內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：皮質(zhì)醇增多癥

1、皮質(zhì)醇增多癥(Hypercortisolism,Cushings Syndrome),溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 顧雪疆,大綱要求,掌握：本癥臨床表現(xiàn)、診斷步驟以及ACTH 依賴性和非ACTH依賴性的鑒別診斷。 熟悉：皮質(zhì)醇分泌過多時的病理生理改變 以及本癥的病因分類。 了解：本癥不同病因時垂體和腎上腺的病 理改變，不同病因的治療原則。,球狀帶,束狀帶,網(wǎng)狀帶,胞膜,皮質(zhì),髓質(zhì),鹽皮質(zhì)激素 醛固酮,糖皮質(zhì)激素 可的松,兒茶酚胺,性激素,H-P-A axis,皮質(zhì)醇增多癥,定義： 由多種病因引起的以高皮質(zhì)醇血癥為特征的臨床綜合征，主要表現(xiàn)為滿月臉、向心性肥胖、痤瘡、紫紋、高血壓，繼發(fā)性糖尿病及骨質(zhì)疏

2、松等。 發(fā)病特點(diǎn)： 成人多于兒童，多發(fā)于20-45歲； 女性多于男性，男女比例約為1：3-8。,病因與分類,ACTH依賴性 垂體性Cushing綜合征 垂體ACTH腺瘤 垂體ACTH細(xì)胞增生 垂體ACTH癌 異源性ACTH綜合征 異源性CRH綜合征,ACTH非依賴性 腎上腺腫瘤 腎上腺腺瘤 腎上腺皮質(zhì)癌 腎上腺皮質(zhì)增生 腎上腺結(jié)節(jié)性增生 大結(jié)節(jié)性增生 原發(fā)性色素性結(jié)節(jié)性腎上腺病,病因和病理,垂體分泌ACTH過多(Cushings Disease) 占庫欣綜合征的65%-75%。 垂體ACTH微腺瘤（80%） 垂體ACTH大腺瘤（10%-20%） 雙側(cè)腎上腺增生 分泌大量皮質(zhì)醇 下丘腦功能紊亂

3、分泌過多CRHACTH分泌增加腎上腺增生 分泌F增多,ACTH,F,垂體ACTH瘤引起的Cushing綜合征,病因和病理,異位ACTH綜合征 垂體以外的腫瘤產(chǎn)生ACTH 刺激腎上腺皮質(zhì)增生 分泌大量皮質(zhì)激素 肺癌、胸腺癌和胰腺癌多見,病因和病理,異位ACTH綜合征,ACTH,F,異位ACTH,病因和病理,異位CRH綜合征 其他部位的腫瘤產(chǎn)生CRH 刺激垂體分泌大量ACTH 腎上腺皮質(zhì)分泌大量皮質(zhì)激素,病因和病理,異位CRH綜合征,ACTH,F,異位CRH,原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)腫瘤(腺瘤和腺癌) 自主分泌大量皮質(zhì)激素 不受垂體ACTH控制 瘤外和對側(cè)腎上腺皮質(zhì)萎縮,病因和病理,病因和病理,原發(fā)性腎上

4、腺皮質(zhì)腫瘤(腺瘤和腺癌),ACTH,F,不依賴ACTH的雙側(cè)小結(jié)節(jié)性增生或小結(jié)節(jié)性發(fā)育不良 原發(fā)性色素性結(jié)節(jié)性腎上腺病 Carney綜合征 不依賴ACTH的腎上腺大結(jié)節(jié)性增生 ACTH以外的激素、神經(jīng)遞質(zhì)受體異位表達(dá)有關(guān) 抑胃肽（GIP）、黃體/絨毛促性腺激素（LH/HCG）,病因和病理,病因和病理,醫(yī)源性皮質(zhì)醇增多癥,ACTH,F,醫(yī)源性皮質(zhì)醇,病理生理和臨床表現(xiàn),脂代謝障礙 脂肪動員和合成都加快 脂肪重新分布 向心性肥胖(truncal obesity) 滿月臉(moon face, facial fullness) 水牛背,病理生理和臨床表現(xiàn),蛋白質(zhì)代謝障礙 蛋白質(zhì)分解增強(qiáng)，負(fù)氮平衡：肌

5、肉萎縮 皮膚彈力纖維的斷裂 皮膚菲薄，易起淤斑、紫紋(striae),病理生理和臨床表現(xiàn),糖代謝異常 促進(jìn)糖異生、拮抗胰島素 糖耐量減退、糖尿病,病理生理和臨床表現(xiàn),電解質(zhì)紊亂 潴鈉、排鉀 浮腫、低血鉀（幾乎所有的異位ACTH綜合征及腎上腺皮質(zhì)癌 都伴有低鉀血癥） 高血壓 抗感染能力下降,病理生理和臨床表現(xiàn),造血系統(tǒng)改變 刺激骨髓 多血質(zhì)外貌 (plethora) 性功能障礙 雄激素過多，促激素下降 月經(jīng)不規(guī)則，多毛，男性化表現(xiàn),病理生理和臨床表現(xiàn),神經(jīng)、精神障礙 皮膚色素沉著：大量的ACTH、B-LPH、N-POMC 骨質(zhì)疏松：降低骨膠原轉(zhuǎn)化,臨床表現(xiàn),向心性肥胖 95.1 高血壓 88.9

6、 多血質(zhì) 80.4 多毛 77.9 月經(jīng)紊亂 76.7 痤瘡 76.1,紫紋 73.2 色素沉著 46.0 感染 35.5 浮腫 34.9 背痛 20.4 ,生化檢查,一、高皮質(zhì)醇血癥的確診 1、24h尿游離皮質(zhì)醇(UFC)測定 結(jié)果的判定 正常：130304nmol/24h Cushing 304nmol/24h 多次UFC正常，不太可能是Cushing UFC升高還可見于憂郁 (40%),生化檢查,2、血、唾液皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律消失 是Cushing綜合征的特征 午夜(sleeping)血F更有意義 8am 165441 nmol/L 4pm 55248 nmol/L 12pm 55138 n

7、mol/L *當(dāng)血皮質(zhì)醇濃度早晨高于正常，晚上不明顯 低于早晨，即表示節(jié)律消失,正常人,庫欣病患者,24:00 08:00 16:00,正常人和庫欣患者的血F晝夜節(jié)律,24:00 08:00 16:00,生化檢查,3、午夜1mg DX抑制試驗(yàn)(DST) 最常用的排除性篩查方法 血F 3.6-7.2ug/dl(70200nmol/L) 正常 10 ug/dl 血F1.8ug/dl(50nmol/L)可排除Cushing,生化檢查,4、小劑量DX(2mg)抑制試驗(yàn) 先留24小時尿和血F作為對照 DX 0.5mg q6h 或0.75 mg q8h X 2天 每天測 24h UFC和血F 正常：抑制率

8、 50% 庫欣：抑制率 50%,生化檢查,二、Cushing綜合征的病因診斷： 1、大劑量DX(8mg)抑制試驗(yàn) 先留24小時尿和血F作為對照 DX 2mg q6h X 2天 每天測 24h UFC和血F 垂體性：抑制率 50% 腎上腺性和異位性病變：抑制率 50%,生化檢查,2、血漿ACTH測定 ACTH增高，ACTH依賴性： 垂體瘤、下丘腦功能紊亂 異位ACTH綜合征 異源性ACTH或CRH分泌 ACTH降低，ACTH非依賴性： 腎上腺瘤、癌、,0 50 100 150 300 700 2000 1200 血ACTH(pg/ml),庫欣病,腎上腺瘤,異位ACTH,正常范圍,各種原因的庫欣綜

9、合征的的血漿ACTH,診斷和鑒別診斷,診斷 臨床表現(xiàn) 生化檢測 血、尿皮質(zhì)醇升高 晝夜節(jié)律消失 不被小劑量DX抑制 影像學(xué)依據(jù),病因診斷,垂體性(Cushing病) 起病隱匿、發(fā)展慢 可被大劑量DXM抑制 垂體CT、MRI提示病變 雙側(cè)腎上腺輕度增生 巖下竇靜脈采血測定ACTH與外周血 比值。,病因診斷,腎上腺腺瘤/癌 腺瘤：癥狀逐漸出現(xiàn)，無色素沉著 腺癌：發(fā)展快，雄激素過多癥狀明顯 血ACTH偏低或降低 皮質(zhì)激素不被大劑量DX抑制 CT和MRI結(jié)果,病因診斷,異位ACTH綜合征 病情發(fā)展迅速，典型Cushing癥狀少，腫瘤本身癥狀多 血ACTH更高 皮質(zhì)醇不被大劑量DXM抑制 影像學(xué)檢查,垂

10、體MRI,垂體MRI,腎上腺CT,胸部X片,胸部MRI,腎上腺CT,鑒別診斷單純性肥胖,類似點(diǎn)： 體胖、輕度向心性肥胖、月經(jīng)紊亂、腹部條紋、痤瘡等 UFC可升高,鑒別點(diǎn)： 皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律存在 小劑量DX可以抑制,鑒別診斷 2型糖尿病,類似點(diǎn)： 高血壓、肥胖、糖耐量減退、尿皮質(zhì)醇偏高,鑒別點(diǎn)： 無Cushing綜合征表現(xiàn) 皮質(zhì)激素晝夜節(jié)律正常,鑒別診斷酗酒,類似點(diǎn)： 癥狀相似 血、尿皮質(zhì)醇升高 小劑量DX不能抑制,鑒別點(diǎn)： 戒酒一周，生化異常消失,鑒別診斷憂郁,類似點(diǎn)： 尿F升高 不被小劑量DXM抑制,鑒別點(diǎn)： 無Cushing綜合征臨床表現(xiàn),擬診庫欣,24h尿 F，血F晝夜節(jié)律，小劑量DX抑制試驗(yàn),正常,異常,確診庫欣,假庫欣,憂郁、酗酒,排除庫欣,進(jìn)一步檢查,庫欣綜合征的診斷步驟,庫欣綜合征的診斷步驟確診庫欣,Pathways to the diagnosis of CS.,手術(shù)治療 藥物治療 放療,治 療,藥 物,皮質(zhì)激素合成抑制劑 OP-DDD，雙氯苯三氯乙烷:束狀帶、網(wǎng)狀帶萎縮 美替拉酮：11羥化酶 氨基導(dǎo)眠能：膽固醇-孕烯醇酮 酮康唑：,藥 物,神經(jīng)調(diào)節(jié)劑 溴隱亭 賽庚啶 丙戊酸