石學(xué)銀-頸椎損傷后的氣道管理 new.ppt

1、頸椎損傷后的氣道管理,石學(xué)銀 第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院,概述,頸椎外傷(CSI)對患者生命威脅巨大 氣管插管既是救治措施，亦能加重?fù)p傷 頸椎損傷后的氣道管理爭議頗多 需要了解相關(guān)病理生理便于作出選擇,CSI患者的氣道管理（一）,CSI相關(guān)的病理生理 與氣管插管的關(guān)系,成人頸椎的生理,頸椎的結(jié)構(gòu) 上頸椎：寰椎和樞椎（C1、C2） 下頸椎：C3-C7,下頸椎,成人頸椎的生理,頸椎的穩(wěn)定 椎間盤、前縱韌帶、后縱韌帶、黃韌帶、項(xiàng)韌帶,成人頸椎的生理,頸椎的活動 三維空間內(nèi)完成復(fù)雜活動 上下頸椎的活動范圍不同 C5-C7活動度大，易退變,胥少汀等.實(shí)用骨科學(xué)第3版,成人頸椎的生理,頸椎伸展時椎管變長變窄

2、，脊髓橫截面增寬 頸椎后屈時椎管變短變寬，脊髓橫截面減小,氣管內(nèi)插管時頸椎的活動,插管時頭處于“sniffing位” 寰枕關(guān)節(jié)屈曲到最大位 C2-C4向后屈曲 C5-C7相對徑直,外傷對頸椎穩(wěn)定性的影響,屈曲損傷：前柱的壓縮和后柱的分離 過伸損傷：后柱的壓縮和前柱的分離 根據(jù)損傷程度以及有無旋轉(zhuǎn)暴力等，頸椎穩(wěn)定性受的影響不同,過伸傷,屈曲傷,頸椎穩(wěn)定性的判斷,不穩(wěn)定(后位或伸屈位X片) ： 椎體水平移位2.7mm 或移位椎體寬度20 相鄰椎體間成角11,White AA,et al.Clinical biomechanics of the spine.2nd eiition.,脊髓損傷的機(jī)制,

3、原發(fā)性損傷 骨折移位、椎間盤脫入、骨折片刺入 脊髓壓迫、沖擊、撕裂、挫裂及剪切 繼發(fā)性損傷 小血管破裂、閉塞 缺血缺氧產(chǎn)生自由基 細(xì)胞內(nèi)Ca2+的超載 興奮性氨基酸釋放,頸椎損傷（CSI）的流行病學(xué),發(fā)生率：鈍性損傷后CSI為0.9-3 Crosby ET,et al.Can J Anaesth,1990,37:77 損傷部位：C2最常見24.0%,C6/7次之,Goldberg W,et al.Ann Emerg Med 2001,38:18,頸椎損傷（CSI）的流行病學(xué),顱腦損傷并發(fā)的CSI Holly等：回顧447例顱腦損傷患者，24例伴發(fā) CSI (5.4) Demetriades等：

4、5年14775例顱腦損傷，292例 CSI (2.0) Glasgow評分（GCS）與CSI有相關(guān)性* GCS在1315： CSI發(fā)生率 1.4 GCS在 912： CSI發(fā)生率 6.8 GCS在 8： CSI發(fā)生率10.2,*Holly LT,et al.J Neurosurg(Spin 3)2002,96:285,頸椎損傷（CSI）的流行病學(xué),CSI并發(fā)的顱腦損傷 創(chuàng)傷局限于頸椎的患者僅占20 CSI伴發(fā)顱腦損傷患者占25-50 伴其他系統(tǒng)損傷的患者死亡率高 多伴有缺氧和低血壓 可能加重繼發(fā)性損傷 也可能原發(fā)損傷嚴(yán)重,Sekhon LHS,et al.Spine,2001，26:52,低危

5、患者的確定,目前有兩類標(biāo)準(zhǔn)作為指導(dǎo) NEXUS標(biāo)準(zhǔn) National Emergency X-radiography Utilization Study CCR標(biāo)準(zhǔn)The Canadian C-Spine Rule,Hoffman JR,et al.New Engl J Med,2000,343:94 Stiell IG,et al.JAMA2001,286:1841,高危患者的確定,臨床確定：病史、體征 影像學(xué)檢查： 3張片方案（three views） 側(cè)位片、前后位片和開口位片 矢狀位的高分辨CT掃描 如有神經(jīng)系統(tǒng)體征而無上述影像學(xué)改變，需加作MRI,頸椎韌帶損傷的重要性,影像檢查多陰性

6、 易為臨床所忽視 會致椎體不穩(wěn)定 常伴有脊髓損傷 常伴呼吸循環(huán)不穩(wěn),頸椎韌帶損傷的重要性,Demetriades回顧研究了5年間收治的CSI患者 31例（10.6）為韌帶損傷，有半脫位但無骨折，其中近1/3在評估前就需急診插管 11例（3.8）既無骨折又無脫位，約27.3在評估前就需急診插管 困境：需要急診氣管插管的患者通常來不及作完整的神經(jīng)系統(tǒng)的評估，而該類患者又比不需急診插管的患者更容易有神經(jīng)系統(tǒng)的損害,Demetriades D,et al.J Trauma 2000,48:724,Hogan GJ,et al.Radiology,2005,237:112,a為CT圖像，在C5-C6 間

7、沒有發(fā)現(xiàn)明顯異常,b為MRI的T2加權(quán)圖像, 顯示C5-C6黃韌帶撕裂,CSI的漏診,無放射檢查 圖片質(zhì)量差 讀片錯誤 漏診的主 要原因,昏迷、醉酒、服藥、合并其他損傷 無可靠病史 體檢不合作,CSI漏診 未作固定 繼發(fā)性損傷的首要原因,患者原因,影像學(xué)原因,繼發(fā)性損傷,CSI后神經(jīng)系統(tǒng)的繼發(fā)性損傷,臨床干預(yù)的原因 固定 牽引 手術(shù) 感染,損傷自身的原因脊髓受壓 血管閉塞 炎癥反應(yīng) 細(xì)胞凋亡,CSI后的 繼發(fā)性損傷,CSI后神經(jīng)系統(tǒng)的繼發(fā)性損傷,CSI后常見神經(jīng)系統(tǒng)功能的惡化 Marshall等發(fā)現(xiàn)即使做了正確的處理，發(fā)生率仍為2-10 上行性脊髓病變（ascending myelopathy

8、）可能為重要原因，且難以避免 可能與脊髓水腫、血管閉塞、細(xì)胞凋亡等有關(guān),Marshall，et al.J Neurosurg 1987,66:400,繼發(fā)性脊髓損傷是在原發(fā)損傷基礎(chǔ)上發(fā)生的多種因素參與的序列性組織自毀性破壞的過程,參與機(jī)制有：血管機(jī)制、自由基機(jī)制、鈣介導(dǎo)機(jī)制、炎癥、細(xì)胞凋亡等,Kwon BK，et al. Spine J 2004, 4:451,CSI后的頸椎制動,頸椎制動的重要性 CSI后不穩(wěn)定椎體的移動可能加重神經(jīng)功能的損害 研究認(rèn)為：在過去30年中，由于注重頸椎制動，CSI患者的預(yù)后改善 未制動者，神經(jīng)系統(tǒng)損傷率升高 頸椎制動的作用 恢復(fù)和維持椎體的正常排列 保護(hù)完整通路

9、避免脊髓損傷 重建椎體穩(wěn)定防止移位擠壓,對頸椎制動的質(zhì)疑,有學(xué)者對頸椎制動的價值提出質(zhì)疑 Kwan等的一項(xiàng)Cochrane調(diào)查發(fā)現(xiàn) 制動對脊柱穩(wěn)定性、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、死亡率等無明顯影響 制動與預(yù)后改善之間缺乏直接聯(lián)系的證據(jù) Hauswald等也認(rèn)為不必要對所有的CSI患者常規(guī)制動,Kwan L et al.Cochrane Database SystRev 2001,(2)CD002803 Hauswald M et al.Curr Opin Crit Care 2002,8:566,頸椎制動的缺點(diǎn),頸椎制動 的缺點(diǎn),局部皮膚潰破,局部壓迫疼痛,升高顱內(nèi)壓,影響氣管管理,影響靜脈開放,影響進(jìn)食,

10、多為時間依賴性，排除不穩(wěn)定后盡早去除,頸椎制動,目前基本的共識： CSI患者均先按不穩(wěn)定骨折處理 在院前和轉(zhuǎn)運(yùn)途中應(yīng)行頸椎制動,頸椎制動的技術(shù)和裝置,Hard foam,Sanbag-tape-backbord-collar,固定作用有限,最為有效，適合轉(zhuǎn)運(yùn),Cervical collar,Podolsky S et al.J trauma 1983,23:461,頸托的不良影響,Goutcher等選擇了52位健康志愿者 比較三類頸托對張口度、甲頜距離影響 頸托能夠減小張口度和甲頜距離 提示可能增加氣管插管難度,Goutcher CM et al.Br J Anaesth 2005,95:34

11、4,手法控制頸椎穩(wěn)定(MILI),目的：通過手的作用盡量固定頭和頸部，限制頸部的活動，減少醫(yī)療干預(yù)如插管等引起的頸椎活動 方法： Head-of bed assistant:助手在頭后，雙手手指緊扣兩側(cè)乳突，手掌緊握枕骨 Side-of-bed assistant:助手在床一側(cè)雙手固定在頸部和乳突兩側(cè)，適合氣管插管時使用,Head-of bed assistant,Side-of-bed assistant,MILI的作用,可能有效減少插管導(dǎo)致的頸椎整體活動 可能減少損傷部位的分離和成角等改變 也有相應(yīng)的質(zhì)疑： Lennarson等在頸椎后柱損傷的尸體上研究發(fā)現(xiàn)，MILI不能減少插管引起的頸椎

12、活動 Bivins等卻發(fā)現(xiàn)為CSI患者經(jīng)口插管時應(yīng)用MILI，加重了頸椎的損傷,Lennarson PJ, et al. .J Neurosurg 2000,92:201 Bivins HG,et al.Ann Emerg Med 1988,17:25,MILI對喉鏡暴露聲門的影響,同其他制動裝置相比，MILI對直接喉鏡暴露聲門影響最小 Heath等比較了不同制動方法對鏡下聲門暴露的影響 頸托、膠帶和沙袋制動組暴露為3和4級者達(dá)64 MILI制動組暴露為3和4級者僅為22 有學(xué)者推薦：插管時可去掉頸托前圍，加用MILI進(jìn)行插管,Heath KJ.Anaesthesia,1994 49:843,

13、MILI對喉鏡暴露聲門的影響,MILI限制頸部活動，仍增加困難插管的機(jī)會 Nolan等比較MILI+環(huán)狀軟骨壓迫和Sniffing頭位對同一患者聲門暴露的影響（n=157） MILI會增加聲門暴露的分級 Wood等也認(rèn)為MILI會影響喉鏡暴露聲門 環(huán)狀軟骨壓迫可能會有助于暴露聲門,Nolan JP,et al.AnAesthesia,1993 48:630 Wood PR,et al.Anaesthesia,1994 49:77,氣道管理對損傷頸椎的影響,Hauswald等研究了不同氣道管理方法對患者頸椎活動度的影響 發(fā)現(xiàn)以面罩通氣使頸椎活動最大,Hauswald,et al.Am J Eme

14、rg Med,1991 9:535,氣道管理對損傷頸椎的影響,控制氣道的方法都會導(dǎo)致頸部一定程度的活動 但是活動的程度和范圍較小 對CSI患者繼發(fā)性損傷的影響還沒有定論,直接喉鏡對正常個體頸椎活動影響,Sawin等：研究了10例無頸椎異?；颊?全麻誘導(dǎo)后以Macintosh喉鏡氣管插管 X線透視下測定頸椎活動度 將插管分為幾個階段 Preinsertion:置喉鏡前推動頭頸部的階段 L1:喉鏡置入到喉部 L2:喉鏡挑起會厭暴露聲門 Tube:導(dǎo)管置入通過聲門 Intubation:退出喉鏡,直接喉鏡插管的不同階段，以寰枕（O-C1）活動度最大，C1-C2次之，C5以下活動很少;在L2TUBE階

15、段活動最大,Sawin PD,et al.Anesthesiology 1996,9:535,直接喉鏡對CSI個體頸椎活動影響,Donaldson等研究插管對損傷頸椎影響 對象：C1、C2椎體不穩(wěn)的新鮮尸體6具 方法：氣道控制的不同方法對頸椎影響 椎體位移大小 椎體成角改變 椎管容積（SAC）變化,Donaldson,et al.Spine, 1997, 22:1215,提頦法（chin lift ）,推頜法（jaw thrust ）,直接喉鏡對CSI個體頸椎活動影響,結(jié)論,氣道控制時頸椎制動的作用,MILI與Gardner-Wells牽引比較 C5水平后縱韌帶損傷標(biāo)本 在喉鏡置入和插入氣管導(dǎo)

16、管時旋轉(zhuǎn)和成角移位明顯 Gardner-Wells牽引限制成角移位 MILI無此作用,Gardner-Wells牽引,Lennarson PJ,et al.J Neurosurg(Spine 2), 2000, 92:201,氣道控制時頸椎制動的作用,MILI與頸托制動比較 C5、C6不穩(wěn)定的尸體標(biāo)本 制動下比較喉鏡置入對頸椎移位影響 同頸托相比，MILI顯著減少椎體移位 MILI的制動作用優(yōu)于頸托,Gerlin MC,et al.Ann Emerg Med, 2000, 36:293,直接喉鏡鏡片類型對頸椎影響,Macintyre PR，et al.Anesthesia,1999,54:41

17、3 Hastings RH,et al.Anesthesiology,1995,2:859 Gerlin MC,et al.Ann Emerg Med, 2000, 36:293,直接喉鏡鏡片類型對頸椎影響,Macintosh,McCoy,Miller,實(shí)際上三種喉鏡片對頸椎活動度的影響差別不大,間接光纖喉鏡對頸椎活動影響,Bullard喉鏡：有剛性解剖塑型的帶有光纖束的鏡片 使用時無需對齊口腔、咽部和喉部3條軸線 適用于合并有頸椎疾病的患者,間接光纖喉鏡對頸椎活動影響,Watts等比較了Bullard喉鏡與Macintosh喉鏡在可疑CSI患者插管中的應(yīng)用 分組： MILI Bullard

18、or Macintosh 未制動 Bullard or Macintosh 結(jié)果： Bullard可以減少頸椎的伸展 MILI Bullard進(jìn)一步減少頸椎活動，但增加插管時間,(A) Macintosh, (B) Macintosh with ILS, (C) Bullard, and (D) Bullard with ILS. ILS(手法制動)+Bullard可以減少插管引起的頸椎活動度 Watts ADJ et al.Anesthesiology 1997 87:1337,手法制動,手法制動,未制動,未制動,間接光纖喉鏡對頸椎活動影響,Cooper等比較了Bullard、Macinto

19、sh、 Miller喉鏡插管 目的：比較對頸椎活動、聲門暴露的影響 結(jié)果： 頭、頸椎后伸角度：Bullard組顯著低于另2組 聲門暴露：Bullard組100，另2組90 MILI的影響：Macintosh、 Miller的暴露受限，對Bullard影響較小,暴露聲門以及達(dá)到最好暴露時頭伸展 角度比較： Bullard顯著低于另2組,Cooper SD, et al.Anesth Analg, 1994,79:965,聲門暴露最佳時， Bullard、Macintosh導(dǎo)致的頸椎活動角度比較,基礎(chǔ)水平,Bullard,Macintosh,C0-1,C0-1,C0-1,Cooper SD, et

20、 al.Anesth Analg, 1994,79:965,間接喉鏡在頸椎制動中的應(yīng)用,G1ideScope視頻喉鏡：咽部結(jié)構(gòu)直接放大到顯示器 鏡片前端塑形成60角，減少暴露聲門的上提用力 口、咽、喉三軸線成角情況下仍清晰顯示喉部結(jié)構(gòu),間接喉鏡在頸椎制動中的應(yīng)用,Agro等比較了G1ideScope 與Macintosh在頸椎制動患者 中聲門暴露情況 對象：15名患者頸托固定 方法：誘導(dǎo)后先用Macintosh暴露， 然后再用G1ideScope暴露 結(jié)果： G1ideScope顯著降低聲門C-L分級,Agro F, et al.Br J Anesth.2003,90:705,間接喉鏡在頸椎制

21、動中的應(yīng)用,我們也在研究GlideScope喉鏡在頸椎制動患者中行氣管插管的應(yīng)用 40例患者采用MILI制動，隨機(jī)分為GlideScope 和Macintosh組 初步結(jié)果： GlideScope喉鏡 顯著降低C-L分級 插管成功率高于Macintosh 插管時間長于Macintosh 血流動力學(xué)影響大于Macintosh,間接喉鏡在頸椎制動中的應(yīng)用,08年A 導(dǎo)管置入（Tube）; 插管完成（Intubation） 沒有顯著差別（P0.05）,間接光纖喉鏡對頸椎活動影響,結(jié)論,喉罩對頸椎活動的影響,Kihara等研究了插管型喉罩對頸椎活動的影響 對象：頸椎病患者20例，術(shù)前有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 方

22、法： MILI制動，誘導(dǎo)后置入插管型喉罩（ILM），最后置入氣管導(dǎo)管 記錄： 基礎(chǔ)、ILM置入、導(dǎo)管置入、撤出ILM幾個階段頸椎活動度,Kihara S, et al. Anesth Analg, 2000,91:195,結(jié)果： ILM置入時，C0-5前屈1-1.6度 導(dǎo)管置入時，C0-4前屈1.4-3度 ILM撤出時，C0-3前屈平均1度 ILM及導(dǎo)管置入時， C0-3后移0.5-1mm 結(jié)論： ILM可以引起頸椎一定程度的活動 頸椎活動的方向與喉鏡插管時相反,喉罩對頸椎活動的影響,喉罩在頸椎制動患者中的應(yīng)用,Nileshwar等比較了ILM與Bullard喉鏡在頸椎制動患者中的應(yīng)用 對象:

23、MILI制動患者36例，隨機(jī)分為ILM 和Bullard組 目的:比較插管成功率和并發(fā)癥發(fā)生率(未比較對頸椎活動的影響),Nileshwar A, et al. Br J Anesth.2007,99:292,試插次數(shù)、插管成功率、插管時間比較（無顯著差別）,并發(fā)癥（咽喉疼痛、導(dǎo)管中血液）發(fā)生率比較（無顯著差別）,提示： ILM 可能同Bullard價值近似，適合頸椎制動患者的氣管插管,BL:Bullard IL :ILM,其他插管工具在制動患者中的應(yīng)用,Airtraq光導(dǎo)喉鏡：按口腔氣道解剖特征設(shè)計(jì) 不需移動患者的頭部以保持三條軸線平行 插管并發(fā)癥低，操作簡單易學(xué) Maharaj等比較了Ai

24、rtraq與Macintosh在MILI制動患者中插管的應(yīng)用,Maharaj CH, et al. Anesthesiology ,2007, 107:53,Airtraq,困難插管評分例數(shù)分布比較： 2分以上者Airtraq組顯著低于Macintosh組,對循環(huán)影響： Airtraq對血壓、心率影響小 鏡下C-L評分： Airtraq顯著低于Macintosh 提示： Airtraq適合頸椎制動患者的氣管插管,氣管造口對頸椎活動的影響,氣管造口適合插管失敗或禁忌插管的CSI 普遍認(rèn)為對于CSI患者是安全可靠的方法 Gerling 等研究了其對頸椎活動的影響 選擇C5-C6橫斷的尸體標(biāo)本行氣管

25、造口,Gerling MC, et al. J Emerg Med ,2001, 20:1,AP Displacement：前后移位 Axial Distraction：軸向分離 Angular Rotation：成角旋轉(zhuǎn),在氣管切開時，損傷段C5-C6都有明顯的前后移位和軸向分離，但是成角不明顯，其實(shí)際的臨床意義還不明確,CSI患者的氣道管理（二）,氣道管理的選擇,CSI患者氣道管理方式概覽,對于可疑CSI患者： Rosenblatt等問卷調(diào)查了ASA的會員 78考慮選擇清醒FOB氣管插管 其余選擇全麻誘導(dǎo)后直接喉鏡插管 Jenkins等調(diào)查加拿大麻醉醫(yī)師協(xié)會會員 67選擇清醒插管，其中63

26、選FOB 1/3選擇誘導(dǎo)后插管，多數(shù)選直接喉鏡,Rosenblatt SA, et al. Anesth Analg, 1998,87:153 Jenkins K, et al.Can J Anesth, 2002,49:850,Lord等對CSI患者氣管插管方式選擇的調(diào)查問卷,Lord SA, et al. Prehosp Disas Med,1994,9:44,Lord等同時做了一項(xiàng)回顧性研究，發(fā)現(xiàn)插管方式選擇的不同，與神經(jīng)功能的預(yù)后無明顯關(guān)系,CSI患者氣道管理方式概覽,多項(xiàng)調(diào)查顯示，對于CSI患者 多數(shù)北美國家的麻醉醫(yī)師愿意選擇FOB插管 但是不少被訪者承認(rèn)沒有完全掌握該技術(shù) 緊急或某

27、些情況下，還是經(jīng)常使用直接喉鏡 加拿大的部分醫(yī)師則傾向使用光棒插管,氣道控制對CSI患者預(yù)后影響,Meschino等回顧分析了454例CSI患者 氣管插管組:165例 直接喉鏡(22),經(jīng)鼻盲探(32),FOB(46) 未行插管組:289例 結(jié)果： 2組神經(jīng)功能惡化情況無顯著差別 不同插管方式對預(yù)后無明顯影響,Meschino A, et al. Can J Anesth, 1993,39:114,氣道控制對CSI患者預(yù)后影響,Rhee等分析了21例CSI患者，82在使用肌松藥后插管 未發(fā)現(xiàn)與插管相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 Scanell等回顧了81例CSI患者，58例為不穩(wěn)定骨折，均行經(jīng)口氣管插管

28、 插管前后神經(jīng)系統(tǒng)功能無顯著差別,Rhee KJ, et al. Ann Emerg Med, 1990, 19:511 Scanell G,Arch Surg,1993,128:903,氣道控制對CSI患者預(yù)后影響,不少研究和報(bào)道都認(rèn)為氣道控制對CSI患者神經(jīng)功能預(yù)后無明顯影響 但是這些研究樣本量較小，且多為回顧性研究 不能完全排除氣道控制對CSI患者的不良影響 尚需要大樣本多中心的隨機(jī)對照研究,CSI后直接喉鏡使用的爭議,CSI后直接喉鏡使用的爭議,診斷標(biāo)準(zhǔn),Mcleod等總結(jié)了直接喉鏡導(dǎo)致脊髓損傷的五條診斷標(biāo)準(zhǔn),Mcleod ADM, et al.Br J Anesth.2000,84:

29、705,CSI后直接喉鏡使用的爭議,Yaszemski MJ,et al.Spine.1990,15:538 Hastings RH, et al. Anesthesiology.1993,78:580 Yan K,et al.J Spine Cord Med.1997:20:230 Muchart DJ. Anesthesiology.1997,87:418 Farmer J,et al.J Spinal Disord.1998,11:192 Redl G. Anesthesiology.1998,89:126,有6篇報(bào)道，10例患者，懷疑直接喉鏡插管導(dǎo)致或加重CSI后神經(jīng)功能的繼發(fā)性損傷,CSI后直接喉鏡使用的爭議,CSI患者采用直接喉鏡插管導(dǎo)致脊髓繼發(fā)性損傷的報(bào)道多為個案報(bào)道 尚無直接證據(jù)證明二者聯(lián)系 因果關(guān)系難以確定，可能是 原發(fā)損傷嚴(yán)重 損傷自身進(jìn)展 前后評估差異,纖支鏡在CSI患者插管中的應(yīng)用,對于可疑SCI患者，麻