低血糖診斷思路

1、低血糖診斷思路,定義 分類 臨床表現(xiàn) 葡萄糖的代謝 葡萄糖的激素調(diào)節(jié) 能量守恒定律：攝入與消耗 低血糖診斷思路 胰島素瘤特點,內(nèi)容,成人： 2.8mmol/l (50mg/dl) 2天內(nèi)足月新生兒：1.8mmol/l (30mg/dl) 糖尿病患者： 3.9mmol/l (70mg/dl ）,低血糖定義,低血糖反應(yīng)：有臨床癥狀，血糖多低，但亦可不低。 低血糖：血糖低，多有癥狀，但亦可無。 低血糖癥：既有血糖低，又有臨床癥狀,低血糖的三種情況,葡萄糖動力學(xué)（葡萄糖生成不足，葡萄糖利用過多） INS水平（高，低） 病因?qū)W（內(nèi)源性，外源性） 年齡（成年人，嬰幼兒，） 患者臨床特征（健康或疾病狀態(tài)）

2、時間（空腹，餐后） 病變（器質(zhì)性，功能性）,低血糖分類,低血糖臨床表現(xiàn),自主神經(jīng)系統(tǒng) 癥狀 饑餓感，出汗， 憂慮不安，感覺異常， 心悸，震顫 體征： 面色蒼白 心動過速 脈壓增寬,神經(jīng)性低血糖 癥狀 虛弱，乏力，頭暈，頭痛，意識模糊，行為異常，認(rèn)知障礙，視物模糊，復(fù)視 體征: 中樞性失明 低體溫， 癲癇樣發(fā)作， 昏迷,升糖激素 生長激素 糖皮質(zhì)激素 甲狀腺激素 兒茶酚胺 胰高血糖素 降糖激素 胰島素,調(diào)節(jié)血糖激素,是否是低血糖定性診斷 低血糖的特點 低血糖的病因，部位-定位診斷,低血糖診斷思路,Whipple三聯(lián)癥 低血糖診狀 血糖2.8mmol/l 進餐或靜脈注射葡萄糖癥狀緩解。,是否是低血

3、糖,一般狀況不好或藥物所致 1. 藥物 Insulin or insulin 促泌劑 酒精 其他 2. 嚴(yán)重疾病 肝衰, 腎衰, 心衰 膿毒血真，敗血癥 (包括瘧疾) 營養(yǎng)不良 3. 升糖激素不足 皮質(zhì)醇 胰高血糖素 and 腎上腺素 (胰島素不足糖尿病) 4.非胰島細(xì)胞瘤,一般狀況好 5. 內(nèi)源性高胰島素血癥 功能性 -cell 異常(胰島細(xì)胞增生) 非胰源性低血糖 胃旁路術(shù)后低血糖 胰島素自身免疫綜合癥 胰島素抗體 胰島素受體抗體 胰島素促泌劑 其他 6. 意外、故意, or 蓄意低血糖,低血糖的原因,臨床常見低血糖病因依次為,糖尿病治療方案不恰當(dāng) 早期糖尿病 功能性低血糖 腫瘤患者，IC

4、U病房患者 腎上腺皮質(zhì)功能減退 器質(zhì)性低血糖,糖尿病患者低血糖原因,醫(yī)生與患者是否信任？,醫(yī)生與患者是否目標(biāo)一致？,患者方面 未受糖尿病教育，不認(rèn)同 非糖尿病飲食 運動與飲食不匹配 進食主食過少 活動量大。 未及時進餐 血糖控制目標(biāo)與醫(yī)生不同 隨血糖調(diào)整飲食 經(jīng)濟原因,醫(yī)生方面 是否糖尿病教育 是否執(zhí)行 是否改變生活方式 是否綜合治療，兼顧血糖，血壓，血脂，腰圍，體重，尿酸，基礎(chǔ)疾病 是否是最小有效胰島素劑量 治療方案是否合理 是否隨診，及時調(diào)整 患者是否能長期接受等,內(nèi)源性胰島素增多 空腹血糖低于2.8mmol/L時， 同步血胰島素水平大于3uiu/ml（18pmol/l） C肽大于0.6n

5、g/ml有助于診斷（0.2nmol/l）,低血糖指南,5hOGTT試驗,胰島素/血糖比：正常0.3(Uu/ml /mg/dl) 胰島素釋放指數(shù)胰島素100/（血糖-30） (Uu/ml /mg/dl) 正常人50，正常肥胖者100 胰島素瘤患者150 胰島素單位:1Uu/ml=6pmol/l 血糖：18mg/dl=1mmol/l,胰島素釋放指數(shù),誘發(fā)低血糖，測胰島素 方法：饑餓2472 小時，癥狀發(fā)作時立即取血測血糖和胰島素水平，并進食或靜脈注射葡萄糖以終止試驗。（正常人血糖 3.3mmol/l，血漿胰島素水平下降） 結(jié)果：小時12 24 36 48 72 低血糖 (%) 33 65 84 9

6、3 99,饑餓實驗,高胰島素血癥的鑒別,胰島素 C-肽 胰島素 胰島素抗體 受體抗體 外源性 可 內(nèi)源性 胰島素瘤 磺脲藥過量 自身免疫性 胰島素抗體 受體抗體 ？ ,胰腺CT 早期其敏感性僅21% 多層螺旋CT雙期薄層掃描定位準(zhǔn)確性已達86.1% 胰腺MR 敏感度為37% 71%， 胰腺灌注CT 檢查率提高到95%以上 奧曲肽顯像 胰島素瘤定位陽性率為47% 胰島素瘤可表達SSR2 超聲內(nèi)鏡 陽性率可達80%90% 腹膜后脂肪肥厚，胰尾受限,胰島素瘤的定位診斷,85% 90%的胰島素瘤為單發(fā) 大多數(shù)體積較小，直徑1.02.5 cm。約80%者小于2 cm 在胰腺內(nèi)發(fā)生時并無特點，即胰腺頭、體、尾各部位腫瘤發(fā)生率大致相等 另外有少數(shù)胰島素瘤可異位于胰腺外，最常見于十二指腸,胰島素瘤,實驗室檢查結(jié)果 空腹血糖 2.8mmol/l，胰島素/血糖 0.3，胰島素釋放指數(shù)常150，胰島素原比