傷口的分類及處理_123.ppt

1、傷口的分類及處理原則,2015-1-27,目錄,皮膚的結(jié)構(gòu)及功能 傷口的損傷和分期 傷口的類型 傷口處理的方法,皮膚的結(jié)構(gòu)和生理,概述 皮膚是全身最大的器官，占體重的16%，約有3-4公斤。 成人皮膚總面積約1.86平方米，PH值約4.5-5.5，為酸性，這種酸性為皮膚的獨(dú)特性，使皮膚能維持正常的功能。 表皮厚度由0.05厘米-0.8厘米不等，如腹部和眼皮的表皮很薄，而腳底及手掌表皮較厚。,皮膚的結(jié)構(gòu),表皮層5.角質(zhì)層、4.透明層、3.顆粒層、2.棘皮層、1.生發(fā)層或基底層 真皮層 毛細(xì)血管網(wǎng)、毛囊、神經(jīng)末梢、汗腺 皮下組織 脂肪、真皮下血管網(wǎng)、疏松結(jié)締組織(淺筋膜層),皮膚結(jié)構(gòu)及功能,皮膚的

2、功能,維持身體形象 感覺 保護(hù) 體溫調(diào)節(jié) 免疫 幫助維生素D形成,什么是傷口？,傷口：正常皮膚組織在外界致傷因子的作用下所致的損害，皮膚完整性遭到破壞，伴有一定量正常組織的丟失；同時(shí)，皮膚的正常功能受損。 復(fù)合傷口：皮膚完整性受損，并累及肌肉，骨骼及內(nèi)部器官的深傷口,傷口的損傷和分期,傷口愈合的過程,可按時(shí)間先后發(fā)生分為三個(gè)階段，但事實(shí)上每一個(gè)階段的發(fā)生都是彼此重疊的，難以清楚地區(qū)分傷口愈合過程為三個(gè)獨(dú)立的階段。 到傷口疤痕的平滑及回復(fù)組織最大韌度，傷口愈合的過程可為1-3年。,傷口愈合的分期,炎性期/清創(chuàng)期,臨床現(xiàn)象 組織受傷后立刻局部有紅、腫、熱、痛現(xiàn)象，可維持至第3天 組織生理變化： 1

3、 微血管收縮：止血，傷口腫脹 2 血管舒張期：肥大細(xì)胞釋放組織胺炎癥反應(yīng) 3 白細(xì)胞游移期：抗菌 4 單核白細(xì)胞轉(zhuǎn)為巨噬細(xì)胞期：吞噬細(xì)菌、壞死物 5 滲出的血清液中出現(xiàn)溶酶體酶，能消化分解壞死組織、結(jié)痂物及細(xì)菌 該期也可稱為保衛(wèi)期，主要是經(jīng)由止血、白細(xì)胞的出現(xiàn)清除傷口臟物及避免細(xì)菌的侵入，而建立一干凈的傷口床以利于第二階段的發(fā)生。 如傷口床干凈，大約維持3-4天，如傷口有感染或有壞死物，則炎癥期會(huì)延長使傷口愈合延遲。,炎性期/清創(chuàng)期,該期傷口愈合延遲原因 1）中性粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞能力有限，無法完全清除傷口過多細(xì)菌 2）中性粒細(xì)胞壽命很短，死亡后就成為傷口的滲液或膿液,肉芽期/修復(fù)器,肉芽期出現(xiàn)

4、于傷后第1- 4天，可長至3周 當(dāng)傷口清潔后，漸漸先有肉芽組織、血管及膠原蛋白的出現(xiàn) 肉芽組織的出現(xiàn)：肉芽組織是指新血管和膠原蛋白的合成，產(chǎn)生新的結(jié)締組織漸漸地填滿開放的傷口 臨床現(xiàn)象：肉眼觀，肉芽組織呈現(xiàn)出鮮紅如牛肉顏色的組織，表示新血管的形成，血流足夠并有新的膠原蛋白合成 開放性傷口的閉合及被瘢痕組織所填滿有賴于膠原蛋白的合成，其中纖維母細(xì)胞起著重要的作用，它負(fù)責(zé)膠原蛋白及其它結(jié)締組織的合成。,肉芽組織圖,上皮形成期,傷口表面被上皮增生覆蓋，最后傷口縮合；也可同時(shí)發(fā)生 傷口的收縮閉合 臨床現(xiàn)象：肉芽組織的出現(xiàn)和傷口收縮閉合是相互協(xié)同幾乎同時(shí)發(fā)生的 表皮增生 臨床現(xiàn)象：一般在受傷12小時(shí)內(nèi)就

5、已慢慢出現(xiàn)表皮增生的現(xiàn)象，漸漸肉芽組織的外圍出現(xiàn)了一層很薄閃亮如銀的表皮層。即使在傷口愈合后，這層新表皮層也需數(shù)年時(shí)間才能漸漸變成與周圍正常皮膚相似的顏色。,成熟期,為傷口愈合的最后一階段，大約受傷后3周到好幾年的時(shí)間 -臨床現(xiàn)象：肉眼觀，瘢痕逐漸收縮、變薄及變淡，感覺上瘢痕也漸變?yōu)槿彳?、光?-細(xì)胞層活動(dòng)現(xiàn)象：包括血管的萎縮及膠原蛋白的重組。 A. 血管的萎縮：肉芽組織由鮮紫紅色變?yōu)轷r紅、淺紫紅及至淡粉紅色，最后與周圍皮膚類似的著色；表皮細(xì)胞的顏色變化也如此，可持續(xù)6月到數(shù)年。 B. 膠原蛋白的重組：不規(guī)則或排列不整齊的膠原蛋白纖維漸由新合成的較規(guī)則有彈性的膠原蛋白纖維所取代，該過程不斷進(jìn)行

6、，直到瘢痕組織漸變?nèi)彳?、淺色、平滑及有序，約需12-15月時(shí)間。這種重新組合的過程不停地進(jìn)行數(shù)年，但傷口組織的強(qiáng)韌度只能回復(fù)到原來的80%。,傷口愈合的過程,三期重疊 炎性反應(yīng)期：傷口反應(yīng)直到3-4天 肉芽期：第1-14天 上皮期：第3-4天到第21天,成熟期,傷口的分類方法,按手術(shù)的不同性質(zhì)分類：四種三類,清潔傷口 清潔污染傷口 污染傷口 感染傷口,清潔傷口,無發(fā)炎現(xiàn)象 未進(jìn)入消化道、生殖道、泌尿道。 完全縫合的傷口；若有引流，則采用密封式引流者。 非穿刺性的傷口,清潔污染傷口,進(jìn)入呼吸道、消化道、生殖道、泌尿道等管道，而無特殊污染的手術(shù)傷口。 無感染性的膽道、闌尾、引導(dǎo)、口咽的手術(shù)傷口。

7、手術(shù)過程中沒有明顯的污染,污染傷口,開放性的、新的、意外性的傷口。 腸胃道內(nèi)容物有明顯溢出、手術(shù)過程有明顯的污染者。 有急性發(fā)炎，但未化膿,感染傷口,有壞死組織的外傷傷口。 內(nèi)臟穿孔。 己有感染的傷口,四種三類,按傷口性質(zhì)分類,時(shí)間-急性傷口,突然形成且愈合較快的傷口 通常為I期愈合 如：擇期手術(shù)傷口,慢性傷口,各種原因形成的創(chuàng)面，經(jīng)8周治療未能愈合 生化指標(biāo)： 總蛋白，白蛋白減少 腫瘤壞死因子，蛋白酶 ，白細(xì)胞介素I，白細(xì)胞介素6升高,顏色,紅，黃，黑及混合型,紅色創(chuàng)面,可能處于創(chuàng)面愈合過程中的炎性期，增生期或成熟期涵蓋傷口愈合過程的任何階段,黃色創(chuàng)面,包括的顏色從黃色到白色以及灰色，主要是

8、黃色的脂肪，白色或灰色的肌腱 是感染創(chuàng)面或含有纖維蛋白的腐痂，無愈合的趨向。此階段，濕潤環(huán)境有利于細(xì)菌增殖，易發(fā)感染，影響愈合的時(shí)間和質(zhì)量,重點(diǎn)：清除壞死組織， 控制細(xì)菌感染,黑色創(chuàng)面,全層皮膚壞死形成的厚而干的焦痂 顏色范圍包括：黑棕色，棕褐色 含有壞死組織，無愈合趨向,重點(diǎn)： 清除壞死焦痂和黃色的壞死脫落物 保護(hù)創(chuàng)面,創(chuàng)面愈合過程,黑,黃,紅,慢性創(chuàng)面也同樣重復(fù)這過程 只是可能同時(shí)存在黑，黃，紅的情況,傷口程度分類方法,國際造口治療協(xié)會(huì)及美國國家壓瘡學(xué)會(huì)共同制定 適用于各類傷口,皮膚的結(jié)構(gòu)的功能 傷口的損傷和分期 傷口的類型 傷口處理的方法,目錄,傷口護(hù)理的總原則,傷口的良好修復(fù)依賴于合理

9、的傷口處理，目的是盡可能在短時(shí)間內(nèi)閉合傷口，完成再上皮化。 清除刺激原 清除壞死組織 預(yù)防和控制感染 保護(hù)傷口以及周圍組織 為傷口愈合提供一個(gè)濕潤的環(huán)境 控制流出的液體和氣體 使病人感到舒適,傷口處理的基本原則,減少或去除導(dǎo)致傷口不能愈合的局部因素 改善或去除傷口不能愈合的全身因素，提供全身支持治療 適當(dāng)?shù)木植恐委?外科清創(chuàng) 敷料 藥物,現(xiàn)臨床傷口處理流程,傷口的處理,急性傷口 目標(biāo)：減少并發(fā)癥的發(fā)生，恢復(fù)原有的功能，減少瘢痕形成 慢性傷口 原則：找出影響傷口愈合的因素，按照傷口的程度分類法來評(píng)估慢性傷口的狀態(tài),傷口的基本治療-第一步:止血,目的： 避免大量血流失 刺激傷口愈合過程的開始 避免

10、血腫發(fā)生，造成感染而延遲傷口愈合,傷口的基本治療-第二步:清潔傷口,目的： - 除去細(xì)菌、異物或壞死組織 - 避免細(xì)菌感染，促進(jìn)新細(xì)胞的增生 - 清潔傷口時(shí)，不應(yīng)使健康細(xì)胞受損 注意： - 盡量避免下列清潔消毒劑于清潔傷口的沖洗中 - 若有必要用于感染或污染的傷口中，一定需稀釋后作沖洗用，且沖洗后一定要用生理鹽水（或林格氏液）完全沖洗干凈，以避免傷口的健康細(xì)胞受破壞而影響傷口愈合 這些消毒液常見有： 肥皂水、雙氧水（H2O2）、碘酒、醋酸、達(dá)金氏液（Dakins solution)等,傷口的基本治療-第三步:清創(chuàng)術(shù),目的：除去異物、結(jié)痂及壞死組織 方法： 1）外科手術(shù)：很有效，但疼痛且連健康組

11、織一起除去，花費(fèi)高 2）沖洗法：有效，但需輕柔的沖洗，避免傷害到健康細(xì)胞(如燒傷病人的軟化或去除壞死組織) 3）連續(xù)性傷口沖洗：針對(duì)某些感染的傷口，深部傷口。 4）局部抗生素的應(yīng)用：如傷口細(xì)菌培養(yǎng)數(shù)=105，一般使用口服或全身性抗生素，如傷口只有菌集（或污染），傷口細(xì)菌培養(yǎng)數(shù)=105，可局部使用抗生素，常用的有： 新霉素：針對(duì)G（+）菌及G（）菌，可幫助表皮愈合 AGSD（磺胺嘧啶銀）：同上，常用于燒傷病人. Mupirocin（莫匹羅星）：針對(duì)金葡菌及鏈球菌，對(duì)傷口愈合無明顯作用 慶大霉素：針對(duì)G（）菌，但易產(chǎn)生抗藥性，對(duì)傷口愈合作用不明 5) 超聲清創(chuàng)。,傷口清創(chuàng)方法,外科清創(chuàng)（剪刀、手術(shù)

12、刀、鋒利勺、刮器） 機(jī)械清創(chuàng)（傷口清洗和傷口浴，水下低頻超聲波處理、聚氨酸酯類軟性泡沫復(fù)合物產(chǎn)品等） 酶清創(chuàng)（蛋白質(zhì)、肽類） 自溶性清創(chuàng)（內(nèi)活性傷口敷料：比如水膠體、水凝膠、） 生物清創(chuàng),3 個(gè)基本要求: 可在傷口表面保持一定的濕度 半通透封閉系統(tǒng) 增加傷口表面濕度 表面張力 可在傷口表面保持少量滲液 可控制水分的吸收和蒸發(fā) 物理(功能單位)吸收 化學(xué)吸收 具有通透性的表層 (蒸發(fā)) 壓力下保持液體的能力 水分子與親水性多聚網(wǎng)結(jié)合 大小不同的功能單位,有效的滲液管理,傷口的基本治療-第四步:關(guān)閉傷口,- 一期愈合：用于很少組織損失且干凈的外科手術(shù)傷口，用縫線、膠布、外科釘?shù)仁箓陂]合 - 延遲

13、一期愈合：常用于已感染或有可能被感染的傷口。通常需先作創(chuàng)面調(diào)理（如沖洗、清創(chuàng)、引流直至傷口滲出很少且干凈有肉芽出現(xiàn)，再縫合。如糞便感染的腹部傷口 - 二期愈合：若傷口已有細(xì)菌感染，或仍有滲液需慢慢引流或清創(chuàng)時(shí)，則讓傷口開放，用敷料填塞引流或清創(chuàng)，直至健康的肉芽增生、傷口縮合及表皮增生直至完全愈合，這種愈合過程較慢，不經(jīng)外科手術(shù)。常用于慢性傷口、褥瘡、免疫力低或無法忍受外科手術(shù)的病人。 - 皮膚移植和皮瓣手術(shù)：通過外科手術(shù)來關(guān)閉廣泛部分皮層或全皮層損失傷口的皮膚重建，常用于燒傷、骶骨褥瘡及下肢靜脈潰瘍的病人。,一期愈合,影響愈合的因素,全身 局部,影響傷口愈合的全身因素,年齡,營養(yǎng)狀況,免疫狀況

14、,藥物,精神狀態(tài),內(nèi)部疾病,小常識(shí),傷口處理,1、止血：可根據(jù)具體情況及時(shí)止血。 2、包扎：傷口包扎得當(dāng)，可使其少出血，少化膿，少痛苦。 扎時(shí)要做到快、準(zhǔn)、輕、牢，快，動(dòng)作迅速敏捷； 準(zhǔn)，部位準(zhǔn)確、嚴(yán)密； 輕，動(dòng)作要輕，不碰傷口； 牢，包扎牢靠，松緊適當(dāng)。,具體步驟,（1）先用碘酒后用酒精消毒，沿著傷口的邊緣由里向外擦，不要把碘酒、酒精涂入傷口內(nèi)。傷口內(nèi)如有異物，要慎重處理，大而易取的，可取出；深而小不易取出的不要勉強(qiáng)取，以免把細(xì)菌帶入傷口或增加出血 小傷口可以在其淺表涂一點(diǎn)紅汞（紅藥水）或紫藥水， 較大傷口則不宜涂上述藥水，以免給下步處理增加困難。傷口上用消毒紗布或敷料覆蓋，并用繃帶（或三角

15、巾）包扎 .遇有腸或組織膨出時(shí)，應(yīng)用干凈飯碗，紗布圈套扣住膨出物再包扎，以防擠壓損傷組織。,在處理較大的創(chuàng)傷傷口時(shí)，必須進(jìn)行詳細(xì)檢查，不能只顧傷口表面而忽略內(nèi)在損傷， 遇到斷肢或斷手指時(shí)，既要保護(hù)好創(chuàng)面，更要將斷肢冷藏好，及時(shí)地送到醫(yī)院，盡量為斷肢再植成功創(chuàng)造條件。 正確的作法是：用消毒過的紗布（或干凈紗布）將斷肢、斷指包好，放進(jìn)無漏洞的塑料或橡皮口袋中，緊扎袋口，周圍再敷以冰塊冷凍。 千萬不要在斷肢上面涂擦消毒液或把斷肢浸夜酒精或其他消毒液中，這樣做使組織細(xì)胞凝固、變質(zhì)，失去再植的機(jī)會(huì)，結(jié)果事與愿違。 將斷肢、指泡在各種高滲或低滲的溶液中同樣也是錯(cuò)誤的，前者使細(xì)胞癟縮，后者使細(xì)胞破裂。因此，我們一定要冷靜地按著上述正確的方法，將斷肢冷藏好，并以最決的速度送往醫(yī)院。,鋅,補(bǔ)鋅有利于傷口愈合。鋅是新陳代謝所需多種酶的激活因子，參與人體脂肪、蛋白質(zhì)及核糖核酸的合成與代謝。手術(shù)后，由于麻醉藥物和創(chuàng)傷的刺激，人體