眼表疾病的診斷與治療.ppt

1、第六章 眼表疾病,眼表及眼表疾病是近年來(lái)提出的新概念。外傷、炎癥等各種損傷因素均可導(dǎo)致角膜、結(jié)膜上皮表型發(fā)生改變，角膜新生血管化，干眼等一系列的病理變化，進(jìn)而造成患者視功能障礙，因此眼表結(jié)構(gòu)和功能的正常是清晰視覺(jué)獲得的前提條件。,第一節(jié) 眼表概述,定義：,眼瞼的作用：保護(hù)眼球（主動(dòng)性和非隨意性閉瞼動(dòng)作）; 維持眼表淚膜的穩(wěn)定性 眼瞼受損 眼表?yè)p傷（如化學(xué)傷） 淚液和淚膜:獲得清晰視覺(jué)的前提 角膜上皮及其干細(xì)胞-角膜緣干細(xì)胞 結(jié)膜上皮,第一節(jié) 眼表概述,淚 膜,正常眼表面覆蓋著一層淚膜。 淚膜空氣界面：是光線進(jìn)入眼內(nèi)的第一個(gè)折射表面 因此，保持一個(gè)穩(wěn)定健康的淚膜 是獲得清晰視覺(jué)的重要前提。 淚膜

2、的組成： 淚膜的功能：,主要功能為： 填補(bǔ)上皮間的不規(guī)則界面， 保證角膜的光滑； 濕潤(rùn)及保護(hù)角膜和結(jié)膜上皮； 通過(guò)機(jī)械沖刷及內(nèi)含的抗菌成 份抑制微生物生長(zhǎng)； 為角膜提供氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。,淚膜的組成,脂質(zhì)層,水液層,粘蛋白層,來(lái)源,作用,成分,瞼板腺 Zeis腺,脂質(zhì),減少淚液蒸發(fā),主淚腺 副淚腺,蛋白、 鹽類(lèi)等,淚液主要成分,眼表上皮細(xì)胞 結(jié)膜杯狀細(xì)胞,糖蛋白,降低表面張力 使疏水的上皮細(xì)胞變親 水，水液層 均勻涂布,外界刺激 淚液,淚膜不穩(wěn)定,第二節(jié) 眼表疾病的治療原則,眼表疾病(Nelson,1980年):泛指損害角結(jié)膜眼表正常結(jié)構(gòu)與功能的疾病. 眼表淚液疾?。喊ㄋ械臏\層角膜病、結(jié)膜病

3、及外眼疾病，也包括影響淚膜的淚腺及淚道疾病。,一、眼表疾病的概念,二、眼表疾病的分類(lèi),1）鱗狀上皮化生：病理性的非角化上皮向角化型化生。 有明確的致病原因。 淚膜穩(wěn)定性下降或局部伴隨的角結(jié)膜炎癥 結(jié)膜中的杯狀細(xì)胞消失，加重淚膜不穩(wěn)定。 2）角膜緣干細(xì)胞缺乏：以原正常角膜上皮被結(jié)膜上皮侵占和替代為特征。 損傷造成：如角膜緣多次手術(shù)或冷凝、角膜接觸鏡所致角膜病 基質(zhì)微環(huán)境異常：如神經(jīng)麻痹性角膜炎、邊緣性角膜炎或潰瘍、翼狀胬肉,三、眼表疾病的治療原則,對(duì)于各種原因所致嚴(yán)重眼表疾患，單純藥物治療及傳統(tǒng)的角膜移植很難奏效。 眼表重建術(shù):旨在恢復(fù)眼表完整性及其上皮細(xì)胞正常表型，促進(jìn)患眼視力恢復(fù) 結(jié)膜眼表重

4、建；角膜眼表重建；淚膜重建；眼瞼重建 整體性概念。 在重建眼表時(shí)，應(yīng)充分考慮角、結(jié)膜和淚膜之間的相互影響，眼表上皮的來(lái)源、移植床的微環(huán)境狀況和淚膜穩(wěn)定與否。,廣義的眼表重建手術(shù)應(yīng)包括以下方面：,重建眼表的上皮或干細(xì)胞 重建淚液分泌或淚膜穩(wěn)定性 保護(hù)或恢復(fù)眼表相關(guān)的神經(jīng)支配 重建眼瞼的解剖和功能 治療措施： 眼瞼成形術(shù)：恢復(fù)眼瞼正常的閉合功能 角膜緣移植/干細(xì)胞移植術(shù)：恢復(fù)正常的角膜緣干細(xì)胞功能 結(jié)膜囊成形術(shù)：形成正常的結(jié)膜囊。 （包括羊膜移植、羊膜移植+結(jié)膜移植及異體結(jié)膜移植）,第三節(jié) 干 眼,干眼癥: 干眼病:癥狀+體征 干眼綜合征:合并全身免疫性疾病,僅癥狀(一過(guò)性，可逆） 無(wú)體征，尤其是

5、沒(méi)有眼表的損害 無(wú)引起干眼的局部及全身性原因,角結(jié)膜干燥癥：又稱(chēng)干眼,是指任何原因引起的淚液質(zhì)或量異常，或動(dòng)力學(xué)異常導(dǎo)致的淚膜穩(wěn)定性下降， 并伴有眼部不適，和（或）眼表組織病變?yōu)樘卣鞯亩喾N疾病的總稱(chēng)。,病因和分類(lèi) 分類(lèi)常常交叉,甚至同時(shí)存在,1995年美國(guó)干眼研究組 提出兩種類(lèi)型： 淚液生成不足型(deficient aqueous production） 即水樣液缺乏性干眼癥，淚腺疾病或功能不良引起 蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型(over evaporation) ：分泌正常而蒸發(fā)過(guò)強(qiáng),根據(jù)淚液缺乏成分 分為以下四種類(lèi)型：, 水樣液缺乏性干眼病：淚腺功能低下所致 粘液缺乏性干眼?。夯瘜W(xué)傷，沙眼，Stevens

6、-Johnson綜合征 脂質(zhì)缺乏性干眼?。翰€板腺功能障礙 淚液動(dòng)力學(xué)（分布）異常所致干眼病：瞼內(nèi)外翻，眼瞼缺損等,干眼的分類(lèi)（美國(guó)國(guó)立眼科研究所1995年）,干眼,分泌減少,蒸發(fā)過(guò)快,Sjgren 綜合征,非Sjgren 綜合征,MGD,暴露,瞬目異常 配戴接觸鏡,淚膜的相關(guān)檢查,一、干眼問(wèn)卷評(píng)分表 ： 按照干眼有關(guān)癥狀的有無(wú)及程度、是否存在相關(guān)病史，設(shè)計(jì)一系列問(wèn)題。 二、淚河寬度：裂隙燈下投射在角結(jié)膜表面的光帶和下瞼瞼緣的光帶交界處 的淚液液平，其寬度可一定程度上反映淚液分泌的多少。 正常0.51.0mm，0.35mm則診斷為干眼。,Schirmer試驗(yàn)（Schirmer test）：最常用

7、 SchirmerI：有/無(wú)表麻，測(cè)試副/主淚腺的分泌功能。正常：1015mm/5min， 10mm/5min為低分泌，多次5mm/5min提示為干眼。 Schirmer：測(cè)量反射性淚液分泌。濾紙放入結(jié)膜囊，將一棉棒插入同側(cè) 鼻腔刺激鼻粘膜。15mm/5min表示反射性淚液分泌功能不足。 該實(shí)驗(yàn)相對(duì)敏感，操作簡(jiǎn)便，但可重復(fù)性差，需多次反復(fù)測(cè)量，結(jié)果一致時(shí)方更具有診斷參考價(jià)值。,三、淚液分泌實(shí)驗(yàn)：,四、淚膜穩(wěn)定性檢查: 淚膜破裂時(shí)間（BUT）： 最常用。 正常值為1045s， 10s為淚膜不穩(wěn)定。五、眼表上皮活性染色; 1)熒光素染色: 熒光素鈉溶液滴于結(jié)膜囊，抗生素/生理鹽水沖洗， 裂隙燈鈷藍(lán)

8、光觀察，陽(yáng)性=角膜上皮缺損。2)虎紅染色:失活的角、結(jié)膜細(xì)胞著染為陽(yáng)性細(xì)胞。較大刺激性，難推廣。3)麗絲胺綠染色:失活變性細(xì)胞和缺乏粘蛋白覆蓋的角結(jié)膜上皮細(xì)胞著染.,六、淚液蕨類(lèi)試驗(yàn) 室溫252時(shí), 用毛細(xì)玻璃管采集下穹隆部淚液，涂在潔凈的玻片上， 室溫干燥48h內(nèi)進(jìn)行結(jié)晶圖像分析。 正常：良好蕨類(lèi)形成，粘蛋白缺乏者：蕨類(lèi)減少甚至消失。 七、乳鐵蛋白含量測(cè)定 正常值：1.46mg/ml0.32mg/ml，40歲后開(kāi)始下降，70歲后明顯下降。 干眼：69歲以前如低于1.04mg/ml，70歲后如低于0.85mg/ml則可診斷。 乳鐵蛋白僅出現(xiàn)在反射性淚液中，對(duì)輕、中度干眼診斷價(jià)值有限。 八、淚液

9、滲透壓的測(cè)定 微量淚液收集管從靠近淚阜的淚河處取0.1L淚液 滲透壓測(cè)量?jī)x檢測(cè)。滲透壓312mOsm/L為陽(yáng)性九、角膜地形圖檢查:檢查角膜表面規(guī)則指數(shù) 正常：0.63，睜眼后10s增加為0.84 干眼: 1.4, 6.8十、其他 1)活檢及印跡細(xì)胞學(xué)檢查：了解眼表上皮細(xì)胞的病理改變 2)淚液清除率:了解淚液清除有無(wú)延遲，可應(yīng)用熒光光度測(cè)定法檢測(cè)。 3)自身抗體的血液學(xué)檢查：干眼患者常伴有不同程度的自身免疫性疾病,干眼臨床表現(xiàn), 癥狀： 體征：,最常見(jiàn)：視疲勞、干澀感、異物感。 其他：燒灼感、癢感、畏光、眼紅/痛、眼脹感、粘 絲狀分泌物、視物模糊、視力波動(dòng)、難以名狀 的不適、不能耐受有煙塵的環(huán)境

10、等。 Sjogren綜合征患者常伴有口干、關(guān)節(jié)痛等,結(jié)膜：血管擴(kuò)張/失去光澤/增厚水腫/皺褶；微黃色粘絲狀分泌物 角膜: 上皮不同程度點(diǎn)狀脫落?？沙霈F(xiàn)絲狀角膜炎. 晚期：角膜潰瘍/變薄/穿孔/偶繼發(fā)感染。 視力：早期輕度影響視力；瘢痕形成可嚴(yán)重影響視力。 檢查：1%虎紅染色陽(yáng)性/熒光素著染/ 淚河變窄或中斷,通常根據(jù)以下四個(gè)方面：,干眼診斷：病史幾項(xiàng)檢查,癥狀 淚膜不穩(wěn)定 表面上皮細(xì)胞的損害 淚液的滲透壓增加,干眼的治療,表61 干眼癥的治療原則,針對(duì)性措施;長(zhǎng)期治療,1水樣液缺乏性干眼癥的治療,(1) 消除誘因。應(yīng)盡量避免長(zhǎng)時(shí)間使用電腦，少接觸空調(diào)及煙塵環(huán)境等干眼誘因 (2) 替代治療：最佳

11、的是自家血清，但來(lái)源受限。人工淚液 (3) 延遲淚液在眼表的停留時(shí)間（保留淚液）： 戴硅膠眼罩、濕房鏡或潛水鏡； 用膠原和硅膠制作的淚小點(diǎn)栓子，行暫時(shí)性淚小點(diǎn)封閉 無(wú)淚溢,可考慮永久性淚小點(diǎn)封閉術(shù)。封閉方法有激光、熱燒灼 瞼緣縫合。 (4)促進(jìn)淚液分泌：口服鹽酸毛果云香堿或新斯的明，可以促進(jìn)淚液分泌， 但療效尚不肯定 （5）局部免疫抑制治療：低濃度(0.050.1) 環(huán)孢素滴眼液 （6）淚膜重建手術(shù)：自體游離頜下腺移植，對(duì)重癥干眼的治療有一定價(jià)值。 （7）輔助治療：,主要是瞼板腺功能障礙，治療包括以下三方面 (1)清潔眼瞼： 注意眼瞼衛(wèi)生。 熱敷眼瞼510min，順著瞼板腺的走形按摩、 擠壓瞼板腺內(nèi)的分泌物，然后擦洗瞼緣，清 除睫毛根部的油性分泌物、菌落及碎屑。 (2)口服抗生素：強(qiáng)力霉素50mg，口服，2次/天。連服數(shù)周起效，需 維持?jǐn)?shù)月。兒童、孕婦及哺乳期婦女慎用。 (3)局部藥物 ： 治療瞼緣炎的抗生素、