腹膜透析充分性的臨床工作指南.ppt

1、腹膜透析充分性國(guó)際指南,腹膜透析充分性的國(guó)際指南,ISPD GUIDELINE ON TARGETS FOR SOLUTE AND FLUID REMOVAL IN ADULT PATIENTS ON CHRONIC PERITONEAL DIALYSIS KDOQI CLINICAL PRACTICE GUIDELINES AND CLINICAL PRACTICE RECOMMENDATIONS ERA-EDTA EUROPEAN BEST PRACTICE GUIDELINES FOR PERITONEAL DIALYSIS CSN CLINICAL PRACTICE GUIDELINE

2、S AND RECOMMENDATIONS ON PERITONEAL DIALYSIS ADEQUACY,GUIDELINE ON TARGETS FOR SOLUTE AND FLUID REMOVAL IN ADULT PATIENTS ON CHRONIC PERITONEAL DIALYSIS,ISPD,腹膜透析充分性,腹膜透析充分性的評(píng)估 臨床狀況 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 殘余腎和腹膜對(duì)毒素和水的清除水平,臨床狀況的評(píng)估,臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果 腹膜和殘余腎的清除能力 水平衡狀態(tài) 食欲和運(yùn)營(yíng)狀況 活動(dòng)力,血色素 對(duì)EPO的反應(yīng)性 電解質(zhì)及酸堿平衡 鈣磷代謝平衡 血壓的控制,Kt/V,對(duì)于小

3、分毒素的清除 總Kt/V應(yīng)不小于1.7 對(duì)于尿量在100ml以上的病人 殘余腎Kt/V + 透析Kt/V應(yīng)不小于1.7 對(duì)于尿量在100ml以下的病人 透析Kt/V應(yīng)不小于1.7,Kt/V,對(duì)于存在殘余腎功能的腹膜透析病人 殘余腎Kt/V與透析Kt/V在其實(shí)際意義上并不相同 腹膜透析病人的生存率更多地取決于殘余腎功能的水平,Kt/V,如果病人的Kt/V大于1.7，但存在透析不充分的狀況 應(yīng)施行曾經(jīng)透析劑量 當(dāng)考慮增加透析劑量時(shí)(包括增加每次透析劑量和增加每日透析次數(shù))應(yīng)充分考慮 可能帶來(lái)的副作用 對(duì)病人生活方式的影響 經(jīng)濟(jì)壓力的增加,腹膜平衡試驗(yàn),腹膜平衡試驗(yàn) PET 在一定程度下可以幫助 確

4、定腹膜透析方式 確定合理的腹膜透析處方 達(dá)到Kt/V的靶目標(biāo),殘余腎功能,如果腹膜透析病人存在殘余腎功能 對(duì)于毒素的清除具有一定的意義 監(jiān)測(cè)頻率 12月一次 至少每46月一次 如果在短時(shí)間內(nèi)尿量減少或化驗(yàn)指標(biāo)出現(xiàn)明顯變化 及時(shí)予以測(cè)定,透析的模式,除非在特定的條件下 應(yīng)予以24小時(shí)的持續(xù)治療 特定條件 有明確證據(jù)顯示病人的腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能為高轉(zhuǎn)運(yùn) 病人不能耐受24小時(shí)的連續(xù)治療,水平衡,應(yīng)高度重視病人的尿量和超濾量的變化 保證病人處于容量平衡的狀態(tài) 超濾量的不適當(dāng)設(shè)定 可能導(dǎo)致病人殘余腎功能的下降,CLINICAL PRACTICE GUIDELINES AND CLINICAL PRACTICE

5、 RECOMMENDATIONS,K/DOQI,腹膜透析溶質(zhì)清除目標(biāo)和測(cè)定,GUIDELINE 2.,GUIDELINE 2.,存在 殘余腎功能的病人(尿量100 mL/d) 小分子溶質(zhì)清除量為總Kt/Vurea(腹膜和腎臟)至少達(dá)到1.7/week 如果病人有尿量大于100 mL/d，殘余腎容量和溶質(zhì)的清除，將在達(dá)到每周總?cè)苜|(zhì)清除這一目標(biāo)中發(fā)揮作用,GUIDELINE 2.,存在 殘余腎功能的病人(尿量100 mL/d) 總?cè)苜|(zhì)清除水平(殘余腎和腹膜，即Kt/Vurea) 應(yīng)在開(kāi)始腹膜透析后的第一個(gè)月內(nèi)進(jìn)行，并每4個(gè)月進(jìn)行一次 每2周一次，收集24小時(shí)尿量以測(cè)定尿量和溶質(zhì)清除水平,GUIDE

6、LINE 2.,沒(méi)有殘余腎功能的病人(尿量100 ) 小分子溶質(zhì)清除量為腹膜Kt/Vurea至少達(dá)到1.7/week 應(yīng)在開(kāi)始腹膜透析后的第一個(gè)月內(nèi)進(jìn)行，并每4個(gè)月進(jìn)行一次,容量的管理,GUIDELINE 4.,GUIDELINE 4.,容量負(fù)荷過(guò)重可能導(dǎo)致慢性心力衰竭、左室肥大和高血壓 應(yīng)重視超濾量、干體重、鈉攝入和其他與容量狀態(tài)相關(guān)的臨床狀況 應(yīng)每月評(píng)估病人的腹膜透析液排出量、殘余腎功能水平和血壓情況,GUIDELINE 4.,可以采用如下的方法控制細(xì)胞外液和血容量，但不限于這些方法 限制飲食鈉和水的攝入 對(duì)于存在殘余腎功能的病人使用利尿劑 合理增加腹膜超濾量和鈉清除,腹膜透析溶質(zhì)清除目標(biāo)

7、和測(cè)定,GUIDELINE 2.,GUIDELINE 2.,不管透析劑量如何，在除外腎功能衰竭之外的原因后，如果病人臨床狀況不佳，就需要考慮增加透析劑量,導(dǎo)致透析劑量增加的臨床狀況,尿毒癥神經(jīng)病變 尿毒癥心包炎 不能解釋的惡心或嘔吐 睡眠障礙 不安腿綜合征 瘙癢,不能控制的高磷血癥 容量負(fù)荷過(guò)重 高鉀血癥 口服碳酸氫鈉不能解除的代謝性酸中毒 貧血,23,GUIDELINE 2.,如果病人的殘余腎功能喪失，應(yīng)予以24小時(shí)的持續(xù)腹膜透析以達(dá)到充足的中分子物質(zhì)的清除,GUIDELINE 2.,腹膜溶質(zhì)清除能力的測(cè)定應(yīng)在病人臨床狀況穩(wěn)定的情況下進(jìn)行，且應(yīng)在腹膜炎被控制1個(gè)月以后進(jìn)行 如出現(xiàn)以下臨床狀況

8、，腹膜尿素清除或殘余腎功能測(cè)定應(yīng)增加頻率 修改腹膜透析處方后 臨床狀況不佳 出現(xiàn)高血壓或容量負(fù)荷過(guò)重 發(fā)生突發(fā)容量超負(fù)荷或其它未能預(yù)測(cè)的事件,GUIDELINE 2.,計(jì)算Kt/Vurea時(shí)，使用Watson公式或Hume公式計(jì)算V 使用理想體重或標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算V,GUIDELINE 2.,腹膜CCr對(duì)預(yù)測(cè)病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)所額外增加的作用有限，因此可以僅僅依靠尿素動(dòng)力學(xué)來(lái)判斷透析充分性目標(biāo) 腹膜肌酐清除率可以用來(lái)檢測(cè)隨時(shí)間肌肉含量的變化,GUIDELINE 2.,在腹膜透析病人每月的評(píng)估中，營(yíng)養(yǎng)狀況應(yīng)予以評(píng)估 血清白蛋白水平應(yīng)予以檢測(cè)，同時(shí)在測(cè)定24小時(shí)中溶質(zhì)清除水平時(shí)，應(yīng)通過(guò)nPNA估計(jì)蛋白質(zhì)攝

9、入量(DPI),腹膜功能和超濾功能測(cè)定實(shí)驗(yàn)室方法,GUIDELINE 3.,GUIDELINE 3.,總?cè)苜|(zhì)清除能力和腹膜清除水的能力最終受腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)特性的影響 有多種試驗(yàn)方法可以有效地測(cè)定腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能 沒(méi)有一種方法在臨床上優(yōu)于另一種方法,GUIDELINE 3.,GUIDELINE 3.,開(kāi)始每日一次的腹膜透析后，應(yīng)測(cè)定腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性的基礎(chǔ)值 應(yīng)在開(kāi)始腹膜透析4至8周后測(cè)定 腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能的測(cè)定應(yīng)在臨床需要是予以重復(fù) 腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能的測(cè)定應(yīng)在病人臨床狀況穩(wěn)定的情況下進(jìn)行，且應(yīng)在腹膜炎被控制1個(gè)月以后進(jìn)行,GUIDELINE 3.,根據(jù)臨床狀況重復(fù)測(cè)定腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能 出現(xiàn)不能解釋的容量

10、負(fù)荷過(guò)重 長(zhǎng)保留時(shí)引流量減少 需要使用高滲透析液維持引流量 高血壓不能控制 腹膜溶質(zhì)清除能力發(fā)生變化 難以解釋的尿毒癥癥狀或體征,腹膜透析處方,GUIDELINE 4.,GUIDELINE 4.,腹膜透析處方 腹膜透析方式受依從性和生活質(zhì)量的影響 腹膜透析病人的起居規(guī)律,GUIDELINE 4.,腹膜透析處方 如果病人可以耐受，為了達(dá)到小分子溶質(zhì)的充分清除和降低費(fèi)用，應(yīng)首選增加每次交換的腹膜透析液液劑量，其次是增加每日腹膜透析的次數(shù) 首選應(yīng)增加平臥位交換時(shí)的腹膜透析液劑量，也減少腹腔內(nèi)德壓力,GUIDELINE 4.,腹膜透析處方 超濾取取決于透析方案和腹膜特性 應(yīng)每月回歸病人的腹膜透析記錄，

11、特別是應(yīng)關(guān)注夜間保留的出液情況,GUIDELINE 4.,腹膜透析處方 重視中分子物質(zhì)清除 對(duì)于殘余腎功能較低的病人，應(yīng)予以24小時(shí)的透析 即使在沒(méi)用長(zhǎng)保留情況下，小分子物質(zhì)的清除達(dá)到量目標(biāo)要求,GUIDELINE 4.,容量和血壓的控制 使用盡可能低葡萄糖濃度的腹膜透析液以達(dá)到期望的容量狀態(tài) 適當(dāng)?shù)氖雏}和液體攝入的限制 如果病人存在殘余腎功能，在增加腹膜透析液葡萄糖濃度前，應(yīng)首先考慮使用利尿劑,GUIDELINE 4.,容量和血壓的控制 注意夜間保留時(shí)的腹膜透析液出液量，以保證充足的溶質(zhì)清除和超濾量 如果病人應(yīng)經(jīng)存在高血壓或容量負(fù)荷過(guò)重，每次日間或夜間交換均不應(yīng)出現(xiàn)負(fù)超,GUIDELINE

12、4.,4.5.5 In patients who are hypertensive or who show evidence of volume overload, ultrafiltration generally should not be negative (ie, no absorption) for any daytime or nighttime exchanges.,EUROPEAN BEST PRACTICE GUIDELINES FOR PERITONEAL DIALYSIS,GUIDELINE A,透析充分性評(píng)估目標(biāo)應(yīng)包含尿素的清除和水的清除,GUIDELINE B-C,這

13、些目標(biāo)應(yīng)基于僅僅依靠腹膜透析可達(dá)到的目標(biāo) 即使尿液和經(jīng)腎臟的尿素清除喪失時(shí) 在無(wú)尿的病人中，最小的腹膜透析Kt/Vurea目標(biāo)值為1.7 在無(wú)尿的病人中，最小的腹膜透析凈超濾目標(biāo)值為1.0 L/day 殘余腎功能的存在可以補(bǔ)償腹膜透析不能實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)值,GUIDELINE D,如果目標(biāo)沒(méi)有實(shí)現(xiàn)，應(yīng)嚴(yán)密觀察病人是否出現(xiàn)容量過(guò)重、尿毒癥和營(yíng)養(yǎng)不良的立場(chǎng)表現(xiàn) 治療方案進(jìn)行合理修訂,CLINICAL PRACTICE GUIDELINES AND RECOMMENDATIONS ON PERITONEAL DIALYSIS ADEQUACY 2011,Canadian Society of Nephro

14、logy Work Group on Adequacy of Peritoneal Dialysis,殘余腎功能的保護(hù),殘余腎功能的測(cè)定 當(dāng)腹膜Kt/V(pKt/V)小于1.7/week，特別是殘余腎功能快速下降時(shí)應(yīng)每36月測(cè)定一次尿量和殘余腎Kt/V(rKt/V) 在其他腹膜透析病人中，當(dāng)臨床需要是，尿量和rKt/V的測(cè)定可以與pKt/V的測(cè)定同時(shí)進(jìn)行,殘余腎功能的保護(hù),使用抗高血壓藥物和利尿劑保護(hù)殘余腎功能 血壓應(yīng)控制在130/80 mmHg以下，且不可因此而導(dǎo)致體位性低血壓或容量不足所到時(shí)的癥狀和體征,殘余腎功能的保護(hù),使用抗高血壓藥物和利尿劑保護(hù)殘余腎功能 在所有腹膜透析病人中，當(dāng)存在

15、明顯尿量(100 mL daily)時(shí)，強(qiáng)烈建議使用血管緊張素酶抑制劑(ACEIs)或血管緊張素受體拮抗劑(ARBs)，除非存在禁忌癥 在所有腹膜透析病人中，當(dāng)存在明顯尿量(100 mL daily)時(shí)，強(qiáng)烈建議口服大劑量的速尿(直至250mg/day)，且不可因此而導(dǎo)致體位性低血壓或容量不足所到時(shí)的癥狀和體征,小分子溶質(zhì)的清除,開(kāi)始腹膜透析后46周應(yīng)進(jìn)行總Kt/V的測(cè)定 當(dāng)病人的臨床狀況出現(xiàn)不能解釋或超出預(yù)期的變化，或出現(xiàn)超濾衰竭時(shí)，應(yīng)充分進(jìn)行總Kt/V的測(cè)定,小分子溶質(zhì)的清除,對(duì)于體重較低或體重較高的病人，當(dāng)計(jì)算Kt/V時(shí)，應(yīng)使用理想體重來(lái)計(jì)算病人的尿素氮分布容積(V),小分子溶質(zhì)的清除,

16、對(duì)于CAPD的病人，起始處方不應(yīng)超過(guò)4*2-L交換,小分子溶質(zhì)的清除,如果病人存在尿毒癥癥狀或臨床狀況不佳，如果除透析不充分之外沒(méi)有其他的原因，透析劑量(即pKt/V)應(yīng)予以增加，特別是總Kt/V(即pKt/V與rKt/V之和)小于1.7者 較小劑量或少于4*2 L/day交換可以用于體型較小或殘余腎功能較高的病人，特別是總Kt/V(即pKt/V與rKt/V之和)小于1.7者,小分子溶質(zhì)的清除,當(dāng)需要增加溶質(zhì)清除時(shí)，可以采用增加每次存腹劑量或增加交換次數(shù) 需要注意：增加存腹劑量可能輕度增加機(jī)械性合并癥的風(fēng)險(xiǎn) 需要注意：每日5次的透析可能增加依從性下降的風(fēng)險(xiǎn),容量的控制,維持容量和容量負(fù)荷增加的診斷 對(duì)于所有腹膜透析病人，應(yīng)定期進(jìn)行容量控制狀況的臨床評(píng)估 使用2.5%或4.25%葡萄糖 的PET應(yīng)在開(kāi)始腹膜透析4周后進(jìn)行 當(dāng)容量狀況或超濾出現(xiàn)不能解釋或超出預(yù)期的變化時(shí)，應(yīng)于重復(fù)進(jìn)行,容量的控制,容量負(fù)荷過(guò)重的治療 當(dāng)病人