內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：原發(fā)性醛固酮增多癥

1、原發(fā)性醛固酮增多癥Primary aldosteronism,溫州醫(yī)學(xué)院附一院內(nèi)分泌科 朱虹,原發(fā)性醛固酮增多癥定義和患病率,定義（掌握） 腎上腺皮質(zhì)分泌過多醛固酮 導(dǎo)致潴鈉排鉀 腎素-血管緊張素的活性受抑制 臨床表現(xiàn)為高血壓和低血鉀的綜合癥群,患病率,約占同期高血壓病患者的0.4%-2%，男女比例為1：1.3，以30-50歲為最多見 所有高血壓的患者進(jìn)行篩查，原醛占10,病因和臨床類型,腎上腺醛固酮腺瘤 （熟悉） 特發(fā)性醛固酮增多癥 （熟悉） （原發(fā)性腎上腺增生） 糖皮質(zhì)激素可治性（抑制性）醛固酮增多癥GRA 醛固酮癌 迷走的分泌醛固酮組織（分泌醛固酮的異位腫瘤）,腎上腺醛固酮腺瘤,腎上腺皮

2、質(zhì)球狀帶腺瘤(約占6085%左右) 單一腺瘤最多見，雙側(cè)或多發(fā)性腺瘤僅占1% 左多于右，女多于男 直徑12cm,包膜完整，切面金黃色 對(duì)血漿腎素變化一般無反應(yīng) 少數(shù)為腎素反應(yīng)性腺瘤,特發(fā)性醛固酮增多癥(IHA),約占1540% 雙側(cè)腎上腺增生 病因：對(duì)AT-II的反應(yīng)性增強(qiáng) 血清素介導(dǎo) ACEI試驗(yàn)陽性（可使Ald降低） 賽庚啶試驗(yàn)陽性,原發(fā)性腎上腺增生(PHA),介于APA與 IHA間 病理表現(xiàn)為腎上腺皮質(zhì)結(jié)節(jié)狀增生 生化與腺瘤相似 RAS系統(tǒng)對(duì)直立位，限鈉，利尿劑，高鈉等試驗(yàn)均無反應(yīng) 單側(cè)或部分腎上腺切除后高血壓低血鉀消除,糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥(GSH),青少年起病，家族發(fā)病傾向

3、或散發(fā)（常，顯遺傳） 11B羥化酶基因5端調(diào)控序列與醛固酮合成酶基因的編碼序列融合 表達(dá)在束狀帶、受ACTH調(diào)控、能合成醛固酮 血Ald與血ACTH水平一致 地塞米松可抑制 腎上腺呈大小結(jié)節(jié)樣增生,醛固酮癌,少見 可分泌多種激素：糖皮質(zhì)激素、雄激素 瘤體大，伴出血、壞死,迷走的分泌醛固酮組織,分泌醛固酮的異位腫瘤 少見,醛固酮的生理作用,1、對(duì)腎臟的作用： 促進(jìn)鈉、水的重吸收，增加鉀、氫的排出。潴鈉：有逸脫 可能與心鈉肽有關(guān) 排鉀：無逸脫 2、對(duì)腎外的作用： 對(duì)胃腸道、唾液腺、汗腺有潴鈉排鉀作用,醛固酮的生理作用,3、對(duì)血壓的作用： 潴鈉使細(xì)胞外液增加、血容量增加 潴鈉使小動(dòng)脈壁鈉水含量增加、

4、管腔半徑縮小，血管對(duì)去甲腎上腺素反應(yīng)加強(qiáng) 4、對(duì)酸堿平衡、電解質(zhì)的影響 細(xì)胞內(nèi)鉀離子丟失后，鈉氫較換增加、造成堿中毒 堿中毒時(shí)細(xì)胞外液游離鈣減少，加上醛固酮促進(jìn)尿鎂排出-肢端麻木、手足抽搐,原醛的病理生理,高血、尿醛固酮 高血壓 高尿鉀 低血鉀 低腎素活性 低血管緊張素 堿血癥,臨床表現(xiàn) （掌握）,高血壓 見于98%患者， 隨病程增加逐漸加重一般呈良性過程 用一般降壓藥無明顯療效 高尿鉀 低血鉀 肌肉：肌無力，軟癱，周期性麻痹 心臟：心電圖異常（U波、Q-T間期延長(zhǎng)、T波改變），心律失常（常見陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速） 腎臟：腎小管空泡變性（多尿、夜尿增多），尿路感染 其他 手足抽搐、肌肉痙攣，糖

5、耐量異常,實(shí)驗(yàn)室檢查 （掌握）,血尿電解質(zhì)測(cè)定:尿鉀增加判斷 血鉀25mmoL/24h 血鉀20mmoL/24h 測(cè)定前停服利尿劑24周 血尿酸堿度測(cè)定：堿血癥、尿PH中性或偏堿 低血鉀、高血鈉（正常高限或略高于正常）,實(shí)驗(yàn)室檢查 （掌握）,低腎素-低血管緊張素II-高醛固 醛固酮/腎素 30，提示可能； 50，具有診斷意義,實(shí)驗(yàn)室檢查（熟悉）,臥立位試驗(yàn)：立位并肌注速尿 立位 腎素-血管緊張素-醛固酮 正常人： 高 高 高 醛固酮瘤： 低 低 低 特醛： 輕高 輕高 高于正常人 注明：與臥位相比,診 斷,篩選試驗(yàn):高血壓病人伴有 自發(fā)性低血鉀(血鉀3.5mmol/L) 中度嚴(yán)重低血鉀(血鉀3

6、.0mmol/L) 服用常規(guī)劑量利尿劑發(fā)生嚴(yán)重低血鉀 停用利尿劑4周內(nèi)血鉀不能恢復(fù) 除外其他繼發(fā)原因的難治性高血壓 但血鉀正常并不能除外原醛,原醛的診斷-定性診斷（掌握）,原醛的診斷5要素： 1、高血壓 2、高血尿醛固酮且不被高鈉所抑制 3、低腎素活性且不被低鈉、直立位或速尿所激發(fā)。 4、 低血鉀同時(shí)伴高尿鉀（為非必須條件） 5、正常血皮質(zhì)醇,原醛的診斷-定位診斷,主要須區(qū)分腺瘤和增生性原醛 鑒別要點(diǎn)： 一、動(dòng)態(tài)試驗(yàn) 1、一般臨床表現(xiàn) 2、立-臥位實(shí)驗(yàn) 3、賽庚啶實(shí)驗(yàn) 4、地塞米松抑制試驗(yàn) 5、血漿18-羥皮質(zhì)類固酮水平 6、雙側(cè)腎上腺靜脈插管取血測(cè)定醛固酮,二、影像學(xué)檢查 1、B超 2、 1

7、31碘化膽固醇腎上腺掃描 3、 腎上腺薄層CT或MRI 三、腎上腺靜脈血激素測(cè)定,原醛的診斷-鑒別診斷 （了解）,一、伴高血壓、低血鉀的繼醛 1、分泌腎素的腫瘤 2、惡性高血壓 3、腎動(dòng)脈狹窄 4、一側(cè)腎萎縮,原醛的診斷-鑒別診斷 （了解）,二、非醛固酮所致鹽皮質(zhì)激素過多綜合癥 1、真性鹽皮質(zhì)激素過多綜合征 17-羥化酶缺陷(17-OHD): 雄激素合成受阻 糖皮質(zhì)激素合成受阻 鹽皮質(zhì)激素合成亢進(jìn),11-B羥化酶缺陷(11B-OHD),雄激素合成亢進(jìn) 糖皮質(zhì)激素合成受阻 鹽皮質(zhì)激素前體合成亢進(jìn),2 、表象性鹽皮質(zhì)激素過多綜合征AME,先天性11B-羥類固醇脫氫酶(11B-HSD)缺陷 腎小管上

8、皮細(xì)胞處GR與MR結(jié)構(gòu)相近,皮質(zhì)醇不能滅活時(shí)可作用于MR,引起鹽皮質(zhì)激素過多的臨床表現(xiàn) 尿17H,游離皮質(zhì)醇降低 尿17H/游離皮質(zhì)醇降低,三、Liddle綜合征,常染色體顯性遺傳:腎小管上皮細(xì)胞鈉通道異常 高血壓、低血壓、低腎素、低醛固酮 對(duì)安體舒通無效 氨苯蝶啶有效100mg tid-50mg bid,原醛的診斷-鑒別診斷,四、庫欣綜合征伴高血壓、低血鉀 五、服用甘草和生胃酮(抑制11-B羥類固醇脫氫酶的活性）引起高血壓、低血鉀 六、失鹽性腎病,治療 （熟悉）,手術(shù)治療 腎上腺醛固酮腺瘤 原發(fā)性腎上腺增生 醛固酮癌 分泌醛固酮的異位腫瘤 藥物治療：安體舒通 特發(fā)性醛固酮增多癥 糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥,治 療,術(shù)前準(zhǔn)備藥物治療 一般用安體舒通和鈣通道阻斷劑治療2周，要求血鉀正常，血壓接近正常。 藥物治療 安體舒通 心痛定 ACEI 米托坦 氨基導(dǎo)眠能 酮康唑 糖皮質(zhì)激素 順鉑,Thank you,醛固酮分泌的調(diào)節(jié),調(diào)節(jié)醛固酮分