重癥患者的營養(yǎng)支持最新.ppt

1、急危重癥患者的營養(yǎng)支持,急診科：,藥療不如食療，救治于后，不若攝養(yǎng)于先。 黃帝內(nèi)經(jīng),有胃氣則生，無胃氣則死。 黃帝內(nèi)經(jīng),營養(yǎng)不足導(dǎo)致營養(yǎng)不良、機(jī)體衰竭進(jìn)而死亡！,鄭爽節(jié)食減肥前后對比,營養(yǎng)過剩會導(dǎo)致肥胖、高血壓、高血脂、高血糖,我們究竟該怎樣攝取營養(yǎng)？,營養(yǎng)素的組成,1 能量（碳水化合物、脂肪乳） 2 蛋白質(zhì)（氨基酸） 3 電解質(zhì) 4 維生素（水溶性、脂溶性） 5 微量元素,葡 萄 糖,是體內(nèi)重要的碳水化合物能源，可被機(jī)體大部分細(xì)胞利用，也是目前腸外營養(yǎng)中不可缺少的碳水化合物。大量葡萄糖供給可導(dǎo)致超負(fù)荷，糖在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為脂肪，堆積在肝內(nèi)致脂肪肝，肝功損害與膽汁淤積。,非糖類物質(zhì),肝糖元,肌糖元,

2、血糖過低，會有什么癥狀？過高呢？,葡萄糖在人和動物體內(nèi)的主要變化,脂肪乳劑,脂肪乳劑按其中三酸甘油所結(jié)合的脂肪鏈的長短分：長鏈（LCT）,中鏈（MCT） LCT:除供能外，另一重要作用是提供 人體必需脂肪酸 MCT:代謝快，不含必需脂肪酸 LCT/MCT:物理混合和結(jié)構(gòu)脂肪乳劑。適用于肝 功能出現(xiàn)輕度異?；蛐枰L期輸入脂肪乳者。 -3:脂肪乳 禁忌癥：嚴(yán)重高脂血癥和脂代謝障礙禁用或慎用,脂肪在人和動物體內(nèi)的主要變化,蛋 白 質(zhì),蛋白質(zhì)可以供能，但在腸外營養(yǎng)中主要功能是維持機(jī)體結(jié)構(gòu)和生理功能。所以必需由外源性能量（糖、脂肪）支持才能完成此功能。 營養(yǎng)支持：1-2g/kg/d（0.16-0.2g氮

3、） 氮:熱 = 1g:120-150kcal,臨床上氮、蛋白質(zhì)、氨基酸可按以下比例換算： 1克氮（N）=6.25克蛋白質(zhì) 1克氮（N）=7.5克氨基酸 1克氨基酸（AA）=0.8克蛋白質(zhì),換 算 比 例,氨基酸在人體內(nèi)的主要變化,水 、電解質(zhì),基本需要量是維持生命所必需。成人水分生理需要量。 電解質(zhì)日需要,需監(jiān)測下調(diào)整，尤其對限制水、鈉、鉀患者慎重,2000-2500ml,3040ml/kg,or,微 量 元 素,生物體內(nèi)占體重的0.01%以下元素稱之。 與機(jī)體代謝有關(guān)，在催化酶的活性促進(jìn)蛋白質(zhì)合成起著重要作用。,常量元素(macroelements)：體內(nèi)含量較多的元素。如鉀、鈉、鈣、鎂、磷

4、、硫、氯等七種,微量元素(microelements)：體內(nèi)含量占體重0.01%以下的元素。如鐵、鋅、銅、碘、硒、氟 、鈷等14種為人體必需，稱為必需微量元素(essential microelements)。,礦物質(zhì) （mineral）,維 生 素,調(diào)節(jié)物質(zhì)代謝，促進(jìn)生長發(fā)育和維持生理功能方面發(fā)揮重要作用 水溶性維生素如VitB族(B1、B2、B6、B12、 B5、B11)、VitC、VitPP等 脂溶性維生素如Vit A、D、E、K 等 11歲以下兒童有專用脂溶性維生素制劑,成人能量需求,靜息狀態(tài) - 20-25 kcal/kg/d 輕微活動 - 25-30 kcal/kg/d 日常活動

5、- 30-40 kcal/kg/d 重體力活動 40-50 kcal/kg/d 嚴(yán)重?zé)齻?- 50-55 kcal/kg/d 雙能源供能：葡萄糖、脂肪 （推薦脂肪乳供能占30-50%） 例：60kg體重，營養(yǎng)支持需1500 kcal/d （糖：1000kcal，脂肪：500kcal） 1kcal（千卡） 4.2 kj （千焦耳）,正常人體營養(yǎng)需求,23,Two important supports in ICU,器官功能支持 營養(yǎng)代謝支持,營養(yǎng)支持治療是急危重癥患者救治的重要措施,創(chuàng)傷,外科重癥,內(nèi)科重癥,營養(yǎng)不良！,大部分急危重癥患者會出現(xiàn)營養(yǎng)不良,危重病人的代謝特點(diǎn),1 自噬現(xiàn)象營養(yǎng)不良

6、2 代謝紊亂器官功能障礙,應(yīng)激原因、程度與個體的反應(yīng)導(dǎo)致輕重不一的代謝改變,自噬現(xiàn)象,創(chuàng)傷、感染(細(xì)菌，內(nèi)毒素),細(xì)胞因子產(chǎn)生增(IL-1 IL-2 IL-6 IL-8 TNF),交感神經(jīng)高度興奮(兒茶酚胺大量釋放),促分解代謝激素合成激素(糖皮質(zhì)激素 胰高血糖素 等),高分解代謝狀態(tài)（體溫升高，分解代謝合成代謝）,糖原分解加速糖異生增強(qiáng)，糖利用減少 胰島素阻抗現(xiàn)象 血糖升高,谷氨酰胺作為能源被內(nèi)臟器官優(yōu)先利用，肌肉蛋白質(zhì)及細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白分解加速,脂肪動員加速，游離脂肪酸氧化，周轉(zhuǎn)增加，胰島素對脂肪細(xì)胞仍有反應(yīng)，抑制脂肪分解,強(qiáng)制性高代謝狀態(tài)(自噬現(xiàn)象) Autocannibalism,營養(yǎng)不良

7、,代謝紊亂,全身：炎性反應(yīng)狀態(tài) SIRS 體溫升高 - 組織耗氧增加 心率快，呼吸頻數(shù) - 組織能耗增加 WBC黏附 - 毛細(xì)血管滲漏交換障礙器官：低灌注, 或灌注不均 缺血缺氧, 無氧酵解增加, 酸性產(chǎn)物蓄積,氧合障礙物質(zhì)交換障礙內(nèi)環(huán)境失衡,29,危重病人營養(yǎng)代謝改變,- 高分解代謝 (低蛋白血癥) - 碳水化合物的代謝 - 蛋白質(zhì)代謝 - 脂肪代謝, ,30,持續(xù)高分解代謝,持續(xù)高分解代謝的后果: 肌肉組織 內(nèi)臟蛋白 器官功能 免疫功能,感 染,多器官功能衰竭,31,肝糖異生 周圍胰島素抵抗,1 Cerra Surgery 1987,碳水化合物代謝,內(nèi)源性葡萄糖產(chǎn)生 - 不可能通過減少外源

8、性葡萄糖的供給來改善1,高血糖,32,蛋白質(zhì)代謝明顯變化,但是，這導(dǎo)致肌體肌肉組織的明顯丟失 如果患病5 - 7 d ，ICU病人將丟失10-20% 的肌體蛋白質(zhì) 骨骼肌減少 蛋白質(zhì)的需要量明顯增加,骨骼肌過度分解 為免疫功能、組織修復(fù)和炎癥反應(yīng)提供底物,蛋白質(zhì)的分解超過蛋白質(zhì)的合成,33,低蛋白血癥后果,低蛋白血癥的病人更容易發(fā)生肺水腫,可以用低蛋白血癥來預(yù)測 ARDS 、感染病人1和危重的創(chuàng)傷病人的死亡率3,1Mangialardi RJ Crit Care Med 2000 2 Damas Ann Surg 1992 3 Sung J The American Surgeon 2004,

9、提示其是一種全身炎癥反應(yīng)程度的指標(biāo)2,34,導(dǎo)致必需脂肪酸的減少,脂肪分解增加和脂肪酸氧化增加,脂肪代謝,35,危重病人營養(yǎng)需求和攝入的矛盾,營養(yǎng)不良并發(fā)癥、死亡率,危重患者營養(yǎng)支持目的,維持氮平衡 保持肌肉體 (leanbody mass),促進(jìn)傷口愈合 減輕分解代謝反應(yīng)導(dǎo)致的損傷 增加免疫功能 維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能 改善胃腸道的結(jié)構(gòu)與功能 改善臨床預(yù)后,處方原則: 減輕代謝應(yīng)激, 促進(jìn)底物利用,危重患者營養(yǎng)支持時機(jī),盡早開始營養(yǎng),水電解質(zhì)平衡 循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定 呼吸功能穩(wěn)定,營養(yǎng)支持,危重病人的能量補(bǔ)充原則,急性應(yīng)激期 允許性低熱卡 (20-25kcal/kg.d),目的： 避免營養(yǎng)支持相關(guān)

10、并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。 病情穩(wěn)定后，增加至(25-30kcal/kg.d),營養(yǎng)支持的途徑,腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition, PN） 腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition, EN） 腸外+腸內(nèi)(PN+EN)（腸內(nèi)應(yīng)用不足）,1920s 靜脈輸液,1960s 糖脂雙能源,進(jìn)食,1980s 代謝支持,1970s 靜脈高營養(yǎng),1990s 腸內(nèi)營養(yǎng) 回歸,2000s 腸內(nèi)營養(yǎng) 大發(fā)展,發(fā)展的足跡,腸外營養(yǎng)狂熱期,腸外營養(yǎng)疑惑期,腸內(nèi)營養(yǎng)回歸期,腸內(nèi)營養(yǎng)：為盡一切可能去利用的首選營養(yǎng) 途徑 腸外營養(yǎng)：營養(yǎng)不良，又不能進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng) 的病人, 實(shí)行腸外營

11、養(yǎng) 腸內(nèi)外營養(yǎng)：單獨(dú)腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足需要 時加用腸外營養(yǎng),腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)在ICU的應(yīng)用,腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition PN）,是經(jīng)靜脈為無法通過胃腸道攝取和利用營養(yǎng)物、或攝取不足的患者，提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素和礦物質(zhì)在內(nèi)的營養(yǎng)素，以抑制分解代謝，促進(jìn)合成代謝并維持結(jié)構(gòu)蛋白的功能。,腸外營養(yǎng),TPN(Total Parenteral Nutretion)即“完全胃腸外營養(yǎng)”，亦稱為“人工胃腸”(Artificial Gut)，是指從胃腸道外途徑供給病人每天所需的營養(yǎng)成分,1986年2月，上海周綺思女士因患急性腸扭轉(zhuǎn)切除全部小腸，依靠全胃腸外營養(yǎng)(TPN)長

12、期健康生存,腸外營養(yǎng)適應(yīng)癥,短腸綜合癥 消化道瘺 麻痹性腸梗阻 急性胰腺炎 多發(fā)性內(nèi)臟損傷 敗血癥 大面積燒傷 炎性腸道疾病等,腸外營養(yǎng)禁忌癥,早期復(fù)蘇階段、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電解質(zhì)與酸堿失衡 嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦病 急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥 嚴(yán)重高血糖尚未控制。,腸外營養(yǎng)的途徑,腸外營養(yǎng)的途徑,一、周圍靜脈 簡便 安全 靜脈炎 反復(fù)穿刺 流量小,腸外營養(yǎng)的途徑,二、經(jīng)周圍靜脈中心靜脈插管（PICC） 淺靜脈，上肢遠(yuǎn)端，直視 成功率高，并發(fā)癥少 管徑細(xì)，長，阻力大，易堵塞，需用輸液泵 靜脈炎發(fā)病率高 粘貼固定，四肢活動 容易移位,腸外營養(yǎng)的途徑,三、中心靜脈 輸注高濃度和大

13、劑量液體 減少反復(fù)靜脈穿刺的痛苦 需要熟練的置管技術(shù)，嚴(yán)格的無菌條件 容易導(dǎo)致氣胸、導(dǎo)管敗血癥等并發(fā)癥,PN的輸注形式,單瓶輸注： “全合一”腸外營養(yǎng)混合液（醫(yī)院配置） “即用型”腸外營養(yǎng)混合液（工業(yè)化）,腸外營養(yǎng)混合液(醫(yī)院配置),腸外營養(yǎng)混合液(工業(yè)化),組成：葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、電解質(zhì)、微量元素、維生素 優(yōu)點(diǎn)：滲透壓降低、減少線路操作,卡文,卡文,PN的并發(fā)癥,導(dǎo)管并發(fā)癥： 中心靜脈置管并發(fā)癥(氣栓、氣胸、血胸、心包填塞等) 中心靜脈導(dǎo)管留置階段并發(fā)癥(氣栓、心臟穿孔、心內(nèi)膜炎、靜脈內(nèi)血栓形成、導(dǎo)管栓塞、乳糜胸等),PN的并發(fā)癥,感染并發(fā)癥： 導(dǎo)管敗血癥 營養(yǎng)液污染 腸源性敗血癥,P

14、N的并發(fā)癥,代謝并發(fā)癥： 糖代謝異常：高滲性非酮癥糖尿病昏迷、低血糖休克 脂代謝異常：必須脂肪酸缺乏和高脂血癥 肝臟和膽道系統(tǒng)并發(fā)癥：脂肪肝、膽汁淤積等 無機(jī)鹽類代謝障礙、微量元素缺乏、維生素缺乏,PN的并發(fā)癥,消化道并發(fā)癥：禁食和TPN導(dǎo)致腸道粘膜萎縮，細(xì)菌移位 代謝性骨病：TPN中的鈣和磷有限,PN對胃腸粘膜的影響,腸外營養(yǎng)支持,腸蠕動減弱,腸粘膜細(xì)胞群,腸粘膜分泌型IgA,胃腸粘膜萎縮，腸屏障功能障礙,腸粘膜的高度蛋白質(zhì)DNA,腸道粘膜屏障Mucosal Barrier of GI Tract,63,長期禁食,會影響腸粘膜屏障,導(dǎo)致病情惡化,正常腸粘膜,禁食后腸粘膜,腸內(nèi)營養(yǎng)(EN),是

15、經(jīng)胃腸道用口服或 管飼來提供代謝需要 的營養(yǎng)素。,腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用準(zhǔn)則,“當(dāng)腸道有功能時，就應(yīng)當(dāng)利用它”,“When the gut works, and can be used safely, use it ”,腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)點(diǎn),全面、均衡、符合生理 改善腸粘膜屏障功能，減少細(xì)菌移位 提高機(jī)體免疫力 維護(hù)胃腸道功能 降低高分解代謝,腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥,短腸綜合癥 胃腸道的機(jī)械性梗阻 持久的腸麻痹 嚴(yán)重腹瀉 難治性嘔吐,腸內(nèi)營養(yǎng)的方法,口服 分次投給 重力持續(xù)滴注 機(jī)械連續(xù)輸注（推薦方法）,EN的途徑,鼻胃管 鼻空腸管 胃造瘺 空腸造瘺,口服,腸內(nèi)途徑選擇,空腸細(xì)針穿刺造口術(shù),鼻胃管,鼻空腸管,經(jīng)皮胃鏡

16、造口,經(jīng)皮胃鏡腸造口,EN的給予的方式,一次性輸給：200-400ml/次/5-10分鐘 4-6次/日 間歇性重力滴注：200-400ml /次/1小時 4-6次/日 連續(xù)滴注(泵入)： 20-125ml/小時 24小時,營養(yǎng)泵,KANGAROO324,腸內(nèi)營養(yǎng)膳食配方,75,瑞素為術(shù)前腸道準(zhǔn)備及短期管飼患者設(shè)計(jì) 瑞代為糖尿病及應(yīng)激性高血糖患者特殊設(shè)計(jì) 瑞高為低蛋白血癥特殊設(shè)計(jì)，1.5kal/ml 瑞能-為腫瘤患者特殊設(shè)計(jì) 瑞先為長期管飼及液體受限的患者，特殊設(shè)計(jì)，高能纖維型，1.5kal/ml。,華瑞營養(yǎng)產(chǎn)品,華瑞腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,瑞代,瑞高,瑞先,瑞素,瑞能,紐迪希亞營養(yǎng)產(chǎn)品,短肽制劑：百普力

17、 胃腸道功能不全、術(shù)前腸道準(zhǔn)備、術(shù)后早期、低蛋白血癥 百普素胃腸道功能不全、術(shù)前腸道準(zhǔn)備、術(shù)后早期、低蛋白血癥 整蛋白制劑：能全力1.0 胃腸道功能完整、雙向調(diào)節(jié)便秘腹瀉 1.5高能量需求、高分解代謝、液體輸入量受限、雙向調(diào)節(jié)便秘腹瀉 疾病特異性制劑：康全力 糖尿病及應(yīng)激性高血糖康全甘肝膽功能障礙、脂肪消化吸收不良、術(shù)前腸道準(zhǔn)備,雅培營養(yǎng)產(chǎn)品,安素：整蛋白制劑有效降低術(shù)后營養(yǎng)不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)適用于需要限制電解質(zhì)攝入的飲食控制病人低滲透壓和腎溶質(zhì)負(fù)荷減輕病人腸道和腎臟的負(fù)擔(dān)鈣磷含量比為1:1減少因鈣磷比例失衡而引發(fā)尿結(jié)石的危險(xiǎn)不含麩質(zhì)適用于某些對麩質(zhì)敏感的病人綿滑可口的香草味道容易混合羹湯或果

18、凍以調(diào)出許多不同的口味及甜度,受病人和醫(yī)生歡迎 佳維體：需管飼液體營養(yǎng)制劑，需低甜味營養(yǎng)制劑有營養(yǎng)不良或者營養(yǎng)不良的可能。適用于長期管飼的老年患者 益力佳SR ：各種類型的糖尿病患者 、應(yīng)激性高血糖患者以及偏高的其他人群,EN的常見并發(fā)癥,胃腸道并發(fā)癥: 惡心嘔吐：味道、速度、胃潴留 腹瀉：飲食低溫、吸收不良、滲透壓、輸注速度 營養(yǎng)液污染 其他：便秘、傾倒綜合癥等 代謝并發(fā)癥：糖、電解質(zhì)、脂代謝紊亂,EN的常見并發(fā)癥,機(jī)械性并發(fā)癥: 管道堵塞 ：管道未沖洗、管道太細(xì)、配置的太粘稠、營養(yǎng)液內(nèi)加入藥物等 誤吸：管路移位、胃動力欠佳、意識不清、體位不適等 鼻咽食管刺激、損傷、聲音嘶啞,EN管理及評估

19、,心理護(hù)理 局部皮膚護(hù)理：造瘺口、置管處皮膚 口腔護(hù)理：2-3次/日 粉劑的配置：無菌 現(xiàn)用現(xiàn)配：配好的營養(yǎng)液如不用應(yīng)放在4的冰箱中保存，時間不超過24小時 臥位：病情允許采取半臥位或床頭抬高30度,EN管理及評估,營養(yǎng)液的懸掛時間：1次用量不超過8小時 輸注速度：開始40-60ml/h 3-4/d后可達(dá)100-150ml/h，注意檢查胃潴留的情況 溫度：37-38度為宜，不能煮沸 監(jiān)測并記錄患者的液體出入量，監(jiān)測電解質(zhì)、血糖、肝功能等指標(biāo) 觀察患者有無腹痛、嘔吐等癥狀患者是否耐受,EN管理及評估,定期檢查營養(yǎng)管的位置、妥善固定導(dǎo)管防止移位脫出 營養(yǎng)管更換時間：PVC材質(zhì)14天更換，聚氨酯材質(zhì)

20、45天更換 營養(yǎng)管型號：8-10號 管路輸注完畢時要嚴(yán)格沖洗干凈 導(dǎo)管給藥時，藥品必須充分研碎，給藥前后必須沖管,腸內(nèi)營養(yǎng)管理及評估,胃殘液量監(jiān)測，4-6小時抽吸一次 如果潴留量200ml，可維持原速度 如果潴留量100ml，增加輸注速度20ml/hr 如果殘留量200ml，應(yīng)暫時停止輸注或降低輸注速度,胃腸道并發(fā)癥及處理,86,EN-PN聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn),腸內(nèi)營養(yǎng) 更經(jīng)濟(jì) 維持腸道功能 營養(yǎng)效果更好等 較難達(dá)到營養(yǎng)目標(biāo),腸外營養(yǎng) 昂貴 可能提高感染率 容易達(dá)到營養(yǎng)目標(biāo),免疫營養(yǎng),免疫營養(yǎng)是在原標(biāo)準(zhǔn)配方的基礎(chǔ)上增加某些營養(yǎng)物，以促進(jìn)機(jī)體的免疫功能，主要的添加物為精氨酸、谷氨酰胺、3-脂肪酸、核酸

21、、膳食纖維等。,谷氨酰胺,谷氨酰胺是維持免疫細(xì)胞增殖和功能的能量來源 生理水平的谷氨酰胺是免疫細(xì)胞增殖和保持正常免疫功能的前提,改善氮平衡,促進(jìn)肌肉蛋白合成 維持腸道的完整性 支持免疫功能 改善腫瘤治療效果,因此谷氨酰胺的補(bǔ)充將明顯改善分解 代謝病人的臨床預(yù)后,降低外科風(fēng)險(xiǎn) 減少手術(shù)后并發(fā)癥 促進(jìn)疾病康復(fù),縮短住院時間既具有顯著的醫(yī)療效果又具有明顯的經(jīng)濟(jì)價(jià)值,精氨酸,促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。 調(diào)節(jié)免疫功能。 保護(hù)胃粘膜和減少腸道細(xì)菌移位的作用，達(dá)到強(qiáng)化EN和PN的效果。,91,Omega-3 脂肪酸,阻斷過度炎癥反應(yīng) 調(diào)節(jié)免疫反應(yīng) (減輕因前列腺素2增加引起的免疫抑制) 增加器官灌注 很多臨床證據(jù)明確

22、證實(shí)了其臨床益處 術(shù)前治療的新證據(jù),營養(yǎng)支持途徑的選擇,營養(yǎng)途徑選擇,腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）,短期 ( 30 天) or 期限未定,長期(30 天),鼻腸管,內(nèi)窺鏡可能,需要剖腹手術(shù) or 內(nèi)窺鏡不允許,PEG 經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃造口術(shù),NCJ空腸細(xì)針穿刺造口術(shù),94,小結(jié),危重癥患者多合并營養(yǎng)不良 營養(yǎng)支持可有效改善預(yù)后，減少并發(fā)癥，降低死亡率。 危重患者首選腸內(nèi)營養(yǎng)，其治療作用大于支持作用 營養(yǎng)支持應(yīng)循序漸進(jìn) 個性化營養(yǎng)支持,營養(yǎng)支持方法選擇原則,1、腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選擇腸內(nèi) 營養(yǎng)。2、周圍靜脈營養(yǎng)與中心靜脈營養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先 選用周圍靜脈營養(yǎng)。3、腸內(nèi)營養(yǎng)不足時，可用腸外營養(yǎng)加強(qiáng)。4

23、、營養(yǎng)需要量較高或期望短期內(nèi)改善營養(yǎng)狀況時 可用腸外營養(yǎng)。5、營養(yǎng)支持時間較長時應(yīng)設(shè)法應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng),營養(yǎng)支持是危重病人綜合治療的必需措施 之一，無論臨床病情如何，無論是腸內(nèi)營養(yǎng)還 是全腸外營養(yǎng)，原則是一致的，危重病人完整 治療方案中必須包括合理的營養(yǎng)療法，合理的 營養(yǎng)支持，就是要模式合理，營養(yǎng)物質(zhì)供給比 例和量要合理，還要提供輔助療法。,2016年1月15日美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（ASPEN ）和重癥醫(yī)學(xué)會（SCCM）聯(lián)合發(fā)表了2016年版成人重癥患者營養(yǎng)支持療法提供與評定指南,營養(yǎng)評估,根據(jù)專家共識，建議對所有入ICU的患者，如果預(yù)期自主攝食不足時，進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的評估（例如NRS-2002，N

24、UTRIC評分）。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高的患者從早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療中獲益的可能性最大。 根據(jù)專家共識，建議營養(yǎng)評估包括對基礎(chǔ)疾病，胃腸道功能，反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)的評估。我們建議不要使用傳統(tǒng)的營養(yǎng)指標(biāo)或者替代指標(biāo)，因?yàn)檫@些指標(biāo)在重癥監(jiān)護(hù)中沒有得到驗(yàn)證。 （2016美國ASPEN 和SCCM指南）,啟動腸內(nèi)營養(yǎng),推薦危重癥患者如果無法保證自主攝入，于24-48h內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)。 根據(jù)專家共識，建議對于血流動力學(xué)受影響或者不穩(wěn)定的患者，暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，直到患者充分復(fù)蘇或者穩(wěn)定。對于處于血管活性藥物撤除過程中的危重癥患者，啟動或者再啟動腸內(nèi)營養(yǎng)需要謹(jǐn)慎。 （2016美國ASPEN 和SCCM指南）,腸內(nèi)營養(yǎng)量,根據(jù)專家共識，建議對于營養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)（NRS-20025或者NUTRIC評分5）或者嚴(yán)重營養(yǎng)不良的患者應(yīng)在監(jiān)測再喂養(yǎng)綜合征與耐受的情況下，盡早在24-48h內(nèi)達(dá)到預(yù)期量。在48-72h內(nèi)需要盡量達(dá)到目標(biāo)熱卡以及蛋白量的80%以上，這樣才能在入院一周實(shí)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床效益。 建議應(yīng)該提供足夠的蛋白攝入。蛋白需求可以根據(jù)1.2-2.0g/kg（實(shí)際體重）提供，對于燒傷或者多發(fā)傷患者可能還要更高。 （2016美國ASPEN 和SCCM指南）,危重病人的能量目標(biāo),危重病