fā)生醫(yī)源性并發(fā)癥的情形，不能作為修改分型的原因； 3、不能將治療后的結(jié)果反推入院時(shí)的病情，并作為修改分型的原因。,.,13,病例分型與質(zhì)量判斷,.,14,重癥監(jiān)護(hù)（intensive care),是指對(duì)收治的各類危重病患者，運(yùn)用各種先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)，現(xiàn)代化的監(jiān)護(hù)和搶救設(shè)備，對(duì)其實(shí)集中的加強(qiáng)治療和護(hù)理，以最大限度的確保病人的生存及隨后的生命質(zhì)量。 監(jiān)護(hù)中心（ICU）是一種特殊病房。其突出特點(diǎn)是配備先進(jìn)監(jiān)護(hù)儀器和加強(qiáng)集中醫(yī)療護(hù)理。ICU收治的患者病情危重，除特殊監(jiān)護(hù)外，都需要起碼的心率、心電及呼吸的監(jiān)測(cè)，特殊監(jiān)護(hù)因病情而異。,.,15,重癥監(jiān)護(hù)收治患者范圍,（一）急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官或者系

6、統(tǒng)功能衰竭，經(jīng)過(guò)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療短期內(nèi)可能得到恢復(fù)的患者。（二）存在各種高危因素，具有潛在生命危險(xiǎn)，經(jīng)過(guò)嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和有效治療可能減少死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者。（三）在慢性器官或者系統(tǒng)功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過(guò)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和治療可能恢復(fù)到原來(lái)或接近原來(lái)狀態(tài)的患者。 （四）其他適合在重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行監(jiān)護(hù)和治療的患者。慢性消耗性疾病及腫瘤的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從加強(qiáng)監(jiān)測(cè)治療中獲得益處的患者，一般不是重癥醫(yī)學(xué)科的收治范圍。 下列病理狀態(tài)的患者應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學(xué)科：（一）急性器官或系統(tǒng)功能衰竭已基本糾正，需要其他?？七M(jìn)一步診斷治療；（二）病情轉(zhuǎn)入慢性狀態(tài)；（三）病人不能從繼續(xù)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療中獲

7、益。,.,16,單病種管理的起源,起源于上世紀(jì)80年代初。1976年美國(guó)耶魯大學(xué)衛(wèi)生保健中心提出疾病診斷相關(guān)分類法，作為住院病人醫(yī)療費(fèi)用償付的標(biāo)準(zhǔn)體系，旨在將醫(yī)療費(fèi)用管理變成為醫(yī)療質(zhì)量管理的核心內(nèi)容。這是單病種管理理念的雛形。 為了提高質(zhì)量指標(biāo)在臨床上的應(yīng)用性，國(guó)際上采用了按單位（如急診、ICU）、按手術(shù)（如髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)）、按病種（如急性心肌梗死、心力衰竭）和按重點(diǎn)范圍（如病人安全目標(biāo)）等方面的新分類。 從2004年開始，美國(guó)醫(yī)院聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)（JACHO）開發(fā)臨床/醫(yī)療質(zhì)量核心指標(biāo)評(píng)價(jià)系統(tǒng)，建立醫(yī)院可以橫向比較的內(nèi)涵質(zhì)量的軟指標(biāo)，涉及的病種有：急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎

8、、膝/髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)等。標(biāo)準(zhǔn)化的程序和評(píng)價(jià)方法經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證明與提高醫(yī)療質(zhì)量有關(guān)。2006年的總結(jié)報(bào)告證明，單病種管理的有關(guān)指標(biāo)促使醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量提高了11個(gè)百分點(diǎn)。,.,17,我國(guó)單病種管理,2000年，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)受衛(wèi)生部醫(yī)政司委托對(duì)北京地區(qū)部分三級(jí)甲等醫(yī)院進(jìn)行定期評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)指標(biāo)從傳統(tǒng)的床位使用率、平均住院日、治愈好轉(zhuǎn)率等指標(biāo)，向切口愈合率等結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)的轉(zhuǎn)變。 2007年，推出4個(gè)病種急性心肌梗死、心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎、腦卒中，兩項(xiàng)手術(shù)髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，制定了以過(guò)程質(zhì)量管理為主的試行評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。 2008年，衛(wèi)生部正式印發(fā)6項(xiàng)單病種的質(zhì)量控制指標(biāo)，并確立了

9、試點(diǎn)醫(yī)院，探索建立醫(yī)院管理評(píng)價(jià)制度和醫(yī)院管理長(zhǎng)效機(jī)制，將醫(yī)院管理從階段性活動(dòng)逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化、法制化的常態(tài)管理軌道，不斷提高我國(guó)醫(yī)院管理和醫(yī)療服務(wù)水平。 2010年，衛(wèi)生部制定了第二批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)，包括圍手術(shù)期預(yù)防感染和肺炎(兒童、住院)質(zhì)量控制指標(biāo)。 2012年， 衛(wèi)生部制定了第三批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)，包括剖宮產(chǎn)、慢性阻塞性肺疾?。毙约又仄冢┳≡?、圍手術(shù)期預(yù)防深靜脈血栓質(zhì)量控制指標(biāo)。,.,18,臨床路徑管理,實(shí)施臨床 路徑管理,總結(jié)經(jīng)驗(yàn) 發(fā)現(xiàn)不足,持續(xù)改進(jìn),質(zhì)量評(píng)估,.,19,臨床路徑管理的重要意義,（一）是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化管理的重要體現(xiàn)。 （二）是持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療

10、安全的重要舉措。 （三）為支付制度改革奠定了基礎(chǔ)。 （四）是控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的有效途徑。 （五）引導(dǎo)醫(yī)院做到“三個(gè)轉(zhuǎn)變”、“三個(gè)提高”。,.,20,2009年衛(wèi)生部制定下發(fā)112個(gè)病種的臨床路徑,2010年衛(wèi)生部制定下發(fā)110個(gè)病種臨床路徑,2011年衛(wèi)生部制定下發(fā)109個(gè)病種的臨床路徑,衛(wèi)生部制定下發(fā)的臨床路徑（22個(gè)專業(yè)331個(gè)病種）,.,21,臨床路徑管理成效,.,22,臨床路徑管理在醫(yī)療質(zhì)量與安全所起的作用,實(shí)施臨床路徑管理的病種，病種死亡率、醫(yī)院感染率等指標(biāo)均 呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。,2009年-2011年，醫(yī)療安全指標(biāo)統(tǒng)計(jì),.,23,臨床路徑管理在醫(yī)療費(fèi)用控制的作用,臨床路徑管理患者

11、，次均總費(fèi)用、日均總費(fèi)用呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。,2009年-2011年，臨床路徑患者次均、日均總費(fèi)用情況統(tǒng)計(jì),.,24,臨床路徑管理在規(guī)范臨床用藥的作用,對(duì)入組臨床路徑管理病例數(shù)排前10位的病種在未考慮物價(jià)上漲因素前提下，日均總藥費(fèi)降低或基本持平,.,25,（一）質(zhì)量管理與控制。 效率指標(biāo)：臨床路徑管理病種平均住院日較前縮短或持平。 醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全指標(biāo)： 臨床路徑管理病種死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術(shù)部位感染率、再住院率、非計(jì)劃重返手術(shù)室發(fā)生率、常見并發(fā)癥發(fā)生率較前下降或持平。 臨床路徑管理病種治愈及好轉(zhuǎn)率較前升高或持平。 抗菌藥物合理使用指標(biāo)：比例下降，一類切口圍手術(shù)期用藥趨于合理。,臨床路徑管理

12、目標(biāo),.,26,（二）衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)。 單病種總費(fèi)用監(jiān)控。臨床路徑管理病種單病種總費(fèi)用較前下降或持平。 重點(diǎn)科室醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控。對(duì)心血管、神經(jīng)血管內(nèi)科、腫瘤、骨科等重點(diǎn)科室醫(yī)療費(fèi)用加強(qiáng)監(jiān)控，尤其是對(duì)高值耗材在總費(fèi)用中的比例較前下降。,.,27,（一）要與付費(fèi)方式改革相銜接。 發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題： “按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)”后付制支付方式難以有效引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照臨床路徑的要求提供診療服務(wù)，不利于規(guī)范醫(yī)療行為和控制不合理醫(yī)療費(fèi)用。 解決的思路： 盡快實(shí)施按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)、單病種付費(fèi)、總額預(yù)付制、DRGs等付費(fèi)方式改革，以臨床路徑為基礎(chǔ)，合理確定單病種費(fèi)用，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)實(shí)施臨床路徑，規(guī)范診療行

13、為，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用。,臨床路徑管理中存在的問(wèn)題,.,28,（二）醫(yī)院和科室績(jī)效考核機(jī)制需要轉(zhuǎn)變。 發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題： 部分醫(yī)院仍然以科室收入作為重要的考核指標(biāo)，在一定程度上影響了臨床路徑的推廣。 解決的思路： 引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步轉(zhuǎn)變觀念，建立以“質(zhì)量、安全、服務(wù)”為核心的綜合績(jī)效考核制度。,.,29,（三）醫(yī)院信息化建設(shè)亟待加強(qiáng)。 發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題： 部分醫(yī)院現(xiàn)有的信息系統(tǒng)不能滿足臨床路徑管理的需要，醫(yī)務(wù)人員手工填寫臨床路徑表格文件，一定程度上增加了醫(yī)務(wù)人員工作量，影響臨床路徑的推行。 解決的思路： 結(jié)合電子病歷工作，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，將臨床路徑管理與電子病歷系統(tǒng)建設(shè)相結(jié)合，用信息化手段進(jìn)一步提

14、高臨床路徑管理的效率。,.,30,（四）醫(yī)務(wù)人員觀念需要進(jìn)一步轉(zhuǎn)變。 發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題： 部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床路徑工作認(rèn)識(shí)不足，積極性不高，參與意識(shí)不強(qiáng)，持觀望態(tài)度。 執(zhí)行過(guò)程中，照搬照套，沒(méi)有結(jié)合本院醫(yī)療實(shí)際細(xì)化臨床路徑 流于形式，應(yīng)付檢查 解決的思路 建立綜合績(jī)效評(píng)估和激勵(lì)機(jī)制，例如通過(guò)付費(fèi)方式改革，促使醫(yī)務(wù)人員從被動(dòng)實(shí)施臨床路徑到主動(dòng)實(shí)施臨床路徑。,.,31,推進(jìn)臨床路徑管理工作的要求 （1）臨床路徑覆蓋范圍。 1.三級(jí)綜合醫(yī)院至少開展25個(gè)病種臨床路徑管理。 2.二級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)院至少開展10個(gè)病種臨床路徑管理。 3.三級(jí)?？漆t(yī)院醫(yī)院至少開展15個(gè)病種臨床路徑管理 （2）臨床路徑入組比例。 對(duì)本

15、院實(shí)施臨床路徑管理的病種，符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者入組率不低于50%，入組后完成率不低于70%。,.,32,（3）支持付費(fèi)方式改革。 積極配合物價(jià)和醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)管理部門（醫(yī)保、新農(nóng)合），實(shí)施付費(fèi)方式改革，合理測(cè)算醫(yī)療成本，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用。 （4）加強(qiáng)臨床路徑信息化管理。 加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，探索建立臨床路徑信息化管理模式，充分發(fā)揮信息化管理優(yōu)勢(shì)，為臨床路徑順利實(shí)施創(chuàng)造條件。,.,33,DRGs(Diagnosis Related Groups),（疾?。┰\斷相關(guān)分類：是根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素把病人分入500-600

16、個(gè)診斷相關(guān)組，然后決定應(yīng)該給醫(yī)院多少補(bǔ)償。 DRGs 是當(dāng)今世界公認(rèn)的比較先進(jìn)的支付方式之一。其指導(dǎo)思想是：通過(guò)統(tǒng)一的疾病診斷分類定額支付標(biāo)準(zhǔn)的制定，達(dá)到醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化。有助于激勵(lì)醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，迫使醫(yī)院為獲得利潤(rùn)主動(dòng)降低成本，縮短住院天數(shù)，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用支付，有利于費(fèi)用控制。,.,34,DRGs的作用,第一、它是一種病人分類的方案。作為一種病例組合方法，DRGs的核心思想是將具有某一方面相同特征的病例歸為一組，以方便管理。 第二、DRGs分類的基礎(chǔ)是病人的診斷。在此基礎(chǔ)上考慮患者的年齡、手術(shù)與否、并發(fā)癥及合并癥等情況的影響。 第三、它把醫(yī)院對(duì)病人的治療和所發(fā)生的費(fèi)用聯(lián)系起來(lái)，從

17、而為付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定尤其是預(yù)付費(fèi)的實(shí)施提供了基礎(chǔ),.,35,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理,2012年2月13日經(jīng)衛(wèi)生部部務(wù)會(huì)審議通過(guò) 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法 （衛(wèi)生部令 84號(hào)）； 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制 ； 接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%。,.,36,細(xì)菌耐藥與相應(yīng)措施,（一）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)30%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員；（二）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)40%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥；（三）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)50%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用；（四）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)75%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)暫停針

18、對(duì)此目標(biāo)細(xì)菌的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。,.,37,腫瘤分期,腫瘤分期和分級(jí)是對(duì)惡性腫瘤而言的，對(duì)惡性腫瘤的治療和預(yù)后有重要意義。國(guó)際通用的是TNM分期法，T：腫瘤大小及局部浸潤(rùn)范圍，N：淋巴結(jié)受累情況，M：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 Tis 原位無(wú)浸潤(rùn)(局限于上皮內(nèi))；T1 原發(fā)部位較??；T2 原發(fā)部位較大；T3 更大和或浸潤(rùn)超過(guò)了原發(fā)器官的邊緣； T4 非常大和(或)浸潤(rùn)到鄰近器官。N0 沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1 局限性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2 廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N3 更多遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M0 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(血道轉(zhuǎn)移)；M1 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(血道轉(zhuǎn)移）,.,38,新生兒Apgar評(píng)分,是一種

19、很早就被國(guó)際公認(rèn)的評(píng)價(jià)新生兒身體狀態(tài)的一種方法，評(píng)分是在嬰兒出生后由醫(yī)護(hù)人員在產(chǎn)房?jī)?nèi)立即對(duì)其進(jìn)行身體檢查得出的，主要依據(jù)皮膚顏色、心率、呼吸、肌張力及運(yùn)動(dòng)、反射（主要是評(píng)估新生兒對(duì)外界刺激的反應(yīng)能力）五項(xiàng)體征的檢查結(jié)果。 醫(yī)護(hù)人員對(duì)五項(xiàng)分別打分，每項(xiàng)滿分2分，總分滿分為10分。一般得分8分以上就表示正常，如果評(píng)分低于7分，醫(yī)護(hù)人員會(huì)根據(jù)情況進(jìn)行處理，4-7分為輕度窒息，0-3分表示重度窒息。,.,39,湖南省住院病例（案）醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定增補(bǔ)標(biāo)準(zhǔn)（2012年）（湘衛(wèi)醫(yī)發(fā)201236號(hào)）,衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)生部令第84號(hào)） 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)） 臨床路徑

20、管理指導(dǎo)原則（試行）（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)200999號(hào)） 電子病歷基本規(guī)范（試行）（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201024號(hào)） 病歷書寫基本規(guī)范（試行）（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號(hào)）,.,40,抗菌藥物臨床應(yīng)用,（一）重度缺陷 1、已明確為單純病毒感染者使用抗菌藥物。 2、類切口手術(shù)無(wú)高危因素、且無(wú)發(fā)生感染的臨床依據(jù)使用抗菌藥物。 3、未按說(shuō)明書規(guī)定劑量或給藥方法使用抗菌藥物，產(chǎn)生藥物中毒、臟器功能損害等嚴(yán)重不良反應(yīng)。 4、預(yù)防感染、治療輕度或局部感染未首選非限制使用級(jí)抗菌藥物（除免疫功能低下合并感染或培養(yǎng)病原菌只對(duì)限制使用級(jí)抗菌藥物敏感的情形）。 5、使用特殊使用級(jí)抗菌藥物未經(jīng)專業(yè)技術(shù)會(huì)診，或由不具備相應(yīng)處方權(quán)的醫(yī)師開具使

21、用。 6、非搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師越級(jí)使用抗菌藥物；或搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師越級(jí)使用抗菌藥物后未詳細(xì)記錄用藥指征。 7、無(wú)指征聯(lián)合使用抗菌藥物，或聯(lián)合使用抗菌藥物未詳細(xì)記錄用藥指征。 8、外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥無(wú)特殊理由使用氟喹諾酮類藥物。,.,41,（二）中度缺陷 1、使用、調(diào)整、停用抗菌藥物無(wú)記錄或記錄不及時(shí)。 2、治療性應(yīng)用抗菌藥物前，可以留取而未及時(shí)留取可以獲得的標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)。 3、抗菌藥物使用期間，根據(jù)藥物發(fā)生效應(yīng)周期，未顯現(xiàn)明顯療效，應(yīng)根據(jù)已有藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整治療方案，而未對(duì)抗菌藥物進(jìn)行調(diào)整。 4、介入診斷操作無(wú)感染高危因素預(yù)防使用抗菌藥物。

22、5、I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間超過(guò)24小時(shí)，或延長(zhǎng)使用時(shí)間未詳細(xì)記錄用藥理由；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間未控制在手術(shù)操作前30分鐘至2小時(shí)。 6、未按國(guó)家藥典或藥物使用說(shuō)明書所規(guī)定劑量、給藥方法使用抗菌藥物。,.,42,（三）輕度缺陷 1、使用抗菌藥物治療時(shí)，未及時(shí)對(duì)療效和不良反應(yīng)進(jìn)行觀察和記錄。 2、使用抗菌藥物治療時(shí)，未及時(shí)對(duì)微生物培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析和記錄。,.,43,臨床路徑管理,（一）重度缺陷 1、醫(yī)院申報(bào)并經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生行政部門確認(rèn)實(shí)施臨床路徑管理的病種，符合入徑標(biāo)準(zhǔn)而未實(shí)施入徑管理。 2、臨床路徑實(shí)施過(guò)程中未嚴(yán)格按照路徑確定的診療流程和時(shí)限要求步驟執(zhí)行和記錄，又未進(jìn)行說(shuō)明。 3、實(shí)施臨床路徑管理過(guò)程中，對(duì)病情變化須調(diào)整診療路徑，因未及時(shí)發(fā)現(xiàn)或報(bào)告上級(jí)醫(yī)師未給予