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1、內科護理學教學課件下載-樣章.ppt肝硬化病人的護理,肝硬化病人的護理,概述 病因及發(fā)病機制 病理 護理評估 護理診斷及醫(yī)護合作性問題 計劃與實施 預期結果與評價,一 概述,肝硬化是一種常見的慢性、進行性、彌漫性肝病。廣泛肝細胞變性壞死、肝細胞結節(jié)性再生、結締組織增生及纖維化，導致正常肝小葉結構破壞和假小葉形成，肝逐漸變形、變硬而發(fā)展為肝硬化。 以肝功能損害和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)。,病毒性肝炎廣泛傳播，長期大量飲酒致使肝硬化成為我國常見疾病和主要死亡疾病之一。發(fā)病高峰年齡在35-48歲，男女比例約為368：1。,（1）在我國以病毒性肝炎所致肝硬化為主。 （2）國外以酒精中毒所致肝硬化多見。 （

2、3）其它：膽汁淤積、慢性充血性心力衰竭等引起的循環(huán)障礙，工業(yè)毒物或藥物，代謝障礙，營養(yǎng)障礙亦可導致肝硬化。,二、病因,三、病理 廣泛肝細胞變性壞死、肝小葉纖維支架塌陷 殘存肝細胞不沿原支架排列再生，形成不規(guī)則結節(jié)狀肝細胞團(再生結節(jié)) 自匯管區(qū)和肝包膜有大量纖維結締組織增生，形成纖維束、纖維間隔，包繞再生結節(jié)或將殘留肝小葉重新分隔，改建成假小葉 由于上述變化，造成肝內血循環(huán)紊亂，表現(xiàn)為血管床縮小、閉塞或扭曲，血管受到再生結節(jié)擠壓,正常肝臟,肝硬化肝臟,四、臨床表現(xiàn) 1代償期 癥狀輕，缺乏特異性。乏力、食欲減退、體重減輕出現(xiàn)較早，可伴惡心、嘔吐、上腹隱痛、輕微腹瀉等。上述癥狀多呈間歇性，因勞累或

3、伴發(fā)病而出現(xiàn)，經休息或治療后可緩解。肝輕度腫大、質地結實或偏硬，無或有輕度壓痛，脾輕度、中度腫大。,2失代償期 癥狀顯著，主要為肝功能減退和門靜脈高壓癥兩大類，同時可有全身多系統(tǒng)癥狀。 (1)全身癥狀：消瘦乏力，精神不振，嚴重者衰弱而臥床不起。皮膚干枯，面容晦暗無光澤。 (2)消化道癥狀：食欲不振、厭食，進食后常感上腹飽脹不適、惡心或嘔吐，對脂肪、蛋白質耐受性差，稍進油膩肉食，易引起腹瀉。,(3)出血傾向和貧血：鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜和胃腸出血等傾向與肝合成凝血因子減少、脾功能亢進和毛細血管脆性增加有關。病人常有不同程度的貧血，是由營養(yǎng)不良、腸道吸收障礙、胃腸失血和脾功能亢進等因素引起。,

4、(4)內分泌紊亂： 主要有雌激素增多、雄激素減少，病人面部、頸、上胸、肩背和上肢等上腔靜脈區(qū)域出現(xiàn)蜘蛛痣和(或)毛細血管擴張；在手掌大、小魚際和指端腹側部位出現(xiàn)紅斑，稱為肝掌，均與雌激素增多有關。 肝功能減退時，肝對醛固酮和抗利尿激素滅活作用減弱，致繼發(fā)性醛固酮增多和抗利尿激素增多。水鈉潴留使尿量減少和水腫，對腹水形成和加重有促進作用。 由于腎上腺皮質功能減退，病人面部(尤其眼眶周圍)和其他暴露部位，可見皮膚色素沉著。,(5)門靜脈高壓癥：門靜脈系統(tǒng)阻力增加門靜脈血流增多，形成了門靜脈高壓。脾腫大、側支循環(huán)的建立和開放、腹水是門靜脈高壓癥的三大臨床表現(xiàn)。 脾因長期淤血而腫大，多為輕、中度腫大，

5、晚期脾腫大常伴有白細胞、血小板和紅細胞計數(shù)減少，稱為脾功能亢進。 側支循環(huán)開放，食管和胃底靜脈曲張，腹壁靜脈曲張，痔靜脈擴張。,腹水是肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)，形成的機制為水鈉潴留，且與下列機制有關： 門靜脈壓力增高 低蛋白血癥 肝淋巴液生成過多 繼發(fā)性醛固酮增多致腎鈉重吸收增加 抗利尿激素分泌增多 有效循環(huán)血容量不足,(6)并發(fā)癥： 上消化道出血為最常見的并發(fā)癥，多突然發(fā)生大量嘔血或黑便。 肝性腦病是最嚴重的并發(fā)癥，可表現(xiàn)為輕度性格改變；意識錯亂、睡眠障礙、行為失常；昏睡和精神錯亂；神志完全喪失，不能喚醒。 感染、水電解質平衡紊亂、功能性腎衰竭以及肝癌。,五、輔助檢查 1血常規(guī)：失代償期有輕重

6、不等的貧血，脾亢時白細胞和血小板計數(shù)減少。失代償期凝血酶原時間有不同程度的延長。 2. 肝功能：代償期肝硬化的肝功能試驗大多正?；蛴休p度異常，失代償期病人多有較全面的損害，重癥者血清膽紅素有不同程度增高、轉氨酶ALT(GPT)、AST(GOT)增高。血清總蛋白正常、降低或增高，但白蛋白降低、球蛋白增高。肝性腦病時血氨增高。 3.尿常規(guī):在有黃疸時可出現(xiàn)膽紅素，并有尿膽原增加。,4.腹水檢查一般為漏出液 5.超聲檢查可顯示肝大小、外形改變和脾腫大，門靜脈高壓。有時可見門靜脈、脾靜脈直徑增寬，有腹水時可發(fā)現(xiàn)液性暗區(qū) 6.內鏡檢查可直接看見靜脈曲張及其部位和程度，在并發(fā)上消化道出血時，可判明出血部位

7、和病因，并可進行止血治療 7.腦電圖檢查、簡易智力測驗對于診斷肝性腦病有意義,六、診斷 （1）有病毒性肝炎和長期飲酒史 （2）有肝功能減退和門脈高壓的表現(xiàn) （3）肝質地變硬有結節(jié)感或影像學顯示肝葉比例失調、結構紊亂 （4）肝功能異常 （5）肝活組織檢查發(fā)現(xiàn)假小葉,七、治療 (1)腹水的治療 1限制鈉、水的攝人 腹水病人必須限鈉，給無鹽或低鹽飲食，每日攝人鈉鹽500-800mg(氯化鈉1220g)；進水量限制在1000ml/d左右，如有顯著低鈉血癥，則應限制在500ml以內。,（2）應用利尿劑：通常應用的有留鉀利尿劑與排鈉利尿劑兩種。原則上先用螺內酯，無效時加用呋塞米或氫氯噻嗪。,（3）提高血漿

8、膠體滲透壓：補充血漿或白蛋白 （4）放腹水：單純放腹水只能臨時改善癥狀，23天內腹水迅速復原；方法：4000-6000ml，23次周，同時靜脈輸注白蛋白40g。 （5）腹水濃縮回輸是治療難治性腹水的較好方法，方法為放出腹水5000ml通過濃縮處理(超濾或透析)成500ml，再靜脈回輸。這種方法除了可清除部分潴留的鈉和水分外，還可提高血漿白蛋白濃度和有效血容量、改善腎血液循環(huán)，從而減輕或消除腹水。 副反應和并發(fā)癥有發(fā)熱、電解質紊亂等。,3. 手術 經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS)：適于食管胃底靜脈曲張大出血和難治性腹水,八、護理評估 九、護理診斷及醫(yī)護合作性問題 (一)營養(yǎng)失調：低于機體需要量 與厭食，蛋白質、脂肪、糖代謝受損，維生素A、C、D、E、K貯存受損有關 (二)體液過多 與門靜脈高壓、血漿膠體滲透壓低、鈉潴留，有關。 (三)活動無耐力 與臥床休息、缺乏能量、腹水導致的呼吸功能改變有關 (四)有皮膚完整性受損的危險 與黃疸、水腫、腹水引起的瘙癢有關。,十、護理措施及依據(jù) (一)營養(yǎng)失調 飲食治療的護理 1）蛋白質 2）維生素 3）限制水鈉飲食 4）避免損傷血管 營養(yǎng)支持 營養(yǎng)監(jiān)控,(二)體液過多 1休息和體位 避免內壓鄹降 用藥護理 病情監(jiān)測 限制鈉、水的攝人 腹