糖尿病 高滲性昏迷.ppt

1、,糖尿病高滲性昏迷 繆俊,1病史回顧,3.護(hù)理診斷 護(hù)理措施,4健康教育,患者 男 46歲 住院號 871153,一、現(xiàn)病史 患者因“多飲消瘦一月，意識不清半天”入院,神志淺昏迷，雙瞳孔等大等圓月2MM,對光反射靈敏，皮膚干燥，呼吸急促，測BS：HI,兩便失禁，骶尾部發(fā)現(xiàn)一2X2CM淺二度褥瘡，由急診平車推入我科。,入院檢查,T:36.6 P:130次/分 R:25次/分 BP:93/60mmHg 血RT: WBC 11.6X109/L N93.5% 血生化：K3.18mmol/l BUN29.76mmol/l CR 485umol/l Na153.1mmol/l BS:40.0mmol/l,

2、肌酸肌同工酶122u/l 肌酸激酶7692u/l 床邊心電圖：竇性心動過速，酷似肺型P波,初步診斷,2型糖尿病 高滲性昏迷 腎功能不全 低血容量性休克 急性胰腺炎待排 抑郁癥,相關(guān)知識,高滲性昏迷是一種常發(fā)生在老年2型糖尿病患者的急性并發(fā)癥，在1型糖尿病病友身上比較少見，是由于應(yīng)激情況性體內(nèi)胰島素相對不足，而胰島素反調(diào)節(jié)激素增加及肝糖釋放導(dǎo)致嚴(yán)重高血糖，因高血糖引起血漿高滲性脫水和進(jìn)行性意識障礙的臨床綜合征。見于中、老年病人,病死率較高。臨床表現(xiàn)與酮癥酸中毒相似，只是尿中沒有酮體，少有酸中毒，患者很容易發(fā)生昏迷，一旦發(fā)病，死亡率也遠(yuǎn)比酮癥酸中毒昏迷為高。處理和搶救的原則與糖尿病酮癥酸中毒相近。

3、約2/3的患者發(fā)病前無糖尿病史或僅有輕度癥狀。,病因,1、應(yīng)激和感染：如腦血管意外、急性心肌梗死，急性胰腺炎，消化道出血，外傷，手術(shù)，中暑或低溫等應(yīng)激狀態(tài)，感染最易誘發(fā)。 2、攝水不足 老年人口渴中樞敏感下降。 3、失水過多和脫水，如嚴(yán)重的嘔吐、腹瀉、大面積的燒傷患者，神經(jīng)內(nèi)外科的脫水治療，透析治療等。 4、高糖的攝入和輸入，如大量攝入含糖飲料、高糖食物，診斷不明或漏診時(shí)靜脈輸入大量葡萄糖液，完全性的靜脈高營養(yǎng)，以及使用含糖溶液進(jìn)行腹膜透析和血液透析，尤其在某些內(nèi)分泌疾病合并糖代謝障礙的病人如甲亢、肢端肥大癥、皮質(zhì)醇增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤者更易誘發(fā)。 5、藥物：如大量使用噻嗪類和呋塞米等利尿劑、糖

4、皮質(zhì)激素、普萘洛爾等等。 6、其他 如急慢性腎功能衰竭，糖尿病腎病等。,臨床表現(xiàn),前驅(qū)期：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和進(jìn)入昏迷前的一段過程。這一期從數(shù)天至數(shù)周不等，半數(shù)患者無糖尿病史，多數(shù)有腎臟功能下降的病史。由于勞累，飲食控制放松，以及感染機(jī)會增多，冬季尤其是春節(jié)前后發(fā)病率較高。患者起病緩慢，主要表現(xiàn)為原有糖尿病癥狀加重，呈煩渴多飲多尿多尿乏力頭暈食欲不振惡心嘔吐腹痛等，反應(yīng)遲鈍表情淡漠。注：有些患者缺乏與脫水程度相同的口渴感，這是由于有些老年患者的動脈硬化，口渴中樞不敏感，而且高滲狀態(tài)也可使下丘腦口渴中樞功能障礙。,典型期：若前驅(qū)期得不到及時(shí)治療，則病情繼續(xù)發(fā)展，主要表現(xiàn)為嚴(yán)重脫水和神經(jīng)系統(tǒng)兩種癥狀

5、。 嚴(yán)重脫水：可有周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，脈搏細(xì)而快，脈壓縮小，臥位時(shí)頸靜脈充盈不全，立位時(shí)出現(xiàn)低血壓，甚至四肢厥冷，發(fā)紺呈休克狀態(tài)。有的由于嚴(yán)重脫水而少尿、無尿。 神經(jīng)系統(tǒng)：半數(shù)患者有意識障礙，約1/3 患者處于昏迷狀態(tài)。一般認(rèn)為，本癥患者意識障礙存在與否主要取決于血漿滲透壓升高的速度與程度，與血糖高低也有一定關(guān)系，而與酸中毒關(guān)系不大，高滲狀態(tài)的程度較嚴(yán)重或發(fā)展迅速者，易出現(xiàn)中樞神經(jīng)功能障礙的表現(xiàn)。除意識障礙外，患者常有各種局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征。從意識淡漠、昏睡直至昏迷，除感覺神經(jīng)受抑制而神志淡漠、遲鈍甚至木僵外。運(yùn)動神經(jīng)較多受累，常見者有腦卒中、不同程度的偏癱，全身性和局灶性運(yùn)動神經(jīng)發(fā)作性表現(xiàn)，

6、包括失語、偏癱、眼球震顫和斜視，以及灶性或全身性癲癇發(fā)作。反射?？哼M(jìn)或消失，前庭功能障礙有時(shí)有幻覺、胡言亂語、躁動不安等。有時(shí)精神癥狀嚴(yán)重。有時(shí)體溫可上升達(dá)到40以上，可能為中樞性高熱，亦可因各種感染所致，常誤診為腦炎或腦膜炎。由于極度高血糖和高血漿滲透壓，血液濃縮，黏稠度增高，易并發(fā)動靜脈血栓形成，尤以腦血栓為嚴(yán)重，導(dǎo)致較高的病死率。,急救及治療措施,治療原則和酮酸相同，包括積極的尋找和消除誘因，嚴(yán)密觀察患者病情變化，因人而異的給予有效的治療，包括補(bǔ)液，糾正電解質(zhì)紊亂及酸中毒等。 1、補(bǔ)充血容量，糾正休克和高滲狀態(tài)。 2、補(bǔ)充胰島素。 3、糾正水電解質(zhì)平衡紊亂。 4、消除誘因，積極治療并發(fā)癥

7、。,1）補(bǔ)液性質(zhì)。目前多數(shù)主張開始輸?shù)葷B液，優(yōu)點(diǎn)是大量等滲液不會引起溶血，有利于恢復(fù)血容量和防止因血滲透壓下降過快導(dǎo)致腦水腫。具體按以下情況掌握：對血壓較低、血鈉小于150mmol/L者，首先用等滲液以恢復(fù)血容量和血壓，若血容量恢復(fù)血壓上升而滲透壓仍不下降時(shí)再改用低滲液。血壓正常，血鈉大于150mmol/L時(shí)，可一開始就用低滲溶液。若有休克或收縮壓持續(xù)低于10.6kPa（80mmHg)時(shí)，除開始補(bǔ)等滲液外，應(yīng)間斷輸血漿或全血。 2）補(bǔ)液劑量。一般按病人的失水量相當(dāng)其體重的10%12%估計(jì)。精確估計(jì)病人的失液量比較困難，實(shí)際上也不必要。 3）補(bǔ)液速度。按先快后慢的原則，一般頭2小時(shí)輸100020

8、00mL，頭4小時(shí)輸液量占總失水量的1/3，以后漸減慢，一般第一日可補(bǔ)給估計(jì)失水總量的1/2左右。尤其是老年病人以及有冠心病者可根據(jù)中心靜脈壓補(bǔ)液，不宜過快過多。經(jīng)輸液后血糖降至小于或等于13.9mmol/L時(shí)，液體可改為5%葡萄糖液，若此時(shí)血鈉仍低于正常時(shí)，可用5%葡萄糖生理鹽水。,護(hù)理診斷及護(hù)理措施,P1：體液不足 與糖尿病高滲狀態(tài)，嚴(yán)重脫水有關(guān),I1:開通靜脈通道，遵醫(yī)囑予以快速補(bǔ)液。 I2：鼓勵家屬多喂水。 I3：及時(shí)觀察尿量，并準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量 I4：嚴(yán)密監(jiān)測患者的神志呼吸血壓脈搏 O：2.6患者血壓正常，皮膚彈性恢復(fù)，精神可。,2：血糖過高 與大量飲用糖水及飲料引起的代謝紊亂

9、有關(guān),：遵醫(yī)囑予以小劑量胰島素治療 ：Q1h監(jiān)測血糖變化 O : 2.7 患者一般情況可，改為餐時(shí)胰島素治療。,P3 水電解質(zhì)平衡紊亂 與患者胰島素分泌不足引起的物質(zhì)代謝紊亂有關(guān),I1:遵醫(yī)囑予以快速大量靜脈補(bǔ)液和補(bǔ)充電解質(zhì)。 I2：協(xié)助醫(yī)生及時(shí)準(zhǔn)確的抽取各種標(biāo)本，嚴(yán)密監(jiān)測電解質(zhì)變化。 I3：密切觀察患者24H出入量，為補(bǔ)液提供依據(jù)。 O:2.3 (8:00) 血鉀：5.1mmol/L.,P4： 有受傷的危險(xiǎn) 與患者意識不清有關(guān),I1：設(shè)專人陪護(hù)，做好安全宣教，床旁加床欄，防止發(fā)生墜床。 I2:患者躁動時(shí)使用約束帶。 I3：協(xié)助患者翻身時(shí)防止抓拖推動作，以保護(hù)患者避免受傷。 O: 2.5 患者

10、未發(fā)生受傷的情況。,P5：皮膚完整性受損 與患者院外帶入壓瘡有關(guān),I1：勤整理床單位，及時(shí)更換浸濕衣物, 保持整潔干燥。 I2：予以Q2h翻身，并用碘伏消毒患處。 O:2.8患者能自行翻身，壓瘡處干燥，未出現(xiàn)破潰。,P6：體溫過高：與呼吸道感染有關(guān)。,I1 遵醫(yī)囑予以物理降溫。 I2:遵醫(yī)囑予以靜脈使用抗生素。 I3：密切觀察體溫的變化，Q2h監(jiān)測體溫。 O:2.5患者體溫正常，未出現(xiàn)發(fā)熱。,P7:排尿模式的改變：留置導(dǎo)尿 與糖尿病意識障礙有關(guān),P1：遵醫(yī)囑予以留置導(dǎo)尿。 P2：予以夾管試驗(yàn)，訓(xùn)練膀胱功能。 O: 2.5患者拔除導(dǎo)尿管，能自行小便。,P8：有感染的危險(xiǎn) 與糖尿病自身免疫力低下有

11、關(guān),I1：予以口腔護(hù)理。 I2：床旁置快速手消毒液，告知醫(yī)護(hù)人員各種診療、護(hù)理前須行手衛(wèi)生消毒 I3:囑咐患者注意保暖，防止受涼。 O:2.9患者未發(fā)生感染。,P9：活動無耐力 與患者疲勞、病情重有關(guān),I 1: 遵醫(yī)囑予以極化液慢滴維持。 I2:鼓勵患者由流質(zhì)轉(zhuǎn)為正常飲食。 O:2.8患者能自行下床活動。,P9 ：潛在并發(fā)癥 低血糖,I1：遵醫(yī)囑定期監(jiān)測血糖變化。 I2：告知患者低血糖相關(guān)知識。 O: 2.9 患者從2.2發(fā)生低血糖至今未再出現(xiàn)低血糖。,P10：知識缺乏 與信息來源有限有關(guān),I1：向患者及家屬介紹糖尿病相關(guān)知識。 I2:教會患者監(jiān)測血糖和胰島素筆的使用及注意事項(xiàng)。 I3：告知患者低血糖的癥狀及處理方法。 I4：囑患者定期復(fù)查。 O:2.9患者及家屬對糖尿病有關(guān)知識已掌握。,P11：社交障礙 與患者精神抑郁造成反應(yīng)遲鈍，冷漠有關(guān),I1:醫(yī)務(wù)人員主動與患者溝通。 I2