業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)低血糖的觀察和_護(hù)理(課堂PPT)

1、1,十五病區(qū) 陳洪寶,低血糖患者的觀察和護(hù)理,臨床常見危急癥,2,學(xué)習(xí)背景,01,02,03,精神科病人已經(jīng)逐步演變?yōu)閺膯我患膊〉焦采膊　?低血糖帶來的危害是致命，不可逆的！,相關(guān)理論知識不足；對低血糖未引起重視。,護(hù)士自身,病人,后果,3,01,病因、分類,臨床表現(xiàn) 機(jī)體危害,緊急處理措施,觀察、護(hù)理要點(diǎn),定義,02,03,04,05,低血糖,4,1.定義,是由多種病因引起的血中葡萄糖濃度過低狀態(tài)。 血糖降低并出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀及體征時（臨床以交感神經(jīng)興奮和（或）神經(jīng)缺糖癥狀為主要表現(xiàn)的綜合征）,稱為低血糖癥。 -人衛(wèi)14版實用內(nèi)科學(xué),-中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌分會2013年低血糖管理專家共識,5,2

2、.1-病因,中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會-2013年中國糖尿病患者低血糖管理的專家共識,6,2.1-病因,7,胰島素治療使低血糖發(fā)生率大于其他方案,N=1055 2型糖尿病患者 平均隨訪：6.5年,8,2.2-低血糖分類,Seaquist, E.R., et al., Diabetes Care, 2013. 36(5): p. 1384-95. 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會, 中國2型糖尿病防治指南(征求意見稿), 2013.,PG: plasma glucose,9,3.1-臨床表現(xiàn),神經(jīng)缺糖癥狀,自主神經(jīng)興奮癥狀,低血糖 癥狀體征,兒茶酚胺介導(dǎo)的腎上腺能癥狀 乙酰膽堿介導(dǎo)的膽堿能癥狀,中樞神經(jīng)系統(tǒng)神

3、經(jīng)元葡萄糖耗竭癥狀,10,發(fā) 抖,心跳加快,頭暈想睡,焦慮不安,饑 餓,情緒不穩(wěn),頭 疼,四肢無力,視物模糊,出虛汗,自主神經(jīng)興奮癥狀,11,神經(jīng)缺糖癥狀-精神行為異常、抽搐、意識改變,輕者表現(xiàn)為嗜睡意識模糊，重者昏迷。如果低血糖嚴(yán)重并持續(xù)，可導(dǎo)致死亡,12,不同血糖水平的低血糖反應(yīng),13,3.2-機(jī)體危害,“ 一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處 ”,14,胰島素分泌不足,(胰島素不完全替代) (無 胰島素，無 胰高血糖素),最初出現(xiàn)低血糖,交感腎上腺 對低血糖反應(yīng)降低,交感神經(jīng) 對低血糖反應(yīng)降低,腎上腺髓質(zhì) 對低血糖反應(yīng)降低,低血糖反調(diào)節(jié)

4、,低血糖反復(fù)發(fā)作,Cryer PE. J Clin Invest. 2012:116(6):14701473.,低血糖危害：反復(fù)發(fā)作與感知受損的惡性循環(huán),低血糖感知受損,糖尿病患者在過程中可以反復(fù)發(fā)生低血糖，患者最初出現(xiàn)低血糖時有低血糖癥狀，但低血糖反復(fù)發(fā)生后，再出現(xiàn)低血糖時則不再有低血糖癥狀(無知覺性低血糖綜合征），病人可無前驅(qū)癥狀而迅速進(jìn)入昏迷狀態(tài),多次,15,3.2-機(jī)體危害,1,2,3,4,心血管系統(tǒng),腦血管疾病,眼底損害,腎功能損害,16,3.2.1糖尿病心肌微循環(huán)改變,心肌細(xì)胞 心肌細(xì)胞體積 心肌纖維密度 線粒體體積,毛細(xì)血管床 毛細(xì)血管密度 容量 表面體積,血流彌散障礙,血管外周

5、及間質(zhì)膠原蛋白堆積，并纖維化,基底膜增厚,心臟自主神經(jīng)病變導(dǎo)致大血管供血減少，進(jìn)而影響微循環(huán)血供,低血糖時,進(jìn)一步 使心肌 血供 減少,誘發(fā)心肌缺血,17,3.2.1-ADVANCE：嚴(yán)重低血糖與不良臨床結(jié)局風(fēng)險升高相關(guān),Zoungas S. American Diabetes Association 2010 Scientific Sessions; June 25 - 29, 2010; Orlando, FL.,18,3.2.1-發(fā)生嚴(yán)重低血糖的患者心血管死亡風(fēng)險顯著增加,Zoungas S, et al. N Engl J Med 2010;363:1410-8.,心血管事件導(dǎo)致死亡,

6、嚴(yán)重低血糖患者的預(yù)后和死亡情況與正常對照組比較,風(fēng)險比,19,3.2.2-一步之遙-低血糖與缺血性腦血管病,內(nèi)分泌代謝病學(xué)(第3版)(廖二元主編),20,3.2.3-低血糖對眼的影響,低血糖顯著減少 玻璃體中的葡萄糖水平,加劇缺血 視網(wǎng)膜的 損傷,嚴(yán)重低血糖可出現(xiàn)眼壓突然下降， 引起動脈破裂、出血,內(nèi)分泌代謝病學(xué)(第3版)(廖二元主編),21,3.2.4-低血糖對腎臟的影響,急性低血糖減少約 22的腎血流,腎小球濾過率 降低19,腎功能不全,胰島素的清除率降低,內(nèi)分泌代謝病學(xué)(第3版)(廖二元主編),22,4.1-緊急處理,23,4.2注意事項,中國糖尿病患者低血糖管理的專家共識,24,低血糖

7、后血糖再升高需要到分鐘 成年人每吃10g葡萄糖,蜂蜜,15-20分鐘后可以升高血糖1.74.1mmol/l，但血糖僅能維持4560分鐘,25,4.2注意事項,26,27,交感神經(jīng)興奮癥狀,中樞神經(jīng)系統(tǒng)受 抑制表現(xiàn),無癥狀性低血糖,主要包括:大汗、顫抖、饑餓、軟弱無力以及緊張、面色蒼白、心悸等, 因癥狀明顯易于觀察到。,主要表現(xiàn)為意識朦朧、昏迷、躁動不安、抽搐等, 臨床易與精神癥狀、癲癇混淆鑒別。,臨床比較難發(fā)現(xiàn)，重點(diǎn)關(guān)注有低血糖史的患者。嚴(yán)格按醫(yī)囑定期進(jìn)行指尖血糖測定, 警惕無癥狀性低血糖, 加重病情,5.1觀察要點(diǎn)-臨床癥狀,28,5.1-觀察要點(diǎn) -重點(diǎn)人群,老年糖尿病病人, 平均年齡大于

8、 60歲，自理差，飲食減少或活動量增加,既往有低血糖病史的患者。 有飲酒史的糖尿病患者。 血糖控制不穩(wěn)定，波動大。,2型糖尿病超重或肥胖的患者早期，多在進(jìn)食45小時后出現(xiàn)低血糖癥狀。,低血糖 高發(fā)人群,1型糖尿病患者病程超過20年后，有50%患者可以出現(xiàn)無癥狀性低血糖。,29,院內(nèi)低血糖高危人群,定義：糖尿病史15年、有無感知性低血糖病史、有嚴(yán)重伴發(fā)病或全天血糖波動大并反復(fù)出現(xiàn)低血糖癥狀的患者。,2倍,5倍,年齡60歲的1型糖尿病患者，嚴(yán)重低血糖發(fā)生率是年齡60歲患者的2倍,合并血管疾病的2型糖尿病患者發(fā)生發(fā)生有癥狀性低血糖且需要他人幫助的風(fēng)險比無血管疾病的患者的5倍,無感知性低血糖使1型糖尿

9、病患者發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)源性低血糖的風(fēng)險增加6倍,30,5.2-護(hù)理要點(diǎn),研究切入,1、對高危患者心中有數(shù)，每班重點(diǎn)關(guān)注和交接，特別是低血糖高危時間段 1.1識別低血糖的危險因素 1.2重點(diǎn)巡視，重點(diǎn)關(guān)注表現(xiàn)，重視患者主訴，了解近期血糖波動水平及藥物調(diào)整情況。 1.3備好緊急用糖，熟記急救流程。,31,針對老年糖尿病病人的夜間護(hù)理，護(hù)理人員一定要做好重點(diǎn)交接班， 詳細(xì)了解病人的病情，收集病人的最新病情和治療資料，對病人病情保持動態(tài)觀察， 比如降糖藥物使用情況、運(yùn)動情況、飲食情況、心理狀況等， 如果患者有急性胃腸炎、合并慢性腎功能不全、熱量攝入不足、食欲不佳的， 都非常容易出現(xiàn)低血糖，對這些病例應(yīng)當(dāng)實施

10、重點(diǎn)觀察， 嚴(yán)格做好睡前血糖監(jiān)測，以預(yù)防夜間出現(xiàn)低血糖。,1.5重點(diǎn)交接,32,1.6加強(qiáng)低血糖高危時間段的血糖監(jiān)測,解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院臨床實驗證明：測血糖105728次，發(fā)生低血糖1374例次，低血糖發(fā)生率129；其中嚴(yán)重低血糖為317例次，發(fā)生率為029；高發(fā)時間段分別為：0：002：00，22：0024：00，2：004：00，8：0010：00，10：00一12：00，發(fā)生率分別為240，23l，200，159，150；低血糖發(fā)生與三餐的關(guān)系為：低血糖的高發(fā)時間段分別為夜晚、早餐后、午餐前、晚餐前；發(fā)生率分別為180、139、129、099；癥狀性低血糖646例次，占470l，無

11、癥狀性低血糖728例次，占5298，有癥狀低血糖血糖值多見于3439mmolL，發(fā)生率為2992，無癥狀低血糖血糖值多見于2833mmolL，發(fā)生率3180。內(nèi)科低血糖發(fā)生率為149，外科低血糖發(fā)生率087。 楊存美,馬燕蘭,亢君,賈喆,王艷艷,馬虹穎,王杰. 糖尿病住院患者低血糖發(fā)生時間段的調(diào)查及分析J. 中華護(hù)理雜志,2015,03:303-307.,33,2.1有資料表明, 多數(shù)病人低血糖反應(yīng)臨床表現(xiàn)是不典型的, 如精神行為異常, 表現(xiàn)為言語增多、行為怪異, 嚴(yán)重者出現(xiàn)突然抽搐昏迷。 此時, 護(hù)士首先要警惕是否低血糖反應(yīng),應(yīng)及時予以檢測血糖, 作出相應(yīng)的處理。,2. 加強(qiáng)觀察, 熟知高危

12、狀況,2.2老年糖尿病病人,如果睡前血糖指標(biāo)在6mmol/L以下時，夜間出現(xiàn)低血糖癥狀的可能性在80%以上，且大部分都是無低血糖癥狀，因此應(yīng)特別注意夜間低血糖癥狀發(fā)生。為此, 護(hù)士應(yīng)熟悉病情及病人使用的降糖藥物, 掌握低血糖反應(yīng).,丁桂蕊,林淑珍,周曉彬. 老年糖尿病夜間低血糖的預(yù)防與臨床護(hù)理方式探析J. 實用糖尿病雜志,2018,01:40-41.,34,3. 保持警惕，有所顧慮,這些病人你要有所顧慮,35,血糖儀 使用,4. 正確使用快速血糖監(jiān)測儀,何秋月，危重病人低血糖的觀察及護(hù)理 J .護(hù)理實踐與研究, 2008,5(8):11-13.,36,5.1規(guī)律飲食，指導(dǎo)患者出院后嚴(yán)禁空腹飲酒

13、。 5.2每天查看病人的實際飲食細(xì)節(jié)，如果飲食出現(xiàn)變動，食欲不振時應(yīng)當(dāng)注意加餐，如伴有發(fā)熱、腹瀉、嘔吐等癥狀，應(yīng)當(dāng)及時向主治醫(yī)生匯報，規(guī)范合理的調(diào)整藥物。 5.3規(guī)律、合適運(yùn)動，病人每天運(yùn)動的運(yùn)動量、強(qiáng)度、時間長短等要結(jié)合有無并發(fā)癥、病情、體力、年齡等因素進(jìn)行合理確定，且要反復(fù)強(qiáng)調(diào)不可在服用降糖藥以及空腹的情況下運(yùn)動，大運(yùn)動量之后要注意及時加餐。,5.飲食與運(yùn)動護(hù)理,37,糖尿病患者的用藥護(hù)理主要是胰島素的注射，如果胰島素注射后沒有按時進(jìn)餐或者藥物使用劑量過大，導(dǎo)致胰島素發(fā)揮過大的降糖作用就會引發(fā)低血糖，所以護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)規(guī)范注射胰島素，劑量準(zhǔn)確，掌握正確進(jìn)餐時間，注射完成后加強(qiáng)巡視、細(xì)致觀察，

14、即便沒有達(dá)到低血糖反應(yīng)值，但是已經(jīng)出現(xiàn)低血糖癥狀的都應(yīng)當(dāng)及時進(jìn)行處理，避免病情的加重。,6.用藥護(hù)理,38,糖尿性屬于一種典型的身心病癥，社會和心理因素都有重要的影響，所以，在治療期間，不但要重視對病人的軀體治療，同時也要注意對患者實施充分的心理護(hù)理調(diào)節(jié)，主動體貼、關(guān)心病人，構(gòu)建良好和諧的醫(yī)患關(guān)系，通過和病人的交流，及時發(fā)現(xiàn)病人的心理問題，并采取相應(yīng)的措施，結(jié)合病人的生活背景、文化程度、性別、年齡等實施針對性的心理指導(dǎo)，引導(dǎo)病人正確看待疾病、積極預(yù)防、保持樂觀、配合治療. 對于嚴(yán)重低血糖這種突發(fā)性的嚴(yán)重意識障礙給病人帶來一定心理壓力, 甚至擔(dān)心再次發(fā)作昏迷后難以蘇醒。為此,應(yīng)重視病人心理護(hù)理,

15、 向病人及家屬講述疾病有關(guān)知識, 使其熟知低血糖反應(yīng), 盡早知醫(yī)務(wù)人員, 以便及時得到處理。,7. 心理護(hù)理,劉瑞玲. 糖尿病患者低血糖的預(yù)防護(hù)理措施分析J. 糖尿病新世界,2015,12:195-196.,39,8.低血糖癥注意事項 (1) 夜間低血糖,可維持?jǐn)?shù)小時，并可能導(dǎo)致猝死 預(yù)防措施：如果睡前血糖水平低于5.5-6mmol/L，需在睡前加餐；減少晚飯前或睡前胰島素劑量；若劑型不合理，也需匯報醫(yī)生及時調(diào)整；加強(qiáng)夜間對患者的血糖監(jiān)測,40,低血糖癥注意事項 (2)黎明現(xiàn)象與Somogyi現(xiàn)象,胰島素劑量不足導(dǎo)致早晨空腹高血糖,胰島素劑量過大導(dǎo)致夜間低血糖，并造成早晨反應(yīng)性高血糖,10pm12am2am