TIPS—技術(shù)挑戰(zhàn)與風險.ppt

1、TIPS技術(shù)小改進與覆膜支架技術(shù)簡潔化的經(jīng)驗,李彥豪 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院介入科,十年前的TIPS,TIPS-最復雜的介入技術(shù)組合,頸靜脈穿刺,導絲進入下腔靜脈,穿刺針進入肝靜脈,穿刺門靜脈,將導管等引入門靜脈,造影、測壓,球囊擴張,定位,釋放支架,術(shù)后處理,臨床和影像學檢查、確定適應(yīng)證,長期隨訪、再狹窄處理,患者病程長，已花費巨大，期望值高 手術(shù)費用高，還有不可預(yù)料的費用 技術(shù)風險大：技術(shù)失敗、肝外門脈穿刺致死、支架位置不當、急性血栓等 術(shù)后再狹窄、肝性腦病、進行性肝功能衰竭,TIPS-最具風險的介入技術(shù)之一,TIPS-第二春已經(jīng)來臨,頭腦不再發(fā)熱，理性看待本技術(shù) 實行精英路線，規(guī)范化操作

2、術(shù)前和術(shù)中影像學引導 等待肝移植者的需要 覆膜支架的應(yīng)用,技術(shù)改進1,親自管理患者診斷和治療成為可能 適應(yīng)證亦有明確的循證醫(yī)學指引 醫(yī)學影像學技術(shù)的提高可在術(shù)前提供手術(shù)解剖學的直觀影像,臨床和影像學檢查、確定適應(yīng)證,抬起患者的頭部顯露胸鎖乳突肌 穿刺點選在胸鎖乳突肌中下1/3外側(cè) 穿刺針與人體的縱軸平行,針尖指向胸鎖關(guān)節(jié) 穿刺要有一定的深度，不必觸摸頸動脈,頸靜脈穿刺的技術(shù)要點,技術(shù)改進2,導絲經(jīng)上腔靜脈易入右心房-下腔靜脈 困難時可以用彎頭導管引導 切記下腔靜脈開口在右心房右后下方 導絲進入后即推送導管鞘進入下腔靜脈,一般不用彎頭導管和導絲引導 直接用穿刺針和外套管進入下腔靜脈 借助外套管的

3、彎度，指向右側(cè)，上下滑動 穿刺針的彎度3060,穿刺針進入肝靜脈,進入下腔靜脈,技術(shù)改進3,推薦使用Colapinto針，3060，空心。好處：硬度夠；直接抽回血；再次穿刺快，省時。缺點：進針深度可以過深 熟讀影像資料，心中有數(shù) 穿刺動作一氣呵成：患者屏氣-后退并旋轉(zhuǎn)穿刺針頭向前-肝靜脈開口12cm處-順勢向預(yù)定目標推送35cm 緩慢退針抽回血，“冒煙”證實穿中門脈,技術(shù)改進4,穿刺門靜脈,針針有目標，需要不同的技術(shù)組合 推薦的技術(shù)組合： 1.在肝靜脈的不同點穿刺 2.有計劃的扇形目標穿刺點 3.改變穿刺針的角度 困難時采用引導技術(shù)：肝動脈插管；CO2-DSA;超聲引導；經(jīng)皮肝穿門靜脈置入微導

4、絲引導,技術(shù)改進4,穿刺門靜脈,肝小，肝裂寬，門脈分叉處保護肝實質(zhì)組織少，術(shù)前估計肝外門脈穿刺的風險較大,首先行經(jīng)皮門脈穿刺，置入微導絲于門脈內(nèi)，然后多角度引導TIPS穿刺,穿刺成功后送入導絲至門脈主干。將外套管推送入門脈，撤出穿刺針。利于導管和球囊導管進入 沿外套管送入4、5F多側(cè)孔導管，造影和測壓 應(yīng)在右前斜25側(cè)位造影，明確顯示進入點 導絲進入門脈分支時，稍加嘗試后即用彎頭導管進入進行引導，易哉,技術(shù)改進5,將導管等引入門靜脈,球囊擴張可確定通道長度+23cm=支架長度 覆膜支架？裸支架？ 直徑8mm常用，10mm用于Budd-Chiari綜合征和門脈瘤栓 送入支架輸送器，將導管鞘跟進人

5、門脈主干 “冒煙”定位。部分釋放覆膜支架，調(diào)整至在門脈內(nèi)0.510mm為宜。后撤導管鞘完全釋放支架,技術(shù)改進6,球囊擴張、定位、選擇和釋放支架,球擴之前少量出血,另一病例，球擴之前造影無出血，但球擴之后則可見明顯造影劑外溢,Viatorr支架的臨床療效分析,Viatorr支架的開通率 Bureau：80例TIPS患者，術(shù)前采取隨機分組分為Viatorr支架組（n=39）和裸支架組（n=41），其1年的隨訪結(jié)果覆膜支架組再狹窄率為13%，裸支架組為44%（p0.001） Bureau：2年的隨訪結(jié)果，顯示二組的2年開通率分別為76%和36% Rossi：53，隨訪16.38.3月(9-26月。1

6、年的初次通暢率為83.8%, 再次通暢率更高達98.1% Rossle：100例，其中包括BCS患者17例，前次TIPS裸支架阻塞患者30例以及高?；颊?3例。隨訪2215月。1、2、3年的通暢率分別為90%、84%、74%。術(shù)前出血患者的臨床緩解率為97%,頑固性腹水的臨床緩解率為84%。,文獻如是說,Rossi P, Radiology; 231:820-830 Bureau C, Liver International; 2007:742-747 Bureau C. European Journal of Gastroenterology 18:73-89,Viatorr支架的肝性腦病發(fā)生率,裸支架TIPS術(shù)后，肝性腦病的發(fā)生率為15-30% 文獻報道Viatorr支架術(shù)后肝性腦病的最高發(fā)生率為47.1% Hausegger：有30%的患者發(fā)生肝性腦病或肝性腦病加重。8mm支架組中只有0.8%；10mm支架組中有36% Riggio O, Dig Dis sci 41:578-584 Mullen KD. AmJ Gastroenterol 90:531-533 Hausegger KA, JVIR, 2004,15(3):239-248,文獻如是說,B-C 綜合征,B-C 綜合征